GUÍApara la Prevención, Diagnóstico y Tratamientode las Úlceras por Presión
GUÍApara la Prevención, Diagnóstico y Tratamientode las Úlceras por Presión
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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AUTORES
COORDINADORA DE AUTORES
• JosefinaMartínezAngulo.Enfermeraprocesosymetodología.
HospitalSanPedro.Logroño.
GRUPO DE TRABAJO Y AUTORÍA DE FOTOS
• EstíbalizBaldeónIñigo.Enfermeraserviciogeriatría/UCP.
HospitalSanPedro.Logroño.
• ConstancioJiménezRemiro.Enfermeroserviciodecirugía-dermatología.
FundaciónHospitalCalahorra.LaRioja.
• ChantalMatadelaCruz.Enfermeracentrosocio-sanitario.
ResidenciadepersonasmayoresdeCalahorra.LaRioja.
• MªInmaculadaMarcoGalilea.Enfermeraunidaddehospitalizaciónadomicilio.
HospitalSanPedro.Logroño.
• MªTeresaTorrecillaMiguel.Enfermeraatenciónprimaria.
CentrodeSaludEspartero.Logroño
COORDINACIÓN E IMPULSOServiciodeplanificación,evaluaciónycalidad.SecretaríaGeneralTécnicadelaConsejeríade
SaluddeLaRioja.
CONFLICTO DE INTERESESTodoslosautoresdeestaguíahandeclaradolaausenciadeconflictosdeinterés.
Paralacitacióndeestedocumentocomofuentebibliográficasesugiere:
Grupodetrabajodeúlcerasporpresión(UPP)deLaRioja.Guíaparalaprevención,diagnósticoy
tratamientodelasúlcerasporpresión.Logroño:ConsejeríadeSaluddeLaRioja;2009
© Gobierno de La Rioja
Depósito Legal: LR-503-2008
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IntroducciónLasúlcerasporpresión(UPP)constituyenunodelosproblemasmáscomunesenla
práctica diaria de Enfermería, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevención
comosutratamiento.
Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la práctica acumulada con los
años,perosinestarvalidadade formacientífica.Nuestro retoes trabajarde forma
sistematizada,utilizandolasevidenciascientíficasparadisminuirlavariabilidaddela
prácticaasistencial.
También debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para
proporcionarlelosconocimientosnecesariosypoderprevenirsuaparición.
LasUPPsonunproblemaevitableenun95%de loscasos (Pam Hibbs, citado por J
Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”),quepuede
ocasionarsituacionesgravescomo:
• Reduccióndelacalidaddevidadelpaciente,siendocausadirectaoindirectadel
aumentodelamorbi/mortalidad.
• Pérdidadesuautonomía,independenciayautoestima.
• Prolongacióndelaestanciahospitalaria.
• SobrecargadetrabajoparaEnfermería
• Aumentodelgastosanitario
• Serunindicativonegativodelacalidadasistencial
• Demandasjudicialesporbajacalidadasistencial
DelConveniodeColaboraciónentreelMinisteriodeSanidadyConsumoylaConsejería
deSaludparaelimpulsodeprácticassegurasenloscentrossanitariosdelaComunidad
AutónomadelaRiojanaceestaGuíaparaestablecerundocumentodeconsensoentre
los distintos niveles asistenciales, siguiendo las recomendaciones de la evidencia
científica.
HemosutilizadoelsistemaGRADE(Clasificacióndelaevaluación,desarrolloyvaloración
delasrecomendaciones),paraclasificarlacalidaddelaevidenciaygraduarlafuerza
delasrecomendaciones.Estesistemadefinelacalidaddelaevidenciacomoelgrado
deconfianzaquetenemosenquelaestimacióndeunefectoesadecuadaparaapoyar
unarecomendación.
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Lafuerzadeunarecomendación,reflejahastaquépuntopodemosconfiarenquesu
puestaenpráctica,conllevamásbeneficiosqueriesgos,paralapoblacióndiana.
ElsistemaGRADE(http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm)utilizalas
siguientesdefinicionesparacalificarlacalidaddelaevidencia:
Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que
tenemosenelresultadoestimado.
Moderada:esprobablequenuevosestudiostenganunimpactoimportanteenla
confianzaquetenemosenelresultadoestimadoyqueéstospuedanmodificarel
resultado.
Baja:esmuyprobablequenuevosestudiostenganunimpacto importanteen la
confianzaquetenemosenelresultadoestimadoyqueéstospuedanmodificarel
resultado.
Muybaja:cualquierresultadoestimadoesmuyincierto.
Con esta guía pretendemos unificar criterios tanto en la prevención como en el
tratamientodelasUPP,favoreciendolacontinuidaddeloscuidados,enlosdistintos
nivelesasistenciales,aumentandolacalidaddeloscuidadosenfermerosymejorando
laatenciónprestadaalpacienteyasuentornofamiliar.
Esperamosdarrespuestaaalgunasdelasinquietudesquetenemoslosprofesionales
deenfermeríayqueseaunaayudaparalaconsecucióndenuestrosobjetivos.
Registrando y evaluando nuestras intervenciones tendremos una herramienta para
investigacionesfuturas.
Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad
Autónoma de La Rioja de Atención Especializada, Atención Primaria y Centros
Socio-Sanitarios, que con sus aportaciones han hecho posible la elaboración
de esta Guía, así como a José Carlos González Suárez Enfermero de A.P. y Mª
Aranzazu Rubio Lejardi Enfermera de A. E. que participaron en su inicio.
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ObjetivoGeneral
ObjetivosEspecíficos
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevención, el
diagnósticoyeltratamientodelasUPP,adoptandolasevidenciascientíficasactuales,
conelfinúltimodedisminuirsuincidencia.
• DeterminarelriesgodepadecerunaUPPdecadapacienteenlosdistintosniveles
asistenciales.
• IdentificarydescribircorrectamenteelestadioenelqueseencuentralaUPP.
• Registraryprotocolizarloscuidadosdeenfermería.
• Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad
AutónomadelaRioja.
• Informaryformaradecuadamentealpacienteycuidador
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Índice
Introducción 5
Objetivo General 7
Objetivos Específicos 7
Definición y Etiología 13
Valoración del Paciente y de su Entorno de Cuidados 14
Prevención de las Úlceras por Presión 15
1. Valoracióndelriesgo 15
2. Cuidadosdelapiel 16
• Valoracióndelestadodelapiel 16
• Limpiezaycuidadoslocalesdelapiel 17
• Manejodelexcesodehumedad 17
3. Manejodelapresión 17
• Movilización 17
• Cambiosposturales 18
• Superficiesespecialesparaelmanejodelapresión(SEMP) 18
• Protecciónlocal 20
4. IntervencionesIatrogénicas 22
5. Situacionesespeciales 22
6. Pacientesterminales 23
7. Valoraciónderiesgodeúlcerasporpresión 23
Cuidados de las Úlceras por Presión 24
1. Localización 24
2. Clasificaciónyestadiaje 25
3. Parámetrosparaladescripcióndelalesión 25
4. Fasesdelprocesodecicatrización 28
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Tratamiento de las Úlceras por Presión 30
1. Cuidadosgenerales 30
• Aliviodelapresión 30
• Soportenutricional 30
• Manejodeldolor 30
• Valoraciónpsicosocial 31
• Soporteemocional 31
• Educación 31
2. Cuidadoslocales 32
• Limpieza 32
• Desbridamiento 32
• Eleccióndeltratamiento 34
• Curahúmeda 36
• Productosrecomendados 37
• Abordajedelainfecciónbacteriana 39
• CuidadosdelasUPPsegúnsuestadio 43
• ProductosparalaprevenciónytratamientodelasUPP 44
Consideraciones Generales 45
1. ProcesosquepuedanincidireneldesarrollodelaUPP 45
2. Continuidaddecuidados 45
3. Apoyoalcuidadorprincipal 45
• Cuidadosbásicos 45
• Cuidaralcuidador 45
4. Registro 46
5. Evaluación 46
6. Monitorización 47
Plan de Cuidados de Enfermeria 48
Bibliografía 49
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Anexos 52
1. EscaladeBraden 52
2. EscaladevaloraciónMUST 54
3. SuperficiesSEMP 55
4. MedidasdeprevenciónaseguirenfuncióndelriesgodepadecerUPPdel
paciente 56
5. TécnicaMétodoBerg 56
6. Escalasdedolor 57
7. Técnicadedesbridamientocortante 58
8. Técnicasparalaobtencióndemuestrasparacultivo 58
9. HojadeCuidadosdeUPPymanualdecumplimentación 60
10.PlandecuidadosdeEnfermería 64
Fecha de Realización: 2008
Fecha de Revisión:2013,Antessilaevidenciacientíficaasíloaconseja
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DefiniciónyEtiología
Laúlceraporpresión(UPP)esunalesióndeorigenisquémicolocalizadaenlapiely/o
tejidosubyacentes,producidaporlaaccióncombinadadefactoresextrínsecos,entre
losquesedestacanlasfuerzasdepresión,fricciónycizallamiento,siendodeterminante
larelaciónpresión-tiempo.
MECANISMOS
La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro
factores:
• Presión:Eslafuerzaqueactúaperpendicularalapielcomoconsecuenciadela
gravedad,provocandounaplastamientotisularentredosplanos,unoperteneciente
alpacienteyotroexternoaél(sillón,cama,sondas,etc.).
Lapresióncapilaroscilaentre6-32mm.deHg.,siestaaumenta(>32mm.deHg.)
ocluiráelflujosanguíneocapilarenlostejidosblandosprovocandohipoxiay,sino
sealivia,lanecrosisdelosmismos.
• Fricción:Es la fuerzatangencialqueactúaparalelamentea lapiel,produciendo
roces,pormovimientosoarrastres.
• Cizallamiento(Fuerza externa de pinzamiento vascular):Combinalosefectos
de presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler que produce deslizamiento del
cuerpo,puedeprovocarfricciónensacroypresiónsobrelamismazona.
• Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de
problemascutáneoscomolamaceración.Laincontinenciamixta(fecalyurinaria),
sudoraciónprofusa,malsecadodelapieltraslahigieneyelexudadodeheridas
producendeteriorode lapiel yedema,disminuyendosu resistencia,haciéndola
máspredispuestaalaerosiónyulceración.Lahumedadaumentatambiénelriesgo
deinfección.
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ValoracióndelPacienteydesuentornodecuidados
Atodapersonaalingresoenunhospital,CentroSocioSanitariooenlaprimeravisita
domiciliaria en AP debe hacérsele sistemáticamente una valoración de enfermería
completaqueincluya:
• Capacidaddesatisfacerporsímismasusnecesidadesbásicas.
• Examen físico y del estado actual de salud prestando especial atención a los
factoresderiesgodepresentarUPP,ytratamientofarmacológico.
• Evaluaciónnutricional conun instrumento validado capaz de detectar riesgo de
desnutriciónodesnutriciónestablecida.
• Aspectospsico-sociales,identificandoalapersonacuidadoraprincipalyposibles
apoyossociales.
• EvaluaciónderiesgodepresentarUPPconunaescalavalidada.
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Prevencióndelasúlcerasporpresión
Nuestroobjetivonoesenseñaracurar laUPPsinoevitarsudesarrolloa travésde
la planificación de cuidados enfermeros aplicados a todo paciente con riesgo de
desarrollarunaUPP.
Lasactividadesdecuidadosquecomprendesepuedenclasificarendiferentesáreas:
1. Valoración del riesgo
• ValorarelriesgodepresentarUPPentodaslaspersonasEvidenciaModerada
- Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo”, hasta ser
valoradasadecuadamente.
- Esnecesariaunavaloracióndetenidadelestadodelapersonaantesdeconsiderar
quenopresentariesgodeaparicióndeUPPyporlotantoexcluirlodelaaplicación
demedidaspreventivas
- Cuandoseproduzcancambiosenelestadogeneraldelpaciente,desuentornoo
tratamientoseránecesariounanuevavaloración:
· Isquemiadecualquierorigen
· Intervenciónquirúrgicaprolongada(>10horas)
· Pérdidadesensibilidadomovilidaddecualquierorigen
· Hipotensiónprolongada
· Pruebasdiagnósticasoterapéuticasquesuponganreposoencamademásde
24horas.
· Cambiodecuidadorhabitual
· Cambiodenivelasistencial
• Paralavaloracióndelriesgodedeteriorodelaintegridadcutánea,seutilizaráde
formasistemáticaunaescaladevaloraciónderiesgoUPP(EVRUPP)validada.
De las existentes nos decantamos por la escala Braden por su mejor balance
sensibilidad/especificidadysufácilmanejo.(AnexoI)EvidenciaAlta
- LaescaladeBradenutilizalassiguientesvariables:
· Percepciónsensorial
· Exposiciónalahumedad
· Actividad
· Movilidad
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· Nutrición
· Roceypeligrosdelesionescutáneas
Elresultadodelasumadelaspuntuacionesobtenidasenlasdistintascategoríaspuede
oscilarentre6y23puntos.Segúnlapuntuaciónseidentificanlossiguientesgrupos
deriesgo:
• Riesgoalto:<12(evaluacióndiaria)
• Riesgomedio:13-15(evaluaciónc/3días)
• Riesgobajo:>16(evaluaciónc/7días)
• Para la valoración de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma
sistemáticalaescaladevaloraciónMUST(HERRAMIENTAUNIVERSALDECRIBADO
DELADESNUTRICIÓN,AnexoII).
Estasclasificacionessonimportantesparainiciarelplandecuidadosdeenfermeríaya
quepermiteadaptarlasmedidaspreventivasalnivelderiesgo.EvidenciaModerada
Las escalas de valoración modificadas no deben utilizarse sin proceder a su
validación.
Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el
estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento.
2. Cuidados de la piel
• Valoración del estado de la piel
Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al
pacienteycuidador.EvidenciaMuyBaja
- Hacerhincapiéenzonasdondehayprominenciasóseas(sacro,caderas,tobillos,
codos,etc.)
- Prestar especial atención también a las zonas expuestas a humedad (por
incontinencia,transpiración,secreciones,…)
- Observarlapresenciadesequedad,excoriaciones,eritema,maceración,fragilidad,
temperatura,induración.
Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o
morados.Valorarenestospacienteselcalordelapielenlazonapresuntamenteafecta
17
comparándolaconelcalorenotrazonadelcuerpo.EvidenciaMuyBaja
• Limpieza y cuidados locales de la piel
Lapieldelapersonadebeestarsiemprelimpiayseca
- Utilizarjabonesysustanciaslimpiadorasconbajopotencialirritativosobreelphde
lapiel.EvidenciaModerada
- Aclararbieneljabónyrealizarsecadometiculososinfricciónincidiendoespecial-
menteenlaszonasdepliegues
- Aplicarcremashidratantesfluidas,confirmandosutotalabsorción
- Utilizarpreferentementelenceríadetejidosnaturales
- Utilizarapósitosprotectoresparareducirlaposibleslesionesporfricción
- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presión
yaqueposibilitanunaóptimahidratación,favorecenelaumentodelacirculación
capilaryrefuerzanlaresistenciacutánea.EvidenciaAlta
- Está contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga
ALCOHOL(deromero,tanino,colonias,etc.)EvidenciaMuyBaja
- No realizar masajes sobre prominencias óseas, ni zonas con rojeces (ocasionan
roturascapilaresquefavorecenlaaparicióndeUPP).EvidenciaModerada
• Manejodelexcesodehumedad(incontinencia,transpiración,drenajes)
- ControlarlacausaqueoriginaelexcesodehumedadEvidenciaBajaoModerada
- Protegerlaszonasexpuestasalexcesodehumedadconproductosbarrera.
(Asegurarsedelaausenciaenlazonaexpuestaalahumedaddeunamicosis,ante
supresencianoutilizarestosproductos).
3. Manejo de la Presión
ParaminimizarelefectodelapresióncomocausadeUPP,considerarcuatroelementos
fundamentales:
• Movilización
• Cambiosposturales
• Superficiesespecialesdelapresión(SEMP)
• Protecciónlocalantelapresión
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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• Movilización
Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los
dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).
EvidenciaModerada
Siexistepotencialparamejorar lamovilidad física, iniciargimnasiaactivaopasiva.
Considerarladerivaciónafisioterapia.
• Cambiosposturales
- Periodicidad
· Programarloscambiosposturalesdemaneraindividualizadadependiendode
suvaloraciónderiesgoydelaSEMPutilizada.
· Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientesencamadosquenosoncapacesdereposicionarsesolos,siguiendo
una rotación programada e individualizada.
· Cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse por si misma a
intervalosde30’.EvidenciaModerada
· Enperiodosdesedestaciónefectuarmovilizacioneshorarias.Sipuederealizarlo
autónomamente, enseñar a la persona a movilizarse cada quince minutos (
cambiosdeposturay/opulsiones).
· Si la situacióndelpacienteensedestaciónodesuentornodecuidados no
permiterealizarestasmovilizaciones,espreferibleencamaralpaciente.
- A tener en cuenta en la realización de los cambios posturales
· Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas
ypesos
· Mantenerelalineamientocorporal,ladistribucióndelpesoyelequilibriodela
persona
· Evitarelcontactodirectoentreprominenciasóseas
· Evitarenloposibleapoyardirectamentealapersonasobresuslesiones
· Evitarelarrastre:realizarlasmovilizacionesreduciendolasfuerzastangenciales
ylafricción.UtilizarentremetidasosabanastraveserasEvidenciaBaja
· Elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo
posible(sisupatologíabaselopermite)EvidenciaBaja
· Endecúbitolateralnosobrepasarlos30ºdeinclinaciónyevitarapoyarelpeso
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enlasprominenciasóseasayudándosedealmohadas.EvidenciaBaja
· Lospiesymanosdebenmantenerunaposiciónfuncional.
- Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales
· Dificultadparasurealizaciónperiódica
· Utilizacióndeposicionesposiblementeiatrogénicas
· Imposibilidadderealizarlosenmuchospacientesdecuidadosintensivos
· Patologíasquedificultanoimposibilitanlarealizacióndeloscambiosposturales:
Cirugíacardiaca,inestabilidadhemodinámica,obesidadmórbida,compromiso
respiratorio,politraumatizadosointervencionesneuroquirúrgicas
a. Posición de decúbito supino:
Mantenerlacabeza,conlacarahaciaarriba,enuna
posiciónneutrayrectadeformaqueseencuentreen
alineaciónperfectaconelrestodelcuerpo;apoyar
lasrodillasenposiciónligeramenteflexionadapara
evitar la hiperextensión (extremidades en ducción
de30grados),codosestirados,piernasligeramente
separadas, pies y manos en posición funcional,
evitarapoyarlostalonesdelpacientedirectamente
sobreunplanoduro.
b. Posición de decúbito prono.
Colocar(se)sobreelabdomenconlacaravueltaaun
ladosobreuncojín,losbrazosflexionados,laspalmas
giradashaciaabajoylospiesextendidos.Apoyarlos
tobillosylasespinillasparaprevenirlaflexiónplantar
delospies.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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c. Posición de decúbito lateral
Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre
el que descansa el cuerpo estirada y la contraria
flexionada;lasextremidadessuperioresflexionadas.
Apoyarconalmohadaselmusloyelbrazoparaprevenir
larotacióninternadelacaderaydelhombro.
d. Posición sentada
Sentar(se)conlaespaldaapoyadacómodamentecontrauna
superficiefirme,piesymanosenposiciónfuncional,apoyelos
piesliberandolostalones.
• Superficiesespecialesdemanejodepresión(SEMP)
SeconsideraSEMPatodasuperficiequepresentapropiedadesdereducciónoalivio
delapresiónsobrelaquepuedeapoyarseunapersonatotalmente,yaseaendecúbito
supino,pronooensedestación.
- Otros requisitos exigibles a las SEMP:
· Facilitarlaevaporacióndelahumedad
· Provocarescasocaloralpaciente
· Disminuirlasfuerzasdecizalla.
· Sencillomantenimientoymanejo
· Compatibleconelprotocolodecontroldeinfecciones.
· Compatibleconlasnecesidadesdereanimacióncardio-pulmonar.
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- Clasificación:
· SEMP estáticas: Aumentaneláreadecontactoconlapersona.Cuantomayor
sealasuperficiedecontactomenorserálapresiónquesoportacadapuntodel
cuerpo.
· SEMP dinámicas: Varían de manera alternante la presión en los puntos de
contacto
- Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en función de su
grado riesgo EvidenciaAlta:
· Enpersonasderiesgobajo:Serecomiendautilizarsuperficiesestáticas
· En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies
dinámicas
- Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que
no sustituyen al resto de cuidados (movilización y cambios posturales)
EvidenciaAlta
• Protecciónlocalantelapresión
EnzonasdeespecialriesgoparaeldesarrollodeUPPcomosontalones,regiónoccipital,
sacro,debenutilizarsistemasdeprotecciónlocalantelapresiónEvidenciaAlta
- Características
· Facilitarlainspeccióndelapielalmenosunavezaldía
· Sercompatiblesconotrasmedidasdelcuidadolocal
· Nolesionarlapieldeesazonaconsuretirada
Cuandodejamoseltalónlibredepresióndebemosevitarlacaídadelpie(pieequino),
paraellomantenerelpieenángulorectoconlapierna;ayudándonosdelosdispositivos
adecuados.
Contemplar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la persona
puedanprovocarproblemas relacionadoscon lapresión yel rozamiento sobreuna
zonadeprominencia,pielymucosas(sondas,tirasdemascarilla,tubosorotraqueales,
gafas nasales, mascaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de
tracción, dispositivos de inmovilización y sujeción). En estos casos, los AGHO y los
apósitosconcapacidaddemanejodelapresiónpuedenserdegranutilidad.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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4. Intervenciones iatrogénicas
En estas intervenciones existe un componente histórico tradicional en su práctica,
“siempresehahechoasí”,queentrañaunanotabledificultadparasuerradicación.
Hoypodemosrecomendar
• No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir la
presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que esta
en contacto con el rodete, provocando edema y congestión venosa y facilitando la
aparición de UPP EvidenciaModerada
• No masajear las prominencias óseas
• No dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel
• No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP
• No elevar el cabecero de la cama más de 30º en decúbito lateral
• No sobrepasar los 30º de inclinación en decúbito lateral
• No arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo
• No mantener protecciones locales sin revisiones diarias
5. Situaciones especiales
Debidoasuespecialrelaciónconlaposibilidaddeveraumentadoelriesgodedesarrollo
de úlceras por presión, habrán de tenerse en cuenta una serie de circunstancias
especialesqueaumentanlavulnerabilidaddelospacientesaltiempodeplanificarlos
cuidadosdeprevención.Estoscuidadosdeberániniciarsedesdeelmismomomento
de su ingreso en la institución y mantenerse en las distintas unidades (servicio de
urgencias,serviciosdediagnóstico,quirófanos…)
• Pacientes con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficit
neurológicos,..)
• Pacientessometidosacirugíadelargaduración
• Pacientessometidosatécnicasespeciales
• Personasdesnutridas,inmunodeprimidas.
• Personassometidasaestréspsicológicooemocional.
• Personasmuymayoressinmotivaciónparalaingestanilamovilización(Anciano
frágil).
• Aumentosignificativodeldolor
• Cambiosdemedicación.
23
6. Pacientes terminales
Susituaciónnojustificaquesehayadeclaudicarenelobjetivodeevitarlaaparición
deUPP
• Prestarespecialatenciónalaaparicióndenuevaslesiones,esunacomplicación
previsible
• Ensituacióndeagoníaseránecesario“plantearse”inclusolanecesidadderealizar
cambiosposturales
• UtilizarSEMPespecialmentedirigidosaestegrupodepacientes,puescontemplan
laconsecucióndeelevadascotasdeconfort.
Valoración de riesgo de Úlceras Por Presión
Valoración E. BRADEN• Fisiopatológicos• Nutricionales• Derivados del tto• Socio-Económicos
Riesgo Bajo > 16 Riesgo Medio > 13-15 Riesgo Alto > 12
Valoración capacidad de cuidado
Autosuficienteno
no
si
si
Procedimientode prevención
• Abrir registro• Cuidados de la piel• Control de la humedad• Manejo de presión• Aporte nutricional• Educación para la salud• Reevaluar s/p
grado i - ii - iii - iV• Abrir hoja de cuidados locales de UPP• Seguir pauta de Prevención y tratamiento• Reevaluar s/procedimiento
Aparecen lesiones
PrecisaAyuda
7.
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Cuidadosdelasúlcerasporpresión
Enlaplanificacióndeloscuidadosdelpacienteconúlcerasporpresióndeberíamos
tenerpresente:
• Contemplaralpacientecomounserintegral
• Hacerunespecialénfasisenlasmedidasdeprevención
• Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y
ejecucióndeloscuidados
• Configurarunmarcodeprácticaasistencialbasadaenevidenciascientíficas
• Tomardecisionesbasadasenladimensióncoste/beneficio
• Evaluarconstantementelaprácticaasistencialeincorporaralosprofesionalesalas
actividadesdeinvestigación.
1. Localización de las UPP
ZonasmássusceptiblesdedesarrollarUPP
• Decúbito supino:Occipital,escápulas,codos,sacro,cóxis,talones,dedosdepies.
• Decúbito lateral:Pabellónauricular,acromion,costillas,trocánter,crestasilíacas,
cóndilos(rodilla),tibias,maléolostibiales,dedos/lateraldelpie.
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• Decúbito prono: Frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas,
pubis,genitales(enloshombres),rodillas,ydedosdelospies.
• Sedestación: Occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
subglúteos,huecospoplíteosytalones
• Sujeción mecánica y otros dispositivos:fosasnasales(consondajes),pabellón
auricular(gafasnasales),meatourinario(consondajevesical),muñecasytobillos
(consujeciones).
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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2. Clasificación y estadiaje de las UPP
LasUPPseclasificanencuatroestadiossegúnelgradodelalesióntisular:
• EstadioI:
- Eritema cutáneo en piel íntegra que no palidece/desaparece con la presión; en
pielesoscuraspuedepresentartonosrojos,azulesomorados.
- En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a
presión,puedeincluircambiosenunoomásdelossiguientesaspectos:
· Temperaturadelapiel(calienteofría)
· Consistenciadeltejido(edema,induración)
· Y/osensaciones(dolor,escozor)
• Estadio II:
- Pérdidaparcialdelgrosordelapiel,queafectaalaepidermis,aladermisoaambas.
- Úlcerasuperficialquetieneaspectodeabrasión,ampollaocrátersuperficial.
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• Estadio III:
- Pérdida totaldelgrosorde lapiel,que implica lesióndel tejidosubcutáneo,que
puedeextendersehastalafasciamuscular.
• EstadioIV:
- Pérdida total del grosorde lapiel condestrucciónextensa, lesiónenmúsculo,
huesoy/oestructurasdesostén(tendón,cápsulaarticular,etc.…).
- En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con
cavernas,tunelizacionesotrayectossinuosos.
En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de
determinar el estadio de la úlcera.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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3. Parámetros para describir la lesión
• Dimensiones: Longitud, anchura (diámetromayor ymenor) y volumen (método
Berg,AnexoV).
• Cavidades:Tunelizacionesyfístulas.
• Tejido del lecho de la úlcera: Eritema, esfacelado, necrótico, epitelización y
granulación.
• Estado de la piel periulceral: Íntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema y
edema.
• Borde de la herida:Biendefinido,irregular,conformadecráter,hinchado,calloso,
maceradoyreseco.
• Exudado de la úlcera: Cantidad (mínimo, moderado, alto), tipo (purulento,
hemorrágico,seroso)yolor.
• Signos de infección:Localysistémica.
4. Fases del proceso de cicatrización
• FaseExudativaodeLimpieza:
Seproducelacoagulación,inflamaciónylimpiezadelaherida.Lafinalidaddeesta
faseesladelimpiarlaheridaylucharcontralainfección,eliminandolascélulasy
tejidosdesvitalizados.
• FasedeGranulación:
Se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y
nutrientesalnuevotejido,queirárellenandoellechodelaheridaparareemplazar
eltejidooriginaldestruido.
Eltejidodegranulaciónpresentaunaspectobrillante,carnosoyrojo.
• FasedeEpitelización:
Unavezel lechode la lesiónseha rellenadocon tejidoneoformado,ésteseva
revistiendodenuevotejidoepitelial,desdelosbordesdelaheridahastarecubrirla
totalmente.Eltejidoepitelialpresentaunaspectorosaaperlado.
• FasedeMaduración:
Estafasepuededurarhastaunañoomás,ynuestroobjetivoenellaesprotegerla
zonacicatricial,yaqueesmuysensiblealasagresionesfísicasyquímicas.
29
LasUPPcicatrizanhaciaunamenorprofundidad,peronoseproduceunasustitución
del tejido dañadodestruido. (Unaulcera enestadio IVno puede pasar a serde
estadioIII,estadioIIoestadioI).
Unaulceradeunestadiodeterminadodespuésdesucicatrizaciónseráclasificada
comoulceradedichoestadiocicatrizada;nocomoulceradeestadiocero.Ellecho
ulceralesrellenadoportejidodegranulación,compuestoporcélulasendoteliales,
fibroblastos,colágenoymatrizextracelular.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
30
Tratamientodelasúlcerasporpresión
AnteeltratamientodeunaUPPsetendráencuentaunadoblevisióndeloscuidados:
1. Cuidados Generales
• Alivio de la presión sobre los tejidos y prevención de nuevas lesiones
Lospacientesquepresentanopresentaronunaovarias lesionessonconsiderados
pacientes de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones por lo que aplicaremos las
directricesdadasenlaprevenciónsobrelautilizacióndelasSEMP.
• Soporte nutricional
Lanutriciónjuegaunpapelrelevanteenlaprevenciónyelabordajedelacicatrización
delasheridas.
- Unbuensoportenutricional favorece lacicatrizaciónde lasUPP, tambiénpuede
evitarlaaparicióndeéstas,ydelainfección.EvidenciaModerada
- Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presión están
aumentadasdebidoalasnecesidadesinherentesalprocesodecicatrización.
- Ladietadel paciente conulcerasporpresióndeberágarantizar el aporte como
mínimode:
· Calorías(30-35KcalxKg.peso/día)
· Proteínas (1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día, pudiendo ser necesario un aumento de
hastaunmáximode2gr./Kg.peso/día).
· Minerales:Zinc,Hierro,Cobre
· Arginina
· Vitaminas:VitC,VitA,ComplejoB
· Aportehídrico(1ccAguaxKcal.día)(30ccAgua/díaxKg.peso)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe
recurriradietasenriquecidas,segúnpauta(AnexoII)EvidenciaModerada
• Manejo del dolor
- ValoraratodoslospacientesencuantoaldolorrelacionadoconlaU.P.P.,consu
tratamientoypatologíasasociadas.Lapercepcióndeldoloressubjetiva,cuandoun
pacientesequejadedolorhayquetratarlo.Considerarlosparámetrossiguientes:
31
· Intensidad: para medir la intensidad del dolor se recomienda hacer una
valoraciónpreviadelestadocognitivodelpacienteparapoderaplicarlaescala
devaloraciónmásadecuada(AnexoVI.).
· Cualidad: continuo,incidental(relacionadoconlasmovilizacionesolascuras).
· Irruptivo:deapariciónimpredecible.
- Manejareldoloreliminandoocontrolandosufuentedeorigen:curaenambiente
húmedo, cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al
paciente.Evidenciamuybaja
- Unaumentodeldolorsugiereundeterioromayorylaposibilidaddeunainfección.
- Siseconsideranecesarioyadecuadoproporcionaranalgesia
- Tenerencuentalosfactorespsico-socialesquepuedeninfluirenlapercepcióndel
dolor,asícomoelestadocognitivo
• ValoraciónPsico-Social
Es necesario identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad,
conocimientos,recursos,ymotivacióndeésteydelpacienteparaparticiparenelplan
decuidados.
Diseñar,aplicaryevaluarmedidasdeimplicacióndelpacienteyfamiliaenlaprevención
y cuidado de las UPP. Así como, facilitarles el acceso a los recursos sociales para
planificarsusnecesidades.
• SoporteEmocional
LapresenciadeunaUPPpuedeprovocaruncambio importanteen las actividades
delavidadiariadelindividuoysufamiliaatenerpresenteenlaplanificacióndesus
cuidados:
- Problemas físicos, emocionales, sociales y económicosque sepueden traducir
en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos
autocuidados.
- Déficitdeautonomía,autoimagen,autoestima,etc.
- NecesidaddeapoyosSocialesantesituacióndedifícilmanejoensuentorno.
• Educación
- Informarcontinuamenteatodoslosmiembrosdelequipoasistencialy/oredde
cuidadoresinformalesdelestado,evoluciónytratamientodelalesión
- Implicaratodoslosmiembrosdelequipoasistencialy/oreddecuidadoresinfor-
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
32
malesenlaplanificación,ejecuciónyseguimientodeloscuidadosdeprevencióny
tratamiento.
- Valorar la capacidad del paciente/cuidador para participar en su programa de
prevenciónytratamiento.
- Desarrollarunprogramadeeducaciónquesea:
· Organizado,estructuradoycomprensible.
· Dirigidoatodoslosniveles:pacientes,familiares,cuidadores,gestores,yque
incluyanmecanismosdeevaluaciónsobresueficacia.
2. Cuidados Locales
• Limpieza
- ObjetivosdelaLimpieza
· Retirarrestosorgánicoseinorgánicosyexudadospresentesenlalesión.
· Rehidratarlasuperficiedelaheridaparafacilitarmediohúmedo.
· Facilitarlainspeccióndelalesión.
· Disminuirelriesgodeinfección.
• Desbridamiento
EsunpasoimprescindibleparaevaluarelgradodelaUPP.
-Objetivosdeldesbridamiento:
· Eliminar restos necróticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que
entorpecenlacuración,yvanapotenciarlaaparicióndeinfecciónyaqueson
unafuenteexcelentedealimentaciónbacteriana.EvidenciaAlta
· Eliminarelmalolor.
· Favorecerlarestauraciónestructuralyfuncionaldelapiel.
· Facilitarlacuración,acelerandolasfasesdeproliferacióncelular.
· Permitirverlaexistenciadeposiblescúmulosdeexudadooabscesos.
· Permitirevaluarlaprofundidaddelalesión.
-Paralaeleccióndelatécnicadedesbridamientoautilizardeberemosvalorar:
· Situación general de la persona; posibilidades de curación del proceso,
expectativasdevida,problemasybeneficiosque leaportamos.Esnecesario
prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su
enfermedad.EvidenciaBaja
· Característicasdelalesión(tipodetejido,profundidad,localización,presencia
dedolor,signosdeinfección,..)EvidenciaBaja
33
· Vascularizaciónde lazona:siesunazonaaltamentevascularizada,controlar
elsangrado;delocontrariosiesunazonaconfaltaderiegosanguíneonovaa
permitirunaóptimaregeneracióntisular,alargándoseelproceso.EvidenciaBaja
· Tratamientoconanticoagulantes
Hayuna importanteexcepcióndeldesbridamiento:eselcasode laplacadurane-
crótica(escaraquenopresentaedema,eritema,fluctuaciónodrenaje)entalón,en
estecasoserecomiendano desbridarysometerlaaunaestrictavigilanciaEvidencia
MuyBaja
Estaplacanecróticavaaactuarsiemprecomounabarreranaturalanteunaposible
osteomielitisdelcalcáneo.
- Antesdeiniciareldesbridamientotendremosencuenta:
· Rapidez(conloquesequiereactuar)
· Infección(presenteono)
· Profundidadylocalización.
· Dolor.
· Coagulopatiasytratamientosanticoagulantes
- Métodosdedesbridamiento:
· Quirúrgico
Retiradacompletadetejidonecróticorealizadaenunasolasesión,sellevaacabo
enquirófanoosalaquirúrgicabajoanestesia. Indicadoenescarasgruesas,muy
adherentes,tejidodesvitalizadodelesionesextensas,profundas,delocalizaciones
especiales,yconsignosdecelulitisosepsis.
· Cortante(AnexoVII)
Retiradadeformaselectivadetejidonecróticoydesvitalizado,endiferentessesiones
yhastaelniveldetejidoviable,eselmasefectivoypermiteeldesbridamientode
formamasrápida.Serealiza“apiedecama”.
· Valorarelusodemedidasdecontroldeldolor, generales y localesantesde
iniciarlatécnica
· Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con
anticoagulantes.
· Encasodesangrado,controlarloconpresióndigital,apósitoshemostáticos,o
apósitosdeAlginatoCa.
· Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas,
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
34
valorandolaconvenienciademantenerlosapósitos.
· No está indicado en zonas de escasa o nula vascularización, dificulta la
cicatrización
· Realizarconinstrumentalestéril,extremandolasmedidasdeasepsia
· Enzimático
Eslaaplicaciónlocaldeenzimasexógenas(principalmentecolagenasa,estrepto-
quinasa)quefuncionadeformasinérgicaconlasenzimasendógenas,degradando
lafibrina,elcolágenodesnaturalizadoylaelastina,separandoeltejidonecrótico
deltejidoviable.
· Serecomiendarealizarcortesconbisturíencasodeplacaduranecrótica,para
facilitarqueelproductopenetreenlalesión
· Serecomiendaaumentarelniveldehumedaden laheridaparapotenciarsu
acción
· Protegerlapielperilesional
· Suacciónpuedeserneutralizadaencontactoconalgunassolucionesjabonosas,
metalespesadosyantisépticos
· Autolítico
Eselfisiológico,ocurreentodaslasheridasdeformanatural,aunquesuacciónes
máslentaqueotrosmétodos.
Se favorececon laaplicacióndeapósitosconcebidosenelprincipiodecuraen
ambientehúmedo.
Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Bien aceptado por el
pacientepuedeprovocarmaceracióndelapielperiulceralsinoesbienutilizado.
Estos métodos son compatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos
para obtener mejores resultados
• Eleccióndeltratamiento
Lasevidenciascientíficasdisponiblesdemuestranmayorefectividadclínica ymejor
resultado coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las
lesiones,...)delatécnicadelacuradeheridasenambientehúmedofrentealacura
tradicional.EvidenciaAlta:
- Mantienelatemperatura.Laactividadcelularsedesarrollaa37ºC,entempera-
turasinferioreslosprocesosseralentizan.Allimpiarunaúlcerasutemperatura
35
disminuyea22-24ºC,porellolosapósitosdebenpermitirespaciarlascuraslo
máximoposible
- Ayudaaldesbridamiento
- Losapósitosutilizadosnodebenlesionarellechodelaheridaensuretirada,ni
dejarrestosquelapuedancontaminar.
- Lacicatrizaciónesmásrápidaymenosdolorosa
- A la hora de iniciar el tratamiento de la herida hay que valorar los siguientes
parámetros.
· Dimensión:seexpresaráencentímetroslalongitudylaanchura
· Tipodetejidoexistenteenellecho:granulación,esfaceloy/onecróticosecoo
húmedo.
· Existenciadetunelizaciones,fístulas.
· Signos de infección, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre,
etc.…
· Presenciadedolor.
· Antigüedaddelalesión.
· Estado de la piel perilesional reflejando si está íntegra, lacerada, macerada,
reseca,…
· Curso/evolucióndelalesión
- Pautasbásicaspararealizarlacura:
· Elegir la posición más adecuada, cómoda y menos álgida para el paciente y
cuidador
· Realizarlacuraencondicionesdeasepsia.
· Retirarelapósitomedianteunatécnicanoagresiva.
· Valorarlapielperilesionalyprotegersiprocede
· Encasodeusodeapósito,estedebesobrepasaren2,5–4cmselbordedela
úlcera.
· Elcambiodeapósitoserealizarásegúnlasnormasdelproductosalvoquese
arrugueoqueelexudadosuperelosbordesperiulcerales
· Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o
tejidonecróticoesnecesariodesbridar).
· Paramanejareldolor local valoreelusodegelesopiodescomoanalgésicos
tópicos(EJ.HidrogeldeClorhidratodeMorfina).EvidenciaModerada.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
36
- Material:
· Guantes,compresasygasasestériles.
· Soluciónsalinafisiológica.
· Equipodecurasestéril:Pinzas,tijeras…
· Apósitos
- Método
· Limpiarlaslesionesinicialmenteyencadacura
· Comonormageneralrealizarlaconsuerofisiológico,aguadestiladaoaguadel
grifopotableabundante,aunatemperatura±37º.EvidenciaAlta
· Aplicar ligera presión para arrastrar: tejidos necróticos, esfacelos, detritus
celularesorestosdetratamientos. (1-4kg/cm²;utilice jeringade20a35cc
yunaagujaocatéterde19mmdediámetro),evitararrastrarcélulasnuevas.
EvidenciaModerada
· SilaUPPestácavitadaayudarseconunasondaestéril,paraasíllegaratodoslos
recovecos,evitandocierresenfalsoyarrastrandorestosdelazonacavitada.
· Losantisépticosnodebenusarsedemanerarutinariaenlalimpiezadeheridas
crónicas
· Cuandoestétratandolalesiónconapósitosdeplata,sehadetenerencuenta
las recomendaciones del fabricante respecto a su utilización con suero
fisiológico.
• Curahúmeda
- El Apósito de elección tiene que cumplir con los requisitos:
· Protegerlaheridadeagresionesexternasfísicas,químicasybacterianas
· Aportarlahumedadnecesariaparafacilitarlamigracióncelularacelerandoasí
elprocesodecuración.
· Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad en la
ulcera
· Serdefácilmanejoycómodosparaelpaciente.
· Controlarelolorylapresión.
· Mantenerlatemperaturaconstanteenellechodelaherida.
· Nolesionarellechodelaheridaconsuretirada,nidejarrestos.
Nohaydiferenciaenlaefectividadclínica(cicatrización)deuntipodeproductosde
tratamientoenambientehúmedosobreotros,portantoparasuselecciónconsidere
37
otros elementos como: tipo de tejido, exudado, localización, piel perilesional y el
tiempodelcuidador.EvidenciaAlta
- Apartedeltratamientolocal,reforzardesdeelmomentoqueaparecelaúlceralas
medidas preventivas:
· Noapoyarsobrelazonaafecta
· Aumentohídricoyproteico
· Medidasdealiviodepresión
- Recomendaciones básicas para la utilización de productos de cura húmeda
· Elexudadoseráelquecondicionelafrecuenciadecambios.Así,ycomonorma
general,podemosrecomendarquecuandoelexudadodelalesiónestéentorno
a1-2cm.delbordedelapósitoeselmomentoadecuadoparasucambio.
· Realizarlavaloracióndelaúlcerademaneraperiódicaalmenosunavezala
semana,osiemprequeexistancambiosqueasílosugieran.Evidenciabaja
· Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 días se
recomiendamodificarelproductodetratamientoporotrodemayorabsorbencia
ysinolocontrolayseasociaaotrossignos:retrasoenlacicatrización,dolor,
decoloración,etc.,valorar laposibilidaddequeseencuentreensituaciónde
colonizacióncríticaytratarcomosiestuvierainfectada.
· Silalesióntieneunaelevadacargabacterianaosignosclarosdeinfección,la
limpiezaydesbridamientodebehacerseadiario.Siseasociaaproductospara
elmanejodelacargabacteriana,comoapósitosdeplata,larevisióndelalesión
deberíahacersecomomáximocada48-72h.Enelcasodeaumentarelescalón
terapéutico y optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en
funcióndelavidamediadelmismo.Así,comoejemplo,lasulfadiazinaargéntica
tieneunavidade12h.por loque loscambioshabráquerealizarlosconesa
periodicidad.
· Paraevitarqueseformenabscesoso“cierreenfalso”delalesión,seránecesario
rellenarparcialmente-entrelamitadylastrescuartaspartes-lascavidadesy
tunelizaciones.EvidenciaMuyBaja
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
38
• ProductosrecomendadosdependiendodelestadodelaUPP
TeJido del lecHo oBJeTiVo TTo local aconseJado
Tejido necrótico
Eliminar el tejido no
viable
a. Desbridamiento enzimático: Colágenasa + apósito secundario
b. Desbridamiento autolítico:- Hidrogel + apósito secundario*(en ausencia de exudado)-Alginato, hidrofibra, espuma o cualquier otro producto de cura en ambiente húmedo (en presencia de exudado)Tejido esfaceladoc. Desbridamiento Cortanted. Combinación de cualquiera de ellos
Tejido de Granulación
EXUDADO
Nulo/ Escaso
Evitar la maceración
Hidrogel + apósito secundario
Moderado/ Abundante
Alginato o hidrofibra + apósito secundario
HipergranulaciónEliminar
exceso de tejido
- Nitrato de plata- Pomada de Corticoide
Presencia/sospechade infección
EXUDADO
Ausente
Reducir la carga
bacteriana
- Hidrogel + apósito de plata + apósito secundario
- Gel de polihexanida con betaina + apósito secundario
Presente
- Apósito de plata + apósito secundario- Solución de Polihexanida con betaina + apósito secundario
Presencia de mal olor con / sin infección
EXUDADO
Ausente
Evitar el mal olor
Hidrogel + carbón + apósito secundario
PresenteAlginato o hidrofibra + carbón + apósito secundario
EpitelizaciónFavorecer
laepitelización
Colágeno + apósito secundario
Piel integra
Restablecer el film
hidro-lipídicoprotector de
la piel
- Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) - Productos Barrera: · Películas Barrera · Cremas con óxido de zinc
(anticongestivas)• ProductosdeApósitoSecundarios:
- Hidrocoloides- Espumas(tambiéndenominadas:Hidropoliméricosohidrocelu-lares).- Gasas,compresas.
39
• Abordajedelainfecciónbacteriana
AntesdehablardeunainfecciónenUPP,debemossaberdiferenciarbienentre:
- Contaminación.Presenciademicroorganismos(quenosemultiplican).Todaslas
UPP,sepuedenconsiderarcontaminadas.
- Colonización. Multiplicación activa de microorganismos sin generar problemas
clínicos.
- Colonización crítica: Desequilibrio bacteriano, puede no presentar signos
aparentes de infección, pero si otros signos como retraso en la cicatrización,
aumento del exudado, del dolor, cambio de color. Deberán ser tratadas como
infectadas,seconsidera:
- Infección local cuandoestánpresenteslossiguientesSignosysíntomas:
· Inflamación(eritema,tumor,calor)
· Dolor
· Olor
· Aumentodeexudadoy/oexudadopurulento.
Tantolacolonizacióncríticacomolainfecciónlocalestánproducidasporundesequilibrio
bacteriano,lasbacteriaspuedenestarpresentesenformalibreuorganizadasformando
unBiofilm:Comunidadmicrobianadecélulasadheridasaunasuperficieenlaquese
mantienencohesionadasporunaSustanciaPoliméricaExtracelular.EPS.Puedenser
desdeunasimplemonocapadebacteriassobreunasuperficie,auntapetemicrobiano,
tancomplejo,quesepodríaconsiderarautenticas“ciudadesmicrobianas”.Cronifican
lasheridasyretrasanlacicatrización.
- Infección sistémica. Invasión bacteriana con deterioro tisular en la que se
evidenciansignosysíntomasdeinfecciónconunareacciónasociadadelhuésped
(Inflamación,dolor,fiebre,malestadogeneral,sock...)
Losgérmenesmásfrecuentesenlasinfeccionesson:
· Staphylococcusaureus
· Pseudomonaaeruginosa
· Enterobacterias:Proteusspp…
· Estreptococcusspp…
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
40
- Toma de muestras para cultivo bacteriano
· Aspiración percutánea.
Eselmejormétodoporsusencillezyfacilidadparaobtenermuestrasdeúlceras,
abscesosyheridassuperficiales,especialmentedebacteriasanaerobias.(AnexoVIII)
· Frotis de la lesión mediante hisopo.
Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para cultivo
muestrasdelíquidoobtenidomediantefrotisdelaherida,porquepuedendetectar
sóloloscontaminantesdelasuperficieynoreflejarelverdaderomicroorganismo
queprovocalainfeccióntisular,teniendodudosovalordiagnóstico.Lasmuestras
así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se
puedarecogerlamuestramedianteotrosmétodosexpuestos.
Noobstante,ydadolohabitualdeestaprácticaenlosdiferentesnivelesasistenciales
de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.
(AnexoVIII)
· Biopsia tisular.
Esunprocedimientodeelecciónyaltaefectividaddiagnóstica.
Setomaránmuestrasdetejidosporescisióncortantedezonasquemanifiesten
signosdeinfección.
- Tratamiento
Unavezconfirmadalainfección,instaurarloantesposibleeltratamientolocaly/o
sistémico,siprocede,alavezqueseinstaurenlasmedidasdeaislamientocutáneo
necesariasparaevitarelcontagioylapropagacióndeinfecciónaotrospacientes.
- GuantesnuevosparacadapacienteEvidenciaMuyBaja
- Pacientes con varias úlceras comenzar por la menos contaminada Evidencia
MuyBaja
- Realizarlacuraelúltimo,despuésdecuraralrestodepacientes.
- Evitarentrarelcarrodecurasensuhabitación,sóloelmaterialnecesario.
- Utilizarbatadesechable.
- Lavaralenfermoconsolucióndeclorhexidinaadiario.
- Lavadodemanosdespuésdecurarle,consolucióndeclorhexidina.
- ContinuarconlalimpiezaydesbridamientoEvidenciaAlta
- Comenzar tratamiento con productos para el manejo de la carga bacteriana
(plata,polihexanidaconundecilenamidopropilbetaina)
- Seconsideracomotiemponecesarioparadescontaminarunaheridaentre2y4
41
semanasdetratamientoconestosproductos(unavezresueltalacolonización
críticaoinfección,cambiareltratamientoaproductosespecíficosdelanueva
fase).
- Considerareliniciodeuntratamientoantibióticolocalsidespuésdeestas2-4
semanasnoseobjetivamejoríaEvidenciaAlta
- Elantibióticolocaldeelecciónserálasulfadiazinaargéntica.
- Realizarcultivosbacterianoscuantitativosdetejidosblandoscuandolaúlcera
no responda a la terapia antibiótica local después de otras 2 semanas de
tratamiento(suspender2díasanteslaantibioterapialocal).
- Losantibióticossistémicosusadostópicamentepuedenproducirresistencias
cruzadas,porloquesuusoestacontraindicado
- Laprevenciónde la infecciónmedianteelusodeantibióticossistémicoscon
carácterprofilácticonopareceunamedida recomendaday tenemosbuenas
evidenciasdequesuusonotieneunautilidadmanifiesta,almenosusadosde
manerasistemáticaEvidenciaAlta
- Sóloserecomiendaelusodeantibióticossistémicoscuandoexistediseminación
delainfección(celulitis,sepsis,etc.)EvidenciaAlta
- Losantibacterianostópicosdeelecciónson:
· Apósitosdeplata
· DerivadosdePolihexanida
- SilaUPPevolucionadeformafavorablerealizarsemanalmentenuevoscultivos,
dandoporremitidalainfecciónalobtenerdoscultivosnegativosconsecutivos.
- SilaUPPnomejora,delaformaesperada,modificareltratamientocadasemana
ocada10días,realizandodelamismaformanuevoscultivosparaasegurarque
nohaycambiodegermen.
- Infecciones que requieren especial atención:
- Las producidas por Pseudomona aeruginosa en pacientes multitratados por
lasresistenciasquecreanalaantibioterapiayladificultadqueplanteanensu
tratamiento,presentandounatasademorbi/mortalidadalta.
- LosStaphylococcus aureusporlaaltavirulenciaquepresentan;ydentrodeeste
grupoelSAMR(Stafylococcus aureus meticilínresistente)queporsuresistencia
alosβlactámicoscomplicaeltratamientodeelecciónviendoasíaumentadasu
yaaltatasademorbi/mortalidad.
- Enestoscasosextremarlasmedidasdeaislamiento:
- NotificaraMedicinaPreventivalaaparicióndelgermen.
- Restriccionesdevisitas,enloposible.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
42
- Curaralpacienteenúltimolugar.
- Utilizarmaterialdecuradesechableenloposible.
- Hacer uso de material, exclusivo para él, termómetro, tensiómetro,
fonendoscopio…
- Lavadodiarioalpacienteconclorhexidina,ylavadodecabeza2vecespor
semana.
- Desinfectantedemanosparaelpacienteypersonalsanitario/cuidador.
- Realizar frotis nasal al paciente, compañeros de habitación y personal
sanitario que hayan tenido contacto con él. (atención en centros socio-
sanitarios). En caso de ser positivo, seguir instrucciones del Servicio de
Medicina Preventiva, se aplicará tratamiento con mupirocina nasal, y si
necesariotratamientosistémicoI.V.
- Se suspenderán las medidas de aislamiento después de obtener 2 ó 3
cultivosnegativosdelaUPP,ydelfrotisnasal.
- Siempreque su situaciónclínica lopermita, lospacientes infectados con
SAMRdebenserdadosdealtaloantesposible.(exceptoacentrossocio-
sanitarios)previainformaciónasufamilia/cuidador.
43
cuidados de la uPP segÚn su esTadio
Tejido necrótico / esfacelado- Desbridamiento Enzimático: Colagenasa + 2ºA- Desbridamiento Autolítico: Hidrogel + 2ºA (ausencia humedad)*Alginato, hidrofibra, espuma... (presencia humedad)- Desbridamiento Cortante- Combinación de cualquiera de ellos
Exudado:Ausente: Hidrogel + Carbón + 2ºAPresente: Alginato + Carbón + 2ºA
Exudado:Ausente:- Hidrogel + Apósito de plata + 2ºA- Gel de Polihexanida con Betania + 2ºAPresente:- Apósito de Plata + 2º A- Solución de Polihexanida con Betaina + 2ºA
Tejido de granulaciónExudado:Nulo/Escaso:- Hidrogel + 2ºAModerado/Abundante:- Alginato o Hidrofibra + 2º A
Tejido de Hipergranulación:- Nitrato de plata- Pomada de Corticoide
Tejido de epitelización- Colágeno + 2ºA
Piel Íntegra:- AGHO- Productos Barrera:
* Películas Barrera* Cremas óxido de zinc
no
si si
no
Mal olorSignos de
infección
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
44
PRODUCTOS PARA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP
Producto indicaciones
Ácidos grasosHiperoxigenados
Prevención de las UPPTratamiento de lesiones en estadio I
apósito de PlataLesiones superficiales o cavitadas con signos de colonización crítica o infección
apósito de alginato cálcico
Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas.Desbridamiento enzimático en presencia de humedadPor su carácter hemostático en desbridamiento cortante con sangrado
apósito de espuma de poliuretano (también denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)
Prevención sobre prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción.Lesiones superficiales o profundas con exudado moderado o abundante.Como apósito secundario.
apósito de hidrofibra Lesiones exudativas profundas y/o cavitadas
apósito hidrocoloideLesiones superficiales poco exudativas, y como protector de la piel (segunda piel).
colagenasa Desbridamiento enzimático
colágeno Lesiones superficiales o en fase de epitelización
Hidrogel (en apósito o en estructura amorfa)
Lesiones poco exudativas. Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a la colagenasa.Favorece la granulación
Películas BarreraProtección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente, permite ver la lesión y retirarla fácilmente.
Pomadas de oxido de zinc
Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente. Las pomadas de óxido de zinc deben de ser retiradas con productos de base oleosa antes de ser aplicadas de nuevo.
sulfadiazina argéntica
Como segundo escalón en el tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con productos para el manejo de la carga bacteriana
gel o solución de Polihexanida con undecilenamidopropil Betaina
Tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección
apósito de carbón activado Lesiones que desprender mal olor con /sin infección.
45
ConsideracionesGenerales
Tenerencuentaencualquierfasequenosencontremostantoenlaprevencióncomo
enelcuidadodelasUPPlassiguientesconsideracionesanivelgeneral:
1. Procesos que puedan incidir en desarrollo de UPP
- Alteracionesrespiratorias
- Alteracionescirculatorias
- Alteracionesmetabólicas
2. Continuidad de los cuidados
- Garantizar la continuidad de los cuidados de prevención y tratamiento en los
posiblestránsitosdelospacientesentrelosnivelesasistenciales
- Incluirladescripcióndesuscuidadosenlosinformesdealta
3. Apoyo al cuidador Principal
- Identificaralcuidadorprincipalyproporcionarlelainformación,recomendaciones
yapoyonecesarioparafacilitarloscuidadosalpaciente.
- Dejarregistradasucapacidadenelmanejodelproblemaylaaceptacióndesurol
decuidador.
- Valorar y controlar si el cuidador demuestra capacidad para participar en el
programadeprevenciónytratamiento:
- Evaluarsirealizalostratamientosyprocedimientosprescritoscorrectamente
- Enseñarlosconocimientosbásicosnecesariosparaloscuidados:
• Cuidadosbásicos
- Mantenerlapiellimpia,secaehidratada.
- Comoycuandocambiarlospañaleshúmedos.
- Necesidad de una nutrición e hidratación adecuada: proteínas, vitaminas B y C,
hierro,caloríasyagua (favorecen lacicatrizaciónde lostejidosypuedeevitar la
aparicióndelasUPPydelainfección)
- Mantenerlaposiciónanatómicacorrecta,proporcionardetallesclaros.
- Hacercambiosposturalesyejerciciosdemovilizaciónasícomo lanecesidadde
pautarlos:
·PrevienenlaaparicióndeUPP
·Previenenlacongestióndelassecrecionesrespiratorias
·Facilitanlaexpectoración
·Favorecenlacirculación
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
46
·Proporcionanbienestaralevitarlapresiónprolongada
·Previenencontracturas
- Estimularlasactitudesmotivadorasparapotenciarlaautonomíaylamovilización.
- Lanosustitucióndetareasporlarapidezdeejecutarla(esmásrápidodardecomer
queestimularsuacción)
- Deteccióndefactoresderiesgo(cardiopatías,enfermedadesrespiratorias...).
- Animaralcuidadoraqueasumasuresponsabilidad,sieselcaso.
• Cuidaralcuidador
- Hacerverlaimportanciadecuidarse,descansarydormireltiemponecesario,así
comoladerelacionarsesocio-culturalmente.
- Proporcionarayudasanitariadeseguimientoalcuidador,teléfonodecontactoy/o
cuidadosdeenfermeríadomiciliarios.
- Informaralcuidadorsobrerecursosdecuidadossanitariosycomunitarios.
4. Registro
Registrar siempre en la historia clínica la información obtenida de forma completa
yexacta, identificandolaescalautilizaday lapuntuaciónobtenida,tantoeneltotal
comoencadaparámetro.Evidenciamuybaja
Elregistropermiteelinicioylacontinuidaddeloscuidados
El registro por parte del profesional de las valoraciones de riesgo, los cuidados
preventivos,característicasespecialesdelpaciente,asícomolanodisponibilidad
delosrecursosmaterialesnecesariosparalaprevenciónesunamedidadegran
ayuda en la mejora de la calidad asistencial y de protección legal ante posibles
demandasrelacionadasconlaaparicióndeUPP(AnexoX)
5. Evaluación
El proceso de evaluación es un instrumento básico para mejorar la eficacia de los
cuidadosyestrategiaspreventivasdelasulcerasporpresión
- Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la
atenciónprestadaalospacientes,facilitareltrabajoenequipoypermitirobjetivar
laprácticaasistencial
- La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque
multidisciplinarimplicandonecesariamentealasestructurasdegestión
- Losresultadosdelaprevenciónpuedenmedirseenbasealaincidenciayprevalencia
delasUPP
47
6. Monitorización
Losestudiosdeincidenciayprevalenciadebenserrealizadosperiódicamente,laideali-
dadpasaríapormonitorizarloseintegrarlosdentrodeunapolíticalocalsobreUPP
- Prevalencia = Nº de pacientes con UPP / Nº total de pacientes a estudio en
esa fecha
- Incidencia = Nº de pacientes que desarrollan UPP en un periodo determinado
/ Nº total de pacientes en estudio durante ese periodo
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
48
Plandecuidadosdeenfermería
Paralaelaboracióndelplandecuidadosjuntocon“lavaloración”porenfermeríasobre
el estado del paciente y con la ayuda de los diagnósticos de enfermería (NANDA,
TaxonomiaII)sevanacontemplartresdiagnósticosdeenfermeríaylosresultadose
intervencionesderivadosdeellos.
TambiénseconsideraenesteapartadoelApoyoalCuidadorPrincipalPorsurelevancia
enlaprevenciónycuidadosdelasUPP.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL. NIC 7040
(AnexoXI)
49
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Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
52
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Directricesparahallarlapuntuación
- Estecuestionarioconstade6ítems(columnadelaizquierda):· Percepciónsensorial,· Exposiciónalahumedad,· Niveldeactividadfísica,· Movilidad,· Nutrición· Roceypeligrodelesiones.
- Cadaítemssepuntúade1(menosdeseable)a4(másdeseable),exceptoelítemRoceypeligrodelesionesquesepuntúade1a3.
Sumarlospuntos(filasuperior)delacolumnaelegidaencadaítemyseobtendrálapuntuaciónderiesgodepadecerUPP.Lapuntuaciónsumadaoscilaráentre6y23.
Riesgoalto:<12(evaluacióndiaria)Riesgomedio:13-15(evaluación3días)Riesgobajo:>16(evaluación7días)
Se procederá a una reevaluación del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes en la situación basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados de su cuidado.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
54
ANEXO IIMALNUTRITIONUNIVERSALSCREENINGTOOL(MUST) (HERRAMIENTAUNIVERSALDELAINVESTIGACIÓNDELADESNUTRICIÓN)
Reevaluar periódicamente.
PASO 1 Puntuación para el IMC
+
PASO 2 Puntuación para la pérdida de peso
+
PASO 3
Puntuación para el efecto de la enfermedad aguda
IMC kg/m2 Puntuación
> 20
(>30 Obesidad) = 0
18.5 – 20 = 1
< 18.5 = 2
Pérdida de peso no planificada en los últimos 3 - 6 meses
% Puntuación
< 5 = 05 – 10 = 1> 10 = 2
Si el paciente presenta estrés metabólico y no ha comido o existe la posibilidad de que no coma durante un período de > 5 días
Puntuación 2
PASO 4 Riesgo global de malnutrición
Sume los puntos para conocer el riego global de malnutrición
BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: puntuación ≥ 2
PASO 5 Guías de Manejo
0 Bajo Riesgo
1 Riesgo Medio
≥ 2 Alto Riesgo
Cuidados clínicos rutinarios
Repita el despistaje:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores: mensualmente
- Atención primaria: anualmente a grupos especiales (por ejemplo, > 75 años)
Observe
Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en una residencia de mayores, mantenga un registro de la ingesta diaria del paciente por un período de 3 días
• En caso:
- De mejoría o ingesta adecuada: baja relevancia clínica
- De que no se observe mejoría: relevancia clínica, siga el protocolo del centro
• Repita el despistaje:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores: como mínimo mensualmente
- Atención Primaria: como mínimo cada 2-3 meses
Tratamiento*
• Refiere al dietista, al equipo de soporte nutricional o implemente las directrices locales
• Mejore e incremente la alimentación global del paciente
• Monitorice y revise el plan de cuidados:
- Hospital semanalmente
- Residencias de mayores: mensualmente
- Atención Primaria: mensualmente
* A menos que sea perjudicial o no se obtenga ningún beneficio del apoyo nutricional (por ejemplo, muerte inminente)
Para todos los niveles de riesgo:
• Tratar el problema médico subyacente del paciente. Adicionalmente, ayudar y sugerir en relación a la elección de los alimentos a consumir; comer y beber cuando sea necesario.
• Registre el nivel de riesgo de la malnutrición.• Registre la necesidad de dietas especiales e
implemente la política local. Obesidad:
• Registre la presencia de obesidad.• Los paciente que presenten otro tipo de
problema médico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.
Obesidad:
• Registre la presencia de obesidad.• Los paciente que presenten otro tipo de
problema médico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.
55
ANEXO IIISUPERFICIES SEMP
Tipos de superficies:
El fabricantedeberíaaportar informaciónfundamentadaacercadesus indicacionesdeuso(tipodepacientesaloquevadestinado,nivelesderiesgo,característicasdelaslesionesdelospacientestributariosdesuuso,asícomoparámetrosdeefectividadrespectodelalivio-reduccióndelapresión)• Estáticas:colchonetasycojinesestáticodeaire,defibrasespeciales(siliconizadas),
viscoelásticosydeespumasespeciales• Dinámicas:Colchones-colchonetas-cojinesalternantesdeaire,colchones-colcho-
netasalternantesdeaireconflujodeaire,camasycolchonesdeposicionamientolateralycamasfluidificadas.
• Existenenelmercadodistintosmaterialesdiseñadosespecíficamenteparacami-
llas,mesasdequirófanoyradiología,incubadoras,nidos,etc.
* www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/uc-ayudastecnicas-01b.pdf
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
56
ANEXO IVMedidas de prevención a seguir en función del riesgo de padecer UPP del paciente:
PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN
Puntuación de riesgoESCALA BRADENRiesgo bajo:>16
Puntuación de riesgoESCALA BRADENRiesgo medio: 13-15
Puntuación deriesgoESCALA BRADENRiesgo alto: <12
ProcediMienTogeneral
No masajear zonas prominentes
Evitar productos que contengan alcohol
Valorar y tratar incontinencia
Corregir déficit de nutrición
Agrupar cuidados y Respetar sueño
Evitar colocar al paciente directamente sobre prominencias óseas
No superar los 30ºen decúbito ylateralidad
Registrar Actividades
Higiene corPoral
DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA
Vigilancia PunTos dePresión. ProTección de la Piel
ÁC. GRASOSHIPEROXIGENADOSC/24H.
ÁC. GRASOSHIPEROXIGENAD.C/12H.
ÁC. GRASOSHIPEROXIGENAD.C/8-12H.
suPerFiciesPara el aliVio de la Presión (seMP)
SISTEMASESTÁTICOS OCOLCHONETA DEAIRE ALTERNANTE
COLCHÓN DE AIREALTERNANTE DECELDAS GRANDES
COLCHÓN DE AIREALTERNANTE DEALTASPRESTACIONES
ProTección de Talones Y codos
SI PROCEDE, AP.HIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN
APÓSITOHIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN
APÓSITOHIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN
sedesTación:si lo PerMiTePaTologÍa
4H. MÁXIMO + COJÍNESTÁTICO
2/4 H. MÁXIMO +COJÍN ESTÁTICOALTERNANTE(reposicionar C/ 15 minutos)
2 H. MÁXIMO +COJÍN ALTERNANTE(reposicionar C/ 15 minutos)
conTrolaliMenTación
C/24 H.C/TOMA PERFILNUTRICIONAL
C/TOMA PERFILNUTRICIONAL
caMBiosPosTurales
FOMENTAR MOVILIDADC/ 4 H: ROTACIÓN PROGRAMADA
C/2HROTACIÓN PROGRAMADA
Medición deriesgo
C/ 7 DIAS C/ 3 DIAS DIARIO
VigilanciaesPecial
¸ ZONA DE INSERCIÓN S.N.G Y. P.E.G.:¸ POSICIÓN S. VESICAL¸ MASCARLLA Y GAFAS OXÍGENO: PUNTOS DE PRESIÓN¸ DRENAJES y OSTOMIAS. HUMEDAD
SUJECIONES MECÁNICAS…
CUANDO UN PACIENTE PRESENTA UPP SE CONSIDERA AUTOMÁTICAMENTE COMO DE ALTO RIESGO
ANEXO VTécnica del Método Berg:
- Colocarsobrelaheridaunapósitodepoliuretanotransparente.- Introducirsuerofisiológicohastaqueésteseenraseconelapósito.- Lacantidaddesueroinstiladonosdaráelvalordelvolumendelaúlcera.
57
ANEXO VI ESCALAS DEL DOLOR
Escala numérica
Enlaescaladeclasificaciónnumérica,sepidealpacientequeseleccioneunnúmeroentre0(nadadedolor)y10(elpeordolorimaginable)paraidentificarcuántodolorestásintiendo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de dolor El peor dolor imaginable
Escala analógica visual
La escala analógica visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representanadadedoloryelextremoderechorepresentaelpeordolor.Sepidealpacientequemarquelalíneaenelpuntocorrespondientealdolorquesiente.Estacalificaciónessólounaaproximación;porejemplo,unamarcaenelmedioindicaríaqueeldoloresaproximadamentelamitaddelpeordolorposible.
Nadadedolor Elpeordolor
Escala de categorías
Enlaescaladecategoríasdedolorhaycuatroniveles:nulo,leve,moderadoyfuerte.Sepidealpacientequeseleccioneselnivelquedescribemejoreldolorquesiente.
Ninguno(0) Leve(1-3) Moderado(4-6) Fuerte(7-10)
Escala de rostros de dolorEnlaescaladerostrosdedolorcadaunorepresentaunestadoemocionalasociadoalaintensidaddedolor.Sepidealpacientequeelijaelrostroquedescribemejorcómose siente.Estaescaladeclasificaciónpuedeusarseconpacientesde tresañosdeedadymayores.
AdaptacióndeWhaleyL.Wong.D.NursingCareofInfantsandChildren,ed.3,pág.1070.01987deC.V.MosbyCompany.LainvestigaciónsereportóenWongD,BakerC.Paininchildren:Comparisonofassessmentscales.PediatricNursing14(1)9-17,1988.
0Muy contento; sin
dolor
2Siente sólo un poquito
de dolor
4Siente un poco más
de dolor
6Siente aún más dolor
8Siente mucho dolor
10El dolor es el peor que
puedes imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir
este dolor tan fuerte)
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
58
ANEXO VIIDESBRIDAMIENTO CORTANTE
• MateriaEspecífico:
- Guantes,compresasygasasestériles.- Vendas.- Soluciónsalinafisiológica- Antisépticolocaldeelección- Anestésicolocaldeelección- Hemostáticoslocaldeelección- Equipodecuras:
· 1pinzasdediseccióncondientes· 1mangodebisturínº15/18· Hojasdebisturínº15/18· 1PinzadeKocher· 2pinzasdehemostasia· 1Tijera
- Apósitodecuraseca
• Método
- Recortarporplanosyendiferentessesionesempezandoporeláreacentral.- Esaconsejablelaaplicacióndealgúnanestésicotópico(geldelidocaínaal2%).- Encasodesangradoaplicarcompresióndirectaoapósitoshemostáticosdurante
las8a24horassiguientesaldesbridamiento,- posteriormentecambiarlosporapósitoshúmedos.
• Realizarlatécnicaconinstrumentalestéril
ANEXO VIII TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA CULTIVO
Aspiración Percutánea
Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras,abscesosyheridassuperficiales,especialmentedebacteriasanaerobias.
• MaterialEspecífico:
- Gasasestériles- Antisépticolocal- Jeringaestéril- AgujaIM(0.8x40)- Mediodetransporteparabacteriasaerobias-anaerobias
59
• Descripcióndelatécnica
- Desinfectarlapielperilesionalconantisépticolocal- Dejar secar almenosduranteunminutopermitiendoqueel productoejerza su
acciónantiséptica- Limpiardeformaconcéntricalazonadepunción- Lapunciónserealizaatravésdelapielintegradelapielperiulceral,seleccionando
el ladode la lesiónconmayorpresenciade tejidodegranulaciónoausenciadeesfacelos.
- Realizarunapunción-aspiraciónconlajeringayagujamanteniendounainclinaciónaproximadade45ºyaproximándosealniveldelapareddelalesión.Elvolumenóptimodeaspiradoseestableceentre1y5cc.
• Enprocesosnosupurados,prepararlajeringacon0,5ccdesuerofisiológicooaguaestérilyaspirar.Esimportanteanotarenlapeticiónlacantidaddelíquidoañadidoparafacilitarelcontajeposterior.
• Manejodelamuestra
- Desinfectarlasuperficiedegomadelmedioconantisépticolocaldejandosecaralmenosunminuto
- Introducirelcontenidoenunvialconmediodetransporteparamuestraslíquidasdegérmenesaerobiosyanaerobios
- Resguardarestosvialesdelaluzymanteneraunatemperaturaentre2y25º
• Enviarlamuestraobtenidadebidamenteidentificadaallaboratorioacompañadadelapetición,siguiendoelprocedimientohabitual.
Frotis de la lesión mediante hisopo.
• Materialnecesario:- SueroFisiológico- Jeringayagujaestéril- Hisopoconvialdetransporte
• Descripcióndelatécnica
- Retirarelapósitoquerecubrelalesión- Sifuerapreciso,realizardesbridamientocortantedelalesión.- Aclarardeformameticulosalaheridaconsuerofisiológicoestérilantesdeproceder
alatomadelamuestra- Rechazarelpusparaelcultivo.- Nofrotarlaulceraconfuerza- Utilizarunhisopoestéril.Noutilizartorundasdealgodón.- Girarelhisoposobresusdedosrealizandomovimientosrotatoriosdeizquierdaa
derechaydederechaaizquierda- Recorrerconelhisopolosextremosdelaheridaensentidodescendente(agujas
delreloj),abarcandodiezpuntosdistintosenlosbordesdelaherida- Colocarelhisopodentrodeuntuboconmediodetransporte- Enviarallaboratoriosiguiendoelprocedimientohabitual.
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Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
62
MANUAL DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA DE REGISTRO Y ACTIVIDADES DE CUIDADOS LOCALES DE UPP.
• Normas generales:
- CumplimentarlosdatosdelaHojadeCuidadossiemprequerealiceunacura.- Cumplimentartodoslosapartados.- UtilizarunahojaporcadaUPP
• Descripción del formato
Constadeunencabezamientoyunatabladeregistrodeactividades.
• Normasparacumplimentacióndelencabezamiento:
1. INSTITUCIÓN/CENTRORegistreelcentrodondeserealiceelseguimientodelaúlcera.
2. NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, Hª CLÍNICA. Registre la Filiación completa yactualizada.delpaciente
3. FECHADEAPARICIÓN:Registreeldía,elmesyelañodeaparicióndelaUPP.
4. PROCEDENCIA:MarqueconunaspaXsobreloqueproceda:
5. LOCALIZACIÓN:MarqueconunaspaXsobrelalocalizacióndelaUPP.
6. OTRALOCALIZACIÓN:RegistrelalocalizacióndelaUPP
7. SITUACIÓN.MarqueconunaspaXlasituación.
• Normasparacumplimentacióndelatabladeregistrodeactividades:
1. FECHA:Registrelafecha,díaymes,enlaqueserealizanlasactividades.
2. VALORACIÓN DE BRADEN: Anote la puntuación de la valoración de Bradenal ingreso y las puntuaciones de las valoraciones posteriores en la fechasrealizadas.
3. ESTADÍO:AnoteelestadioenqueseencuentralaUPP(definidoenguíaI,II,III,IV)
4. TAMAÑO:Especificarencentímetros:longitudxanchura.
5. DOLOR:Antelapresenciadedoloranotelapuntuación(1al10)obtenidasegúnlaescalaanalógicadeldolor.
6. PIELPERILESIONAL:MarqueconunXelestadodelapielperilesionalencadauno de los subapartados siguientes: Integra, eritema, eczema, inflamada, macerada
7. LECHO:MarqueconunXestadodeltejido,encadaunodelossubapartadossiguientes: tejido de graduación, epitelización, esfacelos necrótico, cavitado, trayecto fistuloso
8. EXUDADO: Marque con un X la cantidad de exudado en los subapartadossiguientes:abundante, moderado, escaso
9. TIPO DE EXUDADO: Marque con un X las características del exudado en lossubapartadossiguientes:purulento, seroso, hemático
63
10.SIGNOSDEINFECCIÓN:MarqueconunXlossignosysíntomadelainfecciónencadaunodelossubapartadossiguientes:dolor, inflamación perilesional, mal olor, calor, exudado purulento, fiebre
11.CULTIVO.MarqueconunXlarealizacióndetomadecultivo.
12.CURA.Registreeltratamientoaplicado
13.Desbridamiento:MarqueconunXel tipodedesbridamientorealizadode lossubapartadossiguientes:autolítico, enzimático, cortante/quirurgico.
14.Eleccióndelproducto:MarqueconunXlosproductosutilizadosenlacuradelossubapartadossiguientes:Ácidos Grasos Hiperoxigenado AGHO, Película de Barrera, Hirocoloide, Espuma de Poliuretano, Alginato, Carbón activado, Plata, Hidrogel, Cicatrizante, Otros.
15.OBSERVACIONES.Reflejeloscomentariosqueseconsiderenoportunos.
16.FIRMA.Apartadoquerecogelafirmadelprofesionaldeenfermeríaquerealizaenesedíaeltratamientodelacura.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
64
ANEXO X
Plan de cuidados de Enfermería
LasUPPconstituyenlaalteracióndeunanecesidadbásicaparalaspersonas,mantenerlaintegridaddelapiel,yloscuidadosdeenfermeríasecentranenevitarelriesgoyenayudara restablecer lamáximaautonomíaensaludde lospacientes. Juntocon“la valoración” por enfermería sobre el estado del paciente y con la ayuda de losdiagnósticosdeenfermería(NANDA),podremosprevenireldeteriorodelaintegridadcutáneayaplicarloscuidadosnecesarios.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
• Definición:Riesgodequelapielseveanegativamenteafectada.
• Factoresrelacionados:
- Inmovilizaciónfísica
- Extremosdeedad
- Factoresmecánicos(fuerzasdecizallamiento,fricción,presiónysujeciones)
- Prominenciasóseas
- Humedad
- Alteracionesdelturgor(cambiosenlaelasticidad)
- Alteracióndelestadonutricional(p.ej:obesidad,emaciación)
- Alteracióndelasensibilidad
- Alteracióndelacirculación
- Radiación
- Medicamentos
- ….
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.
• INTERVENCIONES:
1. Prevención de las úlceras por presión. NIC 3540
- Definición:Prevencióndelaformacióndeúlcerasporpresiónenunpacienteconaltoriesgodedesarrollarlas.
- Actividades:
· Utilizarunaherramientadevaloraciónderiesgo(EscaladeBraden)· Registrarelestadodelapielduranteelingresoyluegoadiario,siprocede.· Vigilarestrechamentecualquierzonaenrojecida.· Eliminarlahumedadexcesivaenlapielcausadaporlatranspiración,eldrenaje
deheridasylaincontinenciafecalourinaria.
65
· Aplicarbarrerasdeprotección,comocremasocompresasabsorbentes,paraeliminarelexcesodehumedad,siprocede.
· Darselavueltacontinuamentecada1-2horas,siprocede.· Colocarelprogramadegirosalpiedelacama,siprocede.· Utilizarcamasycolchonesespeciales.· Aplicarprotectoresparaloscodosylostalones,siprocede.· Mantenerlaropadecamalimpia,secaysinarrugas.· Hacerlacamaconplieguesparalosdedosdelospies.· Evitarelaguacalienteyutilizarunjabónsuaveparaelbaño.· Controlarlamovilidadylaactividaddelindividuo.· Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C,
hierroycaloríaspormediodesuplementos,siespreciso.· Enseñaralosmiembrosdelafamilia/cuidadoravigilarsihaysignosderotura
delapiel,siprocede.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590
- Definición:Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.
- Actividades:
· Observarsucolor,calor,pulsos,texturaysihayinflamación,edemayulceracio-nesenlasextremidades.
· Observarsihayenrojecimientoypérdidadeintegridaddelapiel.· Observarsihayzonasdepresiónyfricción.· Observarsihayinfecciones,especialmenteenlaszonasedematosas.· Observarsihayerupcionesyabrasionesenlapiel.· Observarsihayexcesivasequedadohumedadenlapiel.· Observarsilaropaquedaajustada.· Tomarnotadeloscambiosenlapielymembranasmucosas.· Instruiralmiembrodelafamilia/cuidadoracercadelossignosdepérdidade
integridaddelapiel,siprocede.
3. Manejo de presiones. NIC 3500
- Definición:Minimizarlapresiónsobrelaspartescorporales.- Actividades:
· Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar losfactoresderiesgodelpaciente(escaladeBraden).
· Vestiralpacienteconprendasnoajustadas.· Colocaralpacientesobreuncolchón/camaterapéutica.· Otrasintervencionesaconsiderar:
· Cambio de posición. NIC 0840.Movimientodeliberadodelpacienteodeunapartecorporalparaproporcionarelbienestarfisiológicoy/opsicológico.
· Cuidados de la piel: tratamiento tópico. NIC 3584.Aplicacióndesustanciastópicasomanipulacióndedispositivosparapromoverlaintegridaddelapielyminimizarlapérdidadelasolucióndecontinuidad.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
66
· Fomento del ejercicio. NIC 0200.Facilitar,regularmente,larealizacióndeejerciciosfísicosconelfindemanteneromejorarelestadofísicoyelniveldesalud.
· Precauciones circulatorias. NIC 4070.Proteccióndeunazonalocalizadaconlimitacióndelaperfusión.
· Intervencionesopcionalesadicionales:
· Cuidados de la incontinencia intestinal. NIC 0410. Estimulación de lacontinenciaintestinalymantenimientodelaintegridaddelapielperianal.
· Terapia nutricional. NIC 1120.Administracióndealimentosylíquidosparaapoyarlosprocesosmetabólicosenunpacientequeestámalnutridooconaltoriesgodemalnutrición.
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
• Definición:Alteracióndelaepidermis,ladermisoambas.
• Factoresrelacionados:
- Inmovilizaciónfísica- Extremosdeedad- Factoresmecánicos(fuerzasdecizallamiento,fricción,presión,sujeciones)- Prominenciasóseas- Humedad- Alteracionesdelturgor(cambiosdeelasticidad)- Alteracióndelestadonutricional(p.ej:obesidad,emaciación)- Alteracióndelasensibilidad- Alteracióndelacirculación- Radiación- Medicamentos
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas
NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.
NOC 1103.- Curación de la herida:porsegundaintención.Magnitudderegeneracióndecélulasytejidosenunaheridaabierta.
INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las úlceras por presión. NIC 3520
- Definición:Facilitarlacuracióndeúlcerasporpresión.
- Actividades:
· Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendotamaño (longitud,anchurayprofundidad),estadio (I-IV),posición,exudación,
67
granulaciónotejidonecróticoyepitelización.· Controlarelcolor,latemperatura,eledema,lahumedadylaaparienciadela
pielcircundante.· Observarsihaysignosysíntomasdeinfecciónenlaherida.· Remojarconsoluciónsalina,segúncorresponda.· Limpiarlapielalrededordelaúlceraconjabónsuaveyagua.· Limpiarlaúlceraconlasoluciónnotóxicaadecuada,conmovimientoscirculares,
desdeelcentro.· Desbridarlaúlcera,siesnecesario.· Aplicarunapósitoadhesivopermeablealaúlcera,segúncorresponda.· Aplicarvendajes,siestáindicado.· Cambiardeposicióncada1-2horasparaevitarlapresiónprolongada.· Asegurarunaingestadietéticaadecuada.· Enseñar al individuo o a los miembros de la familia, los procedimientos de
cuidadodelaherida.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590
Definición:Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.
Actividades:
- Observarsucolor,calor,pulsos,texturaysihayinflamación,edemayulceracionesenlasextremidades.
- Observarsihayenrojecimientoypérdidadeintegridaddelapiel.- Observarsihayfuentesdepresiónyfricción.- Observarsihayinfecciones,especialmenteenlaszonasedematosas.- Observarsihayerupcionesyabrasionesenlapiel.- Observarsihayexcesivasequedadohumedadenlapiel.- Observarsilaropaquedaajustada.- Tomarnotadeloscambiosenlapielymembranasmucosas.- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de pérdida de
integridaddelapiel,siprocede.
Otrasintervencionesaconsiderar:
- Cuidados de la piel: tratamiento tópico. NIC 3584. Aplicación de sustanciastópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel yminimizarlapérdidadelasolucióndecontinuidad.
- Cuidados de las heridas. NIC 3660.Prevencióndecomplicacionesdelasheridasyestimulacióndelacuracióndelasmismas.
- Prevención de úlceras por presión. NIC 3540. Prevenciónde la formacióndeúlcerasporpresiónenunindividuoconaltoriesgodedesarrollarlas.
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
• Definición:Lesiónde lasmembranasmucosaocorneal, integumentariaode lostejidossubcutáneos.
• Factoresrelacionados:
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
68
- Deteriorodelamovilidadfísica- Factoresmecánicos(cizallamiento,fricción,presión)- Factoresnutricionales(p.ej:déficitoexcesonutricional)- Alteracióndelacirculación- Radiación- ….
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.
INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las heridas. NIC 3660.
- Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de lacuracióndelasmismas.
- Actividades:
· Despegarlosapósitosylacintaadhesiva.· Afeitarelvelloquerodeaalazonaafectada,siesnecesario.· Controlarlascaracterísticasdelaherida, incluyendodrenaje,color,tamañoy
olor.· Limpiarconsoluciónsalinanormalounlimpiadornotóxico,siprocede.· Administrarcuidadosdelaúlceradérmica,siesnecesario.· Aplicarunungüentoadecuadoalapiel/lesión,siprocede.· Compararyregistrarregularmentecualquiercambioproducidoenlaherida.· Colocardemaneraqueseevitepresionarlaherida,siprocede.
- Otrasintervencionesaconsiderar:
· Cuidados de las úlceras por presión. NIC 3520.Facilitar lacuraciónde lasúlcerasporpresión.
· Vigilancia de la piel. NIC 3590.Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.
- Comoespecificacióncomúnatodossecontemplalasiguienteintervención:
Apoyo al cuidador principal. NIC 7040
• Definición:Suministrode lanecesaria información, recomendaciónyapoyoparafacilitar loscuidadosprimariosalpacienteporpartedeunapersonadistintadelprofesionaldecuidadossanitarios.
Elresultadoesperadoesquelapersonaocuidadorprincipalsemuestrecapacitada,conconocimientooeficaciaadecuadaenelcuidadodelapielyprevencióndelaúlceraporpresión(UPP).NOC1092.Controldelriesgo.
• Actividades:• Determinarelniveldeconocimientosdelcuidador.
69
• Determinarlaaceptacióndelcuidadordesupapel.• Animaralcuidadoraqueasumasuresponsabilidad,sieselcaso.• Controlarlosproblemasdeinteraccióndelafamiliaenrelaciónconloscuidadosdel
paciente.• Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.• Proporcionarayudasanitariade seguimientoal cuidadormediante llamadaspor
teléfonoy/ocuidadosdeenfermeríacomunitarios.• Informaralcuidadorsobrerecursosdecuidadossanitariosycomunitarios.
Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión
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Guía para la Prevención,Diagnóstico y Tratamiento de
las Úlceras por Presión