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Presentación Caso Clínico Dra. Emma Fuenzalida Novajas Diplomado Resolución Quirúrgica en Endodoncia Universidad de Valparaíso 2013
Presentación Caso Clínico
Dra. Emma Fuenzalida NovajasDiplomado Resolución
Quirúrgica en EndodonciaUniversidad de Valparaíso
2013
Antecedentes Personales
Nombre: A T FSexo : FemeninoEdad: 65 añosDerivada: De clínica de Post-grado de Endodoncia (Clínica C Dra. Caro)Motivo de consulta: Desalojo de restauración coronaria extensa diente 1.6, asintomático.
Rx previa o de estudio
Anamnesis Paciente sin
antecedentes sistémicos relevantes.
Diente 1.6 con gran destrucción coronaria, con restauración de CIV, diente se encuentra asintomático.
En Rx se observa destrucción coronaria, relleno endodóntico parcial (conducto P),reabsorción ósea marginal discreta.
Sin movilidad, sin sondaje, mucosas normales.
o Diente presenta leve giroversión.
o Conducto mesio vestibular sin tratar, y no observable en rx, lesión radiolúcida en zona cervical de raíz MV.
Hipótesis Diagnóstica
Reabsorción radicular externa cervical.
Caries radicular.
Planificación de tratamiento
Por aspecto radiográfico de lesión MC (reabsorción cervical) y endodoncia parcial, se indica a paciente cirugía correctiva diente 1.6 y endodoncia intra-operatoria.
Se solicitan exámenes pre-operatorios y se programa tratamiento quirúrgico.
Riesgo quirúrgico: Paciente ASA I. Cirugía se realizará el día 04/11/13.
Exámenes de laboratorio
Glicemia
Tiempo de sangría
Pruebas de coagulación
NORMALES
Hemograma con recuento plaquetario
NORMAL
Consentimiento Informado
Pre Operatorio
Se indicó pre-medicación según protocolo quirúrgico Universidad de Valparaíso.
Amoxicilina 2 gramos 1 hora antes de intervención.
Meloxicam 15 mg 1 hora antes de intervención.
Colutorio con CHX 0,12% por 1 minuto.
Intraoperatorio Desinfección de
campo operatorio (piel) con clorhexidinaal 2%.
Anestesia dte 1.6 infiltrativa vestibular y palatina; 2 tubos de Lidocaina con Epinefrina 1:50.000.
Presión arterial inicial.
1° - Se retira CIV de diente 1.6 en forma completa para exponer piso dentario (evidenciar gutapercha de conductos tratados).2° - Se efectúa colgajo semi Newmann por vestibular c/ descarga vertical por distal de dte1.4 sin preservación de papilas.
Intraoperatorio3.- Se levanta colgajo y se evidencia lesión cariosa radicular con presencia de tejido de granulación en zona proximal mesial que se extiende hasta región palatina.4.- Se elimina tejido con cuchareta y se ve que márgenes por palatino quedan subgingivalesuna vez eliminada la caries
Se toma decisión de hacer colgajo por palatino para abordar bien la lesión y realizar alargamiento coronario por palatino.
Eliminación de caries
Incisiones de colgajo palatino intrasurcular de dientes 1.4, 1.5 y 1.6; distal de diente 1.4 (vertical) y zona retromolar de diente 1.6
Eliminación de collaretegingival
Contorneo óseo se rebaja 2mm de hueso
Se utilizó fresa redonda de carbide tallo largo
caries
Contorno dentario
Reborde óseo palatino
Vista vestibular
Zona de furcas
Conducto palatino
Vista oclusal
Conducto palatino
Conducto disto vestibular
Zona de furcas
Se rebaja cúspide remanente
Se intenta localizar conducto mesiovestibular , pero presenta alto grado de calcificación, es necesario uso de magnificación, se derivara a postgrado para retratamiento endodóntico, se deja fermin.Se reposicionan colgajos y se realiza la síntesis.
sutura
Cemento temporal
Se deja cemento quirúrgico para proteger la incisión palatina que no lleva sutura
Cemento quirúrgico
Presión arterial al término de cirugía.
Se da indicaciones post-operatorias por escrito, (higiene normal, dieta blanda, aplicar hielo local, reposo relativo, antiinflamatorio por 3 días y analgésico S.O.S). Se da orden de RX.
Se cita a control y retiro de sutura en 1 semana.
Ficha quirúrgica de endodoncia
Control
13/11/13 Control clínico asintomático se desinfecta la zona y se retira sutura, se toma rxde control.
25/11/13 Sesión con microscopía (DraCaro) no encontrando conductos vestibulares por calcificación extrema. Rx post operatoria
Rx previa o de estudio
Dificultades - Aprendizaje
Dentro de la planificación que uno pueda realizar de un caso clínico determinado, es importante tener una amplitud de criterio y estar presto a tomar decisiones en el intraoperatorio y si es necesario cambiar estrategias o cambiar de plan de tratamiento en pos de resolver en forma adecuada el caso, minimizando riesgos y logrando mejores resultados para un mejor pronóstico.
En este caso se preparó diente 1.6 para una cirugía correctiva con abordaje por vestibular para sellar una reabsorción cervical de raíz MV.
En intraoperatorio se evidencia caries hacia mesio cervical palatino, diente con buenas condiciones periodontales, escaso remanente coronario.
Decisión intraoperatoria realizar colgajo por palatino y efectuar alargamiento coronario.
o La realización de un colgajo en la cavidad bucal exige el conocimiento de una serie de normas:
1 Dominar perfectamente la anatomía de la región para poder evitar cometer iatrogenia.
2- Respetar los vasos sanguíneos de la zona, y así no comprometer la irrigación del colgajo.
3- Conseguir por medio de una técnica atraumática que el colgajo conserve su vitalidad y readquiera sus funciones.
4- Conocer las funciones y la normas de uso del instrumental adecuado a cada procedimiento.
Colgajos Palatinos
Colgajos Palatinos Colgajo es una porción de
tejido separado parcialmente de su lugar de origen y que mantiene la comunicación a este por una porción llamada pedículo a través del cual mantiene irrigación. Esta definición aplica a cualquier área o tipo de tejido.
Colgajo palatino Incisión festoneada en
los márgenes gingivales Extensión amplia Descargas en palatino
deben evitarse, en caso de hacerlas únicamente entre canino y premolar, o en distal del segundomolar.
Para CP de las raíces palatinas de los molares superiores
Recomendaciones en la elevación del colgajo:
La base del colgajo siempre debe ser más ancha que su borde libre.El periostio debe elevarse formando parte integral del colgajo.Es recomendable que la cara cóncava del periostótomo debe orientarse hacia el hueso al igual que su filo.
Recomendaciones en la retracción del colgajo:
El separador de los tejidos siempre debe apoyarse sobre el hueso y no sobre el tejido blando.La mayoría de los retractores reflejan bien el colgajo pero suelen ser incapaces de alejar el labio o la mejilla.Todas las fuerzas resistentes a la retracción pueden ser eliminadas modificando el colgajo intrasulcular con una incisión liberante vertical.
Diseño del colgajo
El tejido es duro y grueso, incisiones amplias surculareso descarga en mesial del primer premolar
Los vasos palatinos anteriores, discurrendelante del agujero palatino posterior, anivel del primer molar. Al practicarincisiones transversales, puede producirsela sección inadvertida de estos vasos ygenerar una abundante hemorragia.
Colgajo Surcular Palatino Ventajas: Fácil reposición, ya que no
desplazamos el colgajo lateralmente.
Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.
Podemos realizar al mismo tiempo una gingivectomía, si fuera necesario.
Es muy habitual usarla en intervenciones palatinas, ya que elimina la posibilidad de cortar la arteria y venas palatina mayores o el nervio palatino anterior.
Inconvenientes:o Es difícil levantar el colgajo.o Al no existir incisiones de
descarga, la tensión del colgajopuede ser excesiva y esprobable que se produzcandesgarros gingivales.
o Hay desinserción del aparatode inserción epitelial.
o La sutura se realiza entre losdientes, lo que puede serdificultoso.
o Cuanto más apical sea el áreade actuación, mayor debe sersu extensión, por lo que habráque anestesiar grandes áreas.
o En vestibular el acceso a lazona radicular es muy malo.
o Puede ser difícil la higienebucal.
Los vasos palatinos anteriores,discurren delante del agujero palatinoposterior, a nivel del primer molar. Alpracticar incisiones transversales,puede producirse la sección inadvertidade estos vasos y generar una abundantehemorragia.
En sector anterior es necesario considerar los vasos y nervios esfenopalatinos no dañarlos
Colgajo de espesor parcial para injerto de encía en periodoncia
Periodoncia
SUTURA La sutura se
prefiere en zona interdentaria, evitar desgarros en colgajo palatino, es molesto y doloroso, comprimir el tejido contra el paladar para evitar formación de hematomas, uso de cemento quirúrgico es de mucha ayuda.
