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LAS PERSONAS ANCIANAS muestran unaumento en el riesgo de reaccionesmedicamentosas adversas debido a losefectos del envejecimiento sobre surespuesta ante los medicamentos y debidotambién a que estas personas tienen unaprobabilidad mayor de tomar múltiplesmedicamentos, en comparación con laspersonas más jóvenes. Por ejemplo, segúnlos resultados obtenidos en una encuestaefectuada a escala nacional en EstadosUnidos, en el grupo de mujeres de 65 o más años de edad el 12% toma 10medicamentos que requieran receta y el23%, al menos 5 de estos medicamentos.

En la actualidad, hasta el 17% de lashospitalizaciones de adultos ancianos por causas agudas están relacionadas con reacciones medicamentosas adversas.Posiblemente, esta cifra va a seguiraumentando: se espera que para 2030

el 20% de los estadounidenses (más de70 millones de personas) tenga una edad superior a 65 años.

En este artículo se describen lasrazones por las que el envejecimientomodifica los mecanismos por los cualesel organismo metaboliza los fármacos; lasrazones por las que la medicaciónmúltiple complica este problema, y lasmedidas que usted puede adoptar paraproteger a sus pacientes ancianos frente alos efectos adversos relacionados con lamedicación.

Edad y farmacocinética:modificación de los procesosEl término farmacocinética se refiere a laforma en que el organismo metabolizalos medicamentos y después elimina susmetabolitos, todo ello a través de los 4procesos que se indican a continuación.

1. La absorción se produce desde elmomento en que el medicamento seintroduce en el organismo hasta que alcanzael torrente sanguíneo. En términosgenerales, la absorción es el proceso queclínicamente influye en menor medidasobre la capacidad del organismo paracontrolar los medicamentos, aunque puedepresentar modificaciones por el uso cadavez más frecuente de medicamentosadministrados por vía transdérmica. Dadoque las personas ancianas tienen una pielfina, absorben con mayor rapidez losfármacos administrados por vía tópica, loque puede predisponerlas a efectosmedicamentosos exagerados. Otros cambiosque se producen con la edad y que influyenen la absorción de los medicamentos son lasmodificaciones en el pH gástrico, el retrasoen el vaciamiento del estómago, ladisminución del gasto cardíaco con lareducción subsiguiente del flujo sanguíneogastrointestinal, y la disminución del flujosanguíneo esplácnico. Además, dado que lasuperficie del intestino delgado disminuyeligeramente con la edad, las personas deedad avanzada absorben inicialmente unacantidad menor de los fármacos que tomanpor vía oral. De esta manera, la cantidad delmedicamento que permanece en el intestinoes mayor, su absorción y metabolismo sonmás lentos y en la circulación sistémica seproduce un incremento en la disponibilidadde ciertos medicamentos, como elpropranolol y la morfina.

2. La distribución se refiere al transportede las moléculas de los medicamentos através de la circulación y los líquidostisulares, con acumulación de aquéllas en el

Conozca por qué el envejecimiento hace que los pacientesmuestren un mayor riesgo de reacciones medicamentosas adversas, así como las medidas que debe usted adoptar para proteger a los pacientes ancianos de este riesgo.

SHERRIL A. SHEPLER, RN, ACNP-BC, CCRN, MSN; TRACY A. GROGAN, RN, CCRN, MED, Y KAREN STEINMETZ PATER, PharmD, BCPS, CDE

Proteja a su pacienteanciano de los

problemasmedicaciónproblemas

con la

medicación

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organismo. Con el envejecimiento seproduce característicamente un incrementoen el tejido adiposo del cuerpo, junto a unadisminución del contenido de agua y de lamasa muscular magra. Estas modificacionestienden a reducir las concentraciones séricasde los fármacos lipofílicos como eldiazepam y a incrementar lasconcentraciones séricas de los fármacos ysustancias hidrofílicas como el alcohol, lamorfina y la digoxina.

Otra modificación que se produce con laedad es la reducción de la unión de losfármacos a proteínas, lo que implica que losmedicamentos que se unen a proteínaspresentan concentraciones mayores de suprincipio activo en el organismo. Éste es unaspecto importante a la hora de interpretarlas concentraciones séricas de losmedicamentos, dado que estos valores sólosuelen reflejar las concentraciones totales (el fármaco libre y el fármaco unido aproteínas). La concentración plasmática dealbúmina disminuye ligeramente con laedad, y también se puede reducir en elcontexto de diversas enfermedades. Dadoque la albúmina se une a los salicilatos, ladisminución de los valores de albúminapuede dar lugar a toxicidad por ácidosalicílico en las personas de edad avanzada.

3. El metabolismo es el mecanismo através del cual el organismo activa o realizala biotransformación de los medicamentos.El hígado, que es el órgano que participamás activamente en el metabolismo de losfármacos, experimenta un proceso deatrofia con la edad; además, con la edadtambién se produce la disminución delgasto cardíaco, lo que reduce el flujosanguíneo a través del hígado. Aconsecuencia de ello, el metabolismohepático de medicamentos como laimipramina, la lidocaína, la morfina y elpropranolol requiere más tiempo. Lamayor lentitud en el metabolismo de losfármacos implica un mantenimiento de suefecto durante períodos más prolongados,así como una mayor probabilidad deacumulación del medicamento en elorganismo cuando se utilizan de maneracrónica.

La mayor parte de los fármacosmetabolizados por el hígado seconvierten en sustrato de las enzimasdenominadas del citocromo P450 o delas enzimas del sistema microsomal, quepresentan una eficiencia menor en laspersonas de edad avanzada. Lasdeficiencias nutricionales graves, que sonmás frecuentes en los ancianos, tambiénpueden alterar la función hepática.

4. La excreción es el proceso por el cualel organismo elimina un medicamento ysus metabolitos. La excreción renal, que

representa la vía de eliminación principalde muchos fármacos, también muestra unareducción en las personas ancianas. Las dosterceras partes de los ancianos presentanun deterioro relacionado con la edad en elaclaramiento o eliminación de la creatinina.Estas modificaciones tienen un carácterpredecible, ya que el flujo sanguíneo renaldisminuye característicamente en un 40%en las personas de 75 años de edad. Losmedicamentos que se eliminan por víarenal y que muestran rangos terapéuticosestrechos, como la warfarina, la digoxina, la cimetidina y los antibióticosaminoglucósidos, tienen más posibilidadesde causar toxicidad en los pacientes deedad avanzada.

Debido a que la masa muscular y lafunción renal disminuyen con la edad, laconcentración sérica de creatinina es unmarcador poco fiable de la función renal enlos ancianos. El aclaramiento de creatinina(más que la concentración sérica decreatinina) es un elemento predictivo másfiable de la función renal. El aclaramientode la creatinina se puede estimar a través dela fórmula de Cockcroft-Gault: aclaramientode creatinina (ml/min/1,73 m2) en losvarones = (140 – edad) × peso corporal enkg/72 × concentración sérica de creatininaen mg/dl. Para determinar el valor en lasmujeres, se multiplica este resultado por0,85. Los intervalos normales delaclaramiento de creatinina en los varones ylas mujeres son de 97-137 ml/min/1,73 m2

y de 88-128 ml/min/1,73 m2,respectivamente. El aclaramiento de lacreatinina también es una estimación de latasa de filtración glomerular, que disminuyecon la edad.

Se han demostrado disminucionesasociadas a la edad en la excreción deciertos medicamentos que soneliminados principalmente por vía renal,como la acetazolamida, losaminoglucósidos, el atenolol, elcaptopril, la cimetidina, la digoxina, ellitio y la vancomicina.

Farmacodinámica: la reaccióndel organismoLa farmacodinámica describe los efectos deun medicamento en el organismo o, demanera más específica, la relación existenteentre la concentración sérica de unmedicamento y su efecto terapéutico. En losancianos puede aumentar o disminuir lasensibilidad frente a las distintasconcentraciones séricas de unmedicamento. En otras palabras, lasconcentraciones bajas de algunosmedicamentos pueden dar lugar a efectosde mayor intensidad, mientras que laselevadas de otros medicamentos pueden

inducir efectos más atenuados. Por ejemplo,los ancianos presentan una sensibilidadmayor frente a los efectos de lasbenzodiazepinas sobre el sistema nerviosocentral, y también muestran una respuestamás intensa frente a los opiáceos. Además,los adultos de edad avanzada puedenpresentar una respuesta incrementada frentea los anticoagulantes, aunque cuandotoman vasodilatadores suelen mostrar unatendencia menor a la aparición detaquicardia refleja. Los ancianos tambiénpueden tener una sensibilidad menor frentea los agonistas beta, los antagonistas beta, la furosemida y los antagonistas del calcio.

La combinación de todos los elementos: interaccionesmedicamentosas y reaccionesadversasAdemás de las modificaciones asociadas alenvejecimiento, hay otros factores quehacen que los ancianos sean especialmentevulnerables frente a los efectos adversosmedicamentosos, como las enfermedadesmédicas crónicas, la medicación múltiple yla falta de cumplimiento de los regímenesmedicamentosos prescritos. Para complicartodavía más esta cuestión, los signos ysíntomas de las reacciones medicamentosasadversas (como las caídas, la anorexia, laconfusión, la retención urinaria y la fatiga)se pueden confundir con signos y síntomasinespecíficos asociados al envejecimiento.

La medicación múltiple esespecialmente peligrosa en las personas deedad avanzada. En varios estudios se haobservado que el porcentaje de pacientesque experimentan reaccionesmedicamentosas adversas aumenta desdeel 10% entre los que sólo toman unfármaco hasta casi el 100% en los quetoman 10 medicamentos. Además, endiversos estudios algunas enfermedadesasociadas al envejecimiento, como elParkinson o el Alzheimer, han demostradoincrementar la sensibilidad de lospacientes frente a los medicamentos, enparte debido a los propios fármacos que seutilizan frente a dichas enfermedades.

Aunque cualquier medicamento puededar lugar a efectos adversos, algunos soninherentemente más problemáticos en laspersonas de edad avanzada (el profesionalde enfermería debe comprobar la fichatécnica que acompaña a cada medicamentoantes de administrarlo). Veamos con mayordetalle algunos de estos medicamentos máscomplicados y consideremos las medidasque usted puede adoptar para proteger asus pacientes.• Los anticoagulantes como lawarfarina, utilizados incluso en dosisconvencionales, pueden inducir una

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coagulación excesiva con incremento delriesgo de hemorragia en los adultos deedad avanzada. La warfarina esmetabolizada por el sistema delcitocromo P450 en el hígado. Si elpaciente está tomando otrosmedicamentos que inhiben este sistemaenzimático, es necesario reducir la dosisde warfarina. Por otra parte, dado que lawarfarina se une intensamente a laalbúmina, los ancianos con reducción delas concentraciones de albúminapresentan concentraciones mayores dewarfarina libre en su torrente sanguíneo,con efectos anticoagulantes exagerados.

Algunos medicamentos presentaninteracción con la warfarina e incrementanlos riesgos de hemorragia al elevar elcociente normalizado internacional (INR,international normalized ratio). Entre ellosestán la amiodarona, la cimetidina, elmetronidazol, el fluconazol, eltrimetoprim-sulfametoxazol, el ácidoacetilsalicílico (AAS), las cefalosporinas ylas quinolonas.

Usted debe indicar a sus pacientes quealgunos alimentos como las verduras dehoja verde, ciertas legumbres, la mayonesay los aceites vegetales presentancontenidos muy elevados en vitamina K,que puede interferir con la warfarina y conotros anticoagulantes. Para elmantenimiento de una anticoagulaciónsostenida, los pacientes deben saber quetienen que consumir esos alimentos encantidades constantes y evitar lasmodificaciones drásticas en su consumo.

• Los glucósidos cardíacos(preparados con digital, como ladigoxina) se prescriben con frecuenciaen las personas ancianas que presentanfibrilación auricular e insuficienciacardíaca. Sin embargo, las modificacionesintroducidas por el envejecimiento(incluyendo la disminución de la tasa defiltración glomerular) hacen que, inclusocon las dosis recomendadas, los ancianosmuestren un riesgo mayor de toxicidadpor digoxina. Las interacciones entre losglucósidos cardíacos por un lado y elverapamilo, la quinidina y los diuréticospor otro también pueden incrementar lasconcentraciones séricas de digoxina. Ladigoxina muestra interacción conantibióticos macrólidos como laclaritromicina, lo que hace que losancianos muestren un riesgo mayor detoxicidad por la digoxina.• Los fármacos antihipertensivos,especialmente los diuréticos tiazídicos,pueden causar hipocaliemia,hiperglucemia e hiperuricemia,alteraciones que son más peligrosas enlos ancianos debido a que este tipo de

pacientes presentan una mayor tendenciaa presentar arritmias, diabetes o gota. Losdiuréticos también pueden dar lugar auna hipotensión ortostática máspronunciada en las personas de edadavanzada que toman antagonistas delcalcio o bloqueadores beta, debido a queestos fármacos impiden el incrementocompensador de la frecuencia cardíacaque evita la acumulación de la sangre enlas venas de sus piernas. Por otra parte,los ancianos con reducción de la funciónhepática que reciben nitroprusiato porvía intravenosa para el control de lascrisis hipertensivas muestran un riesgomayor de toxicidad por tiocianato, unmetabolito del nitroprusiato.• Los antibióticos y antimicrobianosque son eliminados a través de losriñones (como las cefalosporinas, losaminoglucósidos y las fluoroquinolonas)presentan semividas mayores en laspersonas ancianas debido a la reducciónde su excreción renal. La semivida de unmedicamento (el tiempo necesario paraque la concentración sérica de unmedicamento se reduzca a la mitad) estádeterminada por la tasa del metabolismoy por la excreción del mismo.• Los antipsicóticos, los ansiolíticos,los antidepresivos y los sedantes,cuyo objetivo es la mejora de la calidadde vida de los ancianos, dan lugar enocasiones a un efecto contrario al que se pretende. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina seconsideraban anteriormente más segurosque los antidepresivos tricíclicos en lospacientes con riesgo de caídas, pero enestudios recientes se ha observado queambos tipos de fármacos aumentan dichoriesgo. La difenhidramina, un potenteantihistamínico anticolinérgico, no sedebe utilizar como sedante-hipnótico enlos ancianos debido a que causa unasedación excesiva e incrementa el riesgode caídas. Cuando se prescribe para eltratamiento o la prevención de lasreacciones alérgicas, la difenhidramina sedebe administrar con precaución extremay con la dosis efectiva menor.

Problemas con losmedicamentos que norequieren recetaAdemás de los fármacos que sólo sepueden utilizar bajo prescripción médica,una persona anciana puede consumirdiversos medicamentos o productosterapéuticos que no requieren receta.Muchos de estos productos contieneningredientes y se administran a dosis quehasta hace pocos años sólo eran posiblescon los medicamentos que necesitan

receta. Al igual que ocurre con losmedicamentos de receta obligatoria, elriesgo de reacciones adversas frente a losmedicamentos sin necesidad de receta(SNR) aumenta con la edad del paciente.Veamos con mayor detalle algunos de losfármacos SNR que pueden utilizar laspersonas ancianas.• Analgésicos no opiáceos. Un ancianopuede tomar diariamente AAS comoprofilaxis del infarto de miocardio, elaccidente cerebrovascular o la enfermedadvascular periférica. Dado que estospacientes pueden presentar unadisminución de la función hepática yconcentraciones séricas de albúminadisminuidas, muestran un riesgo mayor de toxicidad por salicilatos a consecuenciadel consumo de AAS o de otrosmedicamentos que contienen salicilatos. La toxicidad grave por salicilatos puedecausar desequilibrio acidobásico,taquipnea, náuseas y vómitos,hemorragias, petequias, delirio,hipertermia, convulsiones, coma y muerte.

Usted debe enseñar a su paciente a leer el prospecto que acompaña a cadamedicamento de manera que puedaconocer los productos que contiene; ainformar a su médico respecto a todoslos productos SNR (incluyendo lospreparados de herbolario) que utiliza, y atomar los medicamentos prescritos por elmédico. También le debe advertir quemuchos productos SNR contienen AAS osalicilatos. El consumo de una cantidaddiaria de vitamina C superior a la racióndiaria recomendada (en forma desuplementos, alimentos o bebidas comoel zumo de arándano) puede incrementarlas concentraciones de salicilatos.

Además, informe a su paciente quedebe tomar con prudencia losantiinflamatorios no esteroideos (AINE)como el ibuprofeno y el naproxeno,puesto que la edad incrementa el riesgode enfermedad por úlcera péptica y porhemorragia gastrointestinal (GI). Elconsumo prolongado de AINE puedeincrementar la presión arterial,contrarrestar el efecto de losmedicamentos antihipertensivos y causardisfunción renal.

El paracetamol es el analgésico deelección en los ancianos, aunque tambiénconlleva riesgos. Muchos productos SNRcontienen paracetamol, de manera queun paciente puede tomar de manerainadvertida una dosis peligrosa siconsume productos de este tipo sin leerlas etiquetas o los prospectos.• Los antiácidos utilizados de maneracrónica pueden interferir con otrosmedicamentos y dan lugar a

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hiperglucemia, cálculos renales oinsuficiencia renal. Usted debe indicar asu paciente que los antiácidos y lossuplementos del calcio se debenconsumir separados por un intervalo de2 h respecto al consumo de otrosmedicamentos. Tiene que advertirle quesi toma los suplementos de calcio y losantiácidos al mismo tiempo que losmedicamentos con cubierta entéricapuede presentar cuadros de irritacióngástrica, puesto que los medicamentosque contienen calcio disuelven lacubierta entérica.

Los pacientes con hipertensión,insuficiencia cardíaca o insuficienciarenal deben evitar los antiácidos quecontienen bicarbonato sódico (como elAlka-Seltzer) debido a su contenido ensodio. El producto con carbonato cálcicoe hidróxido magnésico es el antiácido deelección en los pacientes coninsuficiencia renal crónica, puesto que elaluminio que contiene está en una formaque no se acumula en el organismo sinoque se une al fosfato en el tracto GI y

permite corregir la hiperfosfatemia queacompaña a la insuficiencia renal crónica.

• Los laxantes utilizados de maneracrónica pueden causar diarrea, náuseas,vómitos e hipocaliemia, lo quecompromete el estado nutricional delanciano. Las personas de edad avanzadaque toman laxantes de volumen sinbeber la cantidad necesaria de aguapresentan riesgo de obstrucción intestinaly de déficit volumétrico de líquidos. Lospacientes con disfagia también tienenriesgo de complicaciones potencialmentemortales, como la obstrucción esofágica,si toman laxantes de volumen y noconsumen al mismo tiempo la cantidadnecesaria de agua.

Los laxantes osmóticos, como las salesde Epsom y la leche de magnesia(hidróxido magnésico), pueden dar lugara desequilibrios en los líquidos y loselectrólitos con aparición de arritmias,insuficiencia cardíaca, insuficiencia renale isquemia colónica. Los laxantes de tipoestimulante, como el Dulcolax, no debenser utilizados de manera crónica exceptopor los pacientes que tomansimultáneamente opiáceos, debido a quepueden alterar la función colónicanormal y pueden causar cuadros dedisfunción intestinal, dependencia de loslaxantes y alteraciones en la anatomía delcolon.

Qué puede usted hacerEn primer lugar obtenga una historiaclínica completa y precisa relativa a lamedicación para determinar el grado decompatibilidad de los medicamentos queestá tomando su paciente. Pregúntelesobre los fármacos de prescripciónmédica y los productos SNR que estátomando, así como los suplementosnutricionales y los preparados deherbolario. (Es importante quecompruebe los envases de todos estosproductos, si el paciente los tiene.)Además, también tiene que conocer el consumo de alcohol de su paciente.No emita juicios de valor cuando realicepreguntas a su paciente; en este caso, supaciente puede ofrecer respuestas pocosinceras si considera que se le va acriticar. Una vez que usted conoce la lista completa de los medicamentos yproductos que toma el paciente, debeinformarle que tiene que llevar encimaesta lista cada vez que acuda a unaconsulta ambulatoria o deba serhospitalizado. También tiene queeducarle respecto a los peligros de losmedicamentos (véase el cuadro anexoCuatro cosas que deben saber los pacientesancianos.)

Es imprescindible que considere losefectos del envejecimiento y de lasenfermedades crónicas a la hora derevisar la historia medicamentosa de supaciente y al evaluar de maneracontinuada las posibles reaccionesadversas a los fármacos.

Procure individualizar la educaciónsanitaria que ofrece a sus pacientesproporcionándoles indicaciones orales ypor escrito en función de su niveleducativo y de su familia. Compruebe quesu paciente conoce las denominaciones de los fármacos genéricos y las marcas delos medicamentos, así como el efectoterapéutico que se persigue con cada unode ellos. Si su paciente es atendido pormúltiples médicos, es necesario queidentifique a su médico de familia. Este profesional debe poseer unainformación completa y actualizada de las enfermedades que padece el paciente y de sus tratamientos. El paciente tieneque saber que es importante que acuda a una sola farmacia para obtener todos sus medicamentos. El farmacéutico que conoce la historia completa de la medicación que recibe el paciente puede detectar las combinacionesmedicamentosas potencialmentepeligrosas.

Recuerde a su paciente que tiene queponerse en contacto con su médico antesde tomar cualquier medicamento SNR ocualquier producto de herbolario, parapreguntarle si puede causar reaccionesadversas.

A través de la enseñanza ofrecida a suspacientes ancianos en relación con unconsumo seguro de la medicación y delos signos que obligan a avisar al médico,usted puede conseguir que se mantengansanos y seguros.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Sherrill A. Shepler es profesional de enfermería en elservicio de cardiología del University of Pittsburgh(Pensilvania) Medical Center. Tracy A. Grogan es directorade la unidad de cuidados intensivos de trasplanteabdominal en el University of Pittsburgh Medical CenterPresbyterian-Shadyside. Karen Steinmetz Pater esprofesora adjunta clínica en la facultad de farmacia de la Universidad de Illinois, en Chicago.

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Cuatro cosas que debensaber los pacientes ancianos1. Es necesario explicarles la diferenciaexistente entre los fármacos distintos de la aspirina (como paracetamol) y losmedicamentos de tipo aspirina (ácidoacetilsalicílico [AAS], ibuprofeno y naproxeno),así como sus efectos adversos. Explique a su paciente que la dosis de paracetamoldebe ser inferior a 4 g/día.2. Es necesario que sepan que antes de tomarmedicamentos analgésicos sin necesidad dereceta (SNR) deben comentarlo con su médico.Este requisito es especialmente importante siel paciente toma dosis bajas de AAS, consumemás de 3 bebidas alcohólicas al día o presentaenfermedades crónicas como diabetes,enfermedad cardiovascular, insuficienciahepática o renal, asma o gota. Por ejemplo, el consumo de alcohol simultáneamente al deparacetamol incrementa el riesgo de lesiónhepática y de hemorragia gastrointestinal.3. Es necesario explicarles que no debentomar analgésicos SNR durante más de 10 días; si presentan dolor intenso durantemás de 10 días, deben acudir al médico defamilia. Si el paciente presenta un cuadrodoloroso crónico, tiene que hablar con sumédico de familia respecto a las posibilidadesde tratamiento no farmacológico.4. Si el paciente toma warfarina, debe limitarsu dosis diaria de paracetamol a una cantidadinferior a 2 g/día. El consumo de dosiselevadas de paracetamol junto con warfarinaincrementa el riesgo de hemorragiaintracraneal.