Protocol perioperatori ifluïdoteràpa dirigida
Programa de rehabilitación precoz en cirugiacolorectal
Dr. Josep M. BausiliAnestesiologia i Medicina Crítica
Hospital d’ Igualada
RETRASSAAnsietatDisfunció orgànica pre-opResposta estres quirúrgicHipotèrmiaNVPO, ili,HipoxèmiaAlteracions de la sonDrenatges, catèters, SNG
MILLORAInformació i preparació pre-opOptimització alt. psicològicaValoració dèficits nutricionalsModificació dependènciesBloqueig neuroaxialCir. mínimament invasivaNormotèrmiaOptimització intra-op líquidsPrevenció NVPO i iliInici precoç ingesta - carbohidrats
Deambulació precoçOxigenació tissularProtecció del descans i la sonEstalvi analgèsia morfínicaCures post-op amb evidència
Impacte en la recuperació després de cirurgia abdominal
Kehlet H, et al. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surgery. 2002
ESTUDIO MULTICÉNTRICO PARA LA INTRODUCCIÓN DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN PRECOZ EN CIRUGIA COLO‐RECTAL.
Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery
Henrik Kehlet, Douglas W. Wilmore Ann Surg 2008;248: 189–198
Preoperatori: CCEE cirurgia
Dia – 1 : Planta hospitalització
NO es prepara el colon
Dieta: Matí: ingesta normal
Tarda: líquids a demanda
4 bricks de Nutricia Preop®(25 g d’hidrats de carboni i 100 kcal)
Dos ènemes a les 20 h
Profilaxis tromboembòlica habitual
Dia 0 : Planta hospitalització
Dieta: 2 hores abans del quiròfan
2 bricks de Nutricia Preop®(25 g d’hidrats de carboni i 100 kcal)
Enema 2 hores abans del quiròfan
Dia 0: Inducció BQ
• No MidazolamNO premedicació
• Dexametasona 4mg • Ondansetron 4 mg
Profilaxis de NVPO
• Metronidazol 1,5 g + ceftriaxona 2 gr• Si al·lèrgia ß-lactàmics:
metronidazol + gentamicina
Profilaxis Antibiòtica:
Dia 0: Quiròfan
• (T7-T9) si cirurgia oberta• NO és necessària si cirurgia
laparoscòpica.
Peridural toràcica
• per a intubació traqueal.Inducció de seqüència ràpida
• Remifentanil (Fentanil a la inducció) i Propofol (efecte antiemètic).
• NO utilitzar mòrfics de llarga durada.
Anestèsia General TIVA
• O2/aire amb FiO2> 80%Manteniment
Dia 0: QuiròfanDia 0: Quiròfan
Monitorització:PANI, ECG, Pulsioximetria, Tª, Doppler esofàgic
Normotèrmia calentador de fluids i manta tèrmica
Infiltrar punts d’inserció trocars (principi i final intervenció: Bupivacaina 0.25% a.a.)
Sonda orogàstrica : retirar abans d’ extubació.
Via central i/o arterial. NOMÉS si és imprescindible
Dia 0: Quiròfan
Fluïdoteràpia dirigida:
segons el Volum d’ejecció (SV) (Doppler esofàgic)
Estratègia:
Bolus col·loide de 250 ml + 5 ml/Kg/h s. poliònic
Nou bolus de 250 ml i recalcular el volum sistòlic (SV).
Si SV augmenta >10%, repetir nou bolus de 250 ml fins que aquesta elevació no arribi al 10% del SV previ
Dia 0: Quiròfan
No afegir nous bolus fins que SV caigui o hi hagi pèrdua sanguínia.
Si hipotensió a pesar de correcció del SV, utilitzar un vasoconstrictor.
Utilitzar inotrops si la velocitat pic (PV) baixa i la clínica suggereix dèficit de funció ventricular.
Mantenir Hb > 8 mg/dl.
Dia 0: Quiròfan
• Tramadol 100 mg +Metoclopramida 10mg +Paracetamol 1g
Finalitzar la cirurgia:
• Tramadol 300 mg + Dexketoprofé 150 mg / 24 h
• Durada de la BPC 24 - 48h.• Dexketoprofé Ketorolaco.
BPC ev al sortir del quiròfan
En cas de NO peridural
Dia 0: QuiròfanDia 0: Inducció BQ
• Bupivacaina 0,25-0,5% per catèter peridural en intraoperatori en bolus o en perfusió contínua
• NO utilitzar mòrfics
Peridural T7 -T9
• Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + Paracetamol 1g
• BPC Levobupivacaina 0,125% 8-10 ml/h per catèter peridural.
Abans de finalitzar la
cirurgia:
En cas d’ A. General + Peridural
Dia 0: Quiròfan
No utilitzar drenatges
Preferiblement cirurgia per via laparoscòpica
Si IQ oberta: intentar incisions transverses o corbes
Dia 0: URPADia 0: URPA
• Continuar BPC ev :Tramadol+Dexketoprofé• BPC peridural (Levobupivacaina) +
Paracetamol 1gr/6h• Ranitidina 50 mg ev (+/- Dexketoprofé)
Analgèsia postoperatòria si
Laparoscòpia
• Continuar BPC peridural Levobupivacaina• Afegir Paracetamol 1g/6hores ev + AINE
ev/6h.• Dexketoprofé 50 mg + Ranitidina 50 mg ev
Analgèsia postoperatòria si
Cirurgia Oberta
Mascareta alta concentració durant 2 hores independentment de la SpO2.
A les 2h, ulleres nasals NOMÉS per mantenir SpO2 > 95%.
PAM > 65 mmHg. Si disminueix 250 ml col·loide + revisió per l’anestesiòleg
Dia 0: Postoperatori planta
• mínima: 500 mL/24hDiüresis
• Mantenir BPC Levobupivacaina 0.125 % Peridural
• Ondansetron 4 mg/8h evNVPO
• al menys 2 hores.Sedestació
• 800-1000 ml• incloent 2 bricks
hiperproteic/hipercalòric
Dieta líquida
Dia + 1: Postoperatori planta
• Si tolera. Mantenir via heparinitzadaStop
fluïdoteràpia
• Mantenir BPC Levobupivacaina 0.125 % • Paracetamol 1gr / 6h
Peridural
• Lactulosa 1 sobre / 12 hAltres
• Mobilització amb sedestació al menys 6h.Sedestació
• Mínim 2000 mL• Incloent 3 u. de preparat dietètic posop
Dieta líquida
Avaluar els criteris d’ alta
Dia +2: Postoperatori planta
Només analgèsia oral
Mobilització nivell prequirúrgic
Tolera nutrició sòlida
Peristaltisme. Emet aires
Defecació
Absència de nàusees
Vol anar a casa / accepta l’alta
Dia + 2: Postoperatori planta
• Si tolera. Mantenir via heparinitzadaStop
fluïdoteràpia
• Iniciar AINEs si no els portava • Paracetamol 1gr / 6h ?
Stop Peridural
• Retirar sonda vesicalAltres
• Mobilització a demanda.Sedestació
• Dieta tova / normalDieta
Re - avaluar els criteris d’ alta
Dia +3
• Revisió de l’estat general del pacient.
• Avaluar els criteris d’alta.
• Valorar la possibilitat real d’alta hospitalària.
Dia +3: Postoperatori planta
A l’ alta
Normalment 5 dies després d’una hemicolectomia dreta7 dies després d’una esquerra (orientatiu).
Control telefònic 48 hores després de l’alta.
Primera visita a CCEE als 10-14 dies post intervenció.
• Preoperative Counseling Recommended
• No bowel preparation Recommended
• 4 CHRich Drinks day before Highly recommended
• No Sedation Recommended
• 2 CHRich Drinks 2 h. before surgery Mandatory
• Prophylactic PONV medication Highly recommended
• Epidural anesthesia Mandatory
• Hiperoxigenation Recommended
• Goal-directed Fluids (Cardio-Q) Mandatory
• No hypothermia Highly recommended
• No NG tube Recommended
• No drains Recommended
• Early mobilization Mandatory
• Early oral intake (fluids) Highly recommended
Grau de Recomanació
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
Objectiu: evitar tant la hipo com la hipervolèmia
• Causes: dejú preop, preparació intestinal, pèrdues sanguínies, pèrdues insensibles (laparotomia), vasodilatació…
• Conseqüències: disminució volum circulant efectiu, hipoperfusió orgànica, fallada orgànica.
• Causes:sobrecàrrega de volum.
• Conseqüències:disminució funció cardíaca i oxigenació tissular, edema perifèric, de paret intestinal i pulmonar, ili paralític, empitjorament funció pulmonar…
HIP
OVO
LÈM
IA
HIP
ERVO
LÈM
IA
Catèter d’Artèria Pulmonar (Swan-Ganz)
Doppler/eco-doppler esofàgic
Ecocardiografia transesofàgica
Bioimpendància transtoràcica
Dilució de Liti
Anàlisi de la onda de PA
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
Mètodes de monitorització hemodinàmica
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
Doppler Esofàgic: Cardio Q®
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
• Sonda Doppler esofàgica que mesura el flux sanguini a nivell d’Aorta descendent.
• Proporciona dades quantitatives i una imatge gràfica (ona velocitat/temps)
• Dades fiables. Correlació > 80% amb mètodes de termodilució.
• Fàcil col·locació (similar a SNG).
Doppler Esofàgic: CardioQ®
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
• Dades hemodinàmiques batec a batec: GC, IC, SV, FC,
• contractilitat (VP, AM),
• prei postcàrrega (SV, FTc i VP)
TFc Temps de Flux Corregit (330-360 ms)
VP Velocitat Pic: 20 anys 90 – 120 cm/s
50 anys 70 – 100 cm/s
70 anys 50 – 80 cm/s
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
LIMITACIONS• Flux aòrtics turbulents• Malposicions o
mobilitzacions inadvertides
• Presència d’agents anestèsics
• Bàsicament reduït a pacients en VM
CONTRAINDICACIONS
• Neoplàsies esofàgiques• Coagulopaties• Esofagitis• Varius esofàgiques• Patologia oro faríngea o
esofàgica.
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
Augment Postcàrrega Reducció Poscàrrega
Inotropia PossitivaDepresió Miocàrdica
Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic
Estat hemodinàmic encara compromès
(ex: hipoTA, oligúria…)
Velocitat deVelocitat de pèrdua de fluids > a entrades
Afegir altres tractaments:VD +- més fluids si v FTc, vVP i TA N
Inotrops si v VP i v TAVassopresors si ^ FTc, ^ VS i v TA
Manteniment:• Solució de Hartmann 5 ml/Kg/h• Hb > 8• Bolus de 200 ml de col·loides
segons l’algoritme
200 ml col·loidesen 10 min
Augment VS (i FTc) > 10%Monitorització del VS i FTc
Hipoperfusió ?Hipotensió ?
Optimització circulatòria?
Algoritme de tractament suggerit pel Prof. M. Singer, University College of London Medical School
No
No
No
Si
Si