Date post: | 12-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | andika-afriansyah |
View: | 20 times |
Download: | 2 times |
PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSHIP
KASUS BAYI DENGAN GIZI BURUK, BRONKOPNEUMONIA
DAN
PENYAKIT JANTUNG ASIANOTIK
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 hari hari SMRS
- Pasien mengalami batuk, batuk. Batuk dengan dahak sulit keluar, nafas berbunyi grok-grok (seperti banyak lendir)
- Demam (+), berlangsung terus hanya turun saat diberi obat penurun panas dari bidan. Kejang (-)
ANAMNESIS3 hari SMRS
- Sesak semakin berat, nafas semakin berbunyi, batuk (+), sesak nafas sebelumnya disangkal, biru (-)
1 hari SMRS- Pasien BAB mencret 7x/hari, lendir (-), darah (-),
muntah (-). Mencret berisi air dan ampas. Anak tampak kehausan (rewel minta ASI), BAK terakhir 6 jam SMRS kuning pekat. Muntah(-)
Sejak lahir- Pasien sering demam (setiap minggu pasti
demam), hanya di bawa ke bidan desa.- Ibu pasien mengaku ASI kuat, dan banyak. Anak
mengisap dengan kuat. Kelelahan saat menyusu disangkal. Diare sebelumnya (-)
Riwayat Tumbuh Kembang
Tumbuh Tiap bulan ditimbang di Posyandu. Berat badan tidak pernah naik. Kembang mengangkat kepala sendiri (+), kontak sekitar (+)
ASI sejak lahir diberikan saat bayi rewel saja. Produksi ASI banyak, bayi mengisap kuatKeluarga memberikan susu formula 3x/hari. Botol dicuci di air mengalir saja, direndam di air panas 1x/ hari
Riwayat Makanan
Riwayat Sosial
Pasien anak ke 7. Tinggal serumah dengan 6 saudaranya.Rumah tidak terlalu besar, padat. Ibu memasak dengan kayu bakar papapran masak ke pasien
Belum pernah imunisasi
Riwayat Imunisasi
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Nadi :112x/menit, reguler, isi
cukup,
Nafas : 60x/menit, cepat dan
dalam, nafas cuping hidung (+)
Suhu : 36,9ºC aksila
Status gizi : kesan gizi
buruk
Kepala : normosefal, deformitas
(-), ubun-ubun kesan agak
cekung
Rambut : kuning kecoklatan,
tampak tipis, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
THT : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), sekret dari telinga (-),
Mulut : oral hygiene baik, mukosa basah
Paru :
I : ekspansi dada simetris statis-dinamis, retraksi dinding dada (+), retraksi epigastrium (+), retraksi suprasternal (+), penggunaan otot bantu napas (+), venektasi (-)
A : bronkovesikular +/+, ronkhi basah halus dan kasar(+/+), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung :I : iktus kordis tidak terlihatP : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri. Teraba thril di linea paraternal ICS 3-4A: bunyi jantung I-II normal, PSM dengan pungtum maksimum di line parasternal ICS 3-4, gr 4/6, gallop (-)
Abdomen :I : pot belly (+), lemas, distensi (-), venektasi (-), dam contour (-), jaringan parutP : supel, hati 2 jari bax, limpa tidak terabaA: bising usus (+) meningkat
Genitalia: tidak diperiksa
Anus : eritema natum (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, parut BCG (-), edema (-), pitting edema (-), wasting (+), baggy pants (+)
ANTROPOMETRI
Berat badan (BB) : 1,8 kg
Panjang badan (PB) : 45 cm
Lingkar kepala (LK): 38 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
BB/U :1,8 kg/5,8 kg = 31% (<-3SD)
TB/U : 45 cm/53,5 cm = 85,9% (<-3SD)
BB/TB : 1,8 kg/2,8 kg = 64 % (<-3SD)
Kesan gizi klinis : gizi buruk tipe marasmik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Toraks• Pneumonia paracardial bilateral• Corakan vaskular dan ukuran serta konfigurasi cor tidak dapat dinilai
(karena batas jantung tertutup konsolidasi)• Meteorismus dengan fecal material prominen dd cacing intralumen usus
Diagnosis/ Daftar Masalah
Bronkopneumonia
Diare akut dehidrasi sedang
Gizi buruk marasmik
Penyakit jantung asianotik ec susp VSD
Anemia normositik normokrom
Tatalaksana Awal di IGD
O2 1 liter per menit
Puasakan sampe sesak agak berkurang
RL 130 cc/ 3 jam dilanjutkan dengan D5 0,18 NS 150 cc/24 jam
Cefotkasim 3x60 mg iv
Dexamethason 0,9 mg bolus dilanjutkan dengan maintenance 3x0,2 mg
Inhalasi ventolin 0,5 cc : NS 1,5 cc/ 8 jam
PCT 3x 20 mg
Follow Up Hari ke 2 Perawatan
Subjective : Pasien masih terlihat sesak, batuk pilek sesekali, demam (-)
Objective : RR : 40x/menit, Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- Nafas cuping hidung (-)
Paru : Retraksi dada (+), retraksi epigaster (-), retraksi suprasternal (-), Bronkovesikular (+/+), ronki basah kasar (+/+), whezing (-/-)Jantung : S1/s2 normal, Pan sistolik murmur dengan pungtum maksimum di line parasternal ICS 3-4, gr 4/6 gallop (-), teraba thrill
Abdomen : pot belly (+), bising usus (+) normal
Asssesment: Bronkopneumonia, Gizi buruk marasmik, Penyakit Jantung asianotik ec suspek VSD, Anemia Normositik Normokrom
PlanningD5 0,18 NS 150 cc/24 jamCefotkasim 3x60 mg iv hari ke 2Dexamethason 0 3x0,2 mgInhalasi ventolin 0,5 cc : NS 1,5 cc/ 8 jamCaptopril 2x1 mgASI ad libitum (8x30 cc)PCT 3x 20 mgPuyer batuk pilek 3x1
Follow Up Hari ke 4 Perawatan
Subjective : Pasien sesak berkurang, batuk pilek sesekali, demam (-), keluarga ingin membawa pulang pasien (pulang atas permintaan keluarga
Objective : RR : 40x/menit, Nafas cuping hidung (-), Retraksi dada (+), retraksi epigaster (-), retraksi suprasternal (-), Bronkovesikular (+/+), ronki basah kasar (+/+)
Asssesment: Bronkopneumonia, Gizi buruk marasmik, Penyakit Jantung asianotik ec suspek VSD, Anemia Normositik Normokrom
Discharge PlanningBronkopneumonia belum teratasi pasien pulang atas permintaan keluargaRencana kontrol ke poliklinik untuk imunisasi dan pembantauan tumbuh kembangEdukasi pemberian ASI dan ASI EksklusifEdukasi mengenai tanda-tanda kegawatan seperti anak bertambah sesak, tidak sadar, tiba-tiba biruPengobatan di rumah
Cefadroksil 2x30 mgPCT 3x20 mgPuyer batuk pilek 3x1
PEMBAHASAN KASUS
BRONKOPNEUMONIA
Kriteria WHO untuk pasien bronkopneumonia beratNapas cepat:Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit
Anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menitAnak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit
Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar:
Crackles (ronki)Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkial
1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25
2. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66:ii1.
3. World Health Organization. Buku saku pelayanan kesahatan anak di rumah sakit, pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/ kota. Jakarta: 2008
BRONKOPNEUMONIA
BRONKOPNEUMONIA
Salluh JIF, Povoa P, Soares M, Neto HCCF, Bozza FA. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia : a systematic review. Crit care. 2008; 12 (3): R76
DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
Score 0 1 2General condition
Skin elasticityEyeFontanelMouthPulse
Healthy
NormalNormalNormalNormalNormal
Irritability, sleepy, apathyDecreasedSunkenSunkenDry120-140
Delirium, coma or shockVery decreasedVery sunkenVery sunkenDry & cyanotic> 140
Amount of score: 0- 2 Mild dehydration (hilang cairan 2-5% BB )
3- 6 Moderate dehydration (hilang cairan 5-8% BB )
7-12 Severe dehydration (hilang cairan 8-10% BB )
DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
Pilihan cairan pada penyakit umum >3th : D5 ½ saline 3 bl – 3 th : D5 ¼ saline 1-3 bln : D10 0,18 Saline
Cairan Rehidrasi pada diare 0-3 bulan : D10% 0,18 Saline > 3 bulan : KAEN 3 B Dehidrasi berat (semua usia) : RL atau NaCl 0,9%
Protokol terapi dehidrasi Dehidrasi Ringan 50 cc/kgBB/3 jam Dehidrasi sedang 70 cc/kgBB/3 jam Dehidrasi berat 30 cc/kgBB/1 jam Maintenence 100 cc/kgBB/24 jam
Pedoman pemberican cairan pasien anak. SMF Anak RSUD Tc HIllers
MALNUTRISI AKUT BERAT
Diagnosis malnutrisi akut berat didasarkan pada beberapa kriteria yakni2
Terlihat sangat kurus Edema nutrisional BB/TB < -3 SD LILA < 115 mm
Malnutrisi akut berat terbagi 2 yaitu Marasmus : tubuh yang sangat kurus Kwashiorkor ditandai dengan edema
Etiologi MAB < 6 bulan BBLR Diare persisten Sepsis berulang Penyakit kronik
Ashworth A, Khanum S, Jackson A. Schofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished childre. World Health Organization. 2003
MALNUTRISI AKUT BERAT
Ashworth A, Khanum S, Jackson A. Schofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished childre. World Health Organization. 2003
Malnutrisi Akut Berat
Penyakit jantung bawaan asianotik
Recurent Respiration Tract
InfectionGangguan Makan
Peningkatan Metabolisme
Ketidakberhasailan ASI Eksklusif
BBLR
Diare
MALNUTRISI AKUT BERAT
Ashworth A, Khanum S, Jackson A. Schofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished childre. World Health Organization. 2003
Kriteria rawat inap• Kondisi medis serius• Penurunan berat badan atau gagal
tumbuh• Adanya pola pemberian ASI yang
indadekuat (Pitting edema• Adanya gangguan baik masalah medis
maupun suport
Kriteria rawat inap• Sesegara mungkin diberi ASI• Dapat ditambahkan makanan
tambahan dengan syarat• Formula bayi atau F-75 atau
F-100 diencerkan• F 100 tidak boleh diberikan
PENYAKIT JANTUNG ASIANOTIK
Penyakit jantung sianotik : dimanifestasikan sebagai shunt dari kiri ke kanan dan obstructive lessions
Left to right shunt adanya abnormal opening menyebabkan shunt kiri ke kanan. Peningkatan aliran darah ke paru Eg : VSD, ASD, PDA
Obstructive/ stenotic lessions adanya stenosis dari katup/ pembuluh darah. Peningkatan tekanan di belakang stenosis/ penurunan aliran darah di depan stenosis PS, AS, Coarc aorta
PENYAKIT JANTUNG ASIANOTIK
Left to right shunt
Normal Heart
VSD ASDPDA