Date post: | 28-Jan-2016 |
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Principios de Financiamiento en Salud
Funciones de financiamiento, mancomunación y protección financiera
Cristian MoralesAsesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
2 |
Financiamiento y Sistemas de Salud• Los sistemas de salud son la respuesta social
organizada ante las necesidades de salud de la población
• Definen según cómo se financian, como se organizan y cómo proveen los servicios de salud
• Las clasificaciones según el modo de recaudación tienen una utilidad relativa:
UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia, Canadá
Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Japón
En las Américas (así como en el resto del mundo) los sistemas son mixtos
• Que es lo importante de un sistema de salud?
3 |Co
ntex
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scal
Tres pilares para enfocar las políticas de financiamiento
Mar
co
Des
crip
tivo
Obj
etivo
s de
la
politi
ca
Financiamiento
de la salud
Análisis de políticas y
Opciones viables de transformación
Punto de partida, dirección, confirmación del nivel de realismo
Hacia donde debemos ir (cobertura universal)?
De donde partimos?
A que tipo de vehiculo podemos acceder para llevarnos hacia alli? Cuan cerca de la cobertura
universal podemos llegar? A que velocidad?
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Clasificaciones - modelosFunciones y políticas
Recaudación, mancomunación, Compra
Beneficios y copagos
Están mejor asegurados los Alemanes que los Británicos solo porque su modelo se basa en la seguridad social y le llaman seguro de salud?...
Financiamiento respecto de las opciones para apoyar las transformaciones y alcanzar objetivos de los sistemas de salud (no “etiquetas”)
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Eficiencia PROTECCION FINANCIERA
Provisión de servicios
Rect
oría
/Gob
erna
nza/
Fisc
aliz
ació
n
Creación de recursos (inversión, RHR, tecnología, etc.)
CALIDAD
Resultados Finales
(outcomes)
Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud
(outputs)Obj. intermedios – Obj. finales
Financiamiento de la Salud
Equidad en la redistribución
de recursos
UTILIZACIONNECESIDADES
BeneficiosQ
ue servicios garantizados, integrales y de calidad?
MEJORAS DEL ESTADO
DE SALUD
Fuente: adaptado de OMS, 2014
Transparencia e imputabilidad
Mecanismos de pago
Como alinear con los objetivos?
RecaudaciónQue opciones como
fuentes de financiamiento?
Mancomunación Como avanzar a
fondos integrados solidarios?
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Consumo en salud
T(~20) T(~65)
G3 G2 G1
Gi
Perfil de ingreso
Ciclo de vida
$ (ingreso; gasto en salud)
Gasto promedio en salud
Programas dirigidos a la niñez, cuidado
pre-natal, etc
Programas dirigidos al adulto mayor:
Envejecimiento & Cuidados de largo
plazo; enf. crónicas
Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)
Posibilidades de recaudación través del ciclo de vida
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¿Impacto del aumento del financiamiento público… Quién se beneficia?
ESTADO DE SALUD
INGRESO
Bueno Medio Malo
Alto
Medio
Bajo
Fuente: Adaptado de Evans (1994a: 9).
• Aumento significativo de la presión fiscal
• Reducción mínima del copago
• Aumento leve o nulo de la presión fiscal
• Disminución modesta del copago y gasto de bolsillo
• Acceso mejorado (…?)
• Aumento leve o nulo de la presión fiscal
• Disminución importante del copago y gasto de bolsillo
• Acceso mejorado***
• Reducción del copago• Baja relativa de la carga
fiscal neta
• Aum. relativo de la presión fiscal• Bajo impacto gasto de bolsillo• Acceso mejorado (poca
utilización)
• Aumento modesto de la presión fiscal
• Disminución importante del copago y gasto de bolsillo
• Acceso mejorado***
8 |Provision de servicios
Rect
oría
/Gob
erna
nza/
Fisc
aliz
acio
n
Creación de recursos (inversión, RHS, tecnología, etc.)
PROTECCION FINANCIERA Y
EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO
CALIDAD
Objetivos finalesCobertura universalObj intermediarios
Financiamiento de la salud dentro del Sistema de salud
Equidad en la distribución de
recursos
Eficiencia
Transparencia e imputabilidad
UTILIZACIONNECESIDAD
Recaudación de ingresos
Mancomunación
Compra
Beneficios
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Mancomunación. Definición
• Mancomunación como una función de financiamiento corresponde a la puesta en común de los ingresos pre-pagados a nombre de una población para, eventualmente, transferírselo a los proveedores
• Se trata de la puesta en común y gestión de ingresos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios esta cubierto para todos los miembros del pool y no para cada individuo en forma personal…
• Busca proteger de la fluctuación de la Renta que produce la enfermedad
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Mancomunación. Características
Objetivos• Maximizar la eficiencia de asignación (pool critico de
recursos financieros con inclusión de poblaciones con condiciones de riesgo diversas)
• Mejorar la Equidad: 1) Restrictiva – contributiva 2) Redistributiva – construcción de derecho y de ciudadanía
Características• Tamaño y alcance de los aseguradores
– “Pool” de recursos crítico para garantizar eficiencia– Extensión de la cubertura sur des poblaciones con
diferentes riesgos• Naturaleza institucional
– Objetivos– Nivel de participación social– Gobernanza– Nivel de implicación del Estado (regulación,
financiamiento, etc.)
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Efectos de la mancomunación del riesgo
Monto que la persona debe
pagar para obtener las atenciones
Bajo Riesgo /
Alto ingreso
Alto Riesgo
/Bajo
ingreso
Antes de la mancomunación del riesgo
Monto que la persona debe
pagar para obtener las atenciones
BajoRiesgo
/Alto
ingreso
AltoRiesgo
/Bajo
ingreso
Después de la mancomunación del riesgo
Fuente: adaptado de Baeza et al. 2001
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Un buen Sistema de financiamiento es Redistributivo… mancomuna!!!
• Pero es “Bueno” solo si los objetivos son de promover la lucha contra las desigualdades, apuntar a la equidad y garantizar la protección social respecto de la utilización de servicios como respuesta a las necesidades
• Los arreglos institucionales del fondo mancomunado van a determinar fuertemente la capacidad redistributiva del sistema
• Como seria un fondo mancomunado eficiente?– Tamaño: grande o pequeño?– Mezcla de riesgo: similar o diverso?– Participación: obligatorio o voluntario?
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Lógica del ajuste de riesgos
Fuente: adaptado de Cid C, 2011
Fondo solidario (mecanismo institucional de ajuste financiero periódico con las Instituciones previsionales)
• Ajuste por Riesgo (Ex–ante): Opera como subvención a la prima per cápita de acuerdo a los riesgos individuales (sexo, edad, otros).
• Riesgo compartido catastrófico (Expost, altos costos-riesgos): Opera como reaseguro o reembolso referencial para eventos de alto costo o de alto riesgo
Esquemas de Aseguramiento
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Hombres Mujeres Promedio00– 14 528,532$ 434,500$ 481,516$
15 - 49 497,290$ 1,115,114$ 806,202$
50 - 64 558,584$ 879,942$ 719,263$
65+ 467,019$ 545,614$ 506,316$
512,856$ 743,792$ 628,324$
• Cuantos capitas diferentes habría que tener para controlar por sexo y edad? (una por cada grupo de individuos, en este caso 2 x 4 = 8)
Hombres H-ajustado Mujeres M-ajustado00– 14 0.84 444,588$ 0.69 300,466$
15 - 49 0.79 393,582$ 1.77 1,979,042$
50 - 64 0.89 496,584$ 1.40 1,232,323$
65+ 0.74 347,124$ 0.87 473,791$
15 |
Promedio: 628 mil
16 |
Extendiendo la mancomunación como un objetivo del sistema salud
• Maximizar el potencial disponible de ingresos pre-pago para realizar subsidios cruzados (sanos/enfermos, jóvenes/adultos mayores, ricos a pobres)
• Porque debe importarnos? • Que objetivos de política publica podemos
lograr?
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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• En la mayoría de los países ricos la cobertura universal es obligatoria, los pobres están financiados (subsidiados) e integrados en el mismo fondo mancomunado que cualquier persona de la población
• …Y en nuestros países?– Fondos separados?– Fondos integrados?– Que nivel de exclusión?– Los recursos (humanos, financieros, tecnológicos) son
suficientes para ofrecer los servicios de calidad que requieren?– Como se ve la sustentabilidad de esta cobertura?
Cobertura para pobres… pobre cobertura
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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EEUU es un buen ejemplo de un mal ejemplo (de fondo mancomunado)
“El pb de Medicaid es que esta quebrando en este momento. Medicaid no es solvente. Pero, mas importante, de la manera en que Medicaid funciona, la mayoría de los médicos ni siquiera reciben los pacientes de Medicaid. Cada vez que un paciente de Medicaid entra en la oficina de un medico, este pierde dinero. Es un sistema no sustentable que termina dando servicios de salud de 2a clase. No van a tener buen acceso a servicios de salud”
- House budget committee Chairman Paul Ryan, CBS news interview, 5 April 2011
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
19 |
• La decisión de cobertura no es obligada por los poderes públicos si no que queda a lo que decidan los individuas o las firmas
• Puede ser estimulada por impuestos y/o subsidios• Puede ser “propiedad” de compañías comerciales con fines de
lucro y/o gobiernos• Lleva inexorablemente a fondos mancomunados
relativamente pequeños, con baja diversidad de riesgo… Por lo tanto, son una solución ineficiente comparada al seguro obligatorio
Que pasa con los seguros voluntarios (SV)?
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Culturales
Condiciones sociales Intervenciones Condiciones de acceso
Financieras
Ciudadanía en Salud
RRHH
Condiciones de exclusión social en salud
Subsidios cruzados: criterio redistributivo
Modelo de atención
Participación
Estrategias Universalización de las políticas sociales
Económicas
Sociales
Trabajo
Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004
21 |
Mensajes principales de la mancomunación
Objetivo gral: maximizar la
capacidad redistributiva para luchar contra las
inequidades
Tamaño (lo mas grande) y diversidad
(lo mas amplia)
Mancomunación voluntaria no puede
llevar a cobertura universal
Es el momento de darle a Beveridge y Bismarck el funeral con honores que se merecen (…y seguir
adelante)
Segmentación y fragmentación son
enemigos que tomas formas diversas
Los ejemplos que se están dando desde los 2000 muestran
que es posible cambiar la historia
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Protección del riesgo financiero
- 150 millones de individuos enfrentan gastos catastróficos- 100 millones son empujados a la pobreza debido a gastos de salud- Millones quedan excluidos de servicios debido a razones financieras
Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
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Barreras de acceso económicas y dificultades financieras
Costo de transporte
Costo comidasCosto de comunicaciones
Dificultades financieras por el costo
Directo por servicios de salud
(copagos, cuotas moderadoras, pago
de medicamentos, insumos, etc.)
Costo de oportunidades perdidas (productividad, posibilidades de asenso, Formación, etc.)
Costo del tiempo
acceso equitativo a servicios integrales, garantizados y exigibles, con calidad y sin dificultades financieras.
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La cobertura universal se preocupa de la dificultad financiera para acceder a los servicios
• La dificultad financiera esta relacionada con los medios $ (los cuales están distribuidos diferentemente en una población… por lo tanto tiene que ver con la repartición de la riqueza y las inequidades)
• Las medidas mas comunes para medir protección financiera son:– % de hogares/individuos expuestos a gastos catastróficos – % de hogares/individuos empobrecidos por los gastos en salud
• Los principios de la protección financiera:1. Todos debieran tener acceso universal a los servicios de salud garantizados
que necesitan2. Los riesgos financieros de los que tienen menos debieran ser
mancomunados3. Los aportes para financiar el sistema debieran ser pre-pagas y solidarias
basadas en la capacidad de pago (por impuesto o a través de un esquema especifico protección social en salud)
25 |
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Protección financiera
Fuente: OMS, ISM 2010
27 |
• La mayor parte de los países han aumentado su gasto público en salud
• Algunos países han eliminado los copagos (El Salvador, Jamaica, Ecuador,…)
• El gasto en salud per capita no muestra aumentos significativos
Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)
Cobertura de costos (protección financiera)
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Gasto en salud de 6%
Gasto de bolsillo en función del PIB per capita, 2007
GDP per capita (escala logarítmica)
Gas
to d
e bo
lsill
o co
mo
porc
enta
je
del g
asto
tota
l en
salu
d
Fuente: OMS, ISM 2010
29 |
Gastos Catastróficos
• Pagos de salud por uno o mas miembros capacidad de pago del del hogar (sacrificar otros
gasto esenciales)
• Otros problemas relacionados con los gastos catastróficos:– Algunos hogares deben solicitar préstamos para financiar los costos– Algunos hogares tendrán menores ingresos debido a la deterioración de la
salud– Algunos hogares se empobrecen debido a los gastos en salud– Algunos hogares que ya están bajo la línea de la pobreza pueden deslizarse
mas abajo aun
>
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Gastos catastróficos
• Definición de OMS (existen otras que cambian el denominador y umbral)– Gastos directos o de bolsillo 40% de su capacidad de pago
(gastos de no-subsistencia)– Capacidad de pago: Ingreso corriente, permanente, efectivo – Gastos de subsistencia son los que no debieran considerarse como
parte de la capacidad de pago• Gastos básicos del hogar en comida (excluyendo restoranes, alcohol)• Gastos básicos del hogar en comida + otros gastos básicos del hogar• Línea internacional de pobreza (1985) $1USD/dia convertido en moneda
local ppp• Pobreza basada en gastos en comida
– Gastos promedio de los hogares en comida de los hogares del percentil 45º y 55º– Gasto ajustado por el tamaño del hogar para considerar las economías de escala
>
31 |
Calculando el gasto de subsistencia
• Paso 1. Calcular el % de la comida en el gasto total del hogar• Paso 2. Ordenar los hogares de acuerdo a su foodexph
• Paso 3. Identificar hogares para los cuales foodexph entre el 45-55 percentil• Paso 4. Calcular el gasto en comida de acuerdo al tamaño del hogar (eqfoodh)
• Paso 5. Calcular el gasto promedio de eqfoodh para hogares identificados en
donde 45<eqfoodh<55
• Paso 6. Calcular el gasto de subsistencia de los hogares
h
hh exp
foodfoodexp
h
hh eqsize
foodeqfood
h
hh
w
eqfoodwpl
hh eqsizep lse *
32 |
Capacidad de pago del hogar
• Capacidad de pago (ctp) si seh <= foodh
si no
• Contribución financiera de los hogares (oopctp)
• Gasto catastrófico (cata)
si
de otra manera
1hcata
hhh seex pctp
hhh foodex pctp
h
hh ctp
oopoopctp
4.0hoopctp
0hcata
33 |
12
34
56
78
91
01
11
21
31
4P
erc
ent
age
of h
ouse
hold
s
0 20 40 60 80 100
Q1Q5 Average
Source: Household surveys, 96 countries
Q1, Q5 and Average - Catastrophic health expenditure
Catastrophic expenditure : Range 0%-12%
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Carga financiera de los OOP y umbral de catástrofe financiera
World Health Survey 2003
Source: Saksena, P., Xu, K. & Durairaj, V. 2010. The drivers of catastrophic expenditure: outpatient services, hospitalization or medicines? World Health Report (2010) Background Paper, 21
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Linea de pobreza– Linea de pobreza relativa– Linea de pobreza absoluta (linea de pobreza nacionales, $1 o $2 por dia)– Uso de gasto de subsistencia SE como línea de pobreza
si si no
Empobrecimiento (diferencia en # de personas bajo línea de pobreza antes y después del gasto en salud)
Bajo la metodología de OMS lp = SE (gasto de subsistencia)
Impacto de pobreza
1hpobre
0hpobre
lpexph
1him poor lpoopexp hh
0him poor
lpexph si y
si no
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• Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento
• 20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores
• 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia
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• Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento
• 20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores
• 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia
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transporte
comidas
consultas
medicamentos
diagnostico
hospital
37,609
50,644
51,016
132,285
196,531
954,239227 USD
Promedio de gasto de bolsillo en salud según tipo (en Gs) encuesta permanente de Hogares Paraguay 2011
Fuente: Gimenes Caballero, AES PARAGUAY, presentado IV Encuentro Annual UES, Chile, 2013
31 USD
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Como hacer un estudio sobre protección financiera?
• Decidir políticamente la necesidad de generar la información sobre protección financiera para monitorear este aspecto de la cobertura universal
• Colaborar con el INE/ONE/etc. o una institución de investigación puede ser de mucha utilidad
• Proceder, si se considera necesario, a solicitar formalmente apoyo de la OPS/OMS a través de las oficinas país
• Utilizar con apoyo técnico de OPS/OMS el portal en línea para el calculo de la protección financiera a partir de datos de las encuestas de hogar
40 |
Herramienta de Medida de Protección Financiera de OMS