Trastornos de ansiedadLuis O. Pérez Flores

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

1

Ansiedad, formas exageradas de reacciones y conductas normales que tienen lugar ante acontecimientos estresantes.

En trastorno de ansiedad existen diversas manifestaciones psicofisiologicas intensas y desproporcionadas de temor, preocupación , obsesión o depresión, ante situaciones o experiencias vitales.

Neurosis ( Freud ) “ alteración nerviosa funcional y sin base orgánica “

ICD -9: Neurosis 1. No causadas por ningún trastorno cerebral orgánica 2. No conllevan pérdida del contacto con la realidad 3. No van asociadas a alteraciones graves de la personalidad

2

3

Prevalencia 25% de la población Es el trastorno mental más frecuente Suele debutar antes de los 30 años Antecedentes familiares de ansiedad y/o

depresión Mas frecuente en mujeres Curso crónico (recidivas sin tratamiento)

5

Prevalencia a 1 mes de Trastornos Psiquiátricos en la población adulta de los EUA

0 2 4 6 8

FobiaDistimia

AlcoholismoDepresión mayor

TOCDemencia

Abuso de drogasEsquizofrenia

PánicoTtno pnal. antisocial

Episodio maníacoTtno somatización

Tasa (%)

Regier et al, ECA 1988

6

18,2

9,9

7,9

6

3,7

3,4

2

1,6

1,1

0,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Episodio depresivo

TAG

Fobia social

TEPT

Trast. pánico

Agorafobia s P

Psicosis

TOC

Agorafobia c P

T. Bipolar

16,2

8,2

2,9

12,8

0,6

1,2

0,3

0,4

1,8

0,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Episodio depresivo

TAG

Fobia social

TEPT

Trast. pánico

Distimia

Psicosis

TOC

Agorafobia

T. Bipolar

LIMA Y CALLAO SIERRA

Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003

Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)

7

Ansiedad y Depresión

Estudios dimensionales de la ansiedad y depresión encuentran un solapamiento de estos constructo

Interrelaciones en medidas de autoevaluación ( STAI, BDI ) y escalas de evaluación clínica ( HARS, HDRS ) suelen superar el 0.7 ( Clark, 1991; Kendall, 1989 )

Ansiedad y depresión clínica representan fenómenos diferentes

Clark y Watson , 1991: “ Ansiedad y depresión comparten un inespecífico significativo que abarca desde el sufrimiento afectivo general y otros síntomas comunes, los que se pueden diferenciar a través de rasgos singulares , proponen estructura tripartita para la ansiedad y depresión

8

9

Afecto negativo“sufrimiento general

“Preocupación, irritabilidad y

tensión

Afecto positivo “interacción

placentera con el ambiente “ Buen humor,

sociabilidad, energía y entusiasmo

Hiperactividad vegetativa

Taquicardia, disnea y temblor

Ansiedad y

Depresión

Ansiedad y

Depresión

Chorpita, 1998 a; Joiner, 1996 Watson, 1995 a )

Vulnerabilidad de rasgo ( gray, 1987;

Eysenck, 1970; Barlow,1996

Vulnerabilidad de rasgo ( gray, 1987;

Eysenck, 1970; Barlow,1996

Inhibición conductual, neuroticismo y aprensión ansiosa, (Gray, Eysenck y Barlow) Activación

conductual, y extraversión, (Gray, Eysenck )

Solapamiento entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, aportaría claves esenciales para comprender orígenes y mantenimiento de síndromes.

Esta postura compatible con explicación de comorbilidad Sugerencias:

a. acentuar el ÉNFASIS EN LAS MEDIDAS DIMENSIONALES DE FENÓMENOS y trastornos psicopatológicos ;

b. aumentar el USO DE LA MODELACIÓN ESTRUCTURADA MEDIANTE ANÁLISIS DE DATOS ( ventajas, error de medición, error teórico ) ;

c. incrementar el ÉNFASIS SOBRE UN MAYOR ESPECTRO DE TRASTORNOS , dado el solapamiento y patogenia sobre categorías de síndromes;

d. incorporar varias MEDIDAS ASOCIADAS CON DIMENSIONES DE VULNERABILIDAD LLAMATIVAS ( afecto negativo, inhibición conductual) que sirvan de predictores de aparición de síndromes clínicos

10

Ansiedad y Depresión

Trastorno de Pánico

11

María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía sentir agitada.

Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia en el tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “ despacio y superficialmente” .

La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis de angustia en el periodo premenstrual

Caso clínico

Continuación: Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25

a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia . Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una

sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .

Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendo sentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día

15

16

Trastorno de PánicoTrastorno de Pánico

4 de 13 síntomasPalpitacioneso mayor frecuencia cardiacaSudoraciónTemblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de alientoSensación de atragantarseOpresión o malestar torácicoInestabilidad, mareo o desmayoNáuseaso molestias abdominalesDesrealización o despersonalizaciónMiedo a perder el control o a volverse locoMiedo a morirParestesiasEscalofríos o sofocaciones

4 de 13 síntomasPalpitacioneso mayor frecuencia cardiacaSudoraciónTemblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de alientoSensación de atragantarseOpresión o malestar torácicoInestabilidad, mareo o desmayoNáuseaso molestias abdominalesDesrealización o despersonalizaciónMiedo a perder el control o a volverse locoMiedo a morirParestesiasEscalofríos o sofocaciones

Ansiedad(Ataques de pánico

periódicos e inesperados)

AnsiedadAnticipatoria

(Persistente preocupación

por tener nuevos ataques)

Ansiedad(Ataques de pánico

periódicos e inesperados)

AnsiedadAnticipatoria

(Persistente preocupación

por tener nuevos ataques)

Ideación Catastrófica

Sesgos cognitivos

Ideación Catastrófica

Sesgos cognitivos

Parálisis

Inquietud

Parálisis

Inquietud

Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Episodio breve de ansiedad no tolerada que surge de manera brusca con un miedo intenso y signos y síntomas de disfunción autonómica

DSM IV TR

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18

Investigación farmacológica , ATD bloquean ataques de pánico, pero no reducen ansiedad anticipatoria, las benzodiacepinas producen lo contrario ( Klein, 1985)

Ciertas sustancias son capaces de inducir ataques de pánico en sujetos con historia de ataques de pánico, pero no en controles.

Genética demuestra riesgo de morbilidad para ataques de pánico en familiares de primer grado.

Carácter espontáneo de los ataques de pánico, en ausencia de estímulos externos

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24/03/1220

Vulnerabilidad psicológica

generalizada

Vulnerabilidad psicológica

generalizada Vulnerabilidad

biológica generalizada

Vulnerabilidad biológica

generalizada

Estrés debido a sucesos de la vida

Estrés debido a sucesos de la vida

Falsa Alarma Asociada con

sensaciones somáticas ( claves interoceptivas)

: latidos cardiacos aumentados, mareos

Asociada con sensaciones somáticas ( claves interoceptivas)

: latidos cardiacos aumentados, mareos

Vulnerabilidad psicológica especificaLas sensaciones fisicas no explicadas se

hacen peligrosas

Vulnerabilidad psicológica especificaLas sensaciones fisicas no explicadas se

hacen peligrosas

Alarmas aprendidas

Aprensión ansiosaCentrada en sensaciones somáticas

Aprensión ansiosaCentrada en sensaciones somáticas

Trastorno de pánico

Modelo de las Causas del Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia ( White y Barlow,1988

Desarrollo de la EVITACION

“Agorafobica”Determinada por

factores culturales, sociales y ambientales

y mediada por la presencia o ausencia

de señales de seguridad

Desarrollo de la EVITACION

“Agorafobica”Determinada por

factores culturales, sociales y ambientales

y mediada por la presencia o ausencia

de señales de seguridad

TP con agorafo

bia

Modelo de las Causas del Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia EL MODELO COGNITIVO: los pensamientos negativos causan ansiedad. La

"Cognición" es simplemente una palabra que denota un pensamiento. EL MODELO DE EXPOSICIÓN: la evasión es la causa de toda ansiedad. Es

decir, se siente ansiedad porque se evita lo que se teme. Según esta teoría, en el momento en que se deja de huir y uno se enfrenta al monstruo temido, se derrotan los miedos.

EL MODELO DE LA EMOCIÓN OCULTA: la amabilidad es la causa de todas las ansiedades. Las personas propensas a la ansiedad son casi siempre personas amables que temen los conflictos y evitan sentimientos negativos como la ira.

EL MODELO BIOLÓGICO: la ansiedad y la depresión, resultan de un desequilibrio químico en el cerebro y de la necesidad de medicación para corregir el problema. Normalmente, se recetan dos tipos de medicamentos: tranquilizantes menores y antidepresivos.

Burns, D (2006)

Modelo Integrador de Casey, Oei, y Newcombe ( 2004)

Autoeficacia respecto al pánico

Estimulo desencadenante

Amenaza percibida

Interpretación catastrófica

Aprehensión de miedo

Sensaciones corporales

Género:Mayor prevalencia en mujeres (Faravelli et al, 1989; Eaton et al, 1989; Regier et al, 1990; Kessler et al, 1994; Hollifield et al, 1994; Weissman et al, 1997)Proporción de mujeres dos veces superior a los hombres (Sheikh et al, 2002)

Edad de inicio: Edad de inicio en la tercera década de la vida (Burke et al, 1990; Weissman et al,

1997) Estado civil: Mayor prevalencia en solteros (Eaton et al, 1994) o separados y divorciados

(Regier et al, 1990; Wittchen y Essau, 1993 Formación académica:

Mayor prevalencia en personas con menos años de formación académica(Noyes et al, 1993; Eaton et al, 1994; Hollifield et al, 1997)

Espectro afectivo en estudios familiares (Hudson et al, 2003) Elevada comorbilidad del TP con enfermedades somáticas (Zaubler y Katon,

1996; Kaiya et al, 2002 Comorbilidad del TP y otros Trastornos mentales:

– Otros trastornos de ansiedad: 70% Agorafobia a 1,3% TOC (Marshall, 1996)– Depresión mayor: 22% a 91% (Marshall, 1996)– T de personalidad: 30% a 70% (Marshall, 19

En TP se combina la ansiedad con Evitación Fóbica Todas las personas que presentan TP asociadas a esta

conducta de evitación que progresivamente lo limitan muestran la denominada AGORAFOBIA

La agorafobia, se inicia con miedo/ pánico en algún sitio público y se reduce cuando el paciente escapa de situación, lo que lleva a evitación de ese lugar así como de otros donde nunca hubo ataques ( Marks, 1992)

DESARROLLO DE LA AGORAFOBIA 1871 Westpahl , acuña termino agorafobia. Este alude al

temor a las plazas publicas. Lugares estresantes para los agorafobicos los centros comerciales

Ansiedad disminuye en un agorafobico, si consideran que un sitio o una persona son seguros

Aunque la conducta agorafobica se vincula con la Crisis de Angustia, puede volverse independiente de ellas ( Craske y Vbarlow,1988)

Centros comerciales Automóviles ( como conductor o pasajero) Autobuses Trenes Transporte subterráneo Avenidas Túneles Restaurant Teatros o cines Estar lejos de casa Quedarse sola en casa Esperar en una fila Supermercados Tiendas Multitudes Aviones

Trastorno de Pánico con o sin agorafobia común +/- 3.5 % de población presenta criterios de TP 75 % en mujeres ( Eaton, et al, 1994) 5.3% con criterios de Agorafobia ( Kessler et al,

1994) Edad promedio de aparición 25 y 29 años

( Craske y Barlow,2001; Ost,1987) Episodios de ataques de pánico inesperados de

inicio a partir de pubertad Wisocki,1988: salud y vitalidad principal foco de

ansiedad en ancianos . Factor de Riesgo para consumo de alcohol

Depresión Trastornos Esquizofrénicos y Paranoides Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TOC y TSPT Trastornos de personalidad ( Esquizoide,

Esquizotipico, Evitativo) Útil en diagnóstico diferencial:

1. ¿ Hay situaciones o cosas que usted evita? 2. ¿ Que siente que pasara sino evita? 3. ¿ Sus temores parecen exagerados o fuera de

proporción? 4. Si Ud. debe enfrentar situaciones de evitación ¿ Como

lo hace ? 5. ¿ Alguna vez tuvo la experiencia de que la ansiedad

disminuyera si n o podía dejar la situación incomoda por mucho tiempo?

30

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Equivale al viejo concepto de NEUROSIS DE ANGUSTIA ( ANSIEDAD)

Puede coexistir con otros trastornos de angustia y con depresión

El compromiso del funcionamiento social u ocupacional es el ve a moderado, excepto cuando se cronifica

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Caso clínico

Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “ preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable que fueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con un sentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso o estando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado. Tenia problemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “ preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración, taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, y nunca empeoraban repentinamente

Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración de mas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en biorretroalimentaciòn

33

Caso clínico

Continuación: Ninguno de estos tratamientos había llevado a una

reducción significativa de los síntomas. Cuando las benzodiacepinas estuvieron disponibles, su medico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el cual probó ser notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en dosis de 15 mg/ día.

El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando el o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomas reaparecieron.

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Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman (2001) Psiquiatría General

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Alteracionesdel sueño

IrritabilidadVigilancia

Hiperactividadautonómica Ansiedad

“top down”

Preocupación

Anticipación

TensiónMotora

Inquietud

Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales14/04/202335

14/04/202336Tamayo, 2006

14/04/2023

37

37

Vulnerabilidad psicológica

Vulnerabilidad biológica

Estrés debido a sucesos de la vida negativos

Procesos de preocupación Concentración en un gran variedad de circunstancias de vida

menores con fracaso para solucionarlos

Aprensión ansiosa

Evitación de la Imaginería

Respuesta Autónoma Restringida

TAG

Modelo Integral del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Procesamiento cognitivo intenso

Inadecuada Solución de Problemas

Posibles falsas

alarmas

Curso y pronóstico

Curso crónico y recurrente Bajas tasas de remisión Elevadas tasas de recaídas

Elevada frecuencia de formas comórbidas (TAG sin comorbilidad: 10 -26%) Depresión, Trastorno de pánico Consumo de alcohol, otras sustancias

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Diagnostico Diferencial

Depresión , en particular Depresión Agitada (F32.2), aquí predomina depresión y tensión intermitente

Trastorno de Adaptación con animo ansioso, aquí existe un factor estresante psicosocial , y duración menor de 6 meses.

Trastornos psicóticos como manía irritable, esquizofrenia en estadios iniciales o depresión psicótica

Otros trastornos: disturbios del apetito y del comer, personalidad múltiple, trastornos disociativos y otros trastornos de personalidad ( Eje II del DSM IVTR)

39

Curso y pronóstico

Predictores de Pronostico desfavorable Larga duración del trastorno Presencia de comorbilidad

Eje I Eje II (TP) Trastorno somático

Relaciones familiares pobres Escaso ajuste social

40

Trastorno Obsesivo Compulsivo

14

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41

Caso Clínico

Jorge, 28 años, soltero, barbero, secundaria completa, sin antecedentes psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido “quisquilloso”, exigente, muy preocupado por la limpieza y el orden. Se describe como poco tolerante a la frustración, detallista y perfeccionista. En su trabajo le critican por su excesiva preocupación por mantener ene l mismo orden sus utensilios de trabajo. Ha sido tratado en dos ocasiones anteriores por cuadros similares al actual que se resolvieron en consulta especializada.En esta oportunidad refiere que desde hace unos quince días comenzó tener nuevamente representaciones mentales angustiosas en las que se ve sosteniendo relaciones homosexuales con su hermano.Pese a reconocer “lo absurdo de este pensamiento”, no puede alejarlo de su mente y “ cuanto mas trata de evitarlo “ lejos de atenuarlo , aprecia que se incrementa su intensidad y su angustia acompañante.

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42

Caso Clínico

•Continuación:El sabe que no existe fundamento alguno para esta preocupación, pero le tortura hasta el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar, pues durante sus relaciones sexuales con la esposa, nota que cuando le asalta dicha representación, se interrumpe la erección.El interrogatorio recoge que el episodio anterior, dos años atrás, presentaba la compulsión de escribir el numero de “Placas” de los autos que circulaban frente a su hogar.Hay manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro.Como factores ambientales, se recoge el fallecimiento de su anciana madre dos meses atrás.

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43

González, 1985: Psiquiatría para Médicos Generales

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44Tamayo, 2006

Hacia el DSM 5 DSM 5 (APA,2010) Cambios:

1.Criterio A se sustituye “impulso” por “urgue” 2. Criterio A se reemplaza “inapropiado “ por “indeseado” 3. En ítem 1 del criterio A se añade “usualmente “ 4. Items 2 y 4 del Criterio A DSM IV TR son suprimidos

EPIDEMIOLOGÍA

Debido a la NATURALEZA EGODISTÓNICA del trastorno en sus fases iniciales y a que los pacientes suelen esconder su sintomatología de los demás, se creía hace algunos años que la prevalencia del trastorno era tan baja como 0.05%, pero estudios más recientes muestran una prevalencia tan alta como 0.9% a 2.2% (Rapoport, 1989 ; Swedo et al., 1989).

La edad promedio para el inicio de los síntomas es 15 años (10 a 23 años), pero los pacientes sólo inician la búsqueda de tratamiento a los 24 años en promedio (se ha estimado que sólo un 20% de los individuos con TOC están en tratamiento (Rasmussen & Eisen, 1992)).

10a causa de discapacidad en el mundo después de la depresión mayor, el uso de alcohol, el trastorno bipolar y la esquizofrenia entre otros (Liebowitz, 1997 )

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EPIDEMIOLOGÍA

Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es frecuente en los pacientes con TOC.

La depresión, fobia específica, fobia social, trastornos de alimentación, abuso o dependencia al alcohol, el trastorno de pánico y el trastorno de Tourette figuran entre los más frecuentes trastornos comorbidos del TOC (Rasmussen et al., 1988).

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Modelo explicativos

Factores genéticos y familiares Estudios de GMZ 80% y Tasas de heredabilidad 26 a 65 % ( Van

Grootheest,2005,2007) Riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares con TOC

Autoinmunidad Inicio infantil se agrupan en “trastornos neuropsiquiatricos

pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos” ( PANDAS)

Neuroquímica y neuroanatomía del TOC Déficit de 5-HT en sus receptores: mejores fármacos anti TOC--ISRS

Modelo Conductual Teorías de aprendizaje de dos factores del miedo y evitación de

Mowrer y Teoría de incubación de Eysenck (Cruzado, 1993; 1998)

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49

Vulnerabilidad

psicológica generalizada

Vulnerabilidad

biológica generalizada

Estrés debido a sucesos de la vida

Pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos

Vulnerabilidad psicológica específica(pensamientos peligrosos e inaceptables)

Aprensión ansiosa(centrada en pensamientos

recurrentes )

Alarmas falsas(asociada a pensamientos

inaceptables)

Alarmas aprendidas

Rituales cognitivos o conductuales para neutralizar o suprimir pensamientos

TOC

Modelo de las Causas del Trastorno Obsesivo Compulsivo ( Steketee y Barlow,1988

Diagnostico diferencial

Trastornos fóbicos “ Ideas sobrevaloradas sobre temores” Trastornos depresivos “Rumiacion de pensamiento” Trastorno esquizofrénico: Ideas delusivas vs Ideas Obsesivas Trastornos mentales Orgánicos: Epilepsia y demencias Trastorno de Personalidad Anacastica u Obsesiva

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50

Trastorno Situacional Los TRASTORNOS ADAPTATIVOS son cuadros cuya característica esencial es una respuesta psicológica a uno o varios estresantes identificables.CIE 10, circunscribe esta categoría a trastornos que suceden a acontecimientos agudos y no mas de tres meses tras éstos.Vulnerabilidad personal del sujetoSíntomas y signos variables predominando los de tipo depresivo, ansiosos o mixtoSíndromes incompletos y no graves

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51

Curso de trastornos neuróticos y de adaptación

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52

Reacción ( Trastorno psicológico no de estrés agudo)

“Reacción psicológica “ depresiva ( trastorno adaptativo ,< 2 años)

“Trastorno de Estrés Postraumático ( Periodo de latencia de < de 6 meses)

Caso clínico Rafael, 45 años, casado, mecánico automotriz, secundaria

completa. Sin antecedentes familiares, ni personales. La familia lo describe antes de su afección como muy sociable, trabajador y maduro. Últimamente sin embargo, luego de la muerte accidental de su hijo menor, se le ha notado triste , irritable, su apetito ha disminuido y ha bajado 5 kg en el último mes. En la noche se despierta y n o logra conciliar el sueño.

En la entrevista refiere que piensa con frecuencia en su hijo y le angustia la idea de que el accidente pudo haberse evitado. Reconoce que el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente después del suceso

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53

Trastorno de Adaptación ( CIE 10: F43.2 ; DSM IV TR:309

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Criterios CEI 10 y DSM IV TR para diagnóstico

Trastorno de Adaptación ( CIE 10: F43.2 ; DSM IV TR:309: subtipos

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Trastornos Adaptativos F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]

F43.28 Con ansiedad [309.24]F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]F43.9 No especificado [309.9]

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Trastorno de Estrés Postraumático (TSPT ) 14

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Introduccion

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Por definición, la aparición de este trastorno sigue siempre a un acontecimiento que fue un importante de la vida, del individuo , que debe ser grave e inusual los que enfrenta en la vida cotidiana.

El trauma puede implicar una amenaza a la vida o la vida de la familia, la destrucción de la casa, la victimización en un delito, o ver otra persona con lesiones graves o la muerte.

EL TSPT, se identificó después de la guerra de Vietnam como consecuencia de la gran cantidad de combate

Cabe señalar, sin embargo, que el síndrome ciertamente existía antes de este tiempo (por ejemplo, como "neurosis de guerra" durante la Primera Guerra Mundial) (Tierney, 2000).

58

Caso Cuatro años antes de buscar tratamiento, un camionero de mucho éxito con una historia de 21 años conducir sin ningún percance, se vio involucrado en un accidente entre dos camiones, en el que el otro conductor quedo atrapado y murió quemado a pesar de los esfuerzos del paciente por liberarlo. Además de las quemaduras recibidas en el intento de rescate, sufrió conmoción, magulladuras, y una laceración en el cuero cabelludo. Mientras estaba aún en el hospital inmediatamente después del accidente , tenía pesadillas de la repetición del accidente . Se volvió precavido ante posibilidad de quedarse dormido, rechazaba hablar del accidente con su familia o las autoridades y decía no recordar gran cosa de lo sucedido.El paciente parecía muy distante de los miembros cercanos de la familia y expresaba preocupación acerca de que no tenía a nadie con quien contar en la vida. Todos observaban irritabilidad y el parecía tener dificultad para concentrarse.

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Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman (2001) Psiquiatría General

Caso Continuación: Debido a las circunstancias del accidente , no se le permitió retomar su trabajo como conductor por más de nueve meses, hasta que las audiencias administrativas concluyeran que el no había cometido una falta.Durante este intervalo su trastorno permaneció en gran parte como se ha descrito , aunque sus pesadillas se volvieron menso frecuentes y mejoró la calidad de su relación con su familia. Cuando se le permitió reanudar su trabajo , sintió una aprensión extrema y no logró conducir de nuevo debido al temor de otro accidente; también estaba temeroso de conducir o subirse a un automóvil y afirmaba específicamente que “ había visto que lo que los camiones podían hacer “. Los ATC disminuyeron la frecuencia de las pesadillas y mejoraron el sueño, pero tuvieron poco efecto en su ansiedad y evitación. La psicoterapia previa no había sido útil y la terapia de exposición hizo poco por aliviar su aflicción

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60

TSPT: aspectos fundamentales

Seguin (1890) “Neurosis de Guerra”DSM III (APA,1980)Dos dimensiones de respuesta humana en acontecimiento traumático: EVITACIÒN de personas y sociedad e incluso propician AMNESIA frente al miedo, el sufrimiento y la indefensión que estas generan.Personas con preocupación por recuerdos traumáticos, intrusos y desagradables de experiencias remotas. Modelo del periodo de amnesia radica en el de Abusos sexuales en infancia

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McFarlane, en Stein, & Holander, 2004

TSPT: naturaleza del trauma

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62

Acontecimiento Traumático

Acontecimiento Traumático

• Realidad Externa e Interna,

• Que se opone a creencias de seguridad ,

• Control y ausencia de dolor

Desastres naturales, guerras, violaciones, agresiòn,accidentes

de transito y ataques de predadores

Realidad interna de miedo, horro y falta de control

Individuo atrapado por recuerdo de

percepciones y sentimientos de

indefensión

Fragmentaciòn y retraumatizaciòn

constante por recuerdos desencadenados por

estímulos disparadores

Incapacidad de individuo a afrontar acontecimientos

Consecuencias negativas:Ideas destrozadas sobre seguridad e invulnerabilidadRelaciones se convierten en inseguras y riesgosas

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63

Acontecimiento traumático(DSM III: elemento que causa malestar intenso en personas; DSM IIIR “ traumas suponen grave amenaza a la vida o integridad física,….

Prevalencia del trauma

National Comorbidity Survey (Kessler et al, 1995) y Australian Bureau of Statistic Epidemiology,1998: mas de la mitad de población adulta expuesta a experiencias traumáticas Kessler, 1995: causa principal de TSPT en varones guerras –participación, presenciar muertes o lesiones graves, etc. ; en mujeres violaciones y tocamientosNorris,1992: n=1000 del Sur de USA 69.% expuestos a acontecimiento traumático a lo largo de vida; 21 % en ultimo añoTraumas como presenciar muerte trágica, agresiones sexuales y accidentes de transito

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Etiología e incidencia

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Un acontecimiento estresante traumática es una condición necesaria para la aparición de este trastorno.

No está claro, sin embargo, ¿por qué algunos individuos son susceptibles mientras que otros que han experiencias similares, no se puede desarrollar trastorno de estrés postraumático. Por ejemplo, no todos los veteranos de guerra el desarrollo Trastorno de estrés postraumático (Murray, 1992)

Ha habido cierta especulación de que los individuos que desarrollan la enfermedad tenían psicopatología preexistente (Choy y DeBosset, 1992; Keane & Wolfe, 1990)

Bonder(2004) Psychopathology and Function66

TSPT: Sintomas

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Recuerdos IntrusivosRepetición espontánea Precedidos de Ed( recuerdos sensoriales y visuales intensos)

Evitación de Estímulos y

embotamiento Estado de desapego,

embotamiento afectivo y ausencia relativa de sensibilidad frente

Síntomas de hiperactivaciònAlteración del sueño,

problemas de memoria y concentración , irritabilidad

y exagerado sobresalto

TSPT

Disociaciòn

Comorbilidad

Trastorno del estado de animo Trastorno de angustia Trastorno de abuso de alcohol Disociación y personalidad: Herman,1992: asociación de trauma

y TPLimite -precedidos de traumas infantiles ( abuso físico y sexual , generan cambios en capacidad individual de modelar y tolerar afectos, propensión a disociación y capacidad para relacionarse,Saxe,1993

Somatizaciones “ corazón de soldado”

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Trastornos Fóbicos

HiperactividadAutonómica(simpática)

Respuestas Parasimpáticas

Switches

AnsiedadAsco

Ansiedadanticipatorio

Condicionamientos

Mecanismos vicariosAprendizaje

Aversión

Preparación

Evitación

Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

El paciente evita un objeto o situación reconocida por el individuo como irracionalmente atemorizadora, que despierta en él una reacción ansiosa desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro .

Las fobias simples también pueden involucrar aspectos como pérdida de control, pánico y desfallecimiento en presencia del objeto o situación atemorizadora.

Se presenta desde la infancia o en la adultez; la edad de inicio varía de acuerdo al tipo de fobia: 7 años para la fobia animal, 9 años para la fobia a contenidos hemáticos, 12 años para la fobia dental, 20 años para la claustrofobia y la agorafobia (Öst, 1987).

En niños se manifiesta como llanto, rabietas, inmovilidad o apego. Los niños a menudo no reconocen que el temor es irrazonable y expresan poco malestar por tener una fobia simple.

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Es más común en mujeres que en hombres (especialmente los tipos animal y medioambiental) (2 : 1); una proporción inversa se encontró para la fobia a las alturas según el estudio ECA.

El componente familiar se encuentra en el 73% de los pacientes con fobia social vs. el 29% de los sujetos controles, con tendencia a la presentación de la misma fobia de los padres. El riesgo es pues del 31% para los parientes de primer grado vs. 11% para los controles (Fyer et al., 1990).

Prevalencia: Es el trastorno más frecuente según el estudio ECA con tasas a 6 meses del 4.5% a 11.8% (Myers et al., 1984) y >6% en 1 mes (Regier et al., 1988)

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Acrofobia: Temor a los lugares altos Aigmofobia: a los objetos

puntiagudos Algofobia: al dolor Apitofobia: a las abejas Brontofobia: a los truenos Ceraunofobia: a los relámpagos Cinofobia: a los perros Cliptofobia: a los espacios pequeños Dismorfofobia: a la deformidad Dromofobia: a cruzar las calles Entomofobia: a los insectos Ereutofobia: a ruborizarse Fobofobia: a sufrir angustia Gefirofobia: a cruzar los puentes

Gelofobia: a los gatos Misofobia: al contagio Muridofobia: a los ratones Neofobia: a lo nuevo Nictalofobia: a la noche Nosofobia: a las enfermedades Ofidiofobia: a las serpientes Queimofobia: a las tempestades Tafiofobia: a ser enterrado vivo * Tanatofobia: a la muerte Teniofobia: a los gusanos

(lombrices) Traumatofobia: a tener un

accidente Zoofobia: a los animales

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Fobia Social

• CIE-10 Miedo marcado a ser el foco de

atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación

• DSM-IV (1995) Miedo persistente y acusado a

situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas

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¿Qué es el trastorno de ansiedad social?

• Trastorno de ansiedad social (fobia social)– preocupación excesiva acerca del escrutinio por otros– en estas situaciones, la persona cree que él/ella

• hará algo que pueda ser embarazoso o humillante• o mostrará signos de ansiedad

– conduce a • evitación• soportarlo con estrés

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Prevalencia en la población

• National Comorbidity Survey – DSM-III-R; cross-national US survey

•12-meses: prevalencia 8% (vida 13%)• Ontario Health Survey MHS

– DSM-III-R; Canadian provincial survey•1-año: prevalencia 7% (vida 13%)

• EDSP (Wittchen et al, 1998)– DSM-IV; Alemanes, 14-24 años

•1-año: prevalencia 5% (vida 10%)

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Situaciones que provocan ansiedad social

• Actuación– hablar en público

formal; grandes gruposinformal; pequeños

grupos

– escribir delante de otros

– comer delante de otros

– tocar un instrumento

– practicar deportes

– entrar en una sala

– utilizar un aseo público

• Interacción– ir a una fiesta

socializarse

– comer con coetáneosiniciar conversaciones

– citas

– preguntar al profesor

– hablar con el jefe en el trabajo

– preguntar a un vendedor

– preguntar direcciones

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Evolución y Curso Clínico

Edad (años)

10 20 30 40

AntecedentesEvolución Curso clínico

Gravedad

0

Timidez en ciertos niños

Pubertad Búsqueda

de Tratamiento

Relación Varon:Mujer 1:1

Causa ?

Greist & Jefferson en Goldman (2001)

Factores aprendidos en entorno social por modelado o aprendizaje vicario.

Se menciona como causa inmediata de fobia social la presencia de cogniciones anticipatorios negativas, en especial situaciones embarazosas o humillantes que favorecen activación fisiológica y la ansiedad.

Relación de fobia social con características psicobiológicas que los diferencian de pacientes con trastorno de pánico. Los pacientes con FS no experimentan TP

Tasas elevadas de prevalencia familiar

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