Date post: | 18-Jul-2015 |
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PRINCIPALES ENFERMEDADES ANORRECTALES
Dr. Miguel Ángel Méndez Montenegro
Hemorroides
• Cojinetes especializados con gran contenido vascular en conducto anal y espacio submucoso
• Contienen a) vasos sanguíneos
- sin pared muscular
- más capilares arteriales presinusoidales
b) tejido conectivo
c) músculo liso (Treitz)
• Por fuera de la línea dentada: hemorroides externas
drenaje venoso a rectal inferior y media, pudendas e iliacas internas
inervación somática (dolor, tacto, estiramiento, temperatura)
Hemorroides
• Proximal a la línea dentada: Hemorroides Internas
• Contribuyen a un 15 a 20% de la continencia
• Proveen un completo cierre al ano
• Aumentan de tamaño con tos, pujo, estornudos y esfuerzos abdominales
• Si aumenta presión intrarrectal, evitan la salida de materia fecal
• Inervación sensorial: discrimina entre sólido, líquido y gas
Hemorroides
Hemorroides internas
• Parte de la anatomía anorrectal e importantes en mecanismo de continencia
• Ubicación anatómica
- lateral izquierdo
- anterior derecho
- posterior derecho
Hemorroides
Hemorroides internas
Etiología:
– Estreñimiento
– Pujo prolongado
– Malos hábitos
– Diarrea
– Embarazo
– Herencia
– Posición corporal
– Obstrucción del retorno venoso
Hemorroides
Hemorroides internas
• Estiramiento repetido de tejidos de soporte (músculo y tejido conjuntivo) causan prolapso.
• Clasificación:
– Grado I: dentro de conducto anal, rectorragia
– Grado II: prolapsan y reducen espontáneamente, prurito y ardor
– Grado III: prolapsan con esfuerzo o espontáneas y reducción manual
– Grado IV: permanentemente prolapsadas, irreductibles
Hemorroides
Hemorroides internas y síntomas
– Se deberán clasificar en el grado adecuado
– Rectorragia
– Prolapso
– Dolor (trombosis)
– Descarga de moco o materia fecal escasa
– Dificultad de la higiene (colgajos cutáneos que causan prurito y ardor)
– Tenesmo
– Deformidad cosmética
Hemorroides
Hemorroides internas
Exploración: mesa de Ritter - navaja sevillana
- posición de Sims
• Se describe anatómicamente según su posición
• Describir inspección anal y tacto rectal
• Exploración armada (anoscopia o rectosigmoidoscopia rígida o flexible) para ver las hemorroides internas
• El diagnóstico diferencial se hace con otras patologías distales a la línea dentada como fisura anal, abscesos anales y trombosis hemorroidal externa
Hemorroides
Hemorroides internas
Tratamiento: 1) modificación en la dieta y estilo de vida
2) procedimientos no quirúrgicos realizados en el consultorio
3) cirugía
Las hemorroides con sangrado mínimo, menos sintomáticas (hemorroides internas de primer y segundo grados) se tratan con:
a) Modificaciones en la dieta (20 a 35 gramos diarios de fibra) si no se alcanza con la dieta usar laxantes de volumen
b) Cambios en los hábitos de evacuación
c) Aumento de ingesta de líquidos y ejercicio
d) Procedimientos realizados en consultorio
Hemorroides
Hemorroides internas
Cont. Tratamiento:
e) Flebotónicos - aumentan tono venoso diosmina
- disminuyen tamaño de pared hesperidina
- mejoran el drenaje linfático ginko biloba
- normalizan la permeabilidad capilar dobesilato de Ca.
f) Esteroides tópicos
g) Anestésicos
h) Sediluvios
Aplicador rígido de cremas y supositorios no tienen aplicación
Hemorroides
Tratamiento: en el consultorio
1. Ligadura de hemorroides fija las hemorroides
usada en grados I, II y algunos III
2cm. arriba de la línea dentada
se desprende entre 5 y 7 días
éxito entre el 90 a 95% para manejar
prolapso y rectorragia
complicaciones 4% (dolor)
no usarse con pacientes anticoagulados
Hemorroides
Tratamiento: en el consultorio
2. Aplicación de rayos infrarrojos depende de coagulación
(tungsteno/halógeno)
obliteración, cicatrización y fijación
se aplican 1 a 1.5 segundos
usada en grados I y II H. Int.
complicaciones poco frecuentes (dolor)
Hemorroides
Tratamiento: en el consultorio
3. Escleroterapia y crioterapia poco utilizadas
complicaciones importantes
Hemorroides
Tratamiento:
Hemorroidectomía
Milligan-Morgan: abierta
Ferguson: cerrada
Ligasure
Bisturí Armónico
LASER
Hemorroidopexia
Desarterialización
Hemorroides
Tratamiento: trombosis hemorroidal
Una sola: trombectomía con anestesia local, esteroide tópico, analgésicos
Varias: si no responde a manejo médico, ofrecer cirugía
Hemorroides
En condiciones especiales:
Hipertensión portal: la incidencia de hemorroides No es mayor que la
población en general
tienen rectorragia con mayor frecuencia
Embarazo: las hemorroides generalmente se resuelven posterior al parto
el porcentaje de trombosis hemorroidal
Pacientes inmunodeprimidos: infecciones con mayor facilidad
retardo en la cicatrización
Fisura anal
Definición: úlcera oval, longitudinal en conducto anal distal a línea dentada
Común en ambos sexos
A cualquier edad (más frecuente en jóvenes adultos)
Ubicación: 90% línea media posterior
25% en mujeres y 8% en hombres si está en línea media anterior
3% doble
laterales: TB, Crohn, leucemias, sífilis, VIH, cáncer anal
Fisura anal
Aguda: sólo úlcera
Crónica: triada de Brodie, 8 a 12 semanas
Etiología: indeterminadas 90-95% (trauma por estreñimiento o diarrea)
determinadas 5-10% (linfomas, leucemias, VIH, Crohn)
Hipertrofia del esfínter anal interno
Hipovascularidad en sector posterior del ano
Fisura anal
Signos y síntomas:
Dolor: signo principal, durante y posterior a las evacuaciones, variable en
tiempo e intensidad de presentación
tipo cortante y acompañado de ardor
Rectorragia: escasa
Humedad, prurito, sensación de cuerpo extraño perianal
Lesión al separar glúteos, se obvia resto de exploración
Fisura anal
Tratamiento:
a) Conservador 44% de fisuras anales agudas responden a éste manejo
dieta con fibra, laxantes de volumen, sediluvios
si persiste estreñimiento agregar laxantes osmóticos
recurrencia entre 18 y 27%
cremas con anestésico + esteroide cierran 42% en 1 mes
medicamentos que relajan esfínter (nitratos, antagonistas
adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio,
agonistas muscarínicos y toxina botulínica
Fisura anal
Tratamiento:
b) quirúrgico: esfinterotomía lateral, parcial del esfínter interno
“gold standard”
adecuada cicatrización
baja recurrencia
incontinencia parcial (entre 11 y 36% y temporal)
recurrencia 4%
Fisura anal
Casos especiales:
Baja presión: no realizar esfinterotomía por incontinencia importante
manejo con avance de colgajos
Enf. de Crohn: tienen fisura en un 43% y sólo 10% requiere cirugía
40% con lesiones múltiples
la mayoría se trata con tratamiento médico
alteraciones importantes en cicatrización y continencia
VIH: prevalencia del 32%
mejorar su estado general
responden bien al manejo con cirugía
No hay estudios con manejo de medicamentos
Abscesos anales
De origen criptoglandular: 90% son inespecíficos
Ocurre estasis, infección y formación de absceso del material no drenado
Factores predisponentes: diarrea y estreñimiento
Factores asociados: fisura anal, enfermedad de Crohn, hematomas
Los de mayor frecuencia son absceso perianales e isquiorrectales
Abscesos anales
Signos y síntomas:
Dolor, signo más importante
Humedad
Fiebre
Rectorragia escasa
Disuria y retención urinaria
Calor, rubor, tumor y dolor
Abscesos anales
Tratamiento:
Incisión y drenaje
No retrasar su drenaje porque podrá complicarse en síndrome de Fournier
Se usan antibióticos solo en pacientes que tengan inmunosupresión
Abscesos perianal e isquiorrectal con incisión en cruz, en consultorio o en sala de urgencias
Absceso interesfintérico, con dolor intra-anal importante, no presenta los datos habituales y el diagnóstico deberá hacerse por tacto rectal, debiendo drenarse en quirófano
Abscesos anales
Tratamiento:
Los abscesos más internos, supraelevadores, pélvicos y los que tienen
extensión en herradura, también se drenarán en quirófano, previa utilización
de TAC o IRM
Drenaje bajo anestesia regional
Se realiza criptectomía (o fistulotomía) y se marzupializa
35 a 50% no desarrollaran fístula posteriormente
Abscesos anales
Tratamiento:
Cuidados postquirúrgicos:
Dieta rica en fibra
Laxantes de volumen
Analgésicos
Sediluvios
Un lapso de 4 semanas
Abscesos anales
Complicaciones:
Recurrencia: si el drenaje es en urgencias o en forma espontánea, 89% formará fístulas
Razones 1) infecciones inadvertidas en espacios anatómicos subyacentes
2) la presencia de una fístula no diagnosticada u otro absceso en el
momento del drenaje inicial
3) falla al drenar completamente el abscesos
4) falla al detectar el orificio primario de la fístula
Abscesos anales
Consideraciones especiales:
a) Infección necrotizante anorrectal
Si se retarda el diagnóstico o no se trata, lleva a la muerte
Depende de la virulencia del microorganismo
Infecciones a distancia
Enfermedades concomitantes (DM., discrasias sanguíneas, enfermedades cardiacas, insuficiencia renal crónica, hemorroides, absceso y fístulas previas)
Abscesos anales
Consideraciones especiales:
b) Infecciones anales en enfermedades hematológicas:
Ponen en riesgo la vida de los pacientes (mortalidad entre 45 y 78% en
leucemia aguda)
También la mortalidad está en relación al número de neutrófilos, menor de 500 un 11% y mayor de 500 solo 0.4%
Además se relaciona con el número en días de la neutropenia
Abscesos anales
Consideraciones especiales:
b) Infecciones anales en enfermedades hematológicas:
Síntomas: fiebre, dolor y retención urinaria
Tumoración con induración y fluctuación
Se trata de evitar la cirugía por la pobre cicatrización y extensión de la
infección a tejidos blandos
Mejor utilizar fibra en dieta, laxantes de volumen, antibióticos y aspiración del material abscedado (éxito del 88%)
Abscesos anales
Consideraciones especiales:
b) Infecciones anales en enfermedades hematológicas:
Se han reportado manejos quirúrgicos exitoso a pesar de la neutropenia con un éxito de 86%
Otro manejo con radioterapia a dosis bajas que cura abscesos entre 3 y 5 días, se necesitan más estudios para confirmarlo
Abscesos anales
Consideraciones especiales:
c) HIV
Drenarlos pronto para no tener complicaciones severas
Agregar antibióticos
Incisiones pequeñas por falta de cicatrización adecuada
Aumento en la incidencia de sepsis perianal y sepsis en 13% de pacientes
Fístulas anales
Definición:
fístula es la comunicación entre dos epitelios diferentes
En el ano: tracto anormal que comunica el recto o conducto anal con una abertura interna identificable y material que sale como resultado de una infección criptoglandular
Historia de un absceso que se drenó en forma espontánea o quirúrgica
Agudo: absceso anal Crónico: fístula anal
Fístulas anales
Clasificación:
Descrita por Parks son 4 tipos:
I) Interesfintéricas (el tipo más común, 70%) proceden de un absceso perianal
II) Transesfintéricas son aproximadamente el 23% proceden de un absceso
isquiorrectal
III) Supraesfintéricas, que resultan de un absceso supraelevador y forman
aproximadamente un 5%, el tracto pasa por encima del puborrectal
IV) Extraesfintéricas son el tipo más raro, sólo el 2% y el tracto viene desde el
recto por encima de músculo puborrectal y es el resultado de una herida
penetrante en recto, o por enfermedad de Crohn o adenocarcioma en su
tratamiento, y la más frecuente secundaria a la aplicación iatrógena de un
estilete en forma vigorosa durante la cirugía.
Fístulas anales
Síntomas:
Drenaje de material purulento a través de orificio secundario
Dolor durante las evacuaciones
Rectorragia leve por formación de tejido de granulación
Si hay aumento de volumen se sospecha acúmulo de material purulento, con dolor que cede posterior al drenaje
Examen físico: orificio(s) secundario(s), y al tacto rectal se palpa cripta anal enferma, con trayecto fibroso de la parte interna a la externa
Fístulas anales
Exploración armada:
Rectosigmoidoscopia para descartar la presencia de un orificio proximal y
descartar patología subyacente como proctitis o neoplasias
Colonoscopia se reserva para pacientes con enfermedad inflamatoria y con
fístulas múltiples recurrentes
Manometría en mujeres que necesitan cirugía y tienen previo trauma obstétrico,
pacientes ancianos, enfermedad de Crohn o con SIDA
Fístulas anales
Imagenología:
a) Demuestra en forma clínica la sepsis no detectada
b) Sirve como guía en el tiempo de la cirugía inicial
c) Determina la relación entre el trayecto fistuloso y el mecanismo del esfínter
d) Muestra el sitio de sepsis en una fístula recurrente
Se utilizan 1) Fistulografía
2) IMR
3) TAC
4) Ultrasonografía endoanal
Fístulas anales
Fistulografía se hace a través del trayecto fistuloso en fístulas recurrentes y
enfermedad de Crohn en donde está alterada la anatomía
NO puede distinguir entre un absceso isquiorrectal y supraelevador
y tampoco puede ver el nivel del orificio interno
La exactitud para encontrar el orificio interno es del 16% y falsos
positivos del 12%
Lleva a un manejo quirúrgico inadecuado en un 48%
Método invasivo que puede potencialmente diseminar la infección
y producir sepsis
Fístulas anales
Imagenología:
TAC con medio de contraste rectal e intravenoso
método no invasivo para investigar espacios perirrectales
distingue una celulitis a este nivel que requiere manejo quirúrgico
No permite visualizar los tractos con relación al músculo puborrectal
Fístulas anales
Imagenología:
Ultrasonido endorrectal
– establece la relación del tracto primario con los esfínteres anales
– determina si la fístula es simple o compleja y si tiene extensiones
– ubica la localización del orificio primario
– sirve para ofrecer un mejor manejo quirúrgico
– con el uso de H2O2 el trayecto primario se puede encontrar en un 93%
– es operador dependiente
– difícil en sepsis, cirugías previas y trauma
Fístulas anales
Imagenología:
Resonancia magnética
– útil para determinar fístulas anales complejas y aquellas con alteración anatómica como resultado de una cirugía previa
– determina ubicación supra o infra elevadora (visualiza los esfínteres anales)
– exacta para determinar la presencia y trayecto de los tractos fistulosos
– presencia de cualquier orificio secundario y primario con gran exactitud (97%) determinar fístulas en herradura
– hay dificultad en la interpretación ya que estructuras neurológicas o vasculares y medio de contraste en movimiento, pueden hacer diagnóstico equívoco
– el estudio puede ser doloroso
Fístulas anales
Tratamiento: siempre quirúrgico
1) Eliminar fístula
2) Prevenir recurrencias
3) Preservar la función de los esfínteres
Fístulas anales
Tratamiento: siempre quirúrgico
• fistulectomía
• fistulotomía
• colocación de setones
• avances de colgajos
• LIFT
• core out
• bujías de fibrina
• inyección de fibrinógeno
Fístulas anales
Consideraciones especiales:
HIV
– Frecuentes las fístulas en pacientes pasivos (que reciben contacto sexual anal)
– De origen criptoglandular
– Problemas con la cicatrización después de una cirugía (se asocian a disminución de los linfocitos CD4)
– La terapia antiviral disminuye las infecciones oportunistas y ayudan a la cicatrización
– Fístulas asintomáticas no requieren tratamiento
– Evitar incisiones amplias y corte del esfínter
– Fístulas complejas: uso del setón
Fístulas anales
Consideraciones especiales:
Enfermedad de Crohn:
• Un reto importante
• Presentes entre un 6 y 34%
• Pacientes con afección colónica tienen más problema de fístulas
• La mayor parte complejas, necesitan USG endoanal o IRM
• Manejo quirúrgico con pobre cicatrización y mayor lesión a los esfínteres
• Se prefiere manejo conservador (sanan 38%) + antibióticos + inmunomoduladores
• Infliximab relacionado con el cierre del 67% sin utilizar cirugía
• En las fístulas simples hay respuesta al manejo quirúrgico entre 70 y 80%