PROBLEMES RELACIONATS AMB MEDICAMENTS EN
GERIATRIA
24è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i
Cures Pal·liatives
11 de maig de 2013
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ
FC/FD (LADME)
PROBLEMES PRESCRIPCIÓ
REVISIÓ
CONCLUSIONS
INTRODUCCIÓ
• Estudis no inclouenpoblació geriàtrica .
• Carácterístiquesdiferencials amb la resta de la població.
• Polimedicació• Coexistècia de diverses
malalties cròniques.
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ
FC/FD (LADME)PROBLEMES PRESCRIPCIÓ
REVISIÓ
CONCLUSIONS
PER QUÈ ELS FÀRMACS ACTUEN DIFERENT EN EL
PACIENT GERIÀTRIC ?
CANVIS EN LA FARMACOCINÉTICA I FARMACODINÀMIA
DELS FÀRMACS QUE CONDICIONEN EL DIFERENT
COMPORTAMENT EN ELS PACIENTS GERIÀTRICS
PK/PD GERIATRIA
LA
DM E
ABSORCIÓ � MAJORITARIAMENT POC AFECTADA, però recordar:
LA
D M E
IBPS, ANTI H2
DISMINUCIÓ MOTILITAT
DISTRIBUCIÓ LA
D M E
AUGMENT QUOCIENT GREIX/AIGUA
DISMINUCIÓ ALBUMINA SERICA 10%
DISTRIBUCIÓ LA
D M E
FÀRMACS HIDROSOLUBLES(PARACETAMOL…)
�VOLUM DE DISTRIBUCIÓ
�RISC DE TOXICITAT.
FARMACS LIPOSOLUBLES (EX:BNZ)
�VOLUM DE DISTRIBUCIÓ
�TEMPS D’ACCIÓ MÉS PERLLONGAT.
20-40% 10-15%
DISTRIBUCIÓ
DISMINUCIÓ DE L’ALBÚMINA SÈRICA EN UN 10%
• �FRACCIÓ LLIURE DE FÀRMAC• MAJOR EFECTE DE FÀRMACS
QUE S’UNEIXEN A PROTEINES PLASMÀTIQUES.
• EX: FENITOINA, DIAZEPAM, PIROXICAM, PRAZOSINA, WARFARINA, ACENOCUMAROL, VERAPAMIL
LA
D M E
METABOLISME
DISMINUEIX METABOLISME DELS FÀRMACS, ESPECIALMENT:
METABOLISME FASE I (OXIDACIÓ) • EX: DIAZEPAM, FENITOINA, ANTIDEPRESIUS (CITALOPRAM),
VERAPAMIL.
METABOLISME FASE II (CONJUGACIÓ) NO ES VEU AFECTAT: • EX: LORAZEPAM, OXAZEPAM…)
LA
D M E
�FETGE I FLUX SANGUINI HEPÀTIC EN UN 40%
ELIMINACIÓ
FÒRMULES D’ESTIMACIÓ GLOMERULAR.
La creatinina sèrica no bon indicador.
La �producció diària de creatinina:
- � de massa muscular
- � d’exercici físic
- � ingesta de carn a la dieta
LA
D M E
DISMINUCIÓ TAXA FILTRACIÓ GLOMERULAR CONSIDERAT EL CANVI
FARMACOCINÉTIC MÉS IMPORTANT QUE ES PRODUEIX AMB L’ENVELLIMENT.
Fàrmac Depuració creatinina Fàrmac Depuració creatinina Fàrmac Depuració creatinina
10-50 ml/min <10 ml/min Rf. 10-50 ml/min <10 ml/min Rf. 10-50 ml/min <10 ml/min Rf.Acarbosa <25: no recomendado 3 Colquicina Agut Max 0,6mg/24h 50% dosi 3 Metronidazol 50% dosi 9Aciclovir IV 25-50: 100%dosi/12h 50% dosi/24h 2 Colquicina Crònic Evitar Evitar 3 Midazolam 50% dosis 2
10-25: 100%dosi/24h Cotrimoxazol (T-S) 10-30:160-800mg/24h 80-400 mg/24h 5 Mirtazapina 10-40: 70% dosis 50% dosis 2Aciclovir OR 10-25: 200-800mg/8h 200-800mg/12h 2 Didanosina >60kg 200 mg/24h 100 mg/24h 11 Morfina 75% dosi 50% dosi 3Àc.acetilsalicílic Evitar 2 Didanosina <60kg 125 mg/24h 50 mg/24h 11 Nadolol 50% dosi 25% dosi 4Àc.aminocaproic 85% dosi 75% dosi 3 Digoxina * 50% dosi 25% dosi 7 Neostigmina 50% dosi 25% dosi 3Àc. tranexàmic IV 50-80: 10 mg/kg/12h 10 mg/kg/48h 3 Domperidona 10-20 mg/1-2 veces al día 3 Nitrofurantoïna Evitar Evitar 3
10-50: 10 mg/kg/24h Doxazosina 1-16 mg/día 2 Norfloxacina <30: 400mg/24h 2Àc. tranexàmic OR 50-80: 15 mg/kg/12h 15 mg/kg/48h 3 Efavirenz No recomendado 3 Paracetamol cada 6h cada 8h 2
10-50: 15 mg/kg/24h Emtricitabina ≥50: 200mg/24h caps ≤15:200mg/96hcaps 2 Paroxetina 10mg/dia, dosis inicial, máximo 40mg/día 2Àc. Zoledrónic 50-60: 3,5 mg 2 30-49:200mg/48hcaps Liberación controlada 12,5mg/día
40-49: 3,3 mg 15-29:200mg/72hcaps max 50mg/dia30-39: 3,0 mg ≥50: 240mg/24h sol ≤15: 60mg/24h sol Peginterferon α 2a IR avanzada y HD: 135 mcg 2
Alendronat <35: Evitar 2 30-49: 120mg/24h sol <50: no combinar con ribavirinaAl·lopurinol 40-60: 200 mg/24h 10-20:100mg/24h 3 15-29: 80mg/24h sol Peginterferon α 2b <50: no combinar con ribavirina 2
20-40: 150 mg/24h <10:100mg/48-72h Enalapril 30-80: 5-40mg/24h <30: 2,5 mg/24h 3 Pencil·lina G 10-30: 1-3millonsUI/8h 1-2 millons UI/12h 5Almagat No recomenable No recomenable 4 Enfuvirtida <35: no datos 2 Pentoxifilina 400mg/dia, aumentar según respuesta 2Amantadina 30-50: 100 mg/24h 10-200 mg/7dies 5 Enoxaparina Descoagular: Heparina Ca 0.01ml/kg/12h 12 <30 no recomendado
10-30: 100 mg/48h Eritromicina 2 Petidina 75% dosi 50% dosi 3Amfotericina B 50-10: 24h <10: 24-36h 2 Escitalopram <20: precaución 3 Piper./Tazobac. 20-40: 4g/8h <20: 4g/12h 2Amfotericina 2 Espironolactona 50-10: /12-24h Evitar 3 Pirazinamida <50: evitar 2liposomal Estavudina >60kg 25-50: 40 mg/24h <25: 20 mg/24h 11 Propanolol 10-40: 50% dosis <10: 25% dosis 3Amikacina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Estavudina <60kg 25-50: 30 mg/24h <25: 15 mg/24h 11 Propiltiuracilo 10-50: 75% dosis 50% dosis 2Amilorida 50% dosi Evitar 3 Estreptomicina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Quinina 650mg/8-12h 650mg/24h 9Amoxicil·lina 10-30: 500 mg/12h 500 mg/24h 5 Etambutol 15 mg/kg/24h 15 mg/kg/48h 5 Ranitidina 50 mg/18-24h 50 mg/24h 6Amox./Clavulànic 10-30: 500 mg/12h 500 mg/24h 2 Fenobarbital * cada 12-16h 2 Repaglinida 20-40: iniciar con 0,5 mg 2Ampicil·lina 30-50: 1-2 g/6h 1 g/12h 5 Fluconazol 20-50: 50% dosi <20: 25-50% dosi 5 Ribavirina <50: contraindicada 2
10-30: 1-2 g/8h Foscarnet Ind 42-56: 40 mg/kg/12h 28-35: 50mg/kg/24h 3 Rifampicina 300 mg/24h 5Atenolol 50% dosi 50% dosi 7 35-42: 60 mg/kg/24h <28: Evitar Risperidona 2Aurotiomalato <50: evitar 2 Foscarnet Mto 42-56: 105mg/kg/48h 28-35: 65mg/kg/48h 3 Simvastatina <30: 10 mg/24h 6Azatioprina 75% dosi 50% dosi 4 35-42: 80 mg/kg/48h <28ml/min: Evitar Sucralfat Evitar Evitar 4Aztreonam 0,5-1 g/8h 1 g/24h 5 Gabapentina 30-60: 1400mg 2 dosis <15: 100-300mg/24h 2 Sulfat magnesi Evitar Evitar 4Bezafibrat 40-60: 400 mg/24h <15: 200 mg/72h 8 15-30: 700mg 1 dosis Sulpirida 30-60: 70% dosis 35% dosis 2
15-40: 200mg/24-48h Galantamina máx: 16mg/día no recomendado 2 10-30: 50% dosisCalci Recomenable carbonat càlcic 10 Ganciclovir Ind 50-70:2,5 mg/kg/12h 10-25:1,25mg/k/24h 2 Tenofovir ≥50: 300mg/24h 2Captopril 75% dosi/12 h 50% dosi/24h 4 25-50:2,5 mg/kg/24h <10:1,25mg/k/3xset 30-49: 300mg/48hCarbamazepina <10: 75% dosis 3 Ganciclovir Mto 50-70:2,5 mg/kg24h 10-25:0,625mg/k/24h 2 10-29: 300mg/semanaCefadroxilo Dosis carga 1g, Dosis carga 1g 2 25-50:1,25 mg/kg/24h <10:0,625mg/k/3xset Topiramato <70: 50% dosis 2
25-50: 500mg/12h <10: 500mg/36h Gemfibrozil 50% dosi 25% dosi 2 Tramadol <30: cada 12h <10: 50mg/12h 210-25: 500mg/24h Gentamicina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Urgenin <30: 20mg/noche 2
Cefalexina 250-500mg/8h 250-500mg/12h 5 Glibenclamida 2 Vancomicina * 50-80: 1 g/24h 1 g/4-7dies 5Cefazolina 0,5-1 g/8-12h 0,5-1 g/24h 5 Glicazida 3 10-50: 1 g/3-5diesCefixima 21-60: 300mg 2 Hidroclorotiazida Evitar Evitar 3 Venlafaxina 75% dosi <30: 50% dosi 2
<20: 200mg Hidròxid magnesi Evitar Evitar 4 Zidovudina 100 mg/12h 9Cefoxitina 30-50: 1-2 g/8-12h <16: 0.5-1 g/12-24h 2 Imipenem/Cilast. 50-80: 0.5-1 g/8h 1 g/24h 5 Ziprasidona Excipiente eliminado por filtración 2
16-30: 1-2 g/12-24h 10-50: 1 g/12h renal (ciclodextrina sódica)Cefotaxima 1-2 g/8h 1 g/12h 5 Isoniacida 50% dosis 2Ceftazidima 30-50: 1 g/12h 0.5 g/24h 5 Lamivudina VIH 25-50: 150 mg/24h 25-50 mg/24h 11
10-30: 1 g/24h 10-25: 100 mg/24hCeftriaxona 2 Lamivudina VHB 30-50: 50 mg/24h <15: 15 mg/24h 10
15-30: 25 mg/24hCefuroxima 10-30: 750 mg/12h 750 mg/24h 5 Levofloxacina 20-50: 250 mg/24h <20: 250 mg/48h 2Cefuroxima axetil 250-500 mg/24h 3 Liti 50-75% dosi 25-50% dosi 3Cetirizina <30: 5 mg/24h 2 Lorazepam 2Ciclosporina Si Cr↑ 30% al menos 2 veces en una 2 Lovastatina <30: 20 mg/24h 6
semana: 0,5-0,7mg/kg/día. Si el ↑no Magnesio 2revierte, interrumpir el tto hasta que solo Memantina 5-29: 5mg/12h 2sea del 15%. No administrar AINEs. Mesalazina Evitar 8
Cidofovir Ind 0,5-2 mg/kg/set 0,5 mg/kg/set 9 Metadona 50-75% dosi 3Cidofovir Mto 0,5-2 mg/kg/2 setm. 0,5 mg/kg/2 setm. 9 Metamizol Semivida metabolito ↑ 2Ciprofloxacina OR <50: 250-500 mg/12h 2 Metformina Evitar Evitar 13Ciprofloxacina IV <30: 200 mg/12h 10 Metoclopramida 10-40: 50% dosi 25% dosi 3Citalopram Precaución 2 Micofenolato de 2Claritromicina 75% dosi 50-75% dosi 9 mofetiloCodeïna 75% dosi 50% dosi 3 * Recomanable determinar nivells plasmàtics de fàrmac
Taula nº 1. Ajust de dosis dels fàrmacs en insuficiència renal
<25: pacientes fuera del periodos post - transplante max 1g/12h. Transplante de
corazón/hepático: valorar beneficio/riesgo
Iniciar con 0,5mg/12h, max 3mg/12h
Precaución en dosis repetidas
Monitorizar para evitar acumulación
Ajuste innecesario a menos que existaIH. Dosis máx 2g/24h
<10: 50-75% dosis, max 2g/24h
Según glicemias. <50: no recomendadoSegún glicemias. IR severa: contraindicado
Considerar reducción de dosis si durante eltratamiento Cr aumenta a 2,5-3
Clcr (ml/min) 8h 12h 24h90 84% - -80 80 91% -70 76 88 -60 71 84 -50 65 79 -40 57 72 92%30 48 63 8625 43 57 8120 37 50 7517 33 46 7015 31 42 6712 27 37 6110 24 34 567 19 28 475 16 23 412 11 16 300 8 11 21
Taula nº 3 (Rf.6)
Taulad'aminoglicòsids
Mètode deSarubbi i Hull:La dosi demantenimentrecomanada,segons depuracióde creatinina,correspon alpercentatge(indicat a la taula)de la dosi demantenimentteòrica en cas defunció renal normalsegons freqüènciad'administracióescollida.
FARMACODINAMIA (PD)� MENYS PREDICTIBLE
� ALTERACIÓ
� EFECTES MÉS INTENSOS� Morfina: EFECTE PERLLONGAT.
� Benzodiacepinas: MAJOR SEDACIÓ.
� Menor sensibilitat receptors beta adrenèrgics.
1. SENSIBILITAT 2. NUM DE RECEPTORS
INTRODUCCIÓ
FC/FD (LADME)
PROBLEMES PRESCRIPCIÓ
REVISIÓ
CONCLUSIONS
PROBLEMES PRESCRIPCIÓ GERIATRIA
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
POLIMEDICATS
Es considera polimedicatsels pacients amb >5 fàrmacs de forma crònica.
La població geriàtrica es la principal consumidora de fàrmacs.
No tots els fàrmacs prescrits tenen una indicació clara
L’automedicació també es freqüent amb una prevalença a la població geriàtrica del 31,2%.
Es freqüents trobar fàrmacs de baixa utilitat terapèutica • grup de vasodilatadors periférics el
més utilitzat.
Mantenir un medicament de manera indefinida (interfases primària–especialitzada).
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
MEDICACIÓ INAPROPIADA
FÀRMACS INADEQUATS
RISC DE RAM
INEFICAÇOS
POSOLOGIA INADEQUADA • CANVIS FC NO
INCLOSOS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
MEDICACIÓ INAPROPIADA
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
QUÈ ES CONSIDERA MEDICACIÓ
INAPROPIADA ??
MEDICACIÓ INAPROPIADA
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
El risc supera el benefici clínic.(especialment quan hi ha alternatives més segures i eficaces).
Ús del fàrmac amb una major freqüència o majorduració de la indicada.
Ús de fàrmacs amb elevat risc d’interaccions .
Fàrmacs duplicats o de la mateixa classe.
Deguda normalment a un error:• Selecció • Dosi
MEDICACIÓ INAPROPIADA
La Prescripció inapropiada considerada una qüestió de
salut pública, relacionada amb la morbiditat, la mortalitat i l’
ús de recursos sanitaris.
En els darrers anys s’han desenvolupat diferents grups de
criteris per a la detecció de medicació inapropiada.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Criteris de Beers
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
1991: 30 FÀRMACS EVITABLES RESIDÈNCIES EUA. Sense diagnòstic.
1997 AMPLIACIÓ A PACIENTS GERIÀTRICS EN COMUNITAT. S’inclou inapropiat per segons patologia.
2003 Actualització
2012 Darrera actualització.
Exposen raó per ser inapropiats i efecte
advers. Mark H. Beers
Ús d’aquests fàrmacs pot estar justificat en alguns pacients si el benefici supera el risc.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Criteris de Beers
Necessitat d’adaptar-los als països diferents d’EEUU. • Fins el 50% dels fàrmacs que
inclouen no estan presents en formularis de països Europeus.
• D’altre banda hi manquen altres fàrmacs també considerats inapropiats.
Limitacions:
En un estudi es va analitzar el nº de visites a urgències degut a RAM.
Comparant les degudes a medicaments inclosos en els criteris de Beers i la resta.
Només un 3,6% de les visites a urgències van ser degudes a medicaments inclosos a Beers.
Un 47,5% degut a tres classes de medicaments:• Anticoagulants/antiagregants• Antidiabètics• Medicaments amb estret marge terapèutic (digoxina i fenitoina)
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Criteris de Beers
Budnitz DS et al. Medication Use Leading to Emergency Department Visits for Adverse Drug Events in Older Adults. Ann Intern Med. 2007;147:755-65.
Tenen l’origen a Irlanda i desenvolupament clínic per la Societat Europea de Geriatria.
Organitzats per sistemes fisiològics
Recull dels errors més comuns de tractament i omissió a la prescripció.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
STOPP/STAR
VALIDACIÓ• STOPP/START aplicats de forma
independents per 2 investigadorsin 100 pacients >65 anysingressats a un hospital general.
Acord positiu amb STOPP 87%, POSITIU AMB
START 84%.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
STOPP/STAR
GallagherP ,RyanC ,ByrneS, KennedyJ, O’MahonyD. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin PharmacolTher. 2008;46:72–83.
Estudi comparatiu amb Beers en 715 pacients (Hosp universitari)• 6 fàrmacs de mitja/pacient.• STOPP PI 35% front 25% PI identificada per Beers.• Identificant un major nombre de RAM. STOPP
11,5% VS BEERS 6%
Estudi amb 50 pacients de consulta externa. PI amb STOPP 54% i del 26% amb Beers.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
STOPP/STAR
Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potencially inappropiate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008; 37:673-9.
Montero Errasquin B, Sánchez Cuervo M, Sánchez Castellano M, Delgado Silveira E, Bermejo Vicedo T, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in geriatric outpatients: A comparisonof two instruments. J Nutr Health Aging. 2008;12:585.
STOPP/STAR
Recentment PRISCUS.
Principal diferència no relaciona fàrmac i diagnòstic.
Comenta els possibles efectes per els quals s’ha d’evitar el seu us
Proposa alternatives a aquests fàrmacs inapropiats
Precaucions que s’han d’adquirir en cas de prescriure’ls
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
PRISCUS
� IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) � 1997 Canada.
� 14 errors de prescripció més freqüents identificats a partir d’una llista de PI identificades per un panel d’experts.
� Validats per un estudi prospectiu en malalts aguts hospitalitzats � Prevalença de 12,5%
� No gaire utilitzats fora de Canadà.
� Deficiències (tot i ser concís):� 3 del 14 casos són antidepressius tricíclics.
IPET
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
� MAI (Medication Appropriatness Index)� 10 criteris implícits a la prescripció com a mesura
d’adequació:� Cost, dosis incorrecta i durada del tractament.
� Però no fan referencia explícita a fàrmacs o grups de fàrmacs problemàtics .
� Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) � Desenvolupen una sèrie d’indicadors de qualitat que valoren
en el seu conjunt l'assistència a la població gerià trica.
� Enllaç per consultar un recull i comentaris http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html
INDICADORSQUALITAT
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
La incidència de RAM en població geriàtrica ambulatòria:• 50 per cada 1000
persones-any• Mortals 0,7%• Potencialment
mortals 8,9%• Greus 28,3%
Darrera de les reaccions greus (ALERTES DE LES AGENCIES REGULADORES) i de les característiques dels llibres de farmacologia
Aquestes dificulten el maneig de la malaltia de base i afecten la qualitat de vida del pacient.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
S’amaguen altres amb símptomes mal definits que es confonen amb la malaltia de base o semblen qualsevol altre malaltia.
RAM
� Els medicaments surten al mercat amb efectes adversos identificats però s’admet que existeix una certa desinformació al respecte.
� Els laboratoris tenen l’obligació de presentar Pla de gestió de riscos per a cada nou medicament.
� Els medicaments nous s’identifiquen amb un pictograma (5 anys) .
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
� Actualment es pot notificar una sospita de reacció adversa a medicaments de tres maneres:1. En paper amb un formulari estandarditzat conegut com
a targeta groga , que s'envia per correu al centre autonòmic de farmacovigilància.
2. Trucant directament al Centre de Farmacovigilància de Catalunya: 93 427 46 46
3. “On line” a l’adreça: www.icf.uab.es/farmavigila/tarjetag/formulari/targeta.asp
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
� També disposem de les fitxes tècniques dels medicaments que contenen molta informació referent a seguretat però:� S’haurien de repassar totes les fitxes tècniques dels
medicaments dels malalts sempre que aparegui un nou símptoma.
� Es impossible disposar de tant temps .
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
� En els pacients geriàtrics es presentes normalment amb símptomes inespecífics :� Confusió
� Somnolència
� Mareig
� Caigudes
� S’estima que les RAM són responsables de fins a 30% del ingressos hospitalaris en gent gran . � Majoritàriament per fàrmacs inapropiats.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM C
ondi
cion
s qu
e pr
edis
pose
n a
patir
RA
M:
• >85 anys• >6 diagnòstics• Clr <50 ml/min• baix índex massa corporal• >9 medicaments • >12 dosis/dia• persones que prenen medicaments d '«alt
risc»RAM prèvia´
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
RAM
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Si no identifiquem la RAM…
«cascadade prescripció»
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
1 fàrmac produeixEFECTE ADVERS
NO ES RECONEGUT
AFEGIM 1 NOU FÀRMAC
Dona 75 anys diabètica i amb demència.
Risperidona
Símptomes extrapiramidals BIPERIDE Retenció d’orina
SONDA
Infecció urinaria ANTIBIOTICS
Diarrea
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT«cascada
de prescripció»
75 anys• Amitriptilina
50mg per dolor.• Presenta
incontinència i constipació.
Amitriptilina• anticolinergic• provoca retenció
urinària -incontinència per sobreeiximent .
No es reconeix RAM• OXIBUTININA-
anticolinérgic• que agreuja la
incontinència i constipació
Laxant
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT«cascada
de prescripció»
STOP AMITRIPTILINA
ALTERNATIVA
Com evitar una cascada terapèutica?
RAM precipiten les cascades la CLAU detectar i previndre.
Front un NOU símptoma revisar la Hª Farmacoterapèutica.
Seran d’ajuda els diferents LLISTATS(anteriorment comentats).
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT«cascada
de prescripció»
INTERACCIONS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Igual que passa amb les RAM, les interaccions es poden emmascarar/confondre:
• símptomes atípics• confusió,• caigudes, • incontinència ....
INTERACCIONS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
PROFESIONALS SANITARIS
TOT HISTORIAL FARMACOTERAPÈUTIC
FITOTERÀPIA
SUPLEMENTS DIETÈTICS
DIFERENTS ESPECIALISTES
INTERACCIONS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
INTERACCIONS
MEDICAMENT-MEDICAMENT
MEDICAMENT-ALIMENT
MEDICAMENT-FITOTERAPIA
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
INTERACCIONSM
ED
ICA
ME
NT
M
ED
ICA
ME
NT La polimedicació risc
d’interacció• 7 medicaments posibilitat
del 82% de patir interaccions
• 10 fàrmacs 100% de possibilitats
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
mh8
Diapositiva 51
mh8 afegir copia de bolcan marta hernandez; 07/05/2013
INTERACCIONS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
� Font de coneixement per a les interaccions implica dades molt teòriques
� Però poc en referencia a interacció amb implicacions clíniques. LLISTATS
mh12
Diapositiva 52
mh12 afegir copia de bolcan marta hernandez; 07/05/2013
INTERACCIONS
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Bolcan. Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS. Vol 4. Nº3 Noviembre 2012
INTERACCIONS� MEDICAMENT ALIMENTS
� Les interaccions poden interferir en:� L’absorció del medicament (tetraciclines-Mg, Fe, Zn, Al, Co, Cu i
Ni)� Medicament pot interferir en l’absorció de alguns n utrients .
(Vitamines..) � Metabolisme
� Toxicitat� No assolir nivells terapèutics� Disminuir EPP i afavorir l’efecte del fàrmac.
� Afavorir reabsorció o eliminació . Ex: canvi pH � Desplaçament de fàrmac per nutrients:
� Ex: levodopa+ dieta rica en proteïnes interfereix en el transport de levodopa amb els aminoàcids per transport al cervell,� Produirà fluctuacions en el tractament amb levodopa
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol35_1_Interacciones.pdf
INTERACCIONSM
ED
ICA
ME
NT
F
ITO
TE
RÀ
PIA
Destacades:• Hipèric
• � concentracions plasmàtiques de digoxina, amitriptilina i ciclosporina.
• + ISRS augmenten el risc de patir un Sd. Serotoninérgic.
• Ginko biloba• � risc d'hemorràgia dels anticoagulants i
antiagregants. • �toxicitat de la trazodona.
• Ginseng• �l’efecte dels anticoagulants cumarínics• �hipoglucemies dels antidiabètics orals i insulina.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
www.drugs.com
INFRAUTILITZACIÓ Una prescripció inadequada inclou també la no utilització de fàrmacs beneficiosos CLÍNICAMENT INDICATS.
CRITERIS START • 22 TRACTAMENTS
RECOMANATS EN GERIATRIA.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
ADHERENCIADiferents treballs indiquen que entre
1/3-1/2 no compleixen adequadament els tractaments >90% prenen <dosis.
>65 anys la falta d'adherència a tractaments condiciona un
percentatge important d'ingressos hospitalaris.
L'OMS ho considera un tema prioritari de salut pública.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
ADHERENCIA� Molts són els factors de no adherència.
� Els més destacats són:� l'augment dels metges prescriptors, la polimedicació, la
complexitat de la pauta posològica, la depressió i el deteriorament cognitiu.
INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ
ADEQUADA.
POLIMEDICACIÓ
MEDICACIÓ INAPROPIADA
RAM-PRESCRIPCIÓ
“EN CASCADA”
INTERACCIONS
ADHERENCIA AL
TRACTAMENT
Mals complidors habitualment responen de forma positiva a les mesures i
intervencions que se'ls proposen, si accepten seguir-les .
Altres factors com a font de confusió i d’error de medicació
LA TRANSICIÓ ENTRE DIFERENTS NIVELLS
ASSISTENCIALS (EVITABLE UTILITZANT LA PRESCRIPCIÓ
PER PA)
COMUNICACIÓ INTERNIVELLS. CONCILIACIÓ.
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ
FC/FD (LADME)
PROBLEMES PRESCRIPCIÓ
REVISIÓCONCLUSIONS
COM FER UNA REVISIÓ DE LA MEDICACIÓ
EN PACIENTS GERIÀTRICS
REVISIÓ FARMACOTERAPÈUTICA GERIATRIA
Valoració multidimensional
Llistar els problemes de salut del pacient (crònics, aguts ).• objectius terapèutics
Indicar els fàrmacs prescrits per a cada problema de salut• Indicar els objectius per a
cada fàrmac.
Valoració de l'aplicació de les guies clíniques per a cada patologia.
Correlacionar els parells objectiu
terapèutic-objectiu fàrmac
Aplicació de criteris explícits: Beers,
STOPP-Start, Priscus, ...
Analitzar: interaccions, perfil d'efectes
adversos, ajust de dosi segons funció renal,
hepàtica, ...
QUE DETECTAREM AMB LA REVISIÓ ?
Polimedicats RAM (incloses les caigudes i la SCA)
Canvis en els objectiusterapèutics
Manca d'eficàcia
PREPARAR AL PACIENT• ACTUAR PRIMER:
• Prioritzar els fàrmacs inapropiats o els causants de RAM
• Fàrmacs d'eficàcia dubtosa o sense indicació
• Retirada gradual, d'un en un
Consensuar / planificar amb ell (o família i cuidadors).
Informar sobre els possibles beneficis i efectes adversos
MONITORITZACIÓ Síndromes de retirada, abstinència, efecte rebot, recurrència de malaltia.
Avaluació dels èxits i beneficis.
Valoració de variables clíniques, adherència, qualitat de vida, ...
…REAVALUACIÓ PERIÓDICA
PROBLEMA MÉS HABITUALCOM DEPRESCRIURE SEGONS QUINS FÀRMACS
INFAC. No hay medicamentos para toda la vida. VOL 21 Nº2, 2013
DETECCIÓ I RETIRADA DE FÀRMACS
FARMACS RETIRADA GRADUAL
• IBPS I ANTI H2• ANTIHIPERTENSIUS • ANTIDEPRESIUS• BNZ I FÀRMACS Z• ANTIPSICÒTICS • ANTIPARKINSONIANS• GABAPENTINA
PREGABALINA• OPIOIDS
FARMACS RETIRADA INMEDIATA
• BIFOSFONATS• CALCI VIT D• ESTATINES• ANTICOLINÉRGICS
PER INCONTINENCIA URINARIA
• AINE• GLUCOSAMINA,
CONDROITIN I DIACEREINA
ANTIDEPRESIUS• No parar abruptament si el tractament és> 6
setmanes• Reducció mínim en 4 setmanes (o més si hi ha sde retirada).• Efectes de la retirada: ansietat, alteració gastrointestinal, cefalea, insomni, irritabilitat,
miàlgia, recurrència de la simptomatologia depressiva
ISRS & venlafaxina
•����25% c/4-6 setmanes (en els de T1/2 curta)•Fluoxetina es pot parar directament(llarga T1/2)
•Més rebot:paroxetina (molt sedant) i venlafaxina
Tricíclics i derivats
• ����25% c/4 setmanes• Efectes de retirada
específic: rebot colinèrgic .Sobretot amb els més potents (amitriptilina)
IMAOs
• ���� lenta• (sense recomanació
'específica)• Major risc d'efectes de
retirada: deliri .
A practical guide to stopping medicines in older people. Best Pract J 2010; 27: 10-23.
BENZODIACEPINES
S'associen a risc de caigudes, fractura i deteriorament cognitiu.
Ús crònic crea tolerància i dependència deprescripciómolt llarga> 6 mesos .
Es recomana el traspàs a una benzodiazepina 'estàndard' com diazepam• Per la seva llarga T1/2 per evitar
fluctuacions.
����10-25% c/2-3 setmanes (segons dosi diària i grau de dependència),
Efectes retirada: ansietat, insomni, palpitacions, tremolors, cefalea, alteracions gastrointestinals, espasmes.
A practical guide to stopping medicines in older people. Best Pract J 2010; 27: 10-23.
ANTIHIPERTENSIUS
HTA Beta-bloc reducció LENTA
Major risc i síndrome de retirada.
IECA/ARA II NO recomanacions específiques
Diürètics Risc edemes. Tiazides reducció dies alterns
PROTECTORS GÀSTRICS
Risc de síndrome de rebot: "hipersecreció
gàstrica", pirosi i malestar.
�progressivament la dosi en 2-4 setmanes
(antagonistes histaminèrgics) o pautes
alternes (IBPs ).
CORTICOIDESNomés 2 situacions clíniques justificarien una retirada abrupta:• la psicosi esteroïdea i úlcera corneal per
VHS
Per a la resta de casos. El risc és variable, fer pauta descendent si tractament >3 setmanes.
ANTIPARKINSONIANS
Motius de retirada:
• Resposta inadequada
�progressiva (en unes 4 setmanes) per �discinèsies i complicacions motores.
La retirada abrupta pot produir símptomes similars a síndrome neurolèptica maligna:• Rigidesa muscular, temperatura corporal elevada,
diaforesis, taquicàrdia etc..
ANTIPSICÒTICS PER AGITACIÓ EN DEMENCIAMotius de retirada:•>3 mesos amb absència de simptomatologia .•Resposta inadequada•Efectes adversos•El tractament crònic en pacients geriatrics associat a increment de mortalitat.
Complicacions si retirada abrupta:•Recaiguda (inclús setmanes i mesos després)•Basqueig, vòmits, sudoració, insomni, símptomes psicòtics i discinèsies de retirada.
�25-50% de la dosi cada 2 setmanes, finalitzant el tractament 2 setmanes després d’administrar la dosi mínima.
Si dosi baixa (dosi d’inici) no cal pauta descendent.
Si presenten problemes en la retirada:•Tornar a dosi prèvia •Al mes tornar a reduir en intervals del 10%
Infac. No hay medicamentos para toda la vida. Vol 21, nº2. 2013
INTRODUCCIÓ
FC/FD (LADME)
PROBLEMES PRESCRIPCIÓ
REVISIÓ
CONCLUSIONS
CONCLUSIONSIndividualitzar
Prescripció prudent.
“I si fos el fàrmac?? .” front nouscanvis en el pacient.
Revisió periòdica del pla terapèutic del pacient
Implicar al pacient en el seutractament
Marta Herná[email protected]