Date post: | 16-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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Prevención de Progresión
de la Enfermedad Renal
Crónica en el paciente
Diabético
Raul Plata-CornejoInstituto de Nefrología
La Paz - Bolivia
Objetivos
• Reconocer a la DBT como una
enfermedad crónica de alta
prevalencia y continuo crecimiento
• Conocer los marcadores tempranos
de la enfermedad renal diabética
(ERD)
• Conocer la evolución de la ERD
(estadios)
• Conocer las medidas para evitar la
progresión de la ERD
PILARES PARA LA PREVENCIÓN
DE PROGRESION DE LA ERC EN
DIABÉTICOS
1.- Pesquisa y Diagnóstico de la ERC en el diabético
2.- Manejo de la Glucemia en diabéticos con ERC
3.- Manejo de la Hipertensión Arterial en diabéticos con ERC
4.- Manejo de la Albuminuria en diabéticos Normotensos
5.- Manejo de la Dislipidemia en diabéticos con ERC
6.- Manejo Nutricional en diabéticos con ERC
7.- Manejo Medicamentoso en diabéticos con ERC
8.- Educación y control de los hábitos en el paciente diabético
Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014.
KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007.
KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012
Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Hiperfiltración
(25 – 50%)
Microalbuminuria (30–300mg/g)
HTA
Macroalbuminuria (>300mg/g)
Disminución del TFG
Pesquisa y Diagnóstico de la ERC en
el Diabético
Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014.
KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007.
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1. Control renal 1 vez por año.
2. Selección para ERC debe realizarse desde 5 años de
diagnóstico en el diabético Tipo 1 y desde el diagnóstico
en el diabético Tipo 2
Relación Albúmina/Creatinina (RAC)
microalbuminuria cuando la RAC está entre 30 – 300 mg/g
macroalbuminuria cuando la RAC esta > a 300 mg/g
Índice de Filtrado Glomerular (IFG)
Manejo de la Glucemia en diabéticos
con ERC
1. Hemoglobina A1c (HbA1c) de 7% para prevenir o retardar
las complicaciones microvasculares de la diabetes
incluido la ERD.
2. No HbA1c menores de 7% en pacientes diabéticos con
riesgo de hipoglucemia
(pacientes diabéticos con IFG < 60ml/min/1,73m2).
Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014.
KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007.
KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012
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Manejo de la Hipertensión Arterial en
diabéticos con ERC
1. Diabéticos con ERC estadios 1 – 4 deben ser tratados
con IECA o ARA-2, usualmente en combinación con un
diurético.
2. Objetivo de < 130/80 mmHg en diabéticos con ERC
estadios 1 – 4.
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Manejo de la Albuminuria en
diabéticos Normotensos
1. No existe firme recomendación de utilizar un IECA o un
ARA-2 para la prevención del ER en diabéticos
normotensos y normoalbuminuricos.
2. Se sugiere utilizar un IECA o un ARA-2 en diabéticos
normotensos pero con RAC ≥ 30 mg/g y alto riesgo de
ERD o su progresión.
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Manejo de la Dislipidemia en
diabéticos con ERC.
• Se recomienda el uso de fármacos que reducen el
colesterol de baja densidad (LDL-C) Estatina o la
combinación de Estatina/Ezetimibe.
– Se recomienda obtener valores de LDL-C < 100mg/dl en
diabéticos con ERC estadios 1 – 4.
– Diabéticos con ERC estadios 1 – 4 y niveles de LDL-C ≥
100mg/dl deben ser tratados con Estatinas.
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Manejo Medicamentoso en diabéticos
con ERC
Referencia en caso de materiales originales
Biguanides NO SI
Metformina Varones con creatinina sérica
≥ 1.5mg/dl.
mujeres con creatinina sérica ≥
1.4mg/dl
IFG es ≤ 30ml/min/1,73m2.
con un IFG ≤ 40 ml/min/1,73m2,
reduciendo la dosis a un máximo
de 1,000 mg/día
Sulfonilurias primera
generación
Clorpropamida reducción de la dosis en un 50%
cuando el IFG está entre
50 a 80 ml/min/1,73m2
Todas las otras NO se recomienda
Sulfonilurias
segunda generación
Gliburide o Glibenclamida NO se recomienda
Glimepirida conservadora a dosis de
1mg/día
Glipizida no requiere ajuste de dosis en la
ERC
Manejo Medicamentoso en diabéticos
con ERCInhibidores de Alfa-
Glucosidasa
ERC que no tenga un
IFG < 30ml/min/1,73m2.
Meglitinidas
Repaglinida 0,5mg con las comidas cuando
el IFG sea < 30 ml/min/1,73m2
Nateglinida 60 mg con las comidas cuando
el IFG también sea
< 30ml/min/1,73m2
Tiazolidinedionas contraindicadas en la ERC
INSULINAS Dosis individualizada
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Manejo Nutricional en diabéticos con
ERC.
• Actualmente motivo de muchas controversias
• No existen conclusiones definitivas al respecto
• Enfasis en el aporte proteico y el consumo de sal
– 0.8gr/kg/día diabéticos con ERC (IFG < 30ml/min/1,73m2)
– aporte de sal debe ser < 2gr/día (5gr de Cloruro de Sodio).
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Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Recordar
Considerar:
Metabolismo renal de hipoglucemiantes orales: ajustar dosis o
modificar tratamiento
Disminución de gluconeogénesis renal y mayor riesgo de
hipoglucemias: individualizar objetivos de HbA1C
Mayor vida media de insulina: los requerimientos disminuyen en
asociación con disminución de la función renal
Control glucémico en pacientes con
enfermedad renal crónica
Conclusiones
• La prevalencia de diabetes se encuentra en aumento a
nivel mundial
• La nefropatía diabética es la principal causa de ingreso a
diálisis en países desarrollados
• El tratamiento temprano, optimizando el control metabólico,
puede evitar la progresión de estadios iniciales a nefropatía
clínica
• Es fundamental el control de los factores de progresión,
principalmente el adecuado manejo de la presión arterial y
la reducción de la proteinuria