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La aparición de la neumonía relacionada con el ventilador(NRV) en pacientes que ya de por sí permanecen en unasituación crítica prolonga su hospitalización y recuperación,incrementando significativamente el riesgo de complicacionesy de fallecimiento. La prevención de la NRV es uno de losobjetivos de la campaña Institute for HealthcareImprovement’s 100,000 Lives Campaign iniciada endiciembre de 2004. (Hay más información en la webhttp://www.ihiorg/IHI/ Programs/Campaign.)

En este artículo se describe el papel que puede desempeñarel profesional de enfermería para impedir el desarrollo de laNRV, para lo cual, antes que nada, vamos a revisar la NRV y sus causas.

Factor desencadenanteLa neumonía relacionada con el ventilador es la forma másfrecuente y mortal de neumonía adquirida en el mediohospitalario (también denominada neumonía nosocomial), yafecta hasta al 28% de los pacientes tratados con ventilaciónmecánica durante más de 48 h.

Al interferir con los mecanismos normales de defensa queimpiden que los microorganismos se introduzcan en lospulmones, la intubación endotraqueal (ET) y la ventilaciónmecánica son factores importantes en la NRV. Los tubosendotraqueales (ET), especialmente los que disponen demanguito, interfieren con el sistema de transporte mucociliarque facilita la limpieza de las secreciones de las víasrespiratorias. Las secreciones que se acumulan por debajo ypor encima del tubo ET constituyen un medio del crecimiento

idóneo para los microorganismospatógenos. El tubo ET tambiénimpide el cierre normal de laepiglotis, lo que da lugar a unaislamiento incompleto de lasestructuras laríngeas que protegennormalmente a los pulmones. Porsu parte, este mecanismo puedecontribuir a la aspiración que amenudo da lugar a la NRV.

La neumonía relacionada con el ventilador se caracteriza por la presencia de infiltradosinflamatorios pulmonares y porfiebre. Otras alteraciones que sepueden detectar en la valoraciónson la leucocitosis, las secrecionestraqueales purulentas y lapresencia de microorganismospatógenos en los cultivos de los aspirados traqueales.

Pacientes en riesgoLos factores de riesgo para la NRV son los siguientes:• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos queincrementan el riesgo de colonización por microorganismospatógenos, como la administración previa de antibióticos o el uso del material de respiración contaminado.• Procedimientos o procesos patológicos que aumentan elriesgo de aspiración, como la intubación, la aplicación de unasonda nasogástrica (NG) o la disminución del nivel deconciencia.• Factores que reducen los mecanismos de defensa, como laedad extrema (especialmente los pacientes de 70 o más añosde edad), la malnutrición, la diabetes, la insuficiencia renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Otros factores de riesgo están relacionados con el uso de técnicasinadecuadas de control de la infección por parte de losprofesionales sanitarios, incluyendo la higiene insuficiente de lasmanos y la falta de utilización de guantes al manejar las secrecionesrespiratorias o el material contaminado con las mismas.

Objetivo general: familiarizar a los profesionales de enfermeríasobre las recomendaciones más recientes respecto a laprevención de la neumonía relacionada con el ventilador (NRV).

Objetivos de aprendizaje: la lectura de este artículo lecapacitará para:1. Identificar los factores de riesgo y la significación de la NRV.2. Describir las estrategias preventivas frente a la NRV.3. Definir los 2 tipos de NRV.

Sepa cómo se desarrolla esta neumonía y conozca las medidas que debeusted adoptar para reducir el riesgo de esta frecuente complicación.

William C. Pruitt, RRT, AE-C, CPFT, MBA, y Michael Jacobs, RN, CCRN, CEN, MSN

nada Prevención de la

neumonía relacionada

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Tipos de NRVLa determinación del tipo de NRV puede ser útil paraidentificar los microorganismos nosocomiales y paradeterminar el tratamiento antibiótico más adecuado.• La NRV de inicio temprano aparece durante los primeros 3-4 días desde el comienzo de la ventilación mecánica. A menudo, los microorganismos causales son los mismos que dan lugar a la neumonía adquirida en el medioextrahospitalario; es posible que estos microorganismos seansensibles a los antibióticos convencionales y, por tanto, su tratamiento es más sencillo. Los microorganismos queaparecen implicados habitualmente en la NRV de iniciotemprano son Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae y Moraxella catarrhalis.• La NRV de inicio tardío aparece 5 o más días después delinicio de la ventilación mecánica y se debe principalmente a los microorganismos Staphylococcus aureus, Acinetobacterbaumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y losdel género Enterobacter. Dado que estos patógenos pueden serresistentes a los antibióticos (p. ej., S. aureus resistente a la

meticilina), se deben tratar con antibióticos de mayorpotencia y con combinaciones de antibióticos. La NRV deinicio tardío, que puede incrementar las tasas de mortalidaden hasta un 50%, ha mostrado un aumento de su prevalenciadurante los últimos años.

El clínico puede decidir la administración de un antibióticotan pronto como sospeche una NRV, o bien puede preferirretrasar el tratamiento hasta que se lleve a cabo la identificacióndel patógeno mediante un procedimiento de carácter invasivo(como la broncoscopia, la obtención de una muestra mediante el uso de un cepillo protegido o el lavado broncoalveolar) y el estudio analítico. El médico fundamenta su decisión en la gravedad de la enfermedad, en el momento de inicio de lamisma y en la presencia o ausencia de factores de riesgo.

Ventilación no invasivaUna de las mejores formas de prevención de la NRV es el usode la ventilación no invasiva, si fuera apropiado. En algunospacientes, como los que presentan exacerbaciones agudas dela EPOC, la ventilación no invasiva con presión positiva (VPP)

con el ventilador con el ventilador

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es una alternativa a la intubación y la ventilación mecánica.La VPP se aplica con una mascarilla facial que se ajusta en

la boca y la nariz, o bien con una mascarilla nasal que seajusta sobre la nariz. La mascarilla está conectada a unventilador mecánico o a un dispositivo de presión positiva enla vía respiratoria de 2 niveles que utiliza un tubo de aerosol o bien un circuito ventilador.

La ventilación no invasiva con presión positiva puedeofrecer muchas de las aplicaciones de la ventilación mecánicatradicional, incluyendo los diferentes modos de soporteventilatorio con ajuste de las tasas y volúmenes (tal como la ventilación obligatoria intermitente con control osincronizada), el oxígeno suplementario, la presiónteleespiratoria positiva, la presión positiva continua en la víarespiratoria y el soporte de presión. Al evitar la intubacióncon el elevado riesgo acompañante de aspiración debido a laaplicación de una vía respiratoria artificial, esta opción deventilación reduce el riesgo de NRV.

Sin embargo, a pesar de que la VPP se ha utilizado durante20 años en la asistencia domiciliaria de los pacientes quenecesitan un apoyo respiratorio temporal, este tratamiento hapresentado los problemas siguientes en las situaciones en lasque se ha utilizado como tratamiento único en sustitución dela ventilación mecánica tradicional.• Dado que la VPP no aísla adecuadamente la vía respiratoria,las pérdidas de aire con disminución subsiguiente delvolumen corriente pueden representar un problema.• La mascarilla puede hacer que el paciente sientaclaustrofobia.• En los casos en que es necesaria, la aspiración se puederealizar por vía nasotraqueal u orotraqueal debido a que en el paciente no se está utilizando una vía respiratoria artificial.La introducción de la sonda de aspiración a través de lanasofaringe puede ser traumática, y con este abordaje puedeser imposible aspirar adecuadamente las zonas más bajas delsistema respiratorio. Además, la aspiración nasotraquealpuede dar lugar a la introducción de patógenos en lospulmones, con aumento en el riesgo de NRV.• El paciente tiene dificultades para comer y beber en loscasos en que la VPP se utiliza como tratamiento único. Paraque el paciente pueda comer o beber es necesario retirar lamascarilla e interrumpir la ventilación. La distensión gástricaes en ocasiones un problema que se puede solucionarmediante el uso de la sonda NG. Los pacientes tambiénpueden ser alimentados a través de la sonda NG, con objetode evitar la interrupción de la VPP.

A causa de estos problemas, la VPP sólo se consideraadecuada para la ventilación a corto plazo. Si el pacienterequiere un soporte ventilatorio durante más de 24 h, debeser intubado y conectado a un ventilador mecánicoconvencional.

Métodos para prevenir la NRVSi el paciente requiere la creación de una vía respiratoriaartificial, el profesional de enfermería puede adoptar todas las medidas necesarias durante la aplicación inicial de lamisma con objeto de reducir los riesgos de NRV.• Aplicar una higiene meticulosa de las manos. Es necesarioutilizar guantes estériles siempre que sea apropiado.

• Aplicar una vía respiratoria artificial oral, mejor que nasal, si fuera posible. La intubación nasal incrementa el riesgo desinusitis nosocomial y de NRV.• Mantener el balón del tubo ET con un volumen de oclusiónmínimo. Esta medida evita la lesión de la pared traqueal.Compruebe que el balón presenta el hinchamiento adecuado,con objeto de disminuir las posibilidades de que el pacientepueda aspirar las secreciones que se acumulan por encima delpropio balón. Actualmente, los nuevos tubos ET presentanuna luz posterior por encima del balón, de manera que esposible eliminar las secreciones traqueales que se acumulanen la zona subglótica mediante una aspiración continua o unaaspiración intermitente frecuente.• Considerar el uso de una cánula de traqueotomía en lospacientes en los que se necesita ventilación a largo plazo. Esaopción todavía debe ser evaluada para determinar si ofreceuna ventaja clara respecto a la disminución de la incidenciade la NRV.• Mantener una observación meticulosa de las medidas de controlde la infección. Si se procede a la intubación oral, la hojareutilizable del laringoscopio (y el mango) se debe someter a procesos de desinfección de grado alto antes de que seaposible volverla a utilizar (p. ej., desinfección conglutaraldehído). En estos elementos reutilizables se puedenaplicar procedimientos de esterilización, y también es posibleusar hojas y mangos desechables de un único uso. En loscasos en que el tubo ET estéril se introduce de manerainadvertida en el esófago, hay que extraerlo para realizar unsegundo intento con un nuevo tubo estéril.• Fijación del tubo ET para impedir la extubación. La extubaciónno planificada incrementa el riesgo de aspiración y obliga a lareintubación; ambas maniobras incrementan el riesgo de NRVen el paciente.• Adoptar las precauciones necesarias para evitar la aspiración.Con objeto de reducir el riesgo de aspiración, se debe elevar la cabeza del paciente hasta al menos 30°(preferiblemente 45°, si no existen contraindicaciones paraello). Compruebe que el balón del tubo ET presenta elhinchamiento adecuado. También tiene que aspirarle porencima y por debajo del tubo, según lo necesario, antes de la extracción del tubo ET.• Realizar frecuentemente la higiene de la boca. A medida que se acumulan las secreciones orales, los microorganismospatógenos colonizan los dientes y la mucosa oral. Lassecreciones orales contaminadas fluyen hacia la zonasubglótica, donde puede producirse la aspiración decantidades pequeñas de las mismas. La aplicación demaniobras de aspiración oral impide que se acumulen lassecreciones orales y el cepillo dental elimina la placa queestimula el crecimiento bacteriano. Un enjuague oral diariocon una solución de clorhexidina puede impedir o disminuirla colonización orofaríngea. Si el paciente no puedeexpectorar durante el cepillado de los dientes o el enjuagueoral, se debe realizar simultáneamente la aspiración oral.

Mantenimiento de la limpieza del circuitoEl circuito del ventilador ha sido estudiado con detalle debidoa su posible función en la NRV. La American Association for Respiratory Care y el Centers for Disease Control and

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Prevention (CDC) han elaborado protocolos de prácticaclínica respecto a la NRV y al circuito del ventilador. Entre sus recomendaciones están las siguientes.• No se debe sustituir de manera sistemática el circuito del ventilador, pero sí hay que cambiarlo cuando aparecevisiblemente sucio o presenta alteraciones en su función.• Realizar el drenaje y eliminación de cualquier secreción que se acumule en los tubos del ventilador, con cuidado paraeliminar adecuadamente este material. Utilice guantes cuandoproceda al drenaje de los líquidos, y también se debe lavar lasmanos o utilizar una solución alcohólica de manos (a menosque tenga las manos visiblemente sucias) tras realizar elprocedimiento.• Para el control de la infección no es necesario modificar los ajustes del sistema de aspiración cerrado (en línea). Elperíodo de tiempo máximo durante el que se pueden utilizarestos ajustes con seguridad es desconocido. El CDC consideraque no hay pruebas que demuestren que los sistemas deaspiración cerrados multiuso sean mejores que los sistemas de aspiración abiertos de uso único.

Recientemente, se han recomendado claramente lossistemas de humidificación pasiva (con calor o conintercambiadores de humedad) para su aplicación generaldebido a cuestiones relacionadas con el incremento de laresistencia a los antibióticos por parte de los microorganismospatógenos, con el aumento del espacio muerto y con el riesgode oclusión de la vía respiratoria. De la misma manera, los humidificadores calentados no han sido recomendadosclaramente para su uso general. Son necesarios nuevosestudios para resolver esta cuestión de la humedad pasivafrente a la humidificación aportada por medios externos.También son necesarios nuevos estudios para resolver todoslos aspectos relacionados con los circuitos de humidificación.

Si se utilizan humidificadores pasivos, no se deben cambiarcon una frecuencia superior a 48 h, y en algunos casos sepueden utilizar durante períodos de hasta una semana. Elhumidificador se debe cambiar cuando muestra suciedad visibleo hay problemas con su funcionamiento. Los humidificadorescalentados sólo se deben rellenar con agua estéril.

Nutrición del paciente y NRVTodos los pacientes con una enfermedad de carácter críticotienen necesidades calóricas elevadas para poder afrontar las complicaciones y el proceso de curación. Dado que lospacientes en situación de ventilación mecánica no puedentomar alimentos ni líquidos por vía oral, se suele utilizar unasonda enteral para su alimentación. Por desgracia, la sondaenteral aumenta el riesgo de aspiración y de NRV, de maneraque usted debe adoptar las medidas preventivas siguientes:• Uso de una sonda orogástrica más que de una sonda NG, si fuera apropiado. La sonda NG incrementa el riesgo delpaciente respecto a la sinusitis nosocomial y a lacontaminación por patógenos de la zona orofaríngea a partirde la zona nasofaríngea.• Verificar sistemáticamente la colocación correcta de la sonda de alimentación mediante varios métodos, incluyendo ladeterminación del pH del aspirado gástrico.• Controlar el grado de tolerancia del paciente frente a laalimentación gástrica. Realice frecuentemente la auscultación

de los sonidos intestinales y la medición del perímetroabdominal. También debe cuantificar el volumen gástricoresidual al menos cada 4 h durante la alimentación continua,y antes de cada toma durante la alimentación intermitente,con objeto de disminuir las posibilidades de distensióngástrica y de aspiración. Generalmente, la cantidad aceptablede volumen residual gástrico es inferior a 200 ml, aunque estacantidad puede ser distinta en cada centro hospitalario. Si elvolumen residual es superior a 200 ml, hay que interrumpirdurante 2 h la alimentación enteral para determinar de nuevoel volumen residual al cabo de este período de tiempo.• La cabeza del paciente debe permanecer elevada al menos 30°a lo largo de toda la alimentación continua, o bien durante laalimentación intermitente y hasta transcurrida 1 h de la misma.Esta medida es útil para minimizar el riesgo de reflujo y deaspiración pulmonar.

Aprendizaje para la prevención de la NRVLa educación es clave para prevenir la NRV. En un estudioreciente se ha demostrado que las tasas de NRV en 2hospitales universitarios y en 2 hospitales no universitarios se redujeron en un promedio del 46% después de que los médicos especialistas en sistema respiratorio y losprofesionales de enfermería de las unidades de cuidadosintensivos completaron un programa de formacióncontinuada de la plantilla relativo a los factores de riesgo y las estrategias frente a la NRV. El abordaje en equipo fueimportante; los autores del estudio observaron que en uno de los hospitales no universitarios, en el que el número depsicoterapeutas respiratorios que completaron el programa de formación fue escaso, las tasas de NRV no mostraronmodificaciones.

La NRV es un problema creciente en las institucionessanitarias; incrementa los costes asistenciales y el tiempodurante el que el paciente requiere cuidados, la duración de la hospitalización y la morbilidad en los pacientes. Las estrategias para la prevención y el tratamiento de la NRVsólo van a ser eficaces si la plantilla de profesionales tiene la formación adecuada y se le estimula para cumplir lasdirectrices de la mejor práctica clínica.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Babcock H, et al. An educational intervention to reduce ventilator-associatedpneumonia in an integrated health system: A comparison of effects.Chest.125(6):2224-2231, June 2004.

Kollef M. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associatedpneumonia. Critical Care Medicine. 32(6):1396-1405, June 2004.

Tablan O, et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003:Recommendations of the Centers for Disease Control and Prevention and theHealthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Morbidity andMortality Weekly Report. 53(RR-3):1-36, March 26, 2004.http://www.cdc.gov/ncidod/hip/pneumonia. Accessed September 25, 2004.

William C. Pruitt es instructor en el departamento de ciencias cardiorrespiratorias enla University of South Alabama, en Mobile, así como terapeuta respiratorio en elSpringhill Medical Center de Mobile. Michael Jacobs es profesor asociado clínico enel departamento de medicina del adulto en la University of South Alabama’sCollege of Nursing, así como supervisor de enfermería y profesional de enfermeríaen el departamento de urgencias del Ocean Springs (Miss.) Hospital.

Los autores declaran que no mantienen ninguna relación significativa o interés económico conninguna de las compañías comerciales que puedan estar relacionadas con esta actividad educativa.

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