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Resumen: La profilaxis antibitica en Odontologa tiene como objetivo pre-

venir la aparicin de infeccin a partir de la puerta de entrada que pro-

duce la actuacin teraputica, por lo que se encuentra indicada siempre

que exista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caractersti-

cas mismas de la operacin o por las condiciones locales o generales del

paciente. Sin embargo, los ensayos clnicos con antibiticos en patolog-

as dentarias responden poco a los criterios metodolgicos requeridos, y

adems no son lo suficientemente numerosos.

Se presentan los resultados de una conferencia de expertos integrada por

los Presidentes de Sociedades Cientficas Espaolas ms representativas que

han analizado la bibliografa existente y han aportado sus valiosas expe-

riencias profesionales. Se describen las circunstancias tcnicas, se anali-

zan los fundamentos biolgicos y farmacolgicos y se aplican a las situa-

ciones mdicas ms representativas. Se concluye que la profilaxis antibi-

tica en Odontologa cuenta con indicaciones bien fundamentadas y pre-

cisas, ofreciendo a la comunidad cientfica internacional un protocolo prc-

tico de actuacin.

Palabras clave: Profilaxis; Antibiticos; Odontologa.

Recibido: 13.06.2006

Aceptado: 14.06.2006

Abstract: The goal of antibiotic prophylaxis in Odontology is to pre-

vent the onset of infections through the entranceway provided by

the therapeutic action, therefore it is indicated providing there is

a considerable risk of infection, either because of the characteristics

of the operation itself or the patients local or general condition.

Nonetheless, clinical trials with antibiotics in dental pathologies

have had scant regard for the required methodological criteria and,

in addition, are not sufficiently numerous. This text presents the

results of an expert conference comprising the Presidents of the most

representative Scientific Societies in Spain who have analyzed the

existing literature and have drawn on their valuable professional

experience. It describes the technical circumstances, analyzes the

biological and pharmacological foundations and their application

to the most representative medical situations. It is concluded that

antibiotic prophylaxis in Odontology has certain well-founded, pre-

cise indications and offers the international scientific community

a practical protocol for action.

Key words:Prophylaxis; Antibiotics; Dentistry.

Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery andprocedures

J.L. Gutirrez1, J. Vicente Bagn2, A. Bascones3, R. Llamas4, J. Llena5, A. Morales6, B. Noguerol7,P. Planells8, J. Prieto9, J.I. Salmern10

Artculo Especial

1 Sociedad Espaola de Ciruga Bucal2 Director de la Revista Medicina Oral, Patologa Oral, Ciruga Bucal3 Sociedad Espaola de Medicina Oral4 Sociedad Espaola de Odontologa Conservadora5 Sociedad Espaola de Prtesis Estomatolgica6 Sociedad Espaola de Implantologa7 Sociedad Espaola de Periodoncia8 Sociedad Espaola de Odontopediatra9 Sociedad Espaola de Quimioterapia10 Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Correspondencia:Jos Luis Gutirrez PrezServicio de Ciruga Maxilofacial. Hospital Virgen del Roco

Av/ Manuel Siurot s/n41013 Sevilla. EspaaE-mail: [email protected]

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,3 (mayo-junio):151-181 2006 ergon

Documento de consenso sobre la utilizacin de

profilaxis antibitica en ciruga yprocedimientos dentales


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Documento de consenso sobre la utilizacin de profilaxis antibitica en ciruga ...152 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,3 (mayo-junio):151-181 2006 ergon

Introduccin

Clsicamente se ha considerado la profilaxis como la adminis-tracin pre- o peri-operatoria de un antibitico para la prevencin

de una complicacin infecciosa local y/o sistmica y sus corres-pondientes consecuencias clnicas.

La finalidad de la profilaxis antibitica en ciruga es prevenir laposible aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica, cre-ando un estado de resistencia a los microorganismos mediante con-centraciones antibiticas en sangre que eviten la proliferacin ydiseminacin bacteriana a partir de la puerta de entrada que repre-senta la herida quirrgica.

El 10% de las prescripciones antibiticas realizadas en nuestropas se utiliza para infecciones odontognicas, y una parte signifi-cativa de ellas para profilaxis en ciruga y procedimientos dentales.1

Al igual que las recomendaciones acerca de la utilizacin de los anti-

biticos en el tratamiento de infecciones odontognas, las reco-mendaciones de la profilaxis antibitica no pueden basarse en ensa-yos clnicos (ni por ende, en la Medicina Basada en la Evidencia),ya que los ensayos clnicos con antibiticos en patologas dentariasresponden poco a los criterios metodolgicos requeridos, y ademsno son lo suficientemente numerosos para establecer una conduc-ta. Por ello la estrategia general de prescripcin antibitica tera-putica o profilctica se basa en acuerdos profesionales y docu-mentos de consenso.

Las recomendaciones propuestas en este documento estn basa-das en el consenso de los profesionales que han participado en eldesarrollo del mismo.

Fundamentos tericos

Complicaciones a evitarLas infecciones locales polimicrobianas son infecciones cut-

neo-mucosas, dentales u seas que se favorecen como consecuenciade procedimientos dentales invasivos,2y que se traducen clnica-mente en flemones, abscesos, prdida de dientes, prdida implan-taria o de la estructura protsica. En un estudio llevado a cabo ennuestro pas se demostr que las complicaciones subsiguientes ala extraccin del tercer molar son una enfermedad infecciosa y noexclusivamente inflamatoria, ya que se encontraron diferencias

estadsticamente significativas en la frecuencia de complicacio-nes infecciosas entre los grupos que recibieron tratamiento pre-ventivo (5 das) o profilaxis preoperatoria (dosis nica) con amo-xicilina/cido clavulnico 2000/125 mg, y el grupo que recibi pla-cebo (2,7; 5,3 y 16% respectivamente).3 Las tasas de complicacininfecciosa eran mayores en caso de osteotoma o mayor dura-cin del acto quirrgico, siendo en estos casos claramente mejorel tratamiento que la profilaxis o el placebo. El inculo infectanteaumenta conforme se prolonga el tiempo del acto quirrgico.

As la probabilidad de infeccin alrededor de los implantes denta-les depende fundamentalmente de lo traumtica o prolongada quesea la ciruga,4 considerndose que las poco frecuentes prdidas

precoces del implante,5

se deben a la contaminacin durante lafase de insercin del mismo.6

Introduction

Prophylaxis has been considered traditionally as the pre-or peri- operative administration of an antibiotic for the pre-

vention of a local and/or systemic infectious complicationand the corresponding clinical consequences.

The aim of antibiotic prophylaxis in surgery is to preventthe possible appearance of infection in the surgical woundby creating a state of resistance to microorganisms by meansof a concentration of antibiotic in blood serum that avoidbacterial proliferation and dissemination as from the pointof entry represented by the surgical wound.

Of the antibiotic prescriptions in our country, 10% areused for odontogenic infections, and of this a significant partis used for prophylaxis in dental surgery and procedures.1

The recommendations for antibiotic prophylaxis, just as those

concerning the use of antibiotics for treating odontogenicinfections, cannot be based on clinical trials (nor on EvidenceBased Medicine), as in clinical trials with antibiotics for den-tal pathologies there is little response to the required method-ological criteria, and in addition to this, they are not numer-ous enough to establish a code of conduct. Therefore, thegeneral strategy for the therapeutic or prophylactic pre-scription of antibiotics is based on professional agreementsand consensus documents. The recommendations proposedin this document are based on the consensus of the profes-sionals who participated in its development.

Theoretical bases

Complications to avoidLocal polymicrobial infections are cutaneous-mucosal, den-

tal or bone infections that are favored as a result of invasivedental procedures2 and, that translate clinically into inflam-mations, abscesses, loss of teeth, implants or prosthetic struc-tures. In a study carried out in our country, it was demon-strated that the complications following the extraction of thirdmolars are infectious and not just inflammatory, as statisti-cally significant differences in the frequency of infectious com-plications were found in the groups that received preventative

treatment (5 days) or preoperative prophylaxis (single dose)with amoxicillin/clavulanic acid 2000/125 mg, and the groupthat received a placebo (2.7, 5.3 and 16% respectively).3 Therate of infectious complications was greater followingosteotomies or longer surgical procedures, with treatmentbeing clearly better than prophylaxis or a placebo. Thus, theprobability of infection around dental implants depends fun-damentally on how traumatic or prolonged the surgery is,4

and it is considered that the early loss of implants,5 thoughinfrequent, is due to contamination during the insertion phase.6

Monomicrobial systemic infections are the infections thatare established in patients with a focal point that is more sus-

ceptible to infection (endocardial disorders, bone or joint pros-theses), in patients that are more susceptible to systemic infec-


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tion by certain microorganisms (splenectomized patients andinfection by capsulated bacteria of the Streptococcus orHaemophilus genera), or in patients with a generalized dis-order of their immune system that facilitates septicemia

(immunodepressed, immunocompromised and malnourishedpatients). Generally, the first step tends to be bacteremia thatis produced after an invasive procedure. Bacteremia has beenwell studied as periodontal disease (periodontitis) is very preva-lent, due to the permeability of the epithelium that surroundsthe tooth-tissue interface, and to the levels of prostaglandinin local circulation that increases the number of leukocytesand levels of fibrinogen, slowing down circulation in thesecases, which favors the passage of bacteria into the blood.7

Thus, in animal models, bacterial endocarditis is 48% in ratswith periodontal disease versus 6% in healthy rats.8 In humans,bacteremia following invasive procedures is around 51-55%.9

Cost-benefit balanceThe physicians criteria for choosing antibiotic prophy-

laxis or not should be based on a cost benefit-risk concept.The economic cost of prophylactic treatment (which is usu-ally of short duration) is satisfactory when compared tothe total cost of the dental treatment. Evidently, the benefitis that infectious complications following surgery and/or pro-cedures are prevented as a result of the antibiotic. Finally,the risk of the prophylactic antibiotic treatment is the appear-ance of adverse reactions (principally allergic) and the selec-tion of resistances.

Targeted bacterial populationThe targeted bacterial population depends on the loca-

tion of the infectious complication that has to be covered.Thus, local infections after odontogenic procedures are usu-ally polymicrobial, as many of the isolated species tend tooccur in pairs (Bacteroides sp. and Fusobacterium; sp.; Pep-tostreptococcus sp. and Prevotella sp.; Prevotella sp. andEubacterium sp.;),10,11 with a strong aerobic/anaerobic com-ponent,12-14 and to a lesser extent, microaerophile, as cor-responds to the possible contamination/infection during thesurgical procedure by normal microbiota of the mouth andsaliva, as well as by odonto-pathogens of periodontal dis-

ease, which has a very high prevalence (50% of the adultpopulation has gingivitis and 30% periodontitis).15

The systemic infections that should be prevented in patientswith underlying disease are those that occur after post-den-tal manipulation bacteremia, which generally arises after inva-sive procedures. This bacteremia is generally monomicro-bial, and it starts because of contamination/infection by nor-mal microbiota or odonto-pathogens during the surgical pro-cedure. It has been known since the 30s that, after dentalwork, the number of positive blood cultures of bacteria ofthe genus Streptococcus is 75% in individuals with caries, gin-givitis and periodontitis versus 30% in healthy individuals.16,17

The microorganisms most frequently involved are theStreptococcus of the viridans group, followed by the coagu-

Las infecciones sistmicas monomicrobianas son las infeccionesque asientan en pacientes con focalidad susceptible de infectarse(alteraciones endocrdicas, prtesis seas o articulares), en pacien-tes con mayor susceptibilidad para la infeccin sistmica por deter-

minados microorganismos (pacientes esplenectomizados e infec-cin por bacterias capsuladas del gnero Streptococcuso Haemop-hilus), o en pacientes con alteraciones generalizadas del sistemainmune que faciliten una septicemia (inmunodeprimidos, inmu-nocomprometidos y desnutridos). Generalmente, el primer pasosuele ser la bacteriemia, que se produce tras un procedimiento inva-sivo. Esta bacteriemia se encuentra bien estudiada en la muy pre-valente enfermedad periodontal (periodontitis), debido a la per-meabilidad del epitelio que rodea la interfase diente-tejido, y a losniveles de prostaglandinas en la circulacin local que incremen-tan el nmero de leucocitos y niveles de fibringeno, enlenten-ciendo la circulacin en estos casos, lo que favorece el paso de bac-

terias a sangre.7

As en modelos animales, la endocarditis subsi-guiente a bacteriemia es del 48% en ratas con enfermedad perio-dontal versus un 6% en ratas sanas.8 En humanos, la bacteriemiasubsiguiente a procedimientos invasivos se sita en un 51-55%.9

Balance Coste-BeneficioEl criterio del facultativo para la eleccin o no de profilaxis anti-

bitica debe basarse en el concepto de coste riesgo-beneficio. El costeeconmico de las maniobras profilcticas (que son usualmente decurso corto) es satisfactorio cuando se compara con el coste total deltratamiento odontolgico. Evidentemente el beneficio es la preven-cin por parte del antibitico de las complicaciones infecciosas sub-siguientes a la ciruga y/o procedimientos. Finalmente, el riesgo dela maniobra profilctica antibitica es la aparicin de reacciones adver-sas (fundamentalmente alrgicas) y la seleccin de resistencias.

Poblacin bacteriana dianaLa poblacin bacteriana diana depende de la localizacin de la

complicacin infecciosa a cubrir. As las infecciones locales tras pro-cedimientos odontognicos son habitualmente polimicrobianas, yaque muchas de las especies aisladas suelen ir en parejas (Bacteroi-dessp. y Fusobacterium; Peptostreptococcussp. y Prevotellasp.; Pre-votellasp. y Eubacterium sp.),10,11 con un fuerte componente aero-bio/anaerobio,12-14y en mucho menor grado, microaerfilo, comocorresponde a la posible contaminacin/infeccin en el acto qui-

rrgico por microbiota normal de la boca y saliva, as como porodontopatgenos de enfermedad periodontal, que presenta unaprevalencia muy elevada (el 50% de la poblacin adulta presentagingivitis y el 30% periodontitis).15

Las infecciones sistmicas a prevenir en pacientes con enfer-medad de base son las subsiguientes a la bacteriemia post-mani-pulacin dental, que se produce generalmente tras procedimien-tos invasivos. Esta bacteriemia es en general monomicrobiana, y seorigina por la contaminacin/infeccin por microbiota normal uodontopatgenos en el acto quirrgico. Se sabe desde los aos 30que, tras manipulaciones dentales, el nmero de hemocultivos posi-tivos a bacterias del gnero Streptococcuses del 75% en individuos

con caries, gingivitis y periodontitis versus un 30% en sujetossanos.16,17


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Los microorganismos ms fre-cuentemente involucrados sonStreptococcus del grupo viridans,seguidos de especies coagulasa

negativo (epidermidis) y coagula-sa positivo (aureus, y quiz lugdu-nensis) del gnero Staphylococcusde origen oral, y por ltimo en un4-7% de casos, bacilos gram nega-tivos grupo HACEK (Haemophilus,Actinobacillus, Cardiobacterium,Eikenella, Kingella), varios de ellosconsiderados como odontopat-genos.19 No debe olvidarse ladeteccin de bacteriemias por ana-erobios (Eubacterium, Peptostrep-

tococcus, Propionibacterium, Lacto-bacillus) en un porcentaje altocuando se utilizan los mtodosadecuados (hemocultivos paraanaerobios).20,21 En la tabla 1 semuestran los patgenos odont-genos ms frecuentes.

Rgimen de administracin delantibitico

El principal objetivo de la profilaxis antibitica es alcanzar nive-les elevados de antibitico en el suero durante el proceso quirrgico,

y durante unas horas ms tras el cierre de la incisin. En este senti-do la dosis empleada debe ser alta, nunca inferior a la usada comotratamiento. La administracin previa a la intervencin quirrgica oprocedimiento puede ser suficiente en la mayora de las intervencio-nes. Slo en aquellos casos en los que la vida media del antibiticoes inferior a una hora y la duracin de la intervencin de 2-3 horas,o ms de dos veces la vida media del antibitico, sera necesario repe-tir dosis. De forma similar si se produjese una prdida sanguinea supe-rior a 1-2 l durante el procedimiento, debera considerarse la admi-nistracin de una dosis adicional de antibitico.22-25

Estado de salud del pacienteLos procedimientos buco-dentales invasivos (anestesias locales

intraligamentarias, procedimientos endodncicos, curetajes, son-dajes, extraccin dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes

y ciruga periapical, periodontal, sea, implantolgica, de las muco-sas as como biopsia de glndulas salivales, etc.) son aquellos queconllevan riesgo de infeccin en sujetos sanos en algunos casos ysiempre en individuos con riesgo de infeccin local y/o general (suje-tos transplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos,con patologa asociada no controlada, etc).2,26

Los procedimientos buco-dentales no invasivos (aplicacin defluor o sellado de fisuras, cuidados protsicos no sangrantes, reti-rada post-quirrgica de suturas, ortodoncia, radiologa y anestesiano intraligamentaria), no presentan riesgo de infeccin ni en suje-

tos sanos ni en sujetos con riesgo y por tanto nunca son candida-tos a profilaxis antibitica.2,26

lase-negative species(epidermidis) andcoagulase-positive(aureus, and per-

haps lugdunensis) ofthe genus Staphylo-coccus with an oralorigin.18 Lastly in 4-7% of cases, areGram-negative bacil-li of the HACEKgroup (Haemophilus,Actinobacillus, Car-d i o b a c t e r i u m ,Eikenella, Kingella),several of which are

considered odonto-pathogens.19 Norshould we forget thehigh percentage rateof bacteremias thatare detected byanaerobes (Eubac-terium, Peptostrep-tococcus, Propioni-bacterium, Lacto-

bacillus) when adequate methods are used (blood culturesfor anaerobes).20,21 Table 1 shows the most frequent odon-togenic pathogens.

Antibiotic administration regimeThe principal objective of antibiotic prophylaxis is to

reach high serum levels of antibiotic during the surgicalprocess, and for a few more hours after the incision isclosed. In this sense the dose used should be high, and itshould never be lower than that used as treatment. Theamount administrated before the surgical intervention orprocedure may be sufficient for most interventions. Onlyin those cases in which the half-life of the antibiotic is lessthan an hour and the duration of the intervention 2-3hours, or more than twice the half-life of the antibiotic,

will repeating the dose be necessary. Similarly, if thereis blood loss of over 1-2 L during the procedure, the admin-istration of an additional dose of antibiotics should beconsidered.22-25

Patients state of healthInvasive oral/dental procedures (intraligamental local

anesthesia, endodontic procedures, curettage, catheteriza-tion, simple and complex dental extractions, transplants/re-implants and periapical, periodontal, bone, implant or mucos-al surgery, as well as biopsies of salivary glands, etc.) arethose that entail a risk of infection in healthy individuals in

some cases, and in individuals at risk for local and/or gen-eral infection (individuals with transplants or grafts, those

Table 1. Isolated pathogens of patients with odontogenic infection

Aerobic N Anaerobic N

Streptococcus 139 Peptostreptococcus 105

viridans groupStaphylococcus 9 Pigmented Prevotella 93

Corynebacterium 9 Fusobacterium 90

Campylobacter 9 Non-pigmented Prevotella 56

Neisseria 8 Gemella 36

Actinomyces 7 Porphyromonas 35

Lactobacillus 6 Bacteroides 14

Others 13 Others 35

Total 200 Total 464

Tabla 1. Patgenos aislados de pacientes con infeccin odontgena

Aerobias N Anaerobias N

Streptococcus 139 Peptostreptococcus 105grupo viridansStaphylococcus 9 Prevotella pigmentada 93Corynebacterium 9 Fusobacterium 90Campylobacter 9 Prevotella no pigmentada 56Neisseria 8 Gemella 36Actinomyces 7 Porphyromonas 35Lactobacillus 6 Bacteroides 14Otros 13 Otros 35Total 200 Total 464


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who are immunodepressed, undernourished, or who havean uncontrolled associated pathology, etc.).2,26

Non-invasive oral/dental procedures (application of flu-oride or sealing of fissures, bloodless prosthetic care, post-

surgical suture removal, orthodontia, radiology and non-intraligamentary anesthesia) do not carry any risk of infec-tion either in healthy individuals or in those at risk, and theyare therefore never candidates for antibiotic prophylaxis.2,26

In cases where there is a risk of systemic infection (indi-viduals with a risk of endocarditis and those with joint pros-theses), prophylaxis is indicated for invasive procedures, withthis being true preoperative prophylaxis (and in this case theconcept of preventative treatment is not included)2,26 andgenerally it will be given in a single dose. These latter casesare the most debated with regard to medico-legal implica-tions, and there have been litigation cases because of an

absence of prophylaxis, or because antibiotics have beenincorrectly administered, or there has been incorrect tim-ing in the prevention of bacterial endocarditis.27

Undesirable effects (economical, biological-resistances,medical-allergic).

Because of the exclusive action of antibiotics on bacte-rial structures, adverse effects do not occur regularly whencompared with other types of drugs.

In general there are very few incidences of adverse effectsof antibiotics, or of idiosyncratic reactions to them. For exam-ple, in situations requiring prophylaxis such as bacterial endo-carditis, in patients with no history of penicillin allergy, sin-gle doses of amoxicillin 2 g can be used without fear ofencountering anaphylactic reaction.28

Resistance selection in normal flora (pharyngeal or intesti-nal) depends on the type of antibiotic used, as the resistanceselection capacity is different for each compound,29,30 andlower when there are short courses of high-dose prophylax-is or treatment.31

Decision-making (equational empiricism)In the last instance, the decision for prophylaxis depends

on the physician and it will be based on the equation: risk= damage x probability of suffering it. This is a subjectiveapproach. If there is a probability, though it might be remote,

of irreparable damage, the prevention of systemic infectiouscomplications (for example infective endocarditis, late-onsetof joint prosthesis infection) should be seen as important bythe specialists treating them (cardiologists, traumatologists,infectologists, etc.). The prevention of local complications(for example peri-implantitis) as a result of odontogenicmanipulation will be left to the criteria of the specialist per-forming the work, given the lack of adequate clinical trials.

Clinical bases

The appearance of a break in the skin, mucosa or hardtissues of the mouth as a consequence of surgical or proce-

dural trauma, leads to the alteration of the principal barri-er that stops the invasion of micro-organisms. Pathogens

En el caso de sujetos con riesgo de infeccin sistmica (sujetoscon riesgo de endocarditis y portadores de prtesis articulares) esta-r indicada la profilaxis para procedimientos invasivos, siendo ver-dadera profilaxis preoperatoria (no cabiendo en este caso el con-

cepto de tratamiento preventivo),2,26y generalmente en mono-dosis. En estos ltimos casos es donde ms se discute sobre impli-caciones mdico-legales, habindose producido litigios por ausen-cia de profilaxis o por la administracin de antibiticos incorrec-tos o a tiempos incorrectos en la prevencin de la endocarditis bac-teriana.27

Efectos no deseables (econmicos, biolgicos-resistencias,mdicos-alrgicos)

Por la accin exclusiva de los antibiticos sobre estructuras bac-terianas los efectos adversos no son frecuentes cuando se compa-ran con otro tipo de frmacos.

En general la incidencia de efectos adversos de los antibiticoso las reacciones idiosincrsicas a los mismos son poco frecuentes.Esto permite que por en ejemplo en situaciones como la profilaxisde endocarditis bacteriana en pacientes sin historia de alergia a lapenicilina se puedan utilizar dosis nica de amoxicilina 2 g sin temora encontrar reacciones anafilcticas.28

La seleccin de resistencias en flora normal (farngea o intesti-nal) depende del tipo de antibitico utilizado, ya que la capaci-dad de seleccin de resistencias en la misma es distinta para cadacompuesto,29,30y menor con pautas cortas a dosis altas de profila-xis o tratamiento.31

Toma de decisiones (empirismo ecuacional)En ltima instancia la decisin de profilaxis es potestativa del

facultativo que atender a la ecuacin: riesgo = dao x probabilidadde sufrirlo. Este enfoque es subjetivo, Ante la probabilidad, aun-que sea remota, de daos irreparables, la prevencin de complica-ciones infecciosas sistmicas (p. ej. endocarditis infecciosa, infec-cin tarda de prtesis articular) debe percibirse como importantepor parte de los especialistas que las tratan (cardilogos, trauma-tlogos, infectlogos, etc.). La prevencin de complicaciones loca-les (p. ej. periimplantitis) como resultado de maniobras odontol-gicas quedar a criterio del especialista que la realiza, dada la esca-sez de ensayos clnicos adecuados.

Fundamentos clnicos

La aparicin de una solucin de continuidad en la piel, muco-sa o tejidos duros de la boca como consecuencia del trauma qui-rrgico o procedimental, conlleva la alteracin de la principal barre-ra que frena la invasin de microorganismos. De esta manera lospatgenos entran y pueden colonizar e infectar los tejidos profun-dos. Esto hace que, dependiendo del inculo bacteriano, aumentela posibilidad de infeccin segn sea un procedimiento o cirugalimpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia. A mayor con-taminacin, mayor es el riesgo de infeccin postquirrgica.

El riesgo de contaminacin del campo quirrgico se incremen-ta con el tiempo de exposicin y la complejidad de la solucin de


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continuidad producida, y se minimiza con una adecuada tcnicaquirrgica y con el buen estado del paciente. Pero el que se hademostrado como factor ms crtico y sujeto a debate es la profi-laxis antibitica.

Las medidas de control en la tcnica quirrgica para minimi-zar el riesgo de infeccin son: incisiones limpias; levantamientosmucoperisticos libres de desgarros; irrigaciones como mtodo deenfriamiento y arrastre de partculas de los fresados del hueso alve-olar; aspiracin constante y hemostasia cuidadosa. En caso de uti-lizar anestesia local, hay que evitar posibles desgarros tisularescon la aguja y asegurarse de la administracin lenta del anestsico.

Asimismo se debe tener precaucin esmerada con separadores,retractores y depresor lingual en labios, colgajos y tejidos. Si fuerapreciso la colocacin de drenajes y apsitos compresivos se reali-zar en la posicin adecuada. Finalmente, debemos recordar quealgunas de las suturas efectuadas son puntos de aproximacin, por

lo que existe un trnsito tanto del ambiente hmedo propio de lacavidad bucal, como de residuos alimenticios, por lo que se reco-mienda hacer enjuagues con antispticos o suero fisiolgico a par-tir de las 24 horas siguientes a la intervencin quirrgica.

Como norma general, la profilaxis est indicada siempre queexista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caracters-ticas mismas de la operacin o por las condiciones locales o gene-rales del paciente. Entre los factores que van a determinar la posi-bilidad de aparicin de infeccin destacan el tipo y tiempo de ciru-ga as como el riesgo quirrgico del paciente por su comorbili-dad (valorable en trminos de riesgo anestsico o clase ASA): dia-betes, nefropatas, hepatopatas (cirrosis), cardiopatas y teraputi-cas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia,infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racio-nalizada). Las intervenciones menores en pacientes sanos en gene-ral no requieren profilaxis.

Qu tipo de pacientes requieren profilaxis antibitica?La utilizacin o no de profilaxis antibitica en los procedimien-

tos y tcnicas quirrgicas odontolgicas depender del tipo depaciente y del tipo de procedimiento que se lleve a cabo. Deter-minados pacientes son candidatos a profilaxis en procedimientosinvasivos. Por el contrario, los procedimientos no invasivos no requie-ren profilaxis en ningn caso.

A tal fn, los pacientes podran clasificarse en: a) pacientes sanos,

b) pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica y c)pacientes con factores de riesgo de infeccin focal tras bacteriemia.

En el sujeto sano la profilaxis se basa exclusivamente en el ries-go del procedimiento,26 presentando alto riesgo los trasplantes,reimplantes, injertos, ciruga tumoral y sea (al igual que en ciru-ga ortopdica y traumatolgica), as como la ciruga periapical ylas inclusiones dentarias donde, adems, es frecuente que coexistauna infeccin previa.2,26

Los pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmicason aquellos que presentan un aumento de susceptibilidad general alas infecciones. Son pacientes oncolgicos, pacientes con inmunode-presin congnita o inmunolgica (por ejemplo, lupus eritematoso),

pacientes con inmunodepresin medicamentosa (corticoterapia, qui-mioterapia) tras trasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes con

will enter in this manner, and they may colonize and infectdeep tissues. Depending on the bacterial inoculum, the pos-sibility of infection will increase depending on if the proce-dure or surgery has been clean, clean-contaminated, cont-

aminated or dirty. The greater the contamination, the greaterthe risk of postsurgical infection.

The risk of contamination in the surgical field increaseswith exposure time and the complexity of the break that isproduced, and it is minimized when the surgical techniquesare appropriate and when the patient is in good health. But,what has been demonstrated to be the most critical anddebated factor is antibiotic prophylaxis.

The measures that are taken with the surgical techniqueto minimize the risk of infection are: clean incisions; tear-freemucoperiosteal examinations; irrigation as a cooling method,and removing particles after alveolar bone drilling; constant

aspiration and careful hemostasis. If local anesthesia is used,any possible tearing with the needle should be avoided andthe anesthesia should be administered slowly. Likewise, greatcare should be taken with the separators, retractors and tonguedepressors on the lips, flaps and tissue. Should placing drainsand dressings be necessary, these should be placed in the prop-er position. Finally, we should remember that some of thesuturing carried out is to bring the sides together and there-fore humidity from the oral cavity itself can be transferred aswell as food residues. Rinses with antiseptics or saline solution24 hours after the surgical intervention are advisable.

As a general rule, prophylaxis is always indicated if thereis a considerable risk of infection, either because of the char-acteristics of the operation itself or because of the local orgeneral conditions of the patient. Among the factors stand-ing out that determine the possibility of an infection appear-ing are the type and duration of the surgery as well as thesurgical risk of the patient due to comorbidity (that can beevaluated in terms of anesthetic risk or ASA classification):diabetes, nephropathies, hepatopathies (cirrhosis), car-diopathies and therapeutic immunosuppressants (corticoids,radiotherapy, chemotherapy, previous infections with antibi-otic therapy that is not well-known or not rationalized).Minor interventions in generally healthy patients do notrequire prophylaxis.

What patient-type requires antibiotic prophylaxis?

The use or not of antibiotic prophylaxis in surgical odon-tological techniques and procedures depends on the type ofpatient and the type of procedure that is carried out. Cer-tain patients are candidates for prophylaxis in invasive pro-cedures. On the other hand, non-invasive procedures neverrequire prophylaxis.

Patients can therefore be classified into a) healthypatients, b) patients with local or systemic infection risk fac-

tors and c) patients with focal infection risk factors follow-ing bacteremia.


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In the healthy individ-ual, prophylaxis isbased exclusively onthe risk of the proce-

dure,26 with trans-plants, re-implants,grafts, tumor andbone surgery beinghigh-risk (just as inorthopedic and trau-ma surgery) as well asperiapical surgery andembedded teethwhere, in addition,there is frequently aprevious coexisting

infection.2,26

Patients with local orsystemic infection riskfactors are those thathave general increasedsusceptibility to infec-tions. These are onco-logical patients,patients that have acongenital or immuno-logical immunode-pression (for examplelupus erythematous),patients with immun-odepression because ofmedication (corti-cotherapy, chemother-apy) following a trans-plant, graft or any

other reason and patients with an infectious immunode-pression (acquired immunodeficiency syndrome), patientswith metabolic disorders (diabetes) and patients with renalor hepatic insufficiency.26 There are also splenectomizedpatients where there is a higher risk of infection by the Strep-tococcus and Haemophilus genres.32,33

Patients with focal infection risk factors following bac-teremia are those that have a risk of infective endocarditisor of bone and prosthetic joint infection. With regard to infec-tive endocarditis, 14-20% of these cases have an oral ori-gin.9,34 Antibiotics, in addition to reducing the prevalenceand magnitude of bacteremia9,35 (they never completely man-age to eliminate it completely), prevent bacterial adherenceto the endocardium,36 which could be the ultimate mecha-nism for prophylactic efficiency. The pathologic conditionsassociated with the risk of infective endocarditis have beendefined by the American Heart Association (AHA) in the Unit-ed States, by the British Society of Antimicrobial Chemother-

apy (BSAC) in the United Kingdom and by the AgenceFranaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afss-

inmunodepresin infecciosa (sn-drome de inmunodeficienciaadquirida), pacientes con trastor-nos metablicos (diabetes) y

pacientes con insuficiencia renal oheptica.26 Adems, estn lospacientes esplenectomizadosdonde existe un mayor riesgo deinfecciones por los gneros Strep-tococcusy Haemophilus.32,33

Los pacientes con factores deriesgo de infeccin focal tras bac-teriemia son aquellos que pre-sentan riesgo de endocarditisinfecciosa o de infeccin de pr-tesis osteoarticulares. Con res-

pecto a la endocarditis infeccio-sa, el 14-20% de las mismas tie-nen un origen oral.9,34 Los anti-biticos, aparte de reducir la pre-valencia y magnitud de la bac-teriemia,9,35 (nunca llegan a eli-minarla por completo), impidenla adherencia bacteriana al endo-cardio,36 lo que pudiera ser elmecanismo ltimo de eficaciaprofilctica. Las condiciones pato-lgicas asociadas a riesgo deendocarditis infecciosa han sidodefinidas por la American Heart

Association (AHA) en EstadosUnidos, la British Society of Anti-microbial Chemotherapy (BSAC)en el Reino Unido y la AgenceFranaise de Scurit Sanitairedes Produits de Sant (Afssaps),2,37,38 entre otros. Con respecto a lasinfecciones de prtesis osteoarticulares, la eleccin de la profilaxisantibitica del procedimiento dental se basara en su morbilidad39

devastadora y alta mortalidad, y no en la baja prevalencia de la aso-ciacin de estas infecciones con procedimientos dentales.32A pesarde esta baja prevalencia, la profilaxis est indicada en prtesis implan-

tadas hace menos de 2 aos o cuando haya existido una infec-cin de prtesis previa.2

En la tabla 2 se sealan los pacientes considerados de riesgo.

Qu procedimientos odontolgicos requierenprofilaxis antibitica?

Ante estos hechos es necesario diferenciar entre procedimien-tos buco-dentales invasivos, aquellos susceptibles de producir unsangrado significativo (Tabla 3), y los no invasivos, aquellos que noson susceptibles de producir un sangrado significativo. General-mente, los procedimientos invasivos pueden ser considerados dealto riesgo en pacientes frgiles.

Las heridas quirrgicas fueron clasificadas por Altemeier de acuer-do con su riesgo potencial de contaminacin e infeccin, en una

Table 2. Patients with risk factors

1. Inflamatory arthropathies:Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythe-

matosus

2. Immunosuppression due to disease, drugs, transplants or radiotherapy

3. Diabetesmellitus type I

4. Protocols for Infective endocarditis:Previous endocarditis, Valvular prost-

heses, Congenital cardiopathies, Surgical placement of shunts, Acquired

valvulopathies, hypertrophic cardiomyopathy, mitral prolapse, sustained

murmurs and Marfans syndrome

5. Protocols for Osteoarticular prostheses: Implantion less than two years

previously and with a Previous infection of prosthesis.

6.Malnutrion7. Haemophilia

8. Grafts(local factor)

9. Other associated uncontrolledpathologies (renalor hepaticinsufficiency)

and splenectomized patients

Tabla 2. Pacientes con riesgo

1. Artropatias inflamatorias.Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sis-tmico.

2. Inmunosupresin por Enfermedad, Frmacos, Transplantados o

Radioterapia3. Diabetes mellitus tipo I4. Protocolos de Endocarditis infecciosa: Endocarditis previa, Prtesis

valvulares, Cardiopatas congnitas, Derivaciones quirrgicas, Valvulo-patas adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, prolapso mitral, soplossostenidos y Sndrome de Marfan

5. Protocolos de Prtesis osteoarticular: Menos de 2 aos tras IMPLANTA-CIN y haber sufrido una infeccin previa en la prtesis.

6. Desnutricin7. Hemofilia8. Injertos (factor local)9. Otras patologas asociadas no controladas (Insuficiencia renal o

heptica) y esplenectomizados.


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clasificacin,40 que el tiempo haconsagrado por su utilidad prc-tica: Tipo I. Heridas limpias (no

apertura de mucosas como lacavidad oral): Tasa verificadade infeccin de 1 a 4%. Noprecisan profilaxis antibitica.

Tipo II. Heridas limpias-conta-minadas (apertura de muco-sas como la cavidad oral, inser-cin de implantes dentales ointervencin por patologainflamatoria): Tasa verificadade infeccin de 5 a 15%.Requieren profilaxis antibiti-

ca con frmacos que cubranmicroorganimos grampositi-vos y anaerobios.

Tipo III. Heridas contaminadas(patologa oncolgica en laque se acta simultneamen-te sobre la cavidad oral y elcuello): Tasa verificada deinfeccin de 16 a 25%. Debeefectuarse profilaxis antibiti-ca cubriendo gramnegativos,cuya cobertura es controverti-da en cirugas limpias y limpiascontaminadas.

Tipo IV. Heridas sucias e infec-tadas: Tasa verificada de infec-cin superior al 26%. Precisande un tratamiento antibiticoadecuado siempre.Son candidatos a profilaxis en

pacientes con factores de riesgopara infeccin local o sistmica(pacientes con factores de inmu-nodepresin), todos los procedi-mientos invasivos citados en la

tabla 3.En los pacientes con factores

de riesgo de infeccin focal trasbacteriemia (endocarditis, infec-cin de prtesis) est siempre indi-cada la profilaxis de los procedi-mientos invasivos que puedan rea-lizarse en este tipo de pacientes.

En el sujeto sano la profilaxisslo est recomendada en casode exodoncia de diente incluido,ciruga periapical, ciruga sea,

ciruga implantaria, injertos seosy ciruga de tumores benignos.

aps),2,37,38 amongothers. With regardto bone and pros-thetic joint infection,

the choice of antibi-otic prophylaxis indental procedures isbased on the devas-tating morbidity andhigh mortality,39 andnot on the associa-tion of these infec-tions with dental pro-cedures32 being low.Despite this lowprevalence, prophy-

laxis is indicated forprostheses that havebeen implanted atleast two years pre-viously or wherethere has been a pre-vious infection of theprosthesis.2

Table 2 shows thepatients that areconsidered at risk.

What dental proce-dures require antibi-otic prophylaxis?In view of these facts,one has to differenti-ate between invasiveoral-dental proce-dures, those that arelikely to produce sig-nificant bleeding(Table 3), and non-invasive procedures,those that are not

likely to produce sig-nificant bleeding.Generally, invasiveprocedures can beconsidered high-riskin fragile patients.Altemeier classifiedsurgical woundsaccording to thepotential risk of con-tamination and infec-tion40 that time has

confirmed as being ofpractical utility:

Table 3. Invasive procedures and risk

Procedure Risk Use of staples for total isolation with rubber dam Low risk Implant and periodontal prophylaxis Low risk Periodontal probing Low risk Periodontal maintenance Low risk Intraligamental anesthesia High risk Trunk anesthesia techniques Low risk Extractions High risk Dental reimplants (Intentional y Traumatic) High risk Biopsies High risk Incisions for drains High risk Bone grafts High risk Application and removal of surgical sutures Low risk Scaling and root planing High risk Periodontal surgery High risk Implant insertion surgery High risk Mucogingival surgery High risk Removal of implant abutment Low risk Endodontia Low risk Endodontic surgery and apicectomy High risk Orthodontic procedures and placement of bands Low risk Placement of removable orthodontic appliances Low risk Taking of impressions Low risk Placing of retractor cord Low risk Filing procedures that include bleeding High risk Preprosthetic surgery High risk Orthognathic surgery High risk Reduction of maxillary fractures High riskSalivary gland surgery High risk

Oncologhical maxillofacial surgery High risk

Tabla 3. Procedimientos invasivos y su riesgo

Procedimiento RiesgoUtilizacin de grapas para aislamiento absoluto con Bajo riesgodique de goma

Profilaxis periodontal e implantaria Bajo riesgoSondaje periodontal Bajo riesgoMantenimiento periodontal Bajo riesgoAanestesia intraligamentosa Alto riesgoTcnicas de anestesia troncular Bajo riesgoExtracciones Alto riesgoReimplantes dentarios (Intencionales y Traumticos) Alto riesgoBiopsias Alto riesgoIncisiones para drenajes Alto riesgoInjertos oseos Alto riesgoAplicacin y retirada de suturas quirrgicas Bajo riesgoRaspado y alisado radicular Alto riesgoCiruga periodontal Alto riesgoCiruga de insercin de implantes Alto riesgoCiruga mucogingival Alto riesgo

Remocin de pilares de implantes Bajo riesgoEndodoncia Bajo riesgoCiruga endodntica apicectoma Alto riesgoProcedimientos y colocacin de bandas de ortodoncia Bajo riesgoColocacin de aparatos de ortodoncia removibles Bajo riesgoToma de impresiones Bajo riesgoColocacin de hilo retractor Bajo riesgoProcedimientos de tallado que incluyan sangrado Alto riesgoCiruga preprotsica Alto riesgoCiruga ortogntica Alto riesgoReduccin de fracturas maxilares Alto riesgoCiruga de las glndulas salivales Alto riesgoCiruga oncolgica maxilofacial Alto riesgo


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Type I. Clean wounds (no mucosal opening such as theoral cavity): Established rate of infection of 1-4%. Antibi-otic prophylaxis is not needed.

Type II. Clean-contaminated wounds (mucosal opening

such as the oral cavity or inflammatory pathology inter-vention): Established rate of infection 5 to 15%. Antibi-otic prophylaxis is required with drugs covering Gram-positive and anaerobic micro-organisms.

Type III. Contaminated wounds (oncological patholo-gy in which the oral cavity and neck are acted on simul-taneously): Established infection rate of 16 to 25%. Antibi-otic prophylaxis should be carried out to cover Gram-negative organisms. This coverage for clean and clean-contaminated surgery is controversial.

Type IV. Dirty and infected wounds: Established rate ofinfection above 26%. Adequate antibiotic treatment is

always necessary.All the invasive procedures that appear in Table 3 require

prophylaxis in patients with risk factors for local or systemicinfection (patients with immunodepression factors).

In patients with risk factors for focal infection after bac-teremia (endocarditis, prosthetic infection) prophylaxis isalways indicated for invasive procedures that may be car-ried out in these types of patients.

For healthy individuals prophylaxis is only recommend-ed if an embedded tooth is extracted, for periapical surgery,bone surgery, implant surgery, bone grafts and benign tumorsurgery.

Selection criteria: bacterial target, normal flora,pharmacokinetic and pharmacodynamicaspects and selection of the appropriateantibiotic

Antibiotics and the bacterial targetof the prophylaxis

The bacteria that cause odontogenic infections are gen-erally saprophytes. During the development of dental caries,the bacteria penetrating the dentin tubules are fundamen-tally facultative anaerobes such as Streptococcus spp, Staphy-lococcus spp and lactobacilli. When there is pulp necrosis,

the bacteria advance along the root canal and the processevolves towards periapical inflammation. Predominating thisphase are Prevotella spp. Porphyromonas spp, Fusobac-terium spp and Peptostreptococci spp. The microbiology ofinfectious complications is varied, there are multiple com-binations of all these organisms, with different characteris-tics, but both anaerobic as well as aerobic bacteria are habit-ually present.

Against aerobic or facultative Gram-positive bacilliinvolved (Eubacterium, Actinomyces and Propionibacterium)and spirochetes, all the antibiotic groups that are usuallyused (aminopenicillins, amoxicillin + clavulanic acid,

macrolides, lincosamides and metronidazole) are active exceptmetronidazole. Against the Gram-positive cocci involved

Criterios de seleccin: diana bacteriana, flora normal,aspectos farmacocinticos y farmacodinmicosy seleccin del antibitico adecuado

El antibitico y la diana bacteriana de la profilaxisLas bacterias que causan las infecciones odontognicas son gene-

ralmente saprofitas. Durante la evolucin de la caries dental, las bac-terias que penetran en los tbulos dentinarios son fundamental-mente anaerobios facultativos como Streptococcusspp, Staphylo-coccusspp y lactobacilos. Cuando la pulpa se necrosa, las bacteriasavanzan por el conducto radicular y el proceso evoluciona haciauna inflamacin periapical. En esta fase predominan Prevotellaspp,Porphyromonasspp, Fusobacterium spp y Peptostreptococosspp. Lamicrobiologa de las complicaciones infecciosas es variada, exis-ten mltiples combinaciones de todos estos organismos, con dife-rentes caractersticas, pero tanto las bacterias anaerobias como las

aerobias estn presentes habitualmente.Frente a los bacilos gram positivos aerobios o facultativos impli-cados (Eubacterium, Actinomycesy Propionibacterium) y espiroque-tas, todos los grupos de antibiticos habitualmente utilizados (ami-nopenicilinas, amoxicilina + ac. clavulnico, macrlidos, lincosa-midas y metronidazol) son activos excepto el metronidazol. Frentea cocos gram positivos implicados (Streptococcus, Staphylococcus

y Peptostreptococcus) slo la amoxicilina + ac. clavulnico presen-ta una cobertura adecuada.2 Frente a Veillonella, todos son activosexcepto los macrlidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina).Frente a los bacilos gram negativos implicados (Prevotella, Porphy-romonas, Fusobacterium, Selenomonas, Eikenella, Capnocytophaga,Actinobacillus, Campylobacter rectus y Tanerella forsytensis), amoxi-cilina + ac. clavulnico y clindamicina presentan una cobertura ade-cuada (excepto para Eikenellacorrodens en el caso de la lincosa-mida). La alta prevalencia de produccin de -lactamasa en la floraanaerobia oral normal o patolgica hace que la amoxicilina sin inhi-bidor de -lactamasa (c. clavulnico) no sea un antibitico ade-cuado desde el punto de vista fisiopatolgico. En la tabla 4 se resu-me la actividad de los principales antibiticos frente a los patge-nos odontgenos ms frecuentes.

El antibitico y la flora normalEl rgimen antibitico adecuado ser aquel que ms selectiva-

mente acte sobre las bacterias que pueden producir complica-

ciones, respetando al mximo la flora saprofita habitual.Es importante considerar el aspecto ecolgico a la hora de ele-

gir el rgimen antibitico a utilizar. Se debe elegir el antibitico yel rgimen posolgico (este factor con menos importancia si el cursoprofilctico es corto o de dosis nica) que menos altere la flora sapr-fita normal. Tomando Escherichia colicomo ndice de flora intesti-nal, los macrlidos y cetlidos son respetuosos ya que este micro-organismo es resistente a estos compuestos. Las quinolonas, sinembargo, han seleccionado un alto grado de resistencias,42 peroestos compuestos no estn indicados en odontologa. Mientras laamoxicilina ha seleccionado altas tasas de resistencias a E. coliporproduccin de -lactamasa, la sensibilidad de la amoxicilina unida

al c. clavulnico es muy alta. Donde se ha estudiado ms exten-sivamente la flora normal es en nasofaringe tomando como bacte-


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ria ndice Streptococcus pneumoniae, microorganismo del mismognero que otras especies que son aislamientos prevalentes en infec-ciones odontognicas (grupo viridans).43

Con respecto a los estreptococos se ha relacionado el consu-mo de antibiticos como nica causa con las resistencias en lasespecies S. pyogenesy S. pneumoniae, tanto desde un punto devista temporal,44,45 como geogrfico,46,47 estando las resistenciasa macrlidos en estas dos especies ligadas a nivel local.48 Mien-tras que la responsabilidad de las aminopenicilinas en la seleccinde resistencias en S. pneumoniaees baja, los frmacos que msresistencias a penicilina y macrlidos seleccionan en S. pneumo-niaeson las cefalosporinas orales de administracin dos veces alda, pero no son frmacos de eleccin en odontologa y sobretodo, los macrlidos de administracin una o dos veces al da

en S. pneumoniaey S. pyogenes. Estos hechos tienen traduccinen las especies del grupo viridans del gnero Streptococcusdondela alta resistencia a macrlidos (eritromicina, claritromicina)49 seasocia frecuentemente a alta resistencia a tetraciclinas,50y a clin-damicina y azlidos (azitromicina).51 Considerando que el consu-mo de antibiticos en odontologa supone el 10% del total delconsumo de antibiticos en la comunidad, como se ha comen-tado, es posible sospechar un grado de responsabilidad no des-preciable en la seleccin de resistencias por tratamientos antimi-crobianos en odontologa. As en nuestro pas se ha descrito unaalta prevalencia de bacteriemias iatrognicas orales causadas porestreptococos resistentes a eritromicina (40,8%) y clindamicina

(21%), siendo la mayora de los aislados sensibles a aminopeni-cilinas.52

(Streptococcus, Staphylococcus and Peptostreptococcus) onlyamoxicillin + clavulanic acid present adequate cover.2 All areactive against Veillonella except the macrolides (erythromycin,clarithromycin and azithromycin). Against the Gram-nega-tive bacilli involved Prevotella, Porphyromonas, Fusobac-terium, Selenomonas, Eikenella, Capnocytophage, Acti-nobacillus, Campylobacter rectus and Tanerella forsytensis),amoxycilin + clauvulanic acid and cilindamicin (except forEikenella corrodens in the case of lincosamide). The highprevalence of B-lactamase production in normal or patho-logic anaerobic flora means that amoxycillin without B-lata-mase inhibitor (clauvulanic acid) is not adequate from thephysiopathologic point of view. Table 4 summarizes the activ-ity of the principal antibiotics versus the most frequent odon-

togenic pathogens.41

Antibiotics and normal floraA suitable antibiotic regime will be the one that acts most

selectively on the bacteria that may produce complications,while respecting to the maximum the habitual saprophyteflora.

It is important to consider the ecological aspect whenelecting the antibiotic regime to be used. The antibiotic andthe dose chosen (this factor is of less importance if the pro-phylactic course is short or if there is a single dose) shouldbe the one that will least affect the normal saprophyte flora.

If Escherichia coli is taken as an indicator of intestinal flora,macrolides and cetolides are respectful as this microorgan-

Tabla 4.Actividad de varios antimicrobianos frente a periodontopatgenos

Table 4. Activity of various antimicrobials on periodontal pathogens

Aa Peptostreptococcus Prevotella Porphyromonas Fusobacterium Estreptococos

Actinobacillus spp spp spp spp orales

actinomycetemcomitams

Penicilina G + + +Amoxicilina + + + +Amoxicilina/a. clavulnico + + + + + +Doxiciclina + + +Clindamicina O + + + + +Metronidazol O + + + + OMacrlidos +

+ Mayor del 80% de cepas sensibles. O Menor del 30% de cepas sensibles. Entre el 30-80% de cepas sensibles.

Aa Peptostreptococcus Prevotella Porphyromonas Fusobacterium Oral

Actinobacillus spp spp spp spp Streptococci actinomycetemcomitams

Penicillin G + + +

Amoxicillin + + + +

Amoxicillin/clavulanic acid + + + + + +

Doxycyline + + +

Clindamycin O + + + + +

Metronidazole O + + + + O

Macrolides +

+ More than 80% strain sensitivity. O Less than 30% strain sensitivity. Between 30-80% strain sensitivity.


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ism is resistant tothese compounds.Quinolones, howev-er, have selected a

high degree of resis-tance42 but thesecompounds are notindicated in dentistry.While amoxicillin hasselected high rates ofresistance to E. colibecause of b-lacta-mase production, thesensibility of amoxi-cillin together withclavulanic acid is very

high. Normal florahas been studiedmore extensively inthe nasopharynxwith Streptococcuspneumoniae as theindex bacteria, amicroorganism of thesame genus as otherspecies that areprevalent isolates indental infections (viri-dans group).43

With regard to Strep-tococci, the con-sumption of antibi-otics has been linkedas the sole cause ofresistance in thespecies S. pyogenesand S. pneumoniae,from a time44,45 aswell as geographi-cal46,47point of view.

Resistance to macrolides in both these species is linked at a

local level.48 While the responsibility of aminopenicillins inthe selection of resistances in S. pneumoniae is low, the drugsthat select the most resistance to penicillin and macrolidesin S. pneumoniae are oral cephalosporins that are adminis-tered twice a day, but these are not drugs of choice in den-tistry, and particularly macrolides that are administered onceor twice a day in S. pneumoniae and S. pyogenes. Thesefacts can be seen in the species of the viridans group of thegenus Streptococcus where the high resistance to macrolides(erythromycin, clarithromycin)49 is associated frequently withhigh resistance to tetracyclins50 and to clindamycin and aza-lides (azithromycin).51 Considering that the consumption of

antibiotics in dentistry involves 10% of the total consump-tion of antibiotics in the community, as previously mentioned,

Aspectos farmacocinticosfarmacodinmicos

Para algunos antibiticos, lasconcentraciones antibiticas en el

fluido gingival son similares o supe-riores a las sricas, como se ha vistoen el caso de amoxicilina + c. cla-vulnico,53,54 espiramicina, metro-nidazol,55y quinolonas (frmacosno indicados en el campo odonto-lgico en la actualidad). La cober-tura farmacodinmica se entiendecomo el valor de la relacin entrelos parmetros farmacocinticos sri-cos y susceptibilidad in vitro quepredice eficacia: a) porcentaje del

intervalo de dosificacin en que losniveles de antibitico superan la CMI(mnima concentracin antibiticaque produce inhibicin del creci-miento bacteriano in vitro) quedebe ser superior al 40-50% para -lactmicos, macrlidos y lincosami-das, y b) relacin del rea bajo lacurva de los niveles sricos/CMI quedebe ser superior a 25 para azlidos(azitromicina). Se han publicado tra-bajos que aplican estos conceptosen odontologa, analizando distin-tos antibiticos frente a los cinco ais-lados ms prevalentes (pero no fren-te a todas las bacterias implicadas)en infecciones odontognicas (Strep-tococcusgrupo viridans, Peptostrep-tococcussp., Prevotella intermedia,Porphyromonas gingivalisy Fusobac-terium nucleatum).43 Slo amoxicili-na + ac. clavulnico a dosis de875/125 mg cada 8 h o la nuevaformulacin de 2000/125 mg cada12h as como la clindamicina 300 mg cada 6-8h cumplen los requisi-

tos farmacodinmicos.56,57 Sin embargo, la clindamicina ofrece una peorcobertura frente a estreptococos orales y Peptostreptococcusadecua-damente, presentando un nivel no despreciable de resistencias. El metro-nidazol no tiene actividad frente a bacterias aerobias y los macrlidos,incluyendo la espiramicina, tienen un elevado porcentaje de resisten-cias a los estreptococos orales y ofrecen una actividad muy limitadafrente a Peptostreptococcusspp y Fusobacterium nucleatum.

En la tabla 5 se reflejan las posologas recomendadas para pro-filaxis de diferentes antibiticos.

Seleccin del Antibitico adecuadoEl antibitico a elegir (en caso de considerar necesaria la profi-

laxis por el tipo de procedimiento y tipo de paciente) debe cum-plir las siguientes caractersticas:

Table 5. Initial pre-intervention doses recommended in prophylaxis

Antibiotic Adult dose Pediatric dose

Amoxicillin 2 g PO 50 mg/Kg PO

Ampicillin 2 g IM or IV 50 mg/Kg IM or IV

Amoxicillin + Clavulanic A. 2 g +125mg PO 50 + 6,25 mg/Kg PO

2 g + 200 mg IV 50 + 5 mg/Kg IV

Cefazolin* 1 g IM or IV 25 mg/kg IM or IV

Cephalexine or cephadroxil* 2 g PO 50 mg/Kg PO

Clindamycin 600 mg PO 20 mg/Kg PO

600 mg IV 15 mg/Kg IVClarithromycin and 500 mg PO 15 mg/kg PO

azithromycin

Gentamicin 1,5 mg/Kg IV 1,5 mg/kg IV

(no more than 120 mg)

Metronidazole 1 g IV 15 mg/kg IV

Vancomycin1 g IV 20 mg/Kg IV

The total pediatric dose should not surpass the adult dose; follow-up dose should

be half the initial dose; *Cephalosporins should not be used in patients with Type

I hypersensitivity to penicillin (rash, angioedema or anaphylaxis).

PO: per os; IM: intramuscular; IV: intravenous.

Tabla 5. Dosis iniciales pre-intervencin recomendadas en profilaxis

Antibitico Dosis Adultos Dosis nios

Amoxicilina 2 g VO 50 mg/Kg VOAmpicilina 2 g IM o IV 50 mg/Kg IM o IV

Amoxicilina + 2 g +125mg VO 50 + 6,25 mg/Kg VOAc. clavulnico 2 g + 200 mg IV 50 + 5 mg/Kg IV

Cefazolina* 1 g IM o IV 25 mg/kg IM o IVCefalexina o cefadroxil* 2 g VO 50 mg/Kg VO

Clindamicina 600 mg VO 20 mg/Kg VO600 mg IV 15 mg/Kg IV

Claritromicina y azitromicina 500 mg VO 15 mg/kg VOGentamicina 1,5 mg/Kg IV 1,5 mg/kg IV

(no exceder de 120 mg)Metronidazol 1 g IV 15 mg/kg IVVancomicina 1 g IV 20 mg/Kg IV

La dosis total en nios no debera superar la dosis de adultos; Dosis de segui-

miento la mitad de la dosis inicial; *Las cefalosporinas no deberan utilizarse en

pacientes con reaccin de hipersensibilidad tipo I a la penicilina (urticaria,angioedema o anafilaxia).

VO: va oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso.


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1. Espectro bacteriano adecuado, cubriendo todas las especiesinvolucradas en las infecciones polimicrobianas locales o mono-microbianas focales distales, incluyendo microorganismos aero-bios, microaerfilos, sin olvidar los anaerobios que debido a la

dificultad en su aislamiento en ocasiones no son consideradosprevalentes en bacteriemias de origen oral.

2. Espectro clnico amplio, para cubrir el mayor nmero de pro-cedimientos odontolgicos

3. Espectro ecolgico restringido para limitar al mximo los efec-tos sobre la flora saprfita habitual.

4. Farmacocintica y farmacodinamia adecuadas, para permitir suutilizacin en monodosis pre-operatoria en el caso de la profi-laxis, o intervalos de dosificacin amplios en el tratamiento pre-ventivo de corta duracin, con vidas medias o formulaciones deliberacin prolongada que mantengan concentraciones ade-cuadas a nivel local (fluido gingival) o sistmico (suero) duran-

te todo el tiempo que dure el procedimiento odontolgico (pro-filaxis).5. Perfil de seguridad adecuado, incluso en poblacin infantil y ter-

cera edad.Los antibiticos administrados oralmente que son efectivos

ante infecciones odontognicas incluyen penicilina, clindamicina,eritromicina, cefadroxilo, metronidazol y las tetraciclinas. Penici-lina V fue la penicilina de eleccin ante infecciones odontogni-cas. Es bactericida, y aunque su espectro de accin, es relativa-mente estrecho, era el apropiado para los tratamientos de infec-ciones odontognicas. Para la profilaxis de endocarditis asocia-da con tratamientos dentales, la amoxicilina es el antibitico deprimera eleccin.37 La amoxicilina ms el cido clavulnico es enla actualidad el frmaco de eleccin de este grupo al presentar lagran ventaja de conservar su actividad contra las b-lactamasasproducidas comnmente por microorganismos que se asociancon infecciones odontognicas.

Una alternativa, en casos de pacientes alrgicos a las penici-linas, es la clindamicina. Es bacteriosttico, pero su actividad bac-tericida se consigue clnicamente con la dosis generalmente reco-mendada. Los ltimos macrlidos, claritromicina y azitromici-na pueden ser usados tambin, si el paciente es alrgico a la peni-cilina. Metronidazol se suele usar slo contra anaerobios y sesuele reservar para situaciones en las que slo se sospeche debacterias anaerobias. Las tetraciclinas tienen un uso muy limita-

do en la odontologa. Como las tetraciclinas pueden causar alte-raciones en el color de los dientes, no se deben prescribir ennios menores de 8 aos, mujeres embarazadas o madres lac-tantes.

Valor de los antispticos e higiene bucodental.El uso de antispticos tpicos en la cavidad oral reduce el in-

culo bacteriano, pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxisde la colonizacin bacteriana. No obstante, el uso de antispticospreoperatorios en la cavidad oral puede reducir las complicacio-nes derivadas del trauma en la mucosa, especialmente en pacien-tes con valvulopatas, implantes de material aloplstico, injertos

seos, inmunodeprimidos, ancianos y en pacientes con mala higie-ne oral.

the degree of responsibility in resistance selection due to den-tal antimicrobial treatment should not be underestimated.Thus, a high prevalence of iatrogenic oral bacteremias hasbeen described in our country caused by Streptococci resis-

tant to erythromycin (40.8%) and clindamycin (21%), withmost of the isolates being sensitive to aminopenicilins.52

Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspectsWith some antibiotics, the antibiotic concentration in gin-

gival fluid is similar or superior to the serum concentrations,as has been seen in the cases of amoxicillin and clavulanicacid,53,54 spiramycin, metronidazole55 and quinolones (drugsthat are currently not recommended in the dental field). Phar-macodynamic coverage is understood as the value of the rela-tionship between the serous pharmacokinetic parameters andin vitro susceptibility that predicts efficacy: a) percentage of

the dose interval at which the antibiotic levels surpass the MIC(minimum antibiotic concentration that produces inhibitionof bacterial growth in vitro) that should be above 40-50% for-lactamics, macrolides and lincosamides, and b) relationshipof the area under the curve of the serum levels/MIC that mustbe above 25 for azalides (azithromycin). Papers have beenpublished that apply these concepts in dentistry, and whichanalyze the different antibiotics and compare these with thefive most prevalent isolates (but not with all the bacteriainvolved) in dental infections. (Streptococcus Viridans group,Peptostreptococcus sp., Prevotella intermedia, Porphyromonasgingivalis and Fusobacterium nucleatum.43 Only amoxicillinand clavulanic acid at a dose of 875/125 mg every 8 hoursor the new formula of 2000/125 mg every 12 hours, as wellas clindamycin 300 mg every 6-8h, comply with pharmaco-dynamic requirements.43,56,57However, clindamycin offers worsecoverage for oral Streptococci and adequate for Peptostrep-tococcus, while the level of resistance should not be underes-timated. Metronidazole is not active against aerobic bacteria,and macrolides including spiramycin, have a high percentageof resistance to oral Streptococci and they offer very limitedactivity against Peptostreptococcus spp and Fusobacteriumnucleatum.

Table 5 shows the recommended doses for prophylaxisof the different antibiotics.

Choosing the right antibiotic.The antibiotic chosen (if prophylaxis is considered nec-

essary because of the type of procedure and type of patient)should meet the following characteristics.1. Suitable bacterial spectrum covering the species involved

in local polymicrobial infections or distal focal monomi-crobial infections, including aerobic microorganisms,microaerophiles, not forgetting anerobes that given thedifficulty in isolating them, are sometimes not consid-ered prevalent in bacteremias of oral origin.

2. Ample clinical spectrum for covering the greatest num-ber of dental procedures.

3. Restricted ecological spectrum in order to limit to themaximum the effects of the usual saprophyte flora.


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4. Suitable pharmacokinetics and pharmacodynamics, toallow the use of single pre-operative doses in the case ofprophylaxis, or extended dosing intervals for short-termpreventative treatment, with half-lives or extended-release

formulas that maintain adequate concentrations local-ly (gingival fluid) or systemically (serum) during the totalduration of the dental procedure (prophylaxis).

5. Suitable safety profile that includes children and the elderly.

The antibiotics that are administered orally that are effec-tive for dental infections include penicillin, clindamycin, ery-thromycin, cefadroxil, metronidazole and tetracyclines. Theseantibiotics are effective against streptococci and oral anaer-obes. Penicillin V was the penicillin of choice for odontogenicinfections. It is a bactericide, and although its action spec-trum is relatively narrow, it was appropriate for the treat-ment of odontogenic infections. For prophylaxis of endo-

carditis associated with dental treatment, amoxicillin is thefirst-choice antibiotic.37 Amoxicillin with clavulanic acid iscurrently the drug of choice for this group as it has the greatadvantage of conserving its activity against the -lactamasescommonly produced by micro-organisms that are associat-ed with odontogenic infections.

An alternative in the case of patients that are allergic topenicillins is clindamycin. It is bacteriostatic, but its bacte-ricidal activity is achieved clinically with the generally rec-ommended dose. The latest macrolides, clarithromycin andazithromycin can also be used if the patient is allergic topenicillin. Cefadroxil cephalosporin can be used when a widerantibacterial spectrum of action is needed. Metronidazolecan be used only against anaerobes and it tends to bereserved for situations in which only anaerobic bacteria aresuspected. Tetracyclines are of very limited use in dentistry.As tetracyclines can cause changes in the color of teeth theyshould not be prescribed for children under the age of 8, orfor women that are pregnant or breast-feeding.

Value of antiseptics and oral/dental hygieneThe use of topical antiseptics in the oral cavity reduces

the bacterial inoculate, but they have not been proved effec-tive in the prophylaxis of bacterial colonization. Neverthe-less, the use of preoperative antiseptics in the oral cavity can

reduce the complications derived from mucosal trauma espe-cially in patients with valvulopathies, implants of alloplasticmaterial, bone grafts, immunodepressed or elderly patients,and patients with bad oral hygiene.

Analysis of dental pathology

Caries is a multifactorial disease involving, among otherfactors, very varied microbiota. The most common bacte-ria are the streptococci of the mutans group, followed by thegenus Lactobacillus. These bacteria are involved in the for-

mation of bacterial plaque, but with a different compositiondepending on their location.58,59

Anlisis de la patologa dentaria

La caries es una enfermedad multifactorial, en la que intervie-ne, entre otros factores, una microbiota muy variada, las bacterias

mas frecuentes son los estreptococos del grupo mutans, seguidasdel gnero de Lactobacillus. Estas bacterias intervienen en la for-macin de la placa bacteriana, pero con una composicin dife-rente segn la localizacin.58,59

La penetracin bacteriana del diente se produce sin necesidad deuna solucin de continuidad en la superficie externa, producindo-se fundamentalmente a travs de las laminillas o craks, los pits y lasreas intervarillas del esmalte, incluso en dientes normales sin caries.En casos de caries de esmalte incipiente no cavitada, se puede obser-var la invasin bacteriana en las capas mas profundas del esmalte,alcanzando el lmite amelo dentinario e incluso en las capas profun-das de la dentina,60,61 donde se detectan, en los estadios iniciales de

la caries dentinaria, fundamentalmente Lactobacillus, siendo coloni-zado posteriormente por Streptococcusy Actinomycesspp.Los estreptococos del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus, S.

cricetus, S. ratius, S. ferus, S. downwiy S. macacae),62 son los masimportantes en la etiopatogenia de la caries, por lo que la pres-cripcin de una tratamiento antibacteriano, en pacientes de altoriesgo que an no tengan lesin evidente, es aconsejable de modoprofilctico.63 Se utiliza clorhexidina, fluoruros tpicos y antibiti-cos del tipo de la vancomicina (bloquea la sntesis de la pared bac-teriana), la kanamicina y actinomicina (bloque la sntesis proteica)as como soluciones halogenadas a base de yodo y flor.63

El nmero de bacterias que invaden la pulpa o los tejidos periapi-cales es directamente proporcional al grado de extensin de las vasde penetracin. La invasin bacteriana de la pulpa condiciona siem-pre una respuesta inflamatoria pulpar y la gravedad del proceso quese desarrolla va a depender de una serie de factores como son : el carc-ter de la invasin, la microbiota, el nmero de microorganismos, lasendotoxinas, las exoenzimas, los metabolitos, las exotoxinas, el tiem-po de actuacin y la capacidad defensiva del hospedador.64

Las bacterias que contaminan el tejido pulpar, pueden invadirasimismo los tejidos periapicales, pero el grado de invasin bacte-riana depende no slo de la capacidad de multiplicarse, sino tam-bin, de la motilidad de las bacterias.64

La mayora de las bacterias que originan patologa periapical sonsensibles, en orden de efectividad, al tratamiento con amoxicili-

na/cido clavulnico, ampicilina/sulbactam, Clindamicina, metro-nidazol, macrlidos, penicilinas (ampicilinas, amoxicilinas).

Uno de los grandes problemas del fracaso endodontico es debi-do a la persistencia de la invasin bacteriana a nivel del conductoo del peripice, por causas muy diversas, habindose aislado pre-ferentemente dos especies bacterianas: Actinomyces israelii,65y Ente-rococcus faecalis.66 Se ha observado resistencia de Actinomyces isra-elli,67 a metronidazol y de Enterococcus faecalis a clindamicina.6

Anlisis de la patologa quirrgica bucal y maxilofacial

Los datos de la literatura son contradictorios, si bien las seriesparecen indicar que la reduccin de las complicaciones postopera-


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torias se debe tanto a la mejora en la tcnica quirrgica como a unuso racional de la profilaxis antibitica. En trminos generales, serecomienda la antibioterapia per y postoperatoria en aquellos casosen que haya alto riesgo de infeccin o signos clnicos evidentes

de infeccin.Las intervenciones quirrgicas pueden ser clasificadas en dos

grandes grupos, atendiendo a la presencia de grmenes o no en lazona de la intervencin. Enumeramos a continuacin una serie deoperaciones tipo de la especialidad:1. Intervenciones quirrgicas sin presencia de grmenes: dientes

retenidos; exostosis, torus; tumores odontognicos, quistes (noinfectados); pulis, ciruga preprotsica y preortodntica; frac-turas maxilares (cerradas); afeccin glandular; osteotomas; injer-tos, colgajos y otros.

2. Intervenciones quirrgicas con presencia de grmenes: perico-ronaritis del tercer molar, quistes inflamatorios, restos radicu-

lares, granulomas, etctera; sialolitiasis, fracturas abiertas, trau-matismos, heridas contusas; sobreinfeccin aadida a la lesintumoral, radionecrosis y otros.

Ciruga oralLa tasa de infeccin es baja, por lo que en pacientes sanos la

mayora de procedimientos en ciruga oral no requieren antibio-terapia. Se emplear tratamiento antibitico profilctico en casosde infeccin activa, pacientes con comorbilidad o inmunocom-prometidos.

Exodoncia de cordales.Algunas series parecen demostrar que eluso de antibioterapia postoperatoria no mejora el pronstico fren-te a la posibilidad de infeccin postoperatoria.69,70 Sin embargo,una parte de autores recomiendan el uso de la profilaxis basndo-se en el descenso significativo de complicaciones posquirrgicascomo el dolor, el trismus, el retraso en la cicatrizacin de la herida

y la tumefaccin.71-74 En un reciente ensayo clnico aleatorizado,doble ciego, de grupos paralelos se compar la eficacia de la anti-bioterapia pre y postoperatoria con placebo. En el estudio se alea-toriz a los pacientes en tres grupos: Grupo placebo, grupo de pro-filaxis preoperatorio (amoxicilina/cido clavulnico 2000/125 mgen una sola dosis antes de la ciruga) y grupo de profilaxis posto-peratoria o tratamiento preventivo (amoxicilina/cido clavulnico2000/125 mg cada 12h durante 5 das comenzando dentro delas 3 horas despus de la ciruga). La prevalencia de infeccin post-

quirrgica fue significativamente mayor (P=0,006) en el grupo depacientes tratado con placebo (16%) que en el grupo de pacien-tes que recibi amoxicilina/cido clavulnico 2000/125 mg, biencomo profilaxis preoperatoria (5,3%), bien como profilaxis posto-peratoria (2,7%). En las intervenciones que precisaron osteotoma,el tratamiento preventivo fue mejor que la profilaxis preoperato-rio y el placebo (24, 9 y 4%, respectivamente).3

Implantologa. Conceptualmente encuadradada dentro de lasheridas tipo II, una reciente revisin de la literatura sobre la eficaciade los antibiticos en la prevencin de complicaciones y fracasos trasla realizacin de implantes dentales concluy que no hay evidenciani para recomendar ni para desaconsejar el uso de antibiticos para

la prevencin de complicaciones y fracasos de implantes dentales,debido a la ausencia de ensayos clnicos aleatorizados y controlados.75

Bacterial penetration of the tooth is produced withoutany need for an opening in the external surface. It is pro-duced fundamentally through the chips or cracks, pits andthe point of contact of the enamel, even in normal teeth

without caries. In cases of incipient enamel caries withoutcavities, bacterial invasion can be observed in the deeperlayers of the enamel, reaching the enamel/dentine border*and even the deeper dentine layers,66,61 where Lactobacillusis mainly detected during the initial stages of dental caries,with later colonization by Streptococci and Actinomyces spp.

Mutans group streptococci (S. mutans, S. sobrinus, S.cricetus, S. ratius, S. ferus, S. downwi and S. macacae)62are the most important in the etiopathogeny of caries, andthe prescription of antibacterial treatment in high-risk patientsthat have yet to develop an obvious lesion is advisable forprophylactic purposes.63 Chlorhexidine, topical fluoride and

antibiotics of the vancomycin type are used (bacterial wallsynthesis is blocked), kanamycin and actinomycin (proteinsynthesis is blocked) as well as halogenated solutions withan iodine and fluoride base.63

The number of bacteria that invade the pulp or periapi-cal tissues is directly proportional to the degree of extensionof the penetration paths. Bacterial invasion of the pulp alwaysconditions an inflammatory response in the pulp, and howserious the process will become will depend on a series offactors such as: the nature of the invasion, the microbiota,the number of micro-organisms, the endotoxins, the exoen-zymes, the metabolites, the exotoxins, the acting time andthe defensive capacity of the host.64

The bacteria that contaminate pulp tissue, can alsoinvade periapical tissue, but the degree of bacterial invasiondepends not only on its ability to multiply but also on themotility of the bacteria.64

Most bacteria that originate periapical pathology are sen-sitive, in order of effectiveness, to treatment with amoxi-cillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, clindamycin, metron-idazole, macrolides, penicillins (ampicillins, amoxicillins).

One of the great problems of endodontic failure is dueto persistent bacterial invasion of the canal or periapicalregion, as a result of very diverse reasons, and two bacteri-al species have preferably been isolated: Actinomyces israelii65

and Enterococcus faecalis.66 Resistance has been observedin Actinomyces israelli67to metronidazole and in Enterococ-cus faecalis to clindamycin.6

Analysis of oral and maxillofacial surgical pathology

The data in the literature are contradictory, althoughthe series appear to indicate that the reduction in postop-erative complications is due as much to an improvement insurgical techniques as to the rational use of antibiotic pro-phylaxis. In general terms, peri- and post-operative antibi-

otic therapy is recommended for those cases where there isa high risk of infection or obvious clinical signs of infection.


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Surgical interventions can be classified into two largegroups depending on the presence of germs or not in theintervention region. We will now list a series of standard oper-ations of the specialty.

1. Surgery without the presence of germs: embedded teeth;exostosis, torus; odontogenic tumors, cysts (uninfected);epulis, pre-prosthetic and pre-orthodontic surgery; max-illary fractures (closed); glandular affection; osteotomies;grafts, flaps and others.

2. Surgical interventions with the presence of germs: peri-coronaritis of the third molar, inflammatory cysts, rootremains, granulomas, etc.; sialolitiasis, open fractures,trauma, wounds with contusions; additional infection oftumor lesions, radionecrosis and others.

Oral surgery

The infection rate is low, and therefore, in healthy patientsmost oral surgery procedures do not require antibiotherapy.Prophylactic antibiotic treatment will be used in cases ofactive infection, patients with co-morbidity or who areimmunocompromised.

Exodontia of wisdom teeth: Some series appear to demon-strate that the use of post-operative antibiotherapy does notimprove prognosis in relation to the possibility of postoper-ative infection.69,70 However, there are some authors whorecommend the use of prophylaxis based on the significantreduction of post-operative complications such as pain, tris-mus, delays in the healing of wounds and swelling.71-74 In arecent randomized, double-blind clinical trial with parallelgroups, the efficacy of pre- and post-antibiotic therapy wascompared with a placebo. In the study, the patients wererandomized into three groups: placebo group, preopera-tive prophylaxis group, (amoxicillin/clavulanic acid 2000/125mg in a single dose before the surgery) and the group ofpostoperative prophylaxis or preventative treatment (amox-icillin/clavulanic acid 2000/125 mg every 12 h for 5 dayswithin the first three hours after surgery). The prevalence ofpostsurgical infection was significantly greater (P = 0.006)in the patients treated with placebos (16%) than in the groupof patients that were given amoxicillin/clavulanic acid2000/125 mg, either as preoperative prophylaxis (5.3%) or

as postoperative prophylaxis (2.7%). In the interventionsthat required osteotomies, preventative treatment was bet-ter than preoperative prophylaxis and the placebo (24%,9% and 4% respectively).3

Implantology. A recent review of the literature on antibi-otic efficacy in preventing complications and failures aftercarrying out dental implants, concluded that there was noevidence for either recommending or for discouraging theuse of antibiotics for the prevention of complications andfailures of dental implants, due to the absence of random-ized and controlled clinical trials.75

Gynther and cols. compared the efficacy of penicillin V

administered before and after the intervention with a place-bo in 279 patients. They did not find any differences with

Gynther y cols., compararon la eficacia de penicilina V admi-nistrada antes y despus de la intervencin frente a placebo 279pacientes, no encontrando diferencias en lo referido a tasa de infec-cin postoperatoria o supervivencia del implante entre los dos gru-

pos.76 Dent y cols., en un estudio multicntrico en 2641 implan-tes dentales encontraron una significativa menor tasa de fracasosen aquellos que haban recibido antibiticos preoperatorios en com-paracin con aqullos que no haban recibido. Finalmente, en unestudio reciente no se observ mayor eficacia con el uso de anti-bioterapia postoperatoria durante 7 das frente a dosis nica intra-operatoria.77 En pacientes con radioterapia previa se emplean reg-menes prolongados de antibioterapia para evitar la presencia deosteomielitis o prdida de los dispositivos de implantes osteointe-grados. Igualmente, basndonos en la experiencia clnica, en pacien-tes con inmunodeficiencias, enfermedades metablicas (como dia-betes), pacientes con factores de riesgo de endocarditis, la utiliza-

cin de antibiticos estara recomendada.

TraumatologaEst ampliamente aceptado el uso de antibioterapia profilcti-

ca en fracturas complejas o mltiples.Fracturas de mandbula y dentoalveolares. Los esquemas de tra-

tamiento antibitico son los clsicos del resto de la patologa cer-vicofacial (penicilina y derivados y cefalosporinas de tercera gene-racin). El tratamiento profilctico antibitico en las fracturas nocomplicadas no parece aportar beneficios si bien muchos profe-sionales tratan estas fracturas para cubrir las posibles infeccionespara reducir su incidencia. El tratamiento antibitico en las prime-ras 72 horas no resulta necesario. El tratamiento antibitico de lascomplicaciones infecciosas (abscesos, pseudoartrosis, osteomielitis,etc.) es donde mayor consenso existe, si bien en este caso ya dejade ser antibioterapia profilctica para convertirse en teraputica.

Fracturas orbitarias. No hay consenso en la literatura (algunosautores abogan por el tratamiento antibitico mientras que otrosno).

Fracturas de tercio medio y superior. Se emplean cefalosporinasde tercera generacin, en aquellos casos en que se presente licuo-rrea.

Ciruga ortogntica y ciruga preprotsicaSe consideran cirugas limpias-contaminadas, en las cuales algu-

nas series han demostrado la efectividad de la profilaxis antibiticapostoperatoria (penicilina, cefalosporinas que no mejoran el pro-nstico y suponen un mayor coste), si bien otros autores parecendemostrar que no hay evidencias de mejor pronstico frente a infec-cin por el uso de antibioterapia postoperatoria, especialmente sise administra va oral.

Se ha descrito una mayor incidencia de infecciones en cirugabimaxilar sin tratamiento antibitico.

Algunos estudios han utilizado levofloxacino oral o cefazolina iven osteotomas mandibulares, pero en el caso de sta ltima, esmejor utilizar amoxicilina-clavulnico por cepas resistentes a cefa-zolina.

El tiempo de tratamiento se haba establecido en publicacionesprevias en 5 das para cobertura antibitica profilctica, pero la inci-


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dencia de infeccin postoperatoria es igual en regmenes de 1 5das, si bien hay cierta mejora en la morbilidad postoperatoria pro-longando el tratamiento durante 5 das.

Glndulas salivalesEn cirugas como parotidectoma o submaxilectoma se ha

demostrado la ausencia de efectividad del uso de profilaxis anti-bitica.

Ciruga oncolgica, reconstructiva y cervicalSe ha demostrado que el uso de antibiticos perioperato-

rios reduce significativamente la incidencia de infecciones pos-toperatorias. Como en los casos anteriores, en patologa cervi-cal y, fundamentalmente, en ciruga oncolgica, se pueden uti-lizar regmenes de antibioterapia profilctica combinando clin-damicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucsidos, quino-

lonas o derivados de la penicilina con inhibidores de betalacta-masas.

El riesgo de infeccin surge ante la posibilidad de poner en con-tacto reas limp

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