Date post: | 25-Jul-2015 |
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PRESENTACION DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD DE CHILE AL EXCMO.
TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE CHILE
En Representación de la Facultad de Medicina
Prof. Dr. Ramiro Molina CartesProf. Dr. Giorgio Solimano
Santiago, 8 Noviembre 2007
2
CHILE 2006: LA AMPLIA MAYORÍA DE LAS NUEVAS GENERACIONES SE INICIA ANTES DE CUMPLIR LOS 20
AÑOS; Y LOS MÁS POBRES SON LOS MÁS PRECOCES
Quintil socioe-conómico
Sexo Edad Antes de los 15 años
Después de los 15 años
No ha Tenido
Quintil más pobre
Hombre 15 a 17 años 17.9 21.4 57.1
18 a 19 años 21.1 57.9 21.1
Mujer 15 a 17 años 5.7 31.4 60.0
18 a 19 años 13.0 56.5 30.4
Quintil más rico
Hombre 15 a 17 años 10.3 15.4 71.8
18 a 19 años 16.7 61.1 22.2
Mujer 15 a 17 años 0.0 17.4 82.6
18 a 19 años 5.6 50.0 38.9
Fuente: Procesamiento especial, base de datos de la II Encuesta sobre Calidad de Vida y Salud MINSAL
3
Planificación familiar, Mortalidad Materna,por Aborto y Natalidad. Chile 1960-2006
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
0
5
10
15
20
25
30
35
40
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 20 2 4 6
NatalidadMort. Mat.M.Mat Ab.EgAbx100NV
COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR
4
Mortalidad Infantil y Neonatal. Chile 1960-2006
0
20
40
60
80
100
120
140
Natalidad
Mort.Inf.
Mort. Neon.
COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
5
¿CUÁL ES LA POBLACION FEMENINA Y SUS FAMILIAS QUE SE VERAN AFECTADAS
POR EL RECHAZO A LA NORMATIVA TECNICA
MINISTERIAL EN REGULACION DE LA
FECUNDIDAD?
6
POBLACION FEMENINA USUARIA DE METODOS HORMONALES Y DIU INCLUIDAS EN LA NORMA
NACIONAL DE REGULACION DE LA FECUNDIDAD. ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA.CHILE 2006
Píldoras anticonceptivas
1.841.136 54,8%
Inyectable hormonal
81.112 2,4 %
Dispositivo Intrauterino
1.435.948 42,8%
Total de mujeres afectadas por el rechazo a la Norma Ministerial
3.358.196 100%
¿Ud o su pareja usa algún método para evitar o posponer el embarazo?
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
3.358.196 MUJERESENTRE 15 Y 49 AÑOS
SUFRIRAN EL IMPACTODEL RECHAZO A LA NORMA MINISTERIAL
7
Concepto de Alto Riesgo y Bajo Riesgo de Aborto Provocado
Estudio de cohorte en Comunidad Chilena
• Son de Alto Riesgo de aborto aquellas con embarazos No deseados o No esperados
• Son de Bajo Riesgo de aborto aquellas con embarazos deseados o buscados
109,6
22
0
20
40
60
80
100
120
TASA POR 1000MEF (Mujeres
entre15 y 49 años)
ALTO RIESGODE ABORTOBAJO RIESGODE ABORTO
R.Molina, C. Pereda,F. Cumsille,Martinez oliva L,Miranda E Molina T. Prevention of pregnancy in High Riek women. Community intervention in Chile. In Abortion In developing countries.WHO,1999
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
Edad fértil
8
¿CUÁL SERA EL IMPACTO EN EL COMPORTAMIENTO
HUMANO DE LA REPRODUCCION ?
¿ ES POSIBLE APLICAR EXPERIENCIAS DE OTROS
PAISES O REGIONES?
9
ESTIMACION DE NACIMIENTOS , ABORTOS Y TOTAL DE EMBARAZOS POR CAMBIO DE LA
NORMATIVA10
8899
2755
60
1093
8927
6797
1071
3427
8053
1432
1228
2621
1451
6028
6112
1471
0828
9604
1490
5629
3096
1474
1229
6587
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
NACIMIENTOS SINCAMBIO DENORMAMINISTERIAL
NACIMIENTOSADICIONALES PORCAMBIO DENORMAMINISTERIAL Y SITODOS LLEGAN ATERMINO
TOTAL DEABORTOS PORCAMBIO DE LANORMAMINISTERIAL
TOTAL DEEMBARAZOS
244.488
132.171
284.804
661.430
UN AUMENTO DEL PROMEDIO ANUAL DE NACIMIENTOS A 132.171 , EN EL CASO QUE TODOS LLEGARAN A TERMINO, TIENE UN COSTO DE 284.804 ABORTOS ANUALES. ES DECIR 2,2 MUERTES DE EMBRIONES
FETOS POR CADA NACIMIENTO.ES UN MECANISMO MUY INEFICIENTE
Y DOLOROSO DE REPRODUCCION HUMANA
10
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970
EGRESOSHOSPITALARIOS PORCOMPLICACIONESDEL ABORTO
Egresos hospitalarios por complicaciones de abortos observados 1964-1970
Impacto de la Normativa actual
51.137 PROMEDIO
ANUAL
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
11
Egresos hospitalarios por complicaciones de Abortos Esperados 2008-2015
Impacto del rechazo de la normativa actual
53000
54000
55000
56000
57000
58000
59000
60000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Egresos Hospitalarios por AbortosComplicados (con una tasa de 20% de abortoscomplicados)
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
Promedio Anual 57.960
12
¿CUAL SERA EL IMPACTO EN LOS SERVICIOS DE SALUD?
¿EN EL SISTEMA DE ATENCION PRIMARIA?
¿ ESTAN LAS MATERNIDADESDEL PAIS CON DOTACION SUFICIENTE
PARA ABSORBER EL IMPACTO?
13
Número de muertes materna por complicaciones del aborto. MINSAL 1990-2004
2939
28 3119 20 14 12 14
513
4 7 5 4
123
106
91100
7386
64 6155 60
49 45 4333
42
0
20
40
60
80
100
120
140 Numero de Muertes Maternas por complicaciones del abortoNúmero de muertes Maternas Totales
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
14
Número de Muertes Maternas Esperadas por aumento de abortos, según tasas de mortalidad calculadas por Ministerio de Salud para 2000 y
2004
7 7 78 8 8 8 8
18 1817
19 1920 20 20
0
5
10
15
20
25
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Muertes esperadas con una tasa de mortalidad de 0,2 por 10.000 NV (MINSAL 2004)
Muertes esperadas con una tasa de mortalidad de 0,5 por 10.000 NV (MINSAL 2000)
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
LAS MUERTES MATERNAS POR ABORTO AUMENTARAN
ENTRE EL DOBLE OSE QUINTUPLICARAN
15
Usuarias actuales de Anticonceptivos según Nivel Socioeconómico. Chile 2006
0
5
10
15
20
25
1ºQuintil
2ºQuintil
3ºQuintil
4ºQuintil
5ºQuintil
Hormonales,Píldoras eInyectbles
DIU
315.
972
3 23 .
075
332.
1 37
433.
556
436.
396
333.
621
344.
578
263.
284
253.
195
241.
270
1.912.667
DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007
CONCEPTO DE DIFERENCIAS INEQUITATIVASDIFERENCIAS INEQUITATIVAS EN SALUD PUBLICA.
UN HECHO QUE IMPACTA NEGATIVAMENTE,QUE SE PUEDE PREVER, PREVENIR, QUE
SE TIENE LAS HERRAMIENTAS DE APLICACIÓNPARA QUE NO SUCEDA EL HECHO Y SE TIENEEVIDENCIA CIENTIFICA DE SU APLICACIÓN
PROVOCANDO DIFERENTE GRADODE DAÑO EN POBLACIONES MAS VULNERABLES,
ES UNA DIFERENCIA INEQUITATIVADIFERENCIA INEQUITATIVA
16
EN RESUMENLA INFORMACION DISPONIBLE NOS PERMITE
AFIRMAR QUE EL DOLOR Y LA MUERTEPOR EL AUMENTO EPIDEMICO DE LOS
EMBARAZOS NO PREVENIDOS POR RECHAZO DE UNA NORMATIVA TECNICA
Y EL DAÑO IRREPARABLE EN LA POBLACIONMAS VULNERABLE SERA INEVITABLE.
ESTA CONTRASTACION DE HECHOS NOS LLEVA APREGUNTAR: ¿ TENEMOS HERRAMIENTAS VALIDAS
Y CIENTIFICAMENTE PROBADAS QUE NOS PERMITANPREVENIR DESASTRES EN SALUD PUBLICA?
LA RESPUESTA ES : SI LAS TENEMOS Y BASADAS EN EVIDENCIAS CIENTIFICAS Y NO SOLO EN HIPOTESIS
17
ANTICONCEPCION HORMONAL
* ORAL * INYECTABLE
* IMPLANTES SUBCUTANEOS * DISPOSITIVOS CON HORMONAS
* PARCHES DERMICOS * ANILLOS VAGINALES
CUYO MECANISMO DE ACCION ES CONOCIDO
23
1.- CAPACITACION EN EL TRACTO
ENDOMETRIAL
2.-HIPERACTIVACION.
3.- REACCION ACROSOMAL
* Fusión de las membranas espermáticas.
* Salida de las enzimas hidrolíticas
acrosomales
4.-ADHESION A LA ZONA PELUCIDA.
5.- PENETRACION DEL OOCITO.* HAY RECEPTORES A LA PROGESTERONA EN LASUPERFICIE DEL ESPERMATOZOIDE.(Colagero et al.2000* LA PROGESTERONA DEL LIQUIDO FOLICULAR ES MEDIADORA DE LA REACCION ACROSOMAL(Osman et al1989 y Blackmore y cols. 1990)
24
EN RESUMEN LOS MECANISMOS DE ACCION
DE LOS METODOS HORMONALES SON
1.- INHIBE LA OVULACION
2.- AUMENTA LA DENSIDAD DEL MOCO CERVICAL
3.- INTERFIERE CON LA CAPACITACION DEL
ESPERMATOZOIDE EN SU PASO POR EL
ENDOMETRIO Y LO DISCAPACITA PARA
LA FECUNDACION
25
DEFINICIÓN DE DIU
• Adminículo de metal, plástico o de ambos materiales, flexible, de 2 a 4 cm y de las más diversas formas, que se inserta a través del cuello uterino y tiene como objetivo prevenir el embarazo
27
MECANISMOS DE ACCIÓN
T DE COBRE POR LOS IONES COBRE E INFLAMACION DEL ENDOMETRIO: * ALTERA LA CAPACITACION DE LOS ESPERMATOZOIDES * ALTERA LA CALIDAD DE LOS OVULOS, RAZON POR LA CUAL NO SE PUEDEN RECUPERAR EXPERIMENTALMENTE DIU ALTERA LA MOTILIDAD DE LA TROMPA Y DESPLAZA AL OVULO DE SU SITIO DE
FERTILIZACION DIU CON LEVONORGESTREL ENGRUESA EL MOCO CERVICAL Y BLOQUEA EL PASO DE LOS ESPERMATOZOIDES
PILDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA
UNA APROXIMACION NUEVA PARA UN ANTIGUO
METODO
Prof. Dr. Ramiro Molina CartesCentro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral
de la Adolescencia CEMERA
29
Días en que una relación Días en que una relación sexual puede dar lugar a un sexual puede dar lugar a un
embarazoembarazo-6-6--55-4-4-3-3-2-2-1-1 00 ovulaciónovulación+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5
Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998
Posible Posible embarazoembarazo
30
Día de la relación Día de la relación sexualsexual
-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-1 0 (ovulación)0 (ovulación)+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5
Probabilidad de embarazo Probabilidad de embarazo clínicoclínico % %
0044
131388
29292727880000000000
Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998
Tabla de WilcoxTabla de Wilcox
31
-6-6-5=100-5=100-4=100-4=100-3=100-3=100-2=100-2=100-1=100-1=100 0=1000=100+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5
0044
131388
29292727880000000000
n=23 ! ?n=23 ! ?
Con LNGCon LNG Día de la relación Día de la relación
sexualsexual
n=89n=89
Probabilidad de embarazo Probabilidad de embarazo %% Sin LNGSin LNG
33
LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO
EL EMBARAZO
OBJECION:ES EN ANIMAL Y NO PUEDE SER
EXTRAPOLADO AL HUMANO
34
Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given
before or after ovulation
Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS.
Contraception, 2006.
35
•99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre inmediatamente antes de tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona luteinizante, estradiol y progesterona
•Basándose en los datos hormonales se determinó el momento relativo a la ovulación en que tomaron el LNG.
36
-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-1 00+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5
Con LNGCon LNG Día de la relación Día de la relación
sexual sexual
0044
131388
29292727
880000000000
Probabilidad de embarazo %Probabilidad de embarazo %Sin LNGSin LNG
LNG=4LNG=488 n=00n=00
n=3-4n=3-4
n=4-5n=4-5
n=3 n=3
n=0
n=1n=177
LNGLNGn=34n=34
37
ERGOERGO
El LNG evita el embarazo cuando El LNG evita el embarazo cuando interfiere con el proceso interfiere con el proceso ovulatorio y falla en los casos que ovulatorio y falla en los casos que lo reciben cuando ya es lo reciben cuando ya es demasiado tarde para interferir demasiado tarde para interferir con la ovulación. Por lo tanto no con la ovulación. Por lo tanto no puede ser abortivopuede ser abortivo
38
LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO
EL EMBARAZOFEBRERO-2007
OBJECION: PUEDE SER UN EFECTO INDIRECTO
ABRIL 2007
RESPUESTA EN 2007 DE INVESTIGADORES CHILENOS: SOLO QUEDA HACERLO DIRECTAMENTE
EN EMBRIONES HUMANOS.NO ES ETICO HACER EXPERIMENTOS EN
EMBRIONES HUMANOSMAYO 2007
40
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor Cinepak.
MIFEPRISTONE, BUT NOT LEVONORGESTREL, INHIBITS HUMAN BLASTOCYST ATTACHMENT TO AN IN VITRO ENDOMETRIAL THREE-DIMENSIONAL CELL CULTURE MODEL. Lalitkumar pgl, Meng cx, StavreusEvers, Hambiliki F, Bentin U., Gembel-Danielsson K. HumanReproduction Advance, Sept 21 2007 Advance access published.
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Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio
Control Mefipristone (abortivo)
Levonorgestrel
10/17 (59%) 0/15 0(%)6/14 (43%)
Diferencia No significativa
41
EMBRIONES HUMANOSINCUBADOS IN VITRO EN ENDOMETRIO
CON LEVONORGESTREL NO SE AFECTAN EN
COMPARACION CON LOS CONTROLES
EL MEFIPRISTONE SI ACTUA COMOABORTIVO
NOVIEMBRE-2007
OBJECION: ¿ETICA?