Date post: | 20-Apr-2017 |
Category: |
Documents |
Upload: | rangga-gallagher |
View: | 213 times |
Download: | 1 times |
Ketoasidosis Diabetikum
Dional Setiawan
Program Pendidikan Dokter Spesialis 1Bagian Penyakit Dalam RS Dr.M.Djamil
Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas2014
Laporan Kasus Hidup 2
KETOASIDOSIS DIABETIK
dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolute atau relative
komplikasi akut diabetes melitus
Faktor pencetus
infeksi
infark miokard akut
pankreatitis akut
trauma
menghentikan atau mengurangi dosis insulin
Diagnosis
Kadar Glukosa >250 mg/dl
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap tinggi
Keton serum positif
Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan garam yang hilang
Menekan lipolisis sel dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin
Mengatasi stress sebagai pencetus ketoasidosis diabetic
Mengembalikan keadaan fisiologinormal dan pemantauan yang ketat serta penyesuaian pengobatan
AKUT KIDNEY INJURY• Penurunan mendadak faal ginjal
dalam 48 jam• Kenaikan Kreatinin• Pengurangan produksi urin
Kriteria RIFLE• R : Kreatinin serum ≥ 1,5x nilai dasar atau
penurunan GFR ≥ 25% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
• I : Kreatinin serum ≥ 2x nilai dasar atau penurunan GFR ≥ 50% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 12 jam
• F : Kreatinin serum ≥ 3x 5x nilai dasar atau penurunan GFR ≥ 75% atau anuria dalam ≥ 12 jam
• L : Irreversible AKI atau AKI yang persisten > 4 minggu
• E : AKI yang persisten lebih dari 3 bulan
ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat pasien laki-laki 29 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. Djamil
Padang, sejak tgl 3 maret 2014 dengan :Keluhan utama saat masuk :
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :•Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, •Riwayat sering haus – haus, lapar-lapar dan buang air kecil (+) sejak 5 bulan yang lalu•Penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan yang lalu•Demam tidak ada •Batuk tidak ada • Mual muntah tidak ada•Riwayat nyeri dada tidak ada•Pandangan mata kabur tidak ada•Rasa kesemutan pada tangan dan kaki tidak adaBAB tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Keluarga•Orang tua perempuan pasien menderita sakit gula sejak umur 35 th
Riwayat Penyakit Dahulu :•Riwayat penyakit jantung tidak ada•Riwayat darah tinggi tidak ada•Riwayat sakit ginjal tidak ada
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Status Perkawinan dan Kebiasaan•Pasien tamatan SMA, • Pasien bekerja sebagai tukang jahit di jakarta, tinggal dan makan bersama majikan•Pasien belum menikah
PEMERIKSAAN UMUMKU : buruk Keadaan Gizi : kurangKesadaran : CMC TB : 168 cmTD : 100/70 mmHg BB : 50 KgNadi : 98 x/menit BMI : 17,85Nafas : 32 x/menit BBI : 61,2 kgSuhu : 36,8˚ C BBR : 81,6%Anemia : (-) Edema : (-)Ikterus : (-) Sianosis : (-)
Kulit : Turgor kulit menurunKelenjer Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran KGBKepala : ukuran kepala normal, tidak ada
kelainanRambut : tidak mudah dicabut, rambut rontok
tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)Telinga : auricular normalHidung : cavum nasi simetris, deviasi septum (-)Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1Gigi dan mulut : caries (-)Leher : JVP 5-2 cmH2o
Pemeriksaan paru
Paru Depan• Inspeksi : Simetris kiri
dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
• Palpasi : Fremitus kiri=kanan
• Perkusi: Sonor, batas pekak hepar RIC V kanan
• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Paru Belakang• Inspeksi : Simetris kiri
dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
• Palpasi : Fremitus kiri=kanan
• Perkusi: Sonor, peranjakan paru 2 jari
• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
jantung• Inspeksi : Iktus tidak terlihat
• Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari, tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jatung kanan LSD, batas Jantung Atas : RIC II, Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, thrill (-), pinggang jantung (+)
• Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama jantung reguler , M1>M2, P2<A2, bising (-)
abdomen
• Inspeksi : Tidak membuncit• Palpasi : Hepar tak teraba, lien tak teraba • Perkusi : Timpani• Aukultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok sulit dinilai
Alat kelamin dan anus : Tidak ada kelainan
Anggota Gerak
Pulsasi Kiri kanan
Arteri poplitea + +
Arteri tibialis posterior + +
Arteri dorsalis pedis + +
Sensibilitas kiri Kanan
Halus + +
Kasar + +
Laboratorium
• Hb : 13,8 gr %• Ht : 43%• Leukosit : 14.900
/mm3• Trombosit :
202.000/mm3• LED :• DC : 0/0/9/76/13/1• GDS : 532 mg/dl
• pH : 6,80• pCO2 : 11 mmHg• pO2 : 153 mmHg • HCO3 : null• BE : null• SO2 : null• Ureum : 30 mg/dl• Kreatinin : 1,7mg/dl
Urinalisis:• Protein : -• Glukosa : -• Leukosit : 2-3/LPB• Eritrosit : 0-1/LPB • Silinder : - • Kristal: -• Epitel : Gepeng +• Bilirubin : -• Urobilinogen : +• Keton : ++
Feses rutin : Makroskopis :• Warna : kuning• Konsistensi: lunak• Darah : -• Lendir: -Mikroskopis• Leukosit : 0-1/LPB• Eritrosit : -
- Ketoasidosis diabetikum- DM tipe 1 baru dikenal underweight- AKI RIFLE R
19
Daftar Masalah
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
•Ketoasidosis Diabetikum•DM tipe 1 baru dikenal underweight•AKI RIFLE R ec pre renal ec dehidrasiLatent Autoimmune Diabetes in AdultMaturity Onset Diabetes of the YoungAtypical Diabetes
•Istirahat/DD 1900 kkal (karbohidrat 285gr, protein 95gr, lemak 42gr) /O2 2L/menit
•IVFD NaCl 0,9%•1 jam pertama : 1 liter•1 jam kedua: 2 liter•1 jam ketiga: 1 liter•1 jam keempat: 500cc•1 jam kelima: 500cc
•Pemberian awal intravena 10 U•Infus insulin regular (rapid acting) 5 U/jamTerapi:
Cek gula darah per jam
• Tingkatkan dosis insulin 1 U bila penurunan glukosa darah < 10%
• Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dL• Jangan menurunkan infus insulin < 1 U/jam• Pertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL• Bila kadar glukosa darah < 80 mg/dL, hentikan infus insulin
paling lama 1 jam; kemudian lanjutkan infus insulin• Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infus dengan
D10% untuk mempertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL• Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin
subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam
• Cek kalium per 6 jam– Kalium 3,5 mEq koreksi 40 mEq– 3,5-4,5 mEq koreksi 20 mEq– 4,5-5,5 mEq koreksi 10 mEq– >5,5 mEq tidak dikoreksi
• Koreksi meylon 50 mEq dalam 50 cc NaCl 0,9% tetesan cepat
• Pasang kateter urine-Balance cairan
• Kontrol intensif/jam
Anjuran• Analisa gas darah• Keton urin• C-peptide• HOMA IR• HbA1c• Gula darah puasa dan 2 jam post prandial• Profil lipid ( kolesterol total,HDL,LDL,Trigliserida)• Ureum dan kreatinin• Albumin, globulin, SGOT, SGPT• Natrium, kalium, chlorida • Ro Thorak PA• Kultur swab tenggorok• Konsul mata • Konsul gizi
Tanggal 04/03/2014
• sesak nafas berkurang• demam (-)
Pemeriksaan Fisik • KU : sedang Kesadaran : CMC• TD : 110/80 mmhg Nadi : 84x/menit• Suhu : 37ºC Pernafasan : 28x/menit
Turgor kulit : membaik
Hasil Laboratorium
• pH : 7,19• pCO2 : 26 mmHg• pO2 : 51 mmHg• HCO3-: 9,9 mmol/L• Beecf : -18,3 mmol/L• SO2 : 75%
AGD
• Leukosit : 7830 mg/dl• Albumin : 3,5 g/dl• Natrium : 138 mmol/L• Kalium : 3,2 mmol/L• Chlorida : 113 mmol/L• Ureum : 40,6 mg/dl• Creatinin : 1,5 mg.dl• Cholesterol total : 208 mg/dl• Cholesterol LDL: 136,4 mg/dl• Cholesterol HDL : 32 mg/dl • Trigliserida : 198 mg/dl• Keton urin : +
• Kesan:– AKI perbaikan– Ketoasidosis
belum teratasi– Hipoksia berat
Sikap :• Protokol KAD lanjut• Sungkup NRM 10 liter
selama 6 jam• AGD ulang
Laboratorium (15.00WIB)
• pH : 7.35• pCO2 : 23 mmHg• pO2 : 177 mmHg • HCO3 : 12,7 mmol/l• BE : -12,9 mmol/l• SO2 : 100%
Kesan : hipoksia teratasi
Tanggal 05/03/2014
• sesak nafas (-)• demam (-)
Pemeriksaan Fisik • KU : sedang Kesadaran : CMC• TD : 110/70 mmhg Nadi : 84x/menit• Suhu : 37ºC Pernafasan : 22x/menit
Hasil Laboratorium
• pH : 7,38• pCO2 : 23 mmHg• pO2 : 131 mmHg• HCO3-: 13,6 mmol/L• Beecf : -11,5 mmol/L• SO2 : 99%• Keton Urin : (-)
AGD
• Kesan:– Ketoasidosis
teratasi– Gula darah
terkontrol insulin
Sikap :Switch drip insulinInsulin analog rapid acting 3x 8
IU Dosis koreksi• GD < 200mg/dl : tetap• 200-300 mg/dl : 11 IU• >300mg/dl : 13 IU
Insulin analog long acting 1x 14 IU
Tanggal 07/03/2014
Hasil laboratorium:• GDP : 435 mg/dL• GD2PP: 691 mg/dL• C-Peptide : 0,5 ng/ml• Glukosa Puasa : 521 mg/dl• Insulin Puasa : 10,10 uIU/ml• HOMA-R : 12,98
Expertise Ro ThorakKesan : cor dan pulmo dalam batas normal
Konsul MataKesan : tidak ditemukan tanda retinopati
diabetikum
Kultur swab tenggorokKesan :
ILUSTRASI KASUS
Ketoasidosis Diabetikum:
Anamnesis
Riw. Gula darah tinggi
Sesak nafas
Pem. Fisik:
Nafas kusmaul Takikardi
Lab:
GDS 532 mg/dL
Keton urin (++)
Analisa Gas Darah
asidosis metabolik
Terima Kasih