DEL DEPARTAMENTO DE CIENCIAS NEUROLOGICAS CLINICAS Y MEDICINA DE

LA UNIVERSIDAD DE ONTARIO,LONDON,CANADA.

DR YOUNG2009

DR GALVEZ CABRERA ORLANDO

: INTRODUCCION

Cerca de 450.000 estadounidenses tienen un paro cardíaco anuales .Cerca del 80% de los paros cardiacosocurren en el hogar, por lo que la tasa de muerte es al menos el 90% . Más de la mitadlos sobrevivientes tienen daño cerebral permanente de diferentes grados o niveles.

El uso de un desfibrilador automático en pacientes adecuadamente y la disponibilidad de los desfibriladores de acceso público han mejorado la supervivencia con una aceptable calidad de vida.

En las atenciones en el hospital tienen resultados ligeramente mejores que las que ocurren fuera de el hospital, con la restauración de la circulación en el 44% de los pacientes y la supervivencia en el 17% de los pacientes.

Cuando los pacientes están en estado de coma después de la reanimación (un estado conocido comúnmente como anóxico-isquémica), hay un espectro de resultados, que van desde la muerte cerebral a la buena recuperación .

Algunos estudios han encontrado progresos en la predicción de los resultados para los pacientes inicialmente en estado de coma, principalmente en la predicción de los pobres resultados encontrados anteriormente.

Una limitación de los estudios disponibles sobre el pronóstico después de un paro cardiaco es que se realizaron la mayoría de los estudios antes de que exista exposición a la hipotermia, que tiende a aminorar efecto sobre el daño cerebral encontrado en algunos estudios , por eso que nuevos estudiosdeben abordar si el uso de hipotermiaafecta a la validez de las evaluaciones de pronóstico.

Las medidas de pronósticoLa ausencia de una reacción pupilar a la luz sugiereun mal pronóstico, pero tiene claro la especificidadcuando se valoran poco después de un paro cardíaco.

La respuesta de la parte motora a los estímulos nocivos también aporta información pronostica útil.

El reflejo corneal, que es probado por tocar lacórnea con una gasa o un hisopo de algodón y buscar contracción del músculo orbicular del ojo en amboslados. En dos estudios prospectivos, la ausencia de unreflejo corneal a las 72 horas no se asoció confalsos positivos para un mal resultado (95%).

.

La ausencia de movimientos oculares en la respuestaa la irrigación del conducto auditivo con agua heladaa las 72 horas que es otro indicador de mal pronóstico

En un estudio, esta respuesta se da enalrededor del 43% de los pacientes, sin falsos positivos para losun mal resultado o mal pronostico.

Sin embargo, larespuesta calórica puede ser mitigado por muchos sedantesdrogas, incluyendo narcoticos que de alguna manera nos puede llevar a cometer un error en la apreciacion del pronostico del paciente.

Para evitar la confusión de losefectos de las dosis acumulativas o grandes dosis desedantes, anestésicos y analgésicos, es mejor aplazar la prueba hasta que haya pruebas suficientes de que han sido retirados de la circulación y metabolizados por el paciente.

Estatus epiléptico con convulsiones mioclónicas (contracciones de las extremidades, el tronco, o de los músculos faciales)es también un indicador de un pobre pronostico por una hipoxemia marcada a nivel cerebral.

El tronco encefálico es más resistente a anóxico-isquémica que los daños en la corteza cerebral; por lo tanto, el compromiso de los reflejos cerebrales sugiere que la corteza fue severamente dañada.

En un estudio que se realizo de tipo cohorte prospectivo con pacientes con coma no traumático , el 11% de los pacientes recuperó la conciencia después de 3 meses, la mayoría, pero no todos tenían una discapacidad grave.

Los signos bioquímicos Se valoro: Varias sustancias químicas que son liberadas por el

cerebro en la sangre y el líquido cefalorraquídeo después de un paro cardíaco .De estos, se determino la concentración sérica de la

enolasa neuronal específica (ENE) que en los ultimos años ha aparecido prometedor

como un predictor de un mal resultado o pronostico.

Los niveles elevados de S100 (proteína glial), la fracción BB de la creatin quinasa en el líquido cefalorraquídeo o suero, y proteínas de neurofilamentos

no han tenido una alta especificidad para un mal resultado o pronostico.

Sin embargo, los datos limitados sugieren que las mediciones de ambas S100 y NSE en los días 1 y 3, pueden mejorar la predicción de un mal pronóstico para los pacientes post RCP.

Imágenes de tomografía computarizada (TAC) son generalmente normales inmediatamente después de un paro cardíaco, pero se a evidenciado que los cambios aparecen el día 3, y se muestran a menudo la hinchazón del cerebro y la inversión de la densidad de color gris blanco (con el uso de indicadores cuantitativos) en pacientes con un mal resultado o pronostico.

La muerte cerebral se define equivalentemente en la mayoría de los países, su diagnóstico significa que la vida está debidamente suspendida. Y esta definición y valoración del nivel de compromiso del estado neurológico del paciente.

En los Estados Unidos, existe la Autodeterminación del Paciente que se dio en la Ley de 1991 que reconoce el derecho del paciente a dejar instrucciones previas sobre la RCP o la limitación del nivel de atención si es que este no cuente con una buena respuesta o presente muerte cerebral.

El efecto de la hipotermia sobre el valor predictivo de las diversas evaluaciones sigue siendo incierta y Limitada.

Los datos sugieren que esta terapia reduce la predicción del valor de la respuesta de la parte motora para un mal resultado poco después de un paro cardíaco.

No está claro si el uso del electroencefalograma (EEG)) y sus resultados tienen un uso clínico en la predicción de un mal pronostico y si la presencia de una actividad convulsiva , si es común en pacientes con un cuadro anóxico-isquémico y que puede contribuir al estado de coma, al daño cerebral y coma prolongado. Sin embargo la presencia de convulsiones no indica pronostico malo .

Los pacientes con reactividad EEG ( o cambios en los ritmos y amplitudes en respuesta a estímulos) tienen mejor pronostico que aquellos pacientes evaluados que no tienen una respuesta a estos estímulos realizados.

Sin embargo, el algoritmo puede requerir una modificación a medida

que más información exista sobre los efectos de la hipotermia

y a la vez con la validación de otras pruebas y asi extrapolarlos a otras poblaciones de pacientes.

Si un paciente permanece en coma durante más de 24 horas después de la reanimación de un paro cardíaco o

después de la hipotermia terapéutica , se utiliza las directrices de pronóstico desarrollado por la Academia Americana de Neurología y debe utilizarse para valorar si el paciente tiene un mal pronóstico.