Prevención de las infecciones respiratorias Indicaciones de la vacuna antineumocócica
José Miguel Rodríguez González-Moro
Neumología
Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Agenda
El neumococo y su carga de enfermedad
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
Agenda
El neumococo y su carga de enfermedad
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
El neumococo
• Diplococo Gram-positivo
El neumococo
• Diplococo Gram-positivo
• Polisacárido capsular
– Define el serotipo – Factor de virulencia – Base del desarrollo de vacunas
Neumolisina:
colonización,
inflamación,
citotoxicidad.
PspA: no activa complemento
Hialuronato liasa: invasión
CbpA: adherencia e
invasión
Autolisina: pepglisis
PspC: similar CbpA
Neuraminidasa
: adherencia
PavA:fibronectina
El neumococo
• Diplococo Gram-positivo
• Polisacárido capsular
– Define el serotipo – Factor de virulencia – Base del desarrollo de vacunas
• Más de 92 serotipos (40 serogrupos)
– Diferente patogenicidad y distribución geográfica
– 11 serotipos son responsables del 70-90% de los casos de ENI en el mundo
Carga de la enfermedad
Letalidad por ENI 16-50% (>50 años)
50% de neumonías comunitarias
30-100 casos/100.000 personas/año
Primera causa de muerte prevenible mediante
vacunación (OMS)
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
Todas las edades
Niños < 5 años
Mu
ert
es
es
tim
ad
as
(W
HO
)
8 WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.
Streptococcus pneumoniae es la primera causa
de muerte prevenible por vacunación
CDC. MMWR. 1997;46(No. RR-8):1-24.
Formas clínicas de la enfermedad neumocócica
Meningitis: 3,000
Neumonia: 500000
Bacteriemia: 50000
Casos estimados anuales
10 CDC. MMWR. 1997;46(No. RR-8):1-24. CDC. MMWR. 2005;54. RR-5):1-11.
30% 20%
5-7%
Enfermedad neumocócica. USA
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus
pneumoniae, 2009.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009
Riesgo enfermedad neumocócica invasiva por grupos de edad
0
20
40
60
80
18-6465-69
70- 7475-79
80-8585+
Casos por
100,000 hab.
1. Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core Surveillance Report, unpublished, 2011
Incidencia de ENI por grupo de edad en adultos. USA, 2009
Hospitalizaciones por NAC España 2003-2007
Gil Prieto. Vaccine 2011
Estudio ODIN
• Estudio epidemiológico prospéctivo en 9 hospitales de España
• Vigilancia hospitalaria de la ENI en mayores de 18 años hospitalizados
• ENI: aislamiento S pneumoniae en cultivo
• Estudios de serotipado y sensibilidad antibiótica
• Seguimiento 90 días
15
Estudio prospectivo, multicéntrico de la enfermedad
neumocócica invasora en España, 2010-2012 Distribución según presencia de factores de riesgo
N=436
Número de pacientes (n)
29.3%
26.6%
20.8%
19.2%
18.5%
17.6%
16.9%
16%
(Estudio ODIN
16
Estudio prospectivo, multicéntrico de la enfermedad
neumocócica invasora en España, 2010-2012 Distribución según presencia de factores de riesgo
N=436
Número de pacientes (n)
29.3%
26.6%
20.8%
19.2%
18.5%
17.6%
16.9%
16%
(Estudio ODIN
17
Evolución al alta en función a los antecedentes de
vacunación antineumocócica polisacárida (n=338). 2010-2012
0
50
100
Resolución
completa al alta
Resolución
incompleta al alta
Éxitus
84,3
4,8 10,8
89,4
4,7 5,9
%
pa
cien
tes
SI NO
Los éxitus en sujetos con antecedente de vacunación se corresponden con los serotipos: 19A (2), 3 (1), 9V (1), 11A (1) 6C (1) 23B (1), 24F(1) y 38
(1).
N=436
No se han observado diferencias significativas en la evolución en función del antecedente de
vacunación
(Estudio ODIN
Agenda
El neumococo
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
Agenda
El neumococo
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
Polisacáridas/conjugadas
Niños/adultos
Vacuna antineumócocica
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
1976-77
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1983
1880
Aislamiento por
Sternberg1
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
1976-77
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1983
1880
Aislamiento por
Sternberg1
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
Vacunas de polisacáridos planos
• Activación células B, sin respuesta inmune mediada por células T.
• No indicada en menores de 2 años
• No induce memoria inmune
• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea
Vacunas polisacárida PPV23
Estudios de eficacia
• Estudios observacionales
– 10 (1984-2006)
– Adultos inmunocompetentes (IC) e inmunodeprimidos (ID) >64 años
• Resultados
– Efectividad
• 48-81% prevención ENI en IC
• <40% prevención ENI en ID
• Nula en neumonía
Vacunas polisacárida PPV23
Estudios de eficacia
• Ensayos clínicos
– 11 (1997-2000)
– N 39611(Mayores 64 años 20%)
– Objetivo: prevención neumonía
Resultado: negativo
Cochrane Collaboration 2008
– Efectividad • Prevención ENI 53%( IC95% 41-63)
• No se pudo estimar el efecto sobre neumonía y muerte
Vacuna polisacarido. PPV23. EPOC
Walters JAE, The Cochrane collaboration 2010
Evaluación de la eficacia frente a neumonía
Vacuna polisacarido. PPV23. EPOC
Evaluación de la eficacia frente a exacerbación
Walters JAE, The Cochrane collaboration 2010
Revisión sistemática de la eficacia de vacunas antineumocócicas polisacáridas (>
14 ST) en pacientes EPOC
• Problemas
– Baja eficacia-efectividad
– Protección 5-10 años
– Respuesta T independiente
– Niños
– Ineficaz en la colonización nasofaríngea
– Poca respuesta con nuevas dosis
Vacuna polisacárida 23v(PPV23)
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
2001
1ª vacuna conjugada
autorizada para
niños hasta 5 años
PCV7
2009
1976-77
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1983
Autorización de una
vacuna conjugada de
10 serotipos para
niños PCV10
2010
Autorización de una
vacuna conjugada de
13 serotipos para
niños PCV13
1880
Aislamiento por
Sternberg1
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
2001
1ª vacuna conjugada
autorizada para
niños hasta 5 años
PCV7
2009
1976-77
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1983
Autorización de una
vacuna conjugada de
10 serotipos para
niños PCV10
2010
Autorización de una
vacuna conjugada de
13 serotipos para
niños PCV13
1880
Aislamiento por
Sternberg1
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
-Serotipo conjugado con proteína trasportadora -90% protección frente a ENI -Reducción enfermedad en adultos -PCV7: serotipos de reemplazo= PCV13
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
2001
1ª vacuna conjugada
autorizada para
niños hasta 5 años
PCV7
2009
Autorización de una
vacuna conjugada de
10 serotipos para
niños PCV10
2010
Autorización de una
vacuna conjugada de
13 serotipos para
niños PCV13
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
Vacunas de polisacáridos conjugados
• Genera respuesta inmune T-dependiente
• Induce una potente y prolongada respuesta inmune secundaria en lactantes
• Induce memoria inmunológica
• Reduce estado de portador nasofaríngeo
-Serotipo conjugado con proteína trasportadora -90% protección frente a ENI -Reducción enfermedad en adultos -PCV7: serotipos de reemplazo= PCV13
PCV13
Pilishvili. JID 2010
Estudio epidemiológico prospectivo para estimar el impacto de
la enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae en la
población pediátrica tras la implementación de la vacunación
antineumocócica en la Comunidad de Madrid (2007 – 2013)
2007 2008 2009 2010 2011
PCV13 (2+1) desde Junio 2010 (2,4m + 15m)
1º AI 2º AI 3º AI 4º AI
1st Mayo’07- 30th
Abril’08
2012
5º AI
1st Mayo’08-
30th Abril’09
1st Mayo’09- 30th
Abril’10
1st Mayo’10- 30th
Abril’11
1st Mayo’11- 30th
Abril’12
2006
Inicio Mayo 07
•PCV7 (3+1) desde Noviembre 06 (2,4,6m + 18m)
1. Picazo, ISPPD 2012
2. Picazo, 6th Vaccines & ISD 2012
Estudio HERACLES Madrid
PCV13
Tasas de incidencia (/100,000)
17,15 17,18 16,96
11,34
7,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2007-8 2008-9 2009-10 2010-11 2011-12
PCV13 (2+1)
Junio 2010
55% P< 0.001
Evolución en la Tasa de Hospitalizaciones por ENI
en la Comunidad Madrid (≤15 años) (N= 693)
Tasa
s de i
ncid
encia
(/100,0
00)
5,72
2,16
5,51
2,051,64
3,12
0,971,56
1,07 0,97
0
1
2
3
4
5
6
7
DPP Meningitis Neumonía bacteriémica
Bacteriemia primaria
Otras
2007-10
2011-12
45%*
54%*
72%*
* p<0,05
NS NS
1. Picazo, ISPPD 2012
2. Picazo, 6th Vaccines & ISD 2012 TOTAL: 693 CASOS
Evolución en las tasas de incidencia según forma clínica, 2007-2012 (todas las edades)
Estudio HERACLES
MADRID
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
2001
1ª vacuna conjugada
autorizada para
niños hasta 5 años
PCV7
2009
1976-77
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1983
Autorización de una
vacuna conjugada de
10 serotipos para
niños PCV10
2010
Autorización de una
vacuna conjugada de
13 serotipos para
niños PCV13
1880
Aislamiento por
Sternberg1
Desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
Autorización de la indicación de adultos para la vacuna conjugada
de 13 serotipos
2012
1. Basados en Inmunogenicidad
– NO inferioridad de la respuesta inmune, específica por serotipo, comparado con la vacuna 23v polisacárida (PPV23), en sujetos:
1. Naïve para la vacuna PPV23
2. Previamente vacunados
– Ensayo clínico confirmatorio de eficacia, con neumonía neumocócica por ST vacunales como objetivo primario de evaluación (Estudio CAPiTA, Holanda)
1. Fase IIIb. 85.000 sujetos ≥ 65 años
2. Criterios evaluados
– Título Medios Geométrico (TMG) de Anticuerpos opsonofagocíticos (OPA) específicos por serotipo
1. Concentración Media Geométrica (CMG) de Anticuerpos IgG medidos por ELISA
Autorización de comercialización en adultos
Criterios de evaluación
Estudio Objetivo del estudio País
Edad
(Años) PPSV23
Estado vacunación
Estudios Pivotales
004 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU 50–59
60–64 Naïve
3005 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU/
Suecia ≥70
Prevacunado
1 dosis ≥5 años
Estudios Dosis Secuenciales
3005 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU/
Suecia ≥70
Prevacunado
1 dosis ≥5 años
3010 Uso secuencial de PCV13 EEUU 60–64 Naïve
Compatibilidad con vacuna de la gripe
3001
3008 No inferioridad de PCV13 ± TIV
EEUU
EU
50–59
≥65 Naïve
3000 Seguridad de PCV13 EEUU
Suecia
Alemania ≥68
Prevacunado
≥1 dosis ≥3 años
PCV13 Desarrollo clínico – Fase III
0
500
1000
1500
2000
Pre Dosis 1 1 Mes Post 12 Meses Post
Pre Dosis 2 (3-4 años)
Post Dosis 2
13v/13v (cohorte 1)
13v/23v (cohorte 1)
23v/23v (cohorte 1)
13v/13v (cohorte 2)
Cohorte 1: 60-64 años
Cohorte 2: 50-59 años
Paradiso PR,. Clin Infect Dis. 2012 Jul;55(2):259-64
Estudio 004: PCV13 vs PPV23 Sujetos naïve entre 50 y 64 años
Media GMT OPA para los 13 Serotipos
Tít
ulo
s M
edio
s G
eom
étr
icos
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Prevacunación 1 Postvacunación 1 Prevacunación 2 Postvacunación 2
PCV13 PCV13
PCV13
PPSV23
Paradiso PR,. Clin Infect Dis. 2012 Jul;55(2):259-64
1 año
Estudio 3005 ≥70 años vacunados con PPV23 ≥ 5 años antes
Evaluación de la respuesta a 1 dosis adicional de PCV13 1 año después de PCV13 o de PPV23. Serotipo 1
• PCV13 ha demostrado inducir una respuesta inmune típicamente asociada con las vacunas conjugadas
•Superioridad en la respuesta vs PPV23 •Inducción de memoria inmunológica
• 1 sola dosis
La necesidad de revacunación con otra dosis de PCV13 no ha sido establecida
• PCV13 puede ofrecer una protección adicional a los sujetos previamente vacunados con PPV23 • Si se considera apropiada la administración de PPV23, PCV13 debe administrarse en primer lugar
*PCV13: ficha técnica
PCV13: indicación adulto ≥ 50 años Conclusiones
Vacunas polisacáridas vs conjugadas Coste/eficacia
Vacunas conjugadas Coste/eficacia
Agenda
El neumococo
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
Indicaciones
Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)
Factores de riesgo independientes para enfermedad neumocócica invasiva (ENI)
Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)
Fumadores de cualquier edad sin co-morbilidad y que tienen una carga de consumo de al menos de 15 o más año/paquete
PCV13
Todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, EPID, etc.).
Exfumadores que tienen una carga de al menos 20 años/paquete y que llevan menos de 10 años sin fumar.
Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)
Indicación médica Adultos no vacunados
previamente
Adultos vacunados
con una o más dosis de
VNP-23
•Inmunodeprimidos •Fístulas de LCR •Implantes cocleares •Enfermos con cirrosis
VNC-131 dosis + VNP-231
dosis**
(intervalo ≥2 meses)
VNC-131 dosis*** (intervalo entre VNP-23 y VNC-13 ≥ 1
año)
Pacientes con condición médica subyacente u otra indicación pertenecientes a un grupo de riesgo
VNC-131 dosis
VNC-131 dosis
(intervalo entre VNP-23 y VNC-13 ≥ 1 año)
Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación financiación (2012)
*Pacientes > 19 años con una o mas patología de inmunosupresión
• Tumores hematológicos (leucemia, linfoma, hodgkin, mieloma)
• Trasplantes (órgano sólido / progenitores)
• Inmunodeficiencias (B y T, complemento, trastornos fagocitosis)
• VIH
• IRC/Diálisis
• Asplenia anatómica o funcional. Drepanocitosis
• Quimio y Radioterapia
• Implantes cocleares
• Fistulas LCR
• Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva –ENI-
Agenda
El neumococo
Vacuna frente el neumococo
Indicaciones
Conclusiones
• La enfermedad neumocócica sigue presentando tasas elevadas de morbi y mortalidad. Problema de salud pública
• La vacuna conjugada frente al neumococo (13) ha demostrado mayor eficacia que las vacunas polisacáridas
• Considerar vacunación con PCV13 en pacientes adultos con factores de riesgo
• El tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica representan un factor de riesgo importante y una indicación para PCV13
Conclusiones