Date post: | 12-Jan-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | vicente-tabares |
View: | 3 times |
Download: | 0 times |
Programa de estudio intermedio sobre abuso
físico
Para pediatría de atención primaria y de emergencias
Escenario
Ocupado centro pediátrico de cuidados intensivos
Cuatro pacientes lo esperan a usted
Escenario: Paciente A
Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá
Muslo inflamado, enrojecido No mueve el muslo Doloroso al tacto
Escenario: Paciente B
Niño de 2 años
Cayó de la cama hace dos días Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche
anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43
Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de nacido
Cayó de la cama esta mañana Perdió el conocimiento Respiración anormal Rigidez y convulsión de 3 minutos Aturdido, respira, no responde a
estímulos
Escenario: Paciente D
Niño menor de 3 años
Ayer regresó de visitar a su papá Se le encontró esta mañana con
contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos
Camina de mala gana, rígidamente
Discusión
Alguno de estos casos le hacen sospechar de abuso?
¿Por qué?
¿Cómo procedería?
Reconociendo el abuso Dificultades para reconocer el
abuso
Pensar que se trata de abuso es difícil, queremos pensar lo mejor de la gente
Los efectos del trauma pueden estar ocultos en el primer examen
La historia es por lo general ausente, falsa o intencionalmente engañosa
Algoritmo
Algoritmo de reconocimiento
Prompt Card
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesione múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Algoritmo
Contusión con forma reconocible
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Contusión con forma reconocible
Algoritmo
Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones
Síndrome del niño golpeado
C Henry Kemp 1963 Lesiones múltiples inexplicables Mecanismos diversos Lugares diversos Tiempos diversos
Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones
Algoritmo
Trauma significativo en menor que no camina
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Epidemiologia del abuso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cabeza&FracturaCabeza&Fractura
Quemadura&AbdomenQuemadura&Abdomen
0
10
20
30
40
50
60
70
0--2 3--5 6--8 9--11 12--14 15--17 18--23 24--35
Precruisers Cruisers Walkers
Epidemiologia de la contusión accidental
Under 18 months
18 months or older
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Menos de 18meses
18 meses omas
Epidemiologia de fracturas
Fracturas abusivas Fracturas accidentales
Epidemiologia de lesiones de cabeza
Lesiones serias de cabeza en bebés
Abuso 50 - 95%
Accidentes automovilísticos
50%
95%
Epidemiologia de lesiones de cabeza
Muerte por lesión de cabezaen bebés menores de 2 años
Abuso infantil 80%
80%
Algoritmo
El menor relata una historia de abuso
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Algoritmo
Lesión sin historia de trauma
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Algoritmo
Inconsistencias en la historia reportada
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Inconsistencia Inconsistencia interna
La historia cambia con la repetición Distingue al cambiar la historia médica o
la documentación
Inconsistencia entre informantes Historias diferentes por diferentes
informantes Se distingue por perspectivas diferentes
o errores de “teléfono”
Inconsistencia Inconsistencia sobre su etapa
de desarrollo Se reporta que el menor hace algo
que no es posible a su edad
Inconsistencia de causa Poco probable epidemiológicamente Poco probable biomédicamente
Fracturas comunes Clavícula Cráneo
Otras poco comunes
Lesiones por caída Poco común de
cabeza Epidural Subdural pequeña
Muerte inusual
Lesión visceral Muy rara
Lesiones por caída Reglas generales Existen excepciones Probabilística No determinista
Algoritmo
Lesiones severas explicadas por traumatismos menores
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Algoritmo
Lesión complicada por la tardanza en proporcionar atención medica
Evaluación de las lesiones del menor
Considere
Abuso
Menor que no camina
Historia de trauma inexistente
Trauma menor con lesiones severas
Inconsistencia de la historia rendida
Complicación de la lesión por retraso
Reportes de abuso infantil
Lesiones múltiples de diferentes ocasiones
Contusión con forma reconocible
Tardanza en la búsqueda de atención medica
Fractura nueva Fractura en sanación
Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana en en su cuna por su mamá
Muslo inflamado, enrojecido
No mueve el muslo Doloroso al tacto
Es abuso o no es abuso
Lesión de un menor que todavía no camina
Lesión sin historia de trauma
Escenario: Paciente B Niño de 2 años
Se cayó de la cama hace dos días
Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche
anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43
At Surgery, ruptured jejunum, peritonitis
Es abuso o no es abuso
¿Es inadecuado el mecanismo de la lesión?
Complicaciones por la tardanza en proporcionar atención medica
Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de
nacido
Cayó de la cama Inconsciente Respiración errática Convulsión de 3 minutos
Es abuso o no es abuso
No camina = edad muy temprana
¿Es el mecanismo de la lesión inadecuado?
Escenario: Paciente D Niño de 3 años
Regresó de visitar a su papá
Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos
Camina de mala gana, rígidamente
Es abuso o no es abuso Historia del menor? No cumple con otras
indicaciones PERO
Existen muchas lesiones El entorno social es preocupante
DESCANSO
Al regreso, planeación y evaluación
Discusión: Paciente A
¿Qué quiere hacer?
Discusión: Paciente B
¿Qué quiere hacer?
Discusión: Paciente C
¿Qué quiere hacer?
Discusión: Paciente D
¿Qué quiere hacer?
Evaluación secundaria
Herramientas Historia Examen físico Laboratorio
Imaging Consulta
Encuentre evidencia de otros traumatismos
Encuentre las condiciones que cambian la respuesta al trauma
Historia Evento
Detalle del traumatismo (desarrolle una cronología)
Fuente de información Detalle los síntomas Condiciones del menor
por 72 hrs. Confirme la inexistencia
de historia de trauma
Nacimiento
Peso Madurez Tipo de parto Complicacione
s Nursery course
Historia
Nutrición Fuentes de vitamina D Exposición a los rayos solares
Desarrollo Tendencia general Habilidades actuales
Historia
Crecimiento
Estatura Circunferencia
de la cabeza Peso
Inmunizaciones
¿Están al día? Vacunas recientes
Historia Eventos médicos
pasados
Traumas Visitas a la sala de
emergencias Hospitalizaciones Enfermedades
inusuales Enfermedades
recientes
Medicamentos
Al día Crónicos Pasados
Historia
Revisión de sistemas
Red de seguridad histórica
Historia medica familiar
Desórdenes de colágeno
Desórdenes sanguíneos
Medicinas en el hogar
Historia
Condiciones Sociales
Composición del hogar Otros hogares del menor Factores de estrés Violencia
Examinación física
General
Vigor Habilidades de
desarrollo Comportamiento
y temperamento
Antropometría
Peso Altura o longitud Circunferencia de la
cabeza
Exanimación física
Piel
Contusiones Quemaduras Cicatrices
Marcas pigmentarias
Textura Distensibilidad
Examinación física
Cráneo
Fracturas Inflamación Suturas y fontanela Cabello Cuero
cabelludo
Oído
Magulladura del pabellón de la oreja
Sangre en oído externo/medio
Examinación Física
Ojo
Esclera petequias Hemorragia sub-
conjuntival Escleróticas azules Hemorragia de la
retina
Boca
Contusiones labiales o bucales
Frenulae roto Laceración
faríngea
Examinación física
Esqueleto
Deformidades Crepitance Inflamación Dolor
Genitales
Madurez sexual Lesiones agudas Lesiones
sanadas
Exámenes de laboratorio
CBC
Anemia Thrombocytopenia Infección Leucemia
PT/PTT, INR
Hemofilia DIC Consumptive coagulopathy
Exámenes de laboratorio
Otros de coagulación
Von Willebrand’s disease panel Factor levels Thrombophilia
Químicos básicos
Hypo/hyper- natremia Insuficiencia
renal
Exámenes de laboratorio
ALT, AST, Amylase, Lipase
Lesiones internas
Urinalysis
Enfermedades renales
Lesiones internas
Exámenes de laboratorio
CPK, Myogloben
Mionecrosis seguida de lesión
por aplastamiento
Muchos otros posibles
Seleccione exámenes de laboratorio de acuerdo a las condiciones del paciente
Imaging Skeletal X-ray Survey
All children <2-years-old Unresponsive children 3 to 5- years-old Select others
May repeat in 2 weeks
AP lateral skull AP lateral chest Lateral spine Abdomen/pelvis AP humerus AP radius/ulna AP femur AP tibia/fibula Oblique hands AP feet
Lesión metafisarea clásica
Imaging Intracranial Imaging
CT MRI Niños
<6 meses de edad Niños<1 año de edad
con lesiones de cara o cabeza, fracturas de costillas o CML
Abdominal Imaging
CT Ultrasonido Radiografía
regular Radiografía de
contraste
Consulta
Genética
Oftalmología
Hematología
Pediatría del abuso infantil
Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá
Muslo inflamado, enrojecido
No mueve el muslo Doloroso al tacto
¿Plan de acción? Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey Análisis de laboratorio básicos Consulta genética CT o MRI de cabeza
Resultados Descartar fragilidad Normal sub-periosteal new bone Cabeza normal
Escenario: Paciente B
Menor de 2 años de edad
Cayó de la cama Ruptura de la víscera
hueca Peritonitis
¿Plan de acción? Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey Clotting studies, CBC, Basic labs Transaminases, amylase CT? Consulta genética, historial familiar
Resultados Increased transaminases, amylase Edema pancreático leve
Escenario: Paciente C
Bebé de ocho meses de nacido
Cayó de la cama Inconsciente Respiración
errática Convulsión de 3
minutos
¿Plan de acción?
Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey IRM de la cabeza Consultas oftalmológicas Estudios de coagulación,
transaminasas, amlyase Consulta genética, ¿historial
familiar?
¿Plan de acción? Resultados
Single traumatic acute SDH Múltiples, hemorragias extensivas de la
retina en diferentes capas PTT ligeramente prolongado Fracturas de costillas múltiples, CML en
rodillas y tobillos Consultoría en hematología y
neurocirugía para el diagnostico del abuso
Escenario: Paciente D Niño de 3 años
Regresó de visitar a su papá
Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos
Camina de mala gana, rígidamente
¿Plan de acción? Plan de acción propuesto
Estudios de coagulación, CBC, exámenes de laboratorio básicos
CPK, myoglobin, urinalysis Resultados
Aumento significativo de PT y PTT Corregido con FFP y vitamina K Historia, haber jugado en un área
contaminada con veneno para ratas (coumadin)
Descanso
A su regresoDiagnostico y manejo
¿Diagnóstico? Paciente A
Bebé de cuatro meses de nacido Fractura de fémur Sin historial Sin evidencia de
fragilidad Fracturas ocultas
de las costillas
¿Diagnóstico? Paciente B
Menor de dos años de edad
Cayó de la cama Ruptura de la víscera
hueca Peritonitis Lesión de hígado y
páncreas
¿Diagnóstico? Paciente C
Bebé de ocho meses Cayó de la cama Inconsciente Hematoma
subdural Hemorragia
retinal Fractura de
costilla, CML
¿Diagnóstico? Paciente D
Three-year-old child
Bruises on buttocks and posterior thighs Coagulopathy Possible coumadin exposure
¿Manejo? Paciente A
Bebé de cuatro meses de nacido Síndrome del niño
maltratado ¿Plan para dar de
alta? ¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente B
Menor de dos años de edad Lesión
abdominal seria ¿Plan para dar
de alta? ¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente C
Bebé de ocho meses de nacido Traumatismo
craneoencefálico por maltrato
¿Plan para dar de alta?
¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente D
Menor de tres años Ingestión de veneno
para ratas Negligencia?
¿Plan para dar de alta?
¿Tratamiento?
Programa de estudio sobre abuso físico
FIN