Teresa Alarcón Alarcón
Servicio de Geriatría
Hacia enfoque integral de la nutrición en el paciente con Fractura de Cadera
Desencadenantes
Envejecimiento:
-Aumento radicales libres
-Senescencia celular
-Acortamiento telómeros
-Daño DNA
Fisiología y clínica observable Resultados
Variación genética
Enfermedad:
-Depresión
-Cancer
-Infección crónica
-Enf. Cardiovascular
-Diabetes/Obesidad
Activacion
Inflamación:
aum IL-6, PCR
Anemia
Sarcopenia
Osteoporosis
Hiperglucemia
aum. Coagulabilidad
Disrregulación neuroendocrina:
dism IGF-1
dism DHEAS
dism Cortisol
Disminución función
Perdida independencia
Aumento morbilidad
Aumento mortalidad
Robusto-----------------FRAGIL
Pérdida peso
Sarcopenia
Debilidad
Consunción Lentitud
Dis. Activ. física
Medioambiente
Fractura Cadera (al ingreso)
Comunidad
Peso (kg) 67 72
IMC (kg/m2) 27,6 31,3
Circunferencia brazo (cm) 27,3 29,1
Estado nutricional
Pérez Durillo. Atención Primaria 2011 Todas las diferencias estadísticamente significativas
Fractura Cadera (antes del ingreso)
Comunidad
Energía (kcal/d) 1.418 2.052
Proteínas (g/d) 60,1 93,8
Calcio (mg) 827 1.265
Ingesta media
Las ANCIANAS Españolas que sufren una FC están PEOR NUTRIDAS y COMEN MENOS
Application of comprehensive geriatric assessment for the detection of older people at risk of suffering a hip fracture. Case-control study
Application of comprehensive geriatric assessment for the detection of older people at risk of suffering a hip fracture. Case-control study
MTA Co-Managed Scores Otros
Edad y sexo varón (36) 2 9 3 22
Deterioro cognitivo / Demencia
(16)
2 3 2 9
ASA (15) 2 3 1 9
Deterioro ABVD previa (11) 1 3 1 6
Retraso Qx (11) 3 2 2 4
Deterioro Movilidad previa (10) 2 4 4
Charlson / CIRS-Index/ NHFS
(10)
1 5 4
Bajo IMC o Malnutrición (9) 3 1 1 4
Albumina baja (8) 2 1 1 4
Vivir en Residencia (7) 2 1 2 2
Complicaciones
postoperatorias (7)
1 6
Nº Comorbilidades (6) 2 1 3
Deterioro AIVD previa (5) 1 4
Linfocitos bajos (4) 1 3
Alta a una residencia (3) 3
FX Intracaps/Trocanterea (3) 2 1
No caminar tras la FC (2) 2
Factores predictivos de mortalidad y su frecuencia
Menendez Colino R
Porc
enta
je d
e la m
uestr
a
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CRM >2 Pfeiffer ≥3 IMC <21 Fuerzadisminuida
Anemia Albúmina<3,5 g/dl
Vitamina D ≤19
PTH ≥66
Vivos
Fallecidos
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,05
Características de los pacientes en las primeras 72 horas de ingreso asociadas a mortalidad a los 12 meses (Estudio FONDA)
OR 95% CI p-Value
Sexo (ref: varon) 0,66 0,43-1,01 0,056
Edad (ref > 85) 1,62 1,06-2,47 0,026
Índice de Barthel previo 0,98 0,98-0,99 0,006
Alteración cognitiva (ref ≤3) 1,78 1,11-2,84 0,015
Fuerza mano dominante (ref var >23 kg ;muj >13 kg) 0,51 0,28-0,91 0,024
Índice de masa corporal (ref ≥21) 1,78 1,14-2,87 0,015
Enfermedad cardiaca 1,49 1,02-2,18 0,035
Vitamina D < 20 y PTH <66 1,36 0,78-2,36 0,274
Vitamina D <20 y PTH ≥ 66 2,00 1,17-3,40 0,010
Hemoglobina >12 mujeres y >13 varon 1,61 1,11-2,35 0,012
Factores independientes de mortalidad a los 12 meses (Estudio FONDA)
La perdida de peso después de una FC, identifica mujeres
en riesgo de mala función y mala recuperación
↑ MortalidadMARCADORES
Albúmina*********Linfocitos**** Prealbúmina***Transferrina***IMC**MNA**Valores antropométricos**Colesterol*Vitamina D*Ingesta calórica baja*
↑ Estancia
↑ Reingresos
↑ Retraso Qx
↓Rec funcional
↑ Complicaciones
↓Cicatrización
La desnutrición tiene consecuencias graves en pacientes con FC
Desnutrición
Institucionalización
Autor Año Lugar N Calórica Proteica Mixta Desnutrición En riesgo vitamina D
Koval 1999 Nueva York (EEUU) 490 18% (Alb)
Nuotio 2015 Southern Ostrobothnia (Finlandia) 472 9% 42%
Saez 2007 Madrid 449 30% (Alb/Prots)
Koren-Hakim 2012 Petach Tikva (Israel) 215 11,60% 44,20%
Jiong Guo 2010 Suzhou (China) 207 9,66% 62,80%
Bell 2014 Australia 142 12,70% (IMC<18,5) 53,20% (Alb) 27%
Hoekstra 2011 Zwolle (Países Bajos) 127 1,57% 28,34%
Van Hoang 1998 Massachussetts (EEUU) 114 88,60% (Alb)
Montero 2007 Córdoba 110 20,90% (IMC y MA<p10) 77,30% (Alb, Prealb, Tf, Ch, Ls) 13,70% 47,7% (<20ng/mL)
García Casanova 2011 Barcelona 102 18,91% (MA) 79,40% (Alb)
Goisser 2015 Nuremberg (Alemania) 97 17% 38%
Bell 2013 Australia 96 37,50% (IMC<22)
Bell 2013 Brisbane (Australia) 82 50-52,2% (MA)
Pérez Durillo 2010 Jaen 80 5% (IMC<p10) 31,20% (Prots) 8,75% 43,75%
Eneroth 2006 Lund (Suiza) 80 28%/13,5% (IMC<22/MA<p10) 62% (Alb)
Lumbers 2001 Surrey (Reino Unido) 75 15%/46% (IMC<20/MA<p10) 68% (Alb)
Hanger 1999 Christchurch (NZ) 66 (MA<p5) (Prealb) 51%
Anbar 2014 Petach Tikva (Israel) 50 36%
Drevet 2014 Grenoble (Francia) 50 98% (Alb) 28,00% 58%
Pérez Durillo 2011 Jaen 44 50%/43,2% (IMC<27/MA)
Ponzer 1999 Estocolmo (Suiza) 42 52% (IMC<21)
FONDA 2015 Madrid 509 20,90% 80,40% 17,1% 79,20%
Díaz Bustamante M, et al
La desnutrición es muy frecuente en pacientes con FC
Valid cases
Peso (kg) 493 61,9 (11,5)
Altura (cm) 492 156,6 (8,9)
Índice de masa corporal (kg/m2) 492 25,2 (4,3)
Índice de masa corporal <25 kg/m2 492 260 (47,5%)
Índice de masa corporal <22 kg/m² * 492 99 (20,1%)
Albúmina (g/dL) 503 3,1 (0,4)
Albúmina <3,5g/dL 503 405 (80,5%)
Proteínas totales (g/dL) 509 6,8 (0,8)
Proteínas totales <6,5 g/dL 509 141 (27,7%)
Proteínas<6,5 g/dL y/o Albúmina<3,5g/dL ** 509 409 (81,2%)
Malnutrición mixta (calórica y proteica) 492 87 (17,1%)
Malnutrición calórica o proteica 492 421 (83,5%)
Ferritina (ng/mL) 501 234,9 (234,9)
C-Reactiva Proteina (mg/L) 479 91,2 (59,7)
Vitamina D (ng/mL) 501 16,3 (12,5)
Vitamina D <20 ng/mL 501 380 (75,8%)
Vitamina D <30 ng/mL 501 466 (93%)
Paratiroidea Hormona (pg/mL) 501 75,2 (62,4)
Índice musculo esquelético bajo 479 86 (18%)
Fuerza de prensión en mano dominante baja 479 399 (91,1%)
Sarcopenia 479 82 (17,1%)
* Malnutrición calórica; ** Malnutrición proteica. Valido casos: número de casos con datos válidos para cada variable.
Parámetros nutricionales de la muestra de pacientes ingresados por fractura de cadera (Estudio FONDA)
MALNUTRICIÓN
PROTEICO o CALÓRICA
(82,3%)
SARCOPENIA
(16,2%)
DÉFICIT VITAMINA D
(93%)
5,0%
(28)
13,2%
(67)
63,9%
(325)11,8%
(60)
1,6%
(8)
2,8%
(14)
1,4%
(7)
0%
(0)
Relación entre malnutrición proteico-calórica, sarcopenia y vitamina D (Estudio FONDA).
MALNUTRICIÓN
PROTEICO o CALÓRICA
(82,3%)
FUERZA
DISMINUIDA
(16,2%)
DÉFICIT VITAMINA D
(93%)
2,2%
(11)
4,1%
(21)
13,2%
(67)62,5%
(318)
1,6%
(8)
11,8%
(60)
1,4%
(7)
1,0%
(5)
Relación entre malnutrición proteico-calórica, fuerza y vitamina D (Estudio FONDA).
• Malnutridos (*) + Fuerza + Vita D < 30 158 (34%)
• Malnutridos (*) + Fuerza + Vita D > 30 38 (2,8%)
• Malnutridos (*) + Fuerza Normal + Vita D < 30 6 (1,3%)
• Sólo Malnutridos (*) 3 (0,6%)
• No malnutrición mixta: 285 (61,3%)
* IMC < 25 + proteínas ingreso < 6 y/o Albumina ingreso < 3,5
• ¿Pérdida de peso previa? ¿Ingesta/Qué tipo de dieta sigue en casa?
• Exploración: ¿Podemos determinar IMC?; ¿El paciente tiene desnutrición calórica?
• Analítica : ¿Hay desnutrición proteína previa al ingreso en el primer control analítico en urgencias? . Se solicitara proteínas, albumina, vitamina D
Propuesta pràctica (básica)
• 2. Aumentar la ingesta oral
El volumen es el principal determinante de la ingesta de energía en losancianos, si aumentamos la densidad energética de la dieta se puedeaumentar el aporte energético tomado (comidas de alta densidadcalórico-proteicas)
Prescripción de dieta hospitalaria: ajustar al tipo de dieta que seguía en casa
Dar opción a elegir la dieta más adecuada para sus gustos y necesidades
Introducir lo antes posible durante la hospitalización dieta de textura normal
Propuesta de Tratamiento
• 3. Pautar suplementos nutricionales desde el primer día
*más adecuados a la situación clínica del paciente
*con la textura más adecuada a la situación
*el sabor más apetecible
*en horario más adecuado
Propuesta de Tratamiento
Suplementos nutricionales orales (SNO) en el paciente anciano:
*Los pacientes desnutridos o en riego de malnutrición el uso de SNO incrementa la energía, las proteínas y la ingesta de micronutrientes, mantiene o mejora el estado nutricional y mejora la supervivencia. Grado A
*En pacientes geriátricos después de fractura de cadera y cirugía ortopédica el uso SNO reduce las complicaciones. Grado A
*Los SNO particularmente los de alto contenido proteico, puede reducir el riesgo de desarrollo de úlceras de presión. Grado A
*En caso de riesgo nutricional: insuficiente ingesta nutricional, pérdida no deseada de peso > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses, IMC < 20, hay que iniciar tratamiento con SNO. Grado B
“In geriatric patients after hip fracture and
orthopaedic surgery use ONS to reduce
complications (Grade A)”
Pautar 2 envases diarios de un suplemento
INGRESO:
Todos los pacientes
salvo los que mantengan
cifras normales de
proteínas totales y albúmina
en controles repetidos
AL ALTA:
mantener si:
- IMC <22 kg/m2
- Pt <6 g/dl ó Alb <3g/dl + ingesta escasa
BasalIngreso
n: 509Alta
3 meses
n: 134
6 meses
n: 119
Ca + Vitamina D 10 % 8 % 81 % 76 % 75%
Vitamina D 3 %
8 %
72 %
Choque
91 % 71 % 74%
Antiosteoporóticos 6 % --- --- 71 % 79%
Suplementos
Proteicos 0 % 95 % 70 % 11 % 6%
Fe IV --- 51 % --- --- ---
Fe oral 2 % 1 % 5 % 4 % 2%
Analgesicos
menores31 % 99 % 99 % 50 % 46%
Opiáceos 11 % 17 % 12 % 8 % 16%
Ejercicio físico 48,5% 85,1% 94% 95,8%
Tratamiento complementario en una muestra de pacientes con FC (Estudio FONDA)
12 meses
n: 103
71%
82%
84%
4%
---
2%
39%
11%
97,1%
• 4. Tratamos de forma intensiva el déficit de vitamina D (< 20 ng/ml)
Propuesta de Tratamiento
CALCIFEDIOL
CHOQUE
Alcanzar dichos niveles lo más rápidamente posible
La intoxicación por vitamina D se produce si los niveles son mayores de 150 ng/ml. (N Engl J Med. 2007; 357: 266-281).
Los niveles de vitamina D en los ancianos deben de ser
al menos superiores a 30 ng/ml, Sociedad Endocrinología de EEUU
IOF (Internacional Osteoporosis Foundation)
ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects os Osteoporosis and Osteoarthritis)
En España: SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del metabolismo Mineral)
y DESEABLE 40 ng/ml
70
60
50
40
30
20
10
3.5
020 40 60 80 100 120
Edad
VO
2 M
ax (
ml/
Kg
/min
)
Reserva funcional 40 - 10%
Reserva funcional 60 - 45%
Reserva funcional 70 - 55%
Activo
Sedentario
RELACIÓN ENTRE CONSUMO MÁXIMO DE
OXIGENO, EDAD Y RESERVA FUNCIONALRelación entre consumo máximo de oxigeno, edad y reserva funcional
Beneficios clínicos Referencias
↓ Complicaciones (Principalmente Infecciones) 1,2,3,4,7,8,11,13,14
↓ Mortalidad 2, 3, 6,7
↓ Pérdida funcional 12
↓ Pérdida de masa ósea femoral 5
↓ Pérdida de Calidad de Vida 9
↓ Estancia media2,5,8,10,13,14
↓ Costes hospitalarios11
1) Botella-Carretero 2010, 2) Bonjour 1992, 3) Eneroth 2006, 4) Espaulella 2000, 5) Schurch 1998, 6) Duncan 2006,
7) Kang 2012, 8) Anbar 2012, 9) Hoekstra 2011, 10) Brown 1992, 11) Lawson 2003, 12) Tidemark 2004, 13) Myint 2013,
14) Olofsson 2007
Beneficios de la intervención nutricional en pacientes con FC
(Generalmente suplementos, ocasionalmente ejercicios, consejo dietético, reeducación)
Fuerza muscular
Índice de masa corporal
Anemia al ingreso
Insuficiencia de vitamina D
Factores asociados a mortalidad 1 año en fracturas de cadera modificables(Estudio FONDA)
en pacientes con fractura de cadera, los niveles de vitamina D están relacionados con la recuperación
funcional a lo largo de un año tras la fractura de cadera
Osteoporos Int. 2008; 19: 1283-1290
Joint Bone Spine. 2006; 73: 729-732
Mas altos niveles de Vitamina D mejor recuperación
funcional tras fractura de cadera
Osteoporos Int 2009; 20: 239-244. Estudian 1515 mujeres posmenopáusicas con OP y en tratamiento con difosfonatos.
Edad media 65 años (DE 9,1). Encuentran que las que presentan déficit de vitamina D, niveles más bajos de 20 ng/ml,
tenían menos DMO en espina y cadera que las que tenían niveles más altos, después de ajustar por edad, ingesta de
calcio y DMO. Y las que tenían los niveles deficientes con respecto a niveles mayores de 20 ng/ml, presentaron una
nueva incidencia de fx de cadera 1,77 (IC 95% 1,20-2,59)
Mas altos niveles de Vitamina D mayor DMO
en pacientes en tratamiento con
difosfonatos y con denosumab