Profilaxis del tromboembolismo
venoso
Introducción• La enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) que
comprende la TVP y el TEP constituye un problema
de salud por su alta incidencia, morbilidad,
mortalidad y altos costos para el sistema sanitario.
• Existe una clara evidencia que el mejor tratamiento
es la profilaxis.
Justificación
epidemiológica• Actualmente es la tercer causa de muerte
cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica
y el stroke.
• Se considera la causa más frecuente de muerte
evitable en los hospitales y las instituciones de
salud.
• Genera alto costo dada la ocupación de camas,
incapacidad laboral y alta morbilidad (Sme post
trombótico, HTP, complicaciones hemorrágicas)
Prevención
• La reducción en la frecuencia de ETV requiere una
prevención primaria efectiva.
• Los pacientes internados por causas quirúrgicas o
clínicas son población de riesgo para sufrir ETV y
esta puede continuar aún con el alta del paciente.
Cómo iniciar un tratamiento
de profilaxis antitrombótica?
• Factores de riesgo de trombosis
• Factores de riesgo de hemorragia
Factores de riesgo y de
sangradoFACTORES DE RIESGO DE ETV
∙ Edad mayor de 60 años
∙ Cáncer activo en tratamiento
∙ Reposo prolongado mayor 48 hs
∙ Deshidratación
∙ Obesidad
∙ Antecedentes de ETV
∙ Insuficiencia venosa crónica
∙ Embarazo o puerperio (hasta 6 semanas)
∙ Icc, epoc, enfermedad endocrinológica,
EII, sme nefrótico.
∙ Trombofilia
∙ Infección activa en pacientes quirúrgicos
FACTORES DE HEMORRAGIA
∙ Hemorragia activa
∙ Trombocitopenia grave < 50 000
∙ Coagulopatía grave
∙ Hemorragia intracraneal reciente
∙ Insuficiencia renal crónica Cl Cr < 30
∙ Rin > 1,5
∙ Hipertensión arterial no controlada
∙ Peso < 45 kg
∙ Hemorragia dentro de los tres meses
Drogas utilizadas en la
profilaxisDrogas Dosis Frecuencia Via
HBPM Enoxaheparina 40 mg 24 hs SC
Nadroparina 0,4 mg 24 hs SC
HNF Heparina sódica
5000 8 o 12 SC
Anti X Fondaparinux 2,5mg 24 hs SC
NOAC Dabigatran 220mg 24 hs VO
Rivaroxaban 10mg 24 hs VO
Apixaban 2,5 mg 12 hs VO
Dicumarinicos AcenocumarolWarfarina
RIN 2-3 24 hs
Antiagregantes AAS 160mg 24 hs VO
Métodos mecánicos de
profilaxis antitrombóticaMétodos mecánicos de profilaxis antitrombótica
1 Medias de compresión graduadas
MCG
2 Dispositivos de compresión neumática intermitente
CNI
3 Dispositivos de impulsos graduados desde el pie
DIG
Consideraciones
especiales• En la insuficiencia renal crónica con CLcr < 30 se
aconseja reducir la dosis de heparina de bajo peso a la mitad o utilizar heparina no fraccionada o profilaxis mecánica.
• En la insuficiencia hepática se debe evaluar la profilaxis mecánica.
• En la hipertensión no controlada se aconsejan métodos mecánicos.
• En los pacientes de bajo peso se recomienda disminuir la dosis de heparina.
• En la utilización de catéteres debería suspenderse 12 hs previas a la colocación.
Como empiezo plan de
tratamiento?
• Estudio laboratorio que incluya TP, KPTT, recuento
de plaquetas y función renal.
• Luego se evalúan los riesgos beneficios y se
planifica la estrategia de profilaxis.
Recomendaciones en la
prevención de la ETV• Pacientes quirúrgicos no traumatológicos
• Pacientes con cirugías ortopédicas
• Pacientes no quirúrgicos
• En las cirugías programadas el riesgo de ETV
debería ser evaluado en el pre quirúrgico y el
paciente ser estratificado
• El riesgo de TEV y hemorragia en pacientes
quirúrgicos depende de factores de riesgo
relacionados con el procedimiento y con el
paciente, todos los cuales deben evaluarse antes
de la cirugía.
• Cabe destacar que las cirugías pueden ser
electivas o están relacionadas con el trauma, y el
espectro de cirugías varía de menor a mayor. Por lo
tanto, el riesgo de un paciente individual de
trombosis y hemorragia es muy variable, y el
método preferido de tromboprofilaxis debe, por lo
tanto, ser individualizado.
• Es importante destacar que las estimaciones
del riesgo basal son imperfectas, ya que
utilizan datos de estudios en poblaciones
que no reciben profilaxis de TEV y
poblaciones en profilaxis, o utilizan datos
extrapolados de poblaciones relacionadas
Riesgo de TEV en pacientes
quirúrgicos no traumatológicos
• Riesgo trombosis
vinculado al paciente; la escala del modelo
de Caprini ha sido
valorada en
poblaciones
quirúrgicas no
traumatológicas
• Procedimiento
quirúrgico; duración de la cirugía, tipo de
anestesia, cirugías
oncológicas, cirugía
mayor, cirugías de
emergencias,
postoperatorio con
reposo mayor 4 días
Recomendaciones en la prevención
de la ETV en pacientes quirúrgicos
no traumatológicosModelo de evaluación de riesgo Caprini modificado para TEV en pacientes quirúrgicos generales
Riesgo estimado de TEV en ausencia de profilaxis farmacológica o mecánica (porcentaje)
Categoría de riesgo Puntuación Riesgo
Muy bajo riesgo 0 0,5
Bajo riesgo 1-2 1,5
Moderado 3-4 3
Alto >5 6
Cirugía general abdomino
pelviana• Riesgo muy bajo; se recomiendo deambulación precoz
(IIC)
• Riesgo bajo; se recomienda deambulación precoz o
métodos mecánicos. No se recomienda profilaxis
farmacológica (IB)
• Riesgo moderado y sin riesgo aumentado de sangrado
mayor; se sugiere HBPM o HNF (IIB)
• Riesgo moderado con riesgo aumentado de sangrado
mayor; profilaxis mecánica, preferentemente con
compresión neumática intermitente (CNI)
• Riesgo alto sin riesgo aumentado de sangrado; se
sugiere HBPM o HNF (IB)
Cirugía general abdomino
pelviana• Riesgo alto con riesgo incrementado de sangrado
mayor; métodos mecánicos con CNI hasta que el
riesgo disminuya y se pueda indicar profilaxis
farmacológica.
• Riesgo alto con cáncer; se recomienda extender la
profilaxis hasta 4 semanas con HBPM o HNF.
Cirugía vascular,
cardíaca, bariátrica y
plástica reconstructiva• La mayoría de las cirugías presenta un riesgo
moderado a alto, se recomiendan las mismas
medidas de cirugía abdomino-pelviana.
• En la obesidad moderada o grave se recomiendan
dosis mayores de heparina (Enoxaparina 60 mg día
o HNF 5000 cada 8 hs) extendiendo la profilaxis por
10 días.
Cirugía torácica• Riesgo moderado y alto sin alto riesgo de
sangrado: se sugiere profilaxis farmacológica.
• Riesgo moderado o alto con alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica hasta resolver el
riesgo alto de sangrado
Recomendación en la
prevención de ETV en cirugía
ortopédica• La artroplastia total de cadera, artroplastia total de
rodilla, fractura pélvica, fracturas múltiples y la cirugía
de fractura de cadera son las de mayor riesgo de ETV.
• La incidencia de ETV es de 40 a 60% sin profilaxis.
• En los casos de ATC Y ATR se sugiere HBPM sobre el resto
de los medicamentos en uso (IB). Se sugiere iniciar 12 hs
antes de la cirugía y reiniciar 12 hs después del
postoperatorio. Se continua cada 24hs durante el post
operatorio.
• HNF, acenocumarol, Dabigatran, Rivaroxaban , se los
recomienda con igual nivel de evidencia (IB) con un
plan de días extendido 28 a 35.
HBPM
• Alta efectividad
• bajo riesgo sangrado
• Amplia experiencia
Nuevos Anticoagulantes
• Trials randomizados, metaanálisis y revisiones
sistemáticas avalan su uso
• Similar seguridad y eficacia que la HBPM
Prevención de la ETV en
pacientes no quirúrgicos• Los pacientes internados por patología médica
aguda están independientemente asociados a un
incremento de 8 veces el riesgo relativo de ETV.
• En pacientes hospitalizados con movilidad
reducida mayor a 3 días, sin riesgo de sangrado y
por lo menos un factor de riesgo (edad > 40 años,
infección aguda, antecedentes de ETV,
enfermedad neurológica, IC, Epoc, EII, ..) Se
recomienda profilaxis farmacológica (IB).
Score de PaduaScore de Padua
Pacientes sin movilidad restringida se deberán evaluar criterios
de riesgo
• Cáncer
• Historia ETV
• Movilidad reducida
• Cirugía o trauma hace un mes
• Edad mayor 70 años
• ICC; Epoc reag, Stroke, sepsis
• Obesidad
• Tratamiento reemplazo hormonal
0 a 3 puntos Bajo 0,3 % riesgo ETV
4 a 20 puntos Alto 11% riesgo ETV
Patología neurológica
aguda• En el stroke isquémico se indica profilaxis
farmacológica con HBPM o HNF dentro de las
primeras 24 hs, si hay alguna contraindicación
profilaxis mecánica.
• En pacientes con hemorragia subaracnoidea
aneurismática se indica profilaxis mecánica y luego
de la resolución se indica profilaxis farmacológica
con HBPM o HNF (IIB).
• La duración de la profilaxis se mantiene hasta el
alta. (IIB)