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Evaluación y Manejo Dolor Agudo
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“Evaluación y Manejo del Dolor Agudo”
Índice
Sección Página
Objetivo 2
Alcances 2
Responsabilidades 2
Definiciones 2 -3
Referencias 3
Materiales 3
Descripción del proceso 3 -10
Registros asociados 10
Anexos 11-20
Archivo 21
Revisiones y modificaciones
de la versión original 21
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
Dr. Rolando Mendoza
Médico Anestesista
E.U. Katia Guiñez S.
Coord. Pabellón.
EU Loredana Landeros
EU Supervisora Atención
Cerrada
MT Yohanna Auad
Gestora de Matroneria
Dr. Patricio Toro Erbetta
Director
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1. OBJETIVO
Reducir el dolor agudo post-operatorio en todo Paciente sometido a cirugía, aplicando
un programa de evaluación y mejora continua de la práctica clínica.
2. ALCANCE
Este protocolo debe ser aplicado a pacientes que se encuentran en recuperación de
Anestesia de Pabellones Quirúrgicos (central y maternidad) y del servicio de cirugía,
médico quirúrgico, obstetricia y ginecología y en pacientes con patología
traumatológica.
3. RESPONSABILIDADES
3.1 El Médico Cirujano y/o Médico Anestesista son responsables de la indicación
del procedimiento, según corresponda.
3.2 Enfermera y Matrona Clínicas son responsables de la ejecución del
procedimiento.
3.3 Jefatura de la Unidad de anestesia y pabellones quirúrgicos.
Enfermera y Matrona supervisora de cada unidad son responsables de la supervisión y
correcta aplicación del procedimiento.
4. DEFINICIONES
4.1 DOLOR AGUDO: Dolor que se presenta rápidamente, puede ser intenso, pero
dura relativamente poco tiempo, es causado por estímulos nocivos como heridas
quirúrgicas y otras.
4.2 ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR (EVA): Consiste una línea recta de
10 CMS. de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" en extremo 0 (cero) y "MÁXIMO
DOLOR" en extremo 10. Se explica al paciente el significado de la línea y se le pide
que le asigne una calificación en la escala de acuerdo a su grado de dolor. En
Paciente pediátrico se mide por medio de la expresión facial del paciente en el
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momento y se compara con las caras dibujadas en la parte superior de la línea o
escala de 0 a 10.
5. REFERENCIAS
5.1 Recomendaciones de la Sociedad de Anestesiología de Chile.
6. MATERIALES
6.1 Escala visual análoga de EVA que mide la intensidad del dolor de 0 a 10:
Dolor Leve: EVA (1 A 3)= Se trata con analgésicos no opioides endovenosos.
Dolor Moderado: EVA (4 A 7)= Se trata con analgésicos opioides en bolo y
generalmente en combinación con analgésicos antiinflamatorios no esteroidales
endovenosos.
Dolor Severo: EVA (8 A 10)= Se trata con opioides (morfina y fentanilo) en bolo y en
infusión continua o PCA Endovenosa o Epidural, agregándose en forma ocasional
benzodiacepinas y/o con técnicas regionales.
7. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
De acuerdo a la evaluación pre-anestésica y a la elaboración del plan de manejo del
dolor post-operatorio, las alternativas de terapia son para dar respuesta y actuar de
acuerdo a la clasificación del dolor del Paciente en la escala de EVA.:
7.1 MANEJO EN RECUPERACION DE ANESTESIA.
La Enfermera, Matrona o TENS capacitado recepciona al paciente en Recuperación
de Anestesia.
La Enfermera o matrona aplica pauta de evaluación del dolor en cada control de
signos vitales.
La Enfermera o matrona da aviso al Anestesiólogo, cuando al paciente se le
clasifica en grado moderado a severo y espera indicación
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La Enfermera o matrona prepara el analgésico indicado por Anestesiólogo, según
procedimiento vigente.
La Enfermera o matrona administra medicamento vía endovenosa, según
procedimiento vigente.
La Enfermera o matrona registra procedimiento realizado en Hoja de Recuperación
de Anestesia.
La Enfermera o matrona entrega al paciente a hospitalización, en no menos de 1
hora y cuando los parámetros de signos vitales medibles en Hoja de Recuperación
de Anestesia están estables y, cuando el grado de dolor del Paciente, no supera en
la escala de EVA la nota 4.
7.2 MANEJO DOLOR AGUDO EN PACIENTES DE CIRUGIA ADULTO
TRAUMATOLOGIA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA EN SALA DE
HOSPITALIZACION.
Al ingreso del paciente a la unidad de la enfermera o matrona o tens de turno
capacitada, realizará evaluación con escala de EVA, esta evaluación se realizará
cada 4 horas durante las primeras 12 horas posteriores a la cirugía (tres controles).
La Enfermera o matrona da aviso al médico cirujano o residente de turno, cuando al
paciente se le clasifica con un EVA mayor o igual a 5 y espera indicación.
La Enfermera o matrona o tens capacitada preparará el analgésico indicado por el
médico, según procedimiento vigente.
La Enfermera o matrona administra medicamento, según procedimiento vigente.
La Enfermera o matrona registra procedimiento realizado.
7.3. ANALGESIA ENDOVENOSA NO OPIOIDE
Es un grupo de fármacos que poseen una acción analgésica débil o moderada, tienen
un mecanismo de acción similar a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. Los
AINEs tipo anti-Cox 1 y 2 son los más usados especialmente ketorolaco y ketoprofeno
endovenoso. Algunos AINEs tienen acción central (metamizol, paracetamol).
7.3.1. Protocolo de Administración Intermitente:
Ketorolaco 30 mg cada 6-8 horas i.v.
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas i.v.
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Se pueden asociar a:
Metamizol 1-2 g cada 6-8 horas i.v.
Paracetamol 1g cada 6-8 horas v.o. ó s.l.
7.3.2. Protocolo de Administración Continua:
Ketorolaco 90 a-120 mg para 24 h i.v.
Ketoprofeno: hasta 300 mg para 24 h i.v.
Se pueden asociar a:
Metamizol 4-6 g para 24 h i.v.
Paracetamol 1 g cada 6-8 horas v.o.
Ajustar dosis en pacientes ancianos (bajar 30% la dosis). Se recomienda precaución
en pacientes con riesgo de hemorragia y alteración de la función renal: en estos casos
limitar o eliminar uso de AINEs. También puede usarse paracetamol.
Se recomienda limitar el uso de paracetamol en pacientes con alteración función
hepática o alcohólicos.
Se recomienda precaución con el uso de AINEs anti Cox2 si hay antecedentes de
accidente vascular cerebral o enfermedad coronaria.
No usar metamizol si hay factores de riesgo de agranulocitosis (por ej. quimioterapia).
7.4 ANALGESIA CON OPIOIDES
Es un grupo de fármacos que tienen una acción analgésica más potente y dosis
dependiente. Debido a su interacción con los diferentes tipos de receptores opioides
existentes, pueden producir una gran gama de efectos indeseados: sedación,
depresión respiratoria, retención urinaria, constipación, prurito, náuseas o vómitos y
espasmo del esfínter de Oddi.
7.4.1. Protocolo Dosis Intermitentes:
Tramadol:
Dosis máxima 6 mg/kg en 24 horas.
Usar en infusión continua o bolos.
Asociar a antieméticos. Se puede asociar AINES.
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No produce espasmo del esfínter Oddi, y la depresión respiratoria infrecuente en
dosis terapéutica.
Metadona:
Dosis s.c.: 0,1 mg/kg c/12 o 24 h.
Vida media larga (riesgo acumulación con dosis repetidas)
Dosis i.v.: 2-3 mg cada 10 o 15 minutos, titulando hasta conseguir efecto
analgésico.
Meperidina:
Dosis 10-30 mg i.v. c/ 4 a 6 horas.
No produce espasmo del esfínter Oddi
Especialmente indicado en patología biliopancreática
Muy eficaz para controlar calofríos en post-operados.
Morfina:
Dosis 2-3 mg i.v. c/10 minutos hasta lograr EVA<=3 (0,1 mg por kg, sólo
exceder dosis bajo supervisión de personal entrenado).
Droga preferente para el rescate del dolor postoperatorio.
Usar bajo condiciones de vigilancia: monitorizar estado de sedación y
frecuencia la respiratoria, evaluar necesidad de suplemento de oxígeno.
7.4.2. Protocolos PCA (Analgesia Controlada por Paciente) – Endovenoso:
Se recomienda implementar esta técnica dentro del contexto de una Unidad de Dolor
Agudo, o de un MEDICO ANESTESIOLOGO a cargo, ya que es necesario un estricto
control tanto de la bomba como del paciente, para optimizar los beneficios y minimizar
los riesgos de esta técnica.
A continuación se presentan algunas sugerencias de soluciones analgésicas
para PCA por vía endovenoso:
PCA i.v. de Morfina sola o asociada a Droperidol:
5 mg droperidol/50 mg morfína en 250 ml suero fisiológico).
Bolos 0,5-2 mg (habitual 1 mg)
Latencia de demandas: 5-20 min (habitual 8 min).
PCA i.v de Meperidina:
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500 mg en 100 ml solución fisiológica al 0,9%) reservado para pacientes con
patología biliopancreática.
Bolos 5-30 mg (habitual 10 mg).
Latencia: 5-15 minutos.
PCA EV Tramadol asociado a Droperidol:
5 mg droperidol c/500 mg tramadol).
Bolos 10-20 mg.
Latencia: 5-20 minutos.
PCA IV Fentanyl:
500 mcg en 250 ml solución fisiológica al 0,9%) reservados para insuficientes
renales.
Bolos de 10 mcg.
Latencia de 8 minutos.
El uso de opioides en modo de infusión continua (con o sin PCA), solo debe usarse en
unidades especializadas con supervisión médica continua (recuperación, intermedio,
intensivos). Estos pacientes demandan mayor control para titular la dosis óptima de
analgésico y para evitar las complicaciones debidas a la sobredosificación (sedación y
depresión respiratoria). Esto es válido para todos los opioides con excepción del
tramadol.
Los pacientes con PCA pueden ser descargados a sala, manteniendo disponibilidad
de oxígeno y sometiéndolos a controles seriados de oximetría de pulso, frecuencia
respiratoria y niveles de sedación. En pacientes con alto riesgo de depresión
respiratoria (obesos mórbidos, apneas de sueño, roncópatas, usuarios de
benzodiacepinas) debe extremarse la vigilancia y programar latencia de demandas de
al menos 15 minutos.
Las reacciones adversas y efectos secundarios de la PCA son derivadas de las
propiedades inherentes de los opioides y deben ser tratadas.
7.5 ANALGESIA EPIDURAL
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Se plantea su utilización en cirugías que producen dolor severo o cuando se prevé un
componente de dolor incidental importante.
La punción se debe realizar según el lugar de la cirugía para lograr un bloqueo
segmentario apropiado: T5-T6 para cirugía toráxica, T8-T9 para abdomen superior,
T11-T12 para abdomen inferior, L2-3 para extremidades inferiores.
A continuación se presentan algunas sugerencias de soluciones analgésicas por
vía epidural:
Anestésicos Locales (AL): Modo infusión:
Bupivacaína: 0,1-0,125% (300-375 mg/300 ml)
Levobupivacaína: 0,1-0,125% (300-375 mg/300 ml)
Ropivacaína: 0,2% (600 mg/300 ml)
Opioides: Modo bolo:
Morfina: 2-6 mg(50ug por kg) (efecto dura 12-24 horas).
Fentanyl: 50-100 ug (dura 4-6 horas).
Sufentanil: 30-60 ug (dura 3-5 horas).
Mezcla AL+ opioides: Modo infusión:
AL + morfina 0,05 mg/ml (15 mg morfina en 300 ml)
AL + fentanyl 1,66-2 ug/ml (500-600 ug en 300 ml)
Todas las infusiones se preparan en solución fisiológica al 0.9%. Utilizar infusiones
crecientes entre 5-10 ml/hora. Si se utiliza el modo PCA una buena alternativa es
programar: infusión 6 ml/hora + bolo 3 ml cada 20 min. (6-3-20), o también 5-5-20
según el sitio de punción y/o cirugía. Esta técnica exige que sea manejada por un
Anestesiólogo, tanto en el contexto de una Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos, como en sala (siempre que se disponga de una vigilancia adecuada de los
signos vitales, y elementos para tratar las complicaciones de la técnica), ya que el
riesgo de morbilidad puede ser importante si la vigilancia no es adecuada: depresión
respiratoria (con la técnica de opioides en modo bolo puede manifestarse hasta 6 - 12
a 24 hrs post-administración), alteraciones hemodinámicas, toxicidad de los
anestésicos locales, prurito, retención urinaria o lesión neurológica asociada al
procedimiento.
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7.6. ANALGESIA POR MEDIO DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS
Cada vez más se utilizan los bloqueos de nervio periférico en distintas cirugías o para
el manejo de cuadros dolorosos agudos, tanto en el modo de bloqueo único, como en
infusión continua o PCA. Si se utilizan asociado a bombas elastoméricas permiten que
los pacientes sigan con analgesia en forma ambulatoria.
7.6.1 Recomendaciones de Dosis para Bloqueo Único
Bupivacaína: 0,25% con/sin lidocaína 1% con/sin adrenalina 1:200.000. Duración
acción 6-12 horas.
Levobupivacaína 0,25%
Ropivacaína 0,5%
7.6.2 Recomendaciones de Tipos de Bloqueo de Acuerdo al Sitio o Tipo de la
Cirugía
Bloqueo plexo braquial: cirugía extremidad superior
Bloqueo nervios extremidad superior: cirugía extremidad superior
Bloqueo intercostal: cirugía tórax, fracturas costales
Bloqueo interpleural: cirugía tórax
Bloque paravertebral: cirugía tórax, cirugía mama, lobotomías
Bloqueo iliohipogástrico, ilioinguinal: cirugía hernia inguinal, cirugía escrotal
Bloqueo nervio dorsal del pene: cirugía peneana
Bloqueo nervio femoral y 3 en 1: cirugía cadera, rodilla, muslo, trauma
extremidades
Bloqueo nervio ciático: cirugía bajo rodilla y pié, trauma extremidades
Bloqueo regional del pié: cirugía del pié
El modo de catéter en infusión continua y/o PCA se utiliza en bloqueos analgésicos de
plexo braquial, femoral y ciático:
Bupivacaína: 0,1% - 0,125%, levobupivacaína: 0,1% - 0,125%, ropivacaína: 0,2%
Dosis: para plexo braquial 5 ml/hora, en el resto de los bloqueos: 10 ml/hora.
En modo PCA una buena alternativa es programar infusión 5 ml/hora + bolo 5 ml
cada 20 min.
Morbilidad: toxicidad AL, lesión neurológica.
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7.7 EVALUACIÓN DE EFECTOS LATERALES Y ADVERSOS
Es necesario evaluar (si se usan opioides) la frecuencia respiratoria y el grado de
sedación (escala de Ramsay: de 0 despierto a 4 muy sedado).
Una frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto sugiere depresión respiratoria
significativa, la que demanda al menos observación y aporte extra de oxígeno.
Frecuencias menores pueden demandar suspensión de opioides, reducción de dosis o
reversión con antagonista (naloxona endovenoso).
Otras evaluaciones de importancia son: la aparición de nauseas y vómitos, prurito,
retención urinaria, parámetros hemodinámicos, y el grado de bloqueo motor si se está
usando un bloqueo regional para el control del dolor.
Es aconsejable realizar estos controles en forma seriada a lo largo del tiempo de
administración analgésica.
7.7.1 Tratamiento de Efectos Indeseados
Náuseas y vómitos: ondansetron 1-4 mg i.v., droperidol 0,625 -1 mg i.v.,
dexametasona 4-8 mg i.v., naloxona 40 ug i.v. (2 ug/kg)
Prurito: clorfenamina 4 mg i.v., naloxona 40 ug/dosis i.v.
Depresión respiratoria: naloxona 80 ug i.v. (entre 2-5 ug/kg c/5 min), O2, asistir la
ventilación.
Retención urinaria: medidas físicas, sondeo vesical.
8. REGISTROS ASOCIADOS
8.1 Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestesia
9. ANEXOS
9.1 Anexo 1. Escala Visual Análoga para Manejo Del Dolor.
9.2 Anexo 2. Dermatomos para Evaluar Sensibilidad y Bloqueo Motor en los Bloqueos
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de Nervio Periférico y PCA Peridural.
9.3 Anexo 3. Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestésica.
9.4 Anexo 4. Control Dolor Agudo en Servicios Clínicos
9.5 Anexo 5. Pauta del Manejo del Dolor Agudo Recuperación de Anestesia.
9.6 Anexo 6. Pauta del Manejo del Dolor Agudo Servicios Clínicos
9.7 Anexo 7. Indicadores.
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ANEXOS
ANEXO 1. Escala Visual Análoga para Manejo del Dolor.
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ANEXO 2. Dermatomos para Evaluar Sensibilidad y Bloqueo Motor en los Bloqueos de
Nervio Periferico y Pca Peridural
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ANEXO 3. Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestésica.
AL INGRESO:
PROCEDIMIENTO
Calibre Lugar Día
CVC
L ART
VVP
VVP
S FOLEY
SNG
DRENAJE
DRENAJE
C Peridural
CONCIENCIA: Despierto y Orientado___
Despierta con la voz ___
Despierta al estimulo táctil ___
Despierta al estimulo doloroso ___
RESPIRACION: Mecánica adecuada si no
Relajo Muscular si no
Otra alteración______________________
Administración de Oxigeno si no
Mascarilla _____ Bigotera_____
FECHA: ___/____/____ HORA:
NOMBRE: ______________________________
EDAD_______
RUT: ___________________________
ANTECEDENTES MORBIDOS:
_____________________________________________________
___________________________________
CIRUGIA ACTUAL Y TIPO DE ANESTESIA
________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES INTRAOPERATORIO:
_____________________________________________________
_____________________________________________
HEMODINAMIA: Normal ____ Alterada____
DOLOR: Si ___ No____ Lugar____________
EVA /R ___/10 EVA / D ___/10
HERIDA OPERATORIA:
________________________________________
NAUSEAS: si___ no___
BLOQUEO MOTOR: si ___ no ____
BLOQUEO SENSITIVO si___ no___
SITIOS DE APOYO: sanos___ con lesión___
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CONTROL SIGNOS VITALES
TIEMPO
0 5 10 15 20 25 30 45 60 75 90 120 150
P.A.
PAM
FC
SATO2
FR
T°
DIURESIS
EVA R
EVA D
IRRIGACION
HORA
INGRESOS
RESPON-SABLE
EXAMENES
VALOR
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
_____________________________________________
_
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TRASLADO :
HORA:
Adrete: _______ Responsable:
_________________________
CSV: PA: ____/____
PULSO: ____ SATO2:____
DOLOR: EVA/R: _____
EVA/D____
Observaciones:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
ESCALA DE BROMAGE
0. Ninguno: Si hay movimiento libre de la pierna
y pie
I. Parcial: Si los pacientes son capaces de
flexionar las rodillas.
II. Casi completo: Si los pacientes no son
capaces de flexionar las rodillas pero presentan
movimiento de los pies.
III. Completo: No es posible ningún movimiento
ESCALA ALDRETE MODIFICADO:
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ANEXO 4. Evaluación Dolor Agudo Servicios Clínicos
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ANEXO 5. Pauta de Cotejo Manejo del Dolor Agudo Recuperación de Anestesia
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ANEXO 6. Pauta Cotejo Manejo Dolor Agudo en Servicios Clínicos
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ANEXO 7. Indicador
Definición del indicador Porcentaje de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se ha aplicado el protocolo de evaluación y manejo del dolor.
Tipo de indicador Proceso
Fórmula N° de pacientes que cumplen con los criterios de manejo del dolor agudo según protocolo en el servicio X en el
trimestre X 100 Total de pacientes post operados evaluados en el servicio X en igual periodo
Estándar
Umbral
100%
98%
Definición de términos No aplica
Justificación Monitorizar el cumplimiento de los procedimientos en el
manejo del dolor agudo post operatorio
Fuente de información Revisión de pautas de Cotejo
Periodicidad Trimestral
Responsable Enfermera o matrona supervisora de Pabellón
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10. ARCHIVO
Pabellones quirúrgicos, servicio de cirugía, OCSP.
11. REVISIONES Y MODIFICACIONES DE LA VERSIÓN ORIGINAL
Fecha Sección Modificación realizada Responsable
Enero 2016 Todas Actualización EU K. Guiñez