UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
MAESTRIA DOCENCIA E INVESTIGACIONPERFIL DE PROYECTO DE INVESTIGACION
TITULO:
“ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS
POSTOPERATORIOS DE LA TRABECULECTOMIA CON
PEQUEÑA INCISIÓN Y TRABECULECTOMIA
CONVENCIONAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
2009-2010”
AUTORA: JANETH LORENA SOTOMAYOR SALAS
ASESORA: EVA MIRANDA
LIMA-PERU
2009
INDICEI PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................................4
1.-DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.-.....................................................................................4
2.-FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.-....................................................................................5
3.-JUSTIFICACIÓN.-....................................................................................................................6
4.-OBJETIVOS.-............................................................................................................................6
4.1 Objetivo General.-................................................................................................................6
4.2 Objetivos Específicos.-.........................................................................................................6
5.-MARCO TEÓRICO.-................................................................................................................7
5.1 Antecedentes.-......................................................................................................................7
5.2 Bases Teóricas.-....................................................................................................................7
5.2.1 Glaucoma.......................................................................................................................7
5.2.2 Hipertensión ocular.......................................................................................................9
5.2.3.-Glaucoma primario de Angulo abierto.......................................................................11
5.2.5.-Uso de Antimetabolitos adjuntos...............................................................................19
5.3.-Definiciones operacionales.-.............................................................................................20
5.3.1.-Resultados postoperatorios.-......................................................................................20
5.3.2.-Periodo postoperatorio.-.............................................................................................21
5.3.3.-Éxito en disminución de la PIO:................................................................................21
5.3.4.-Fracaso en la disminución de la PIO:.........................................................................21
5.3.5.-Medicación hipotensora:............................................................................................21
6.-HIPÓTESIS..........................................................................................................................21
7.-VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES........................................22
Bibliografía..................................................................................................................................25
2
“ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS
RESULTADOS POSTOPERATORIOS DE LA
TRABECULECTOMIA DE PEQUEÑA
INCISIÓN Y TRABECULECTOMIA
CONVENCIONAL EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA PRIMARIO
DE ANGULO ABIERTO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE OFTALMOLOGIA (INO)
2009-2010”
3
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.-DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.-El glaucoma constituye un serio problema de salud pública, debido a que
representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera irreversible.
(Jara., 2000) Es considerado una neuropatía óptica progresiva, que se caracteriza
generalmente por aumento de la presión intraocular, aumento de la excavación
fisiológica del nervio óptico y pérdida del campo visual. Existen varios tipos de
glaucoma, el glaucoma primario de ángulo abierto, que es el más frecuente en
nuestro medio y en el mundo. (Kanski, 2004) Hasta ahora, el principal objetivo
frente a la terapia del glaucoma es prevenir que la presión intraocular elevada no
cause daño al nervio óptico y pérdida de la visión. (J. Sharman, 2001) Existen
diferentes tipos de tratamiento en el glaucoma, todos con el objetivo de disminuir
esta presión ocular, dentro de estos están el médico, láser o quirúrgico. (Liesegang
T, 2005) Dentro del tratamiento quirúrgico, la trabeculectomia constituye una
alternativa muy usada para reducir la presión intraocular (PIO), ésta ha tenido
diversas modificaciones desde su surgimiento, pero el fundamento es que logra
disminuir la PIO mediante la creación de una fístula la cual permite el drenaje del
humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio situado por debajo de la
cápsula de Tenon, el inconveniente es que la cicatrización que se genera a nivel de
ésta cápsula, puede llevar al cierre de ésta fístula y por tanto al fracaso de la
cirugía; y esto ha sido demostrado con estudios histológicos. (Sampaolesi, 2002).
Con éste fin se han intentado diversas modificaciones para tratar de disminuir la
cicatrización en el área quirúrgica, estas van desde el uso de sustancias adjuntas
como la mitomicina C (MMC) y el 5-fluoracilo (5-FU) con estudios que respaldan su
efectividad en disminuir la fibrosis pero con el inconveniente de aumentar el riesgo
de complicaciones como la catarata, toxicidad corneal, fugas del humor acuosos
por la herida, maculopatia hipotónica y endoftalmitis, en especial con la MMC(4);
hasta modificaciones de la misma técnica quirúrgica como las que propusieron
Phillips (1968) y después Cairns (1985) trabeculectomia por incisión corneal, luego
Scheie en 1991 proponiendo el uso de goniopuntura transcameral con el mismo fin;
estas alternativas quirúrgicas si bien han demostrado ser efectivas, resultan poco
practicas por la dificultad en la técnica. En 1997 Lerner propuso una modificación
de la trabeculectomia convencional, la trabeculectomia de pequeña incisión con una
fistula similar a la trabeculectomia convencional, fácil de realizar pero con mínimo
de injuria de la capsula de tenon lo cual ofrece un buen control post operatorio de la
4
presión ocular debido a la menor cicatrización a nivel de la capsula de tenon.
(Lerner, 1997)Existen pocos estudios con esta nueva técnica, uno de ellos es el
realizado en la India en el 2004 en donde se comparo los resultados de la
trabeculectomia de pequeña incisión sin mitomicina y trabeculectomia convencional
mas mitomicina (J. Das, 2004), ellos encontraron que la seguridad y efectividad en
la reducción de la PIO con trabeculectomia de pequeña incisión se dio en mas del
90% de casos. Con la ventaja de tener menores complicaciones y a mas bajo costo.
Esta técnica (J. Das, 2004), la trabeculectomia de pequeña incisión se viene
realizando por algunos oftalmólogos en algunos países de Latinoamérica, en la
India y en el nuestro, pero no existen trabajos de investigación en nuestro medio en
donde se muestre que diferencias existen con la técnica convencional y si es tan o
mas efectiva en la reducción de la presión ocular.
El Instituto Nacional de Oftalmología, es un centro de referencia oftalmológica a
nivel nacional con un alto número de atenciones y cirugías por año, mucho mas que
cualquier otro centro dentro del país, según datos de la oficina de estadística e
informática de esta institución, el 2008 se realizaron 313 621 atenciones, dentro del
cual el glaucoma es una de las primeras 5 causas de morbilidad ocular ( 8% de
pacientes de todas las edades y en mayores de 65 años el 20%).El número de
pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto representa el 31% del total de
pacientes con glaucomas de todo tipo. El número de cirugías por glaucoma en el
2008 fue de 719, de las cuales trabeculectomia convencional se realizo en 110
pacientes. La trabeculectomia de pequeña viene aun siendo realizada todavía poco,
el año 2008 se realizaron 36. No existen datos sobre los resultados al respecto y no
se tienen aun estudios en nuestro medio, es por este motivo que el presente
estudio pretende mostrar las diferencias o similitudes mediante la comparación de
los resultados post operatorios de estas dos técnicas y así un buen número de
cirujanos puedan analizar con objetividad si realmente las ventajas de esta nueva
técnica son importantes en la práctica en nuestro medio.
2.-FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.- ¿Qué diferencias existen en los resultados post operatorios entre la trabeculectomía
de pequeña incisión y la trabeculectomia convencional en los pacientes con
diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto
Nacional de Oftalmología (INO), 2009-2010?
.
5
3.-JUSTIFICACIÓN.-La trabeculectomia es una excelente técnica de filtración para controlar la PIO(8,10),
sin embargo, esta cirugía filtrante puede fracasar o resultar en un descenso
insuficiente de la PIO debido a cicatrización a nivel de la cápsula de tenon a pesar
del uso de mitomicina intraoperatoria. En los últimos años se ha presentado una
nueva técnica para cirugía filtrante de glaucoma en el cual la injuria a la capsula de
tenon es mínima y por consiguiente conllevaría a menor cicatrización a este nivel y
mayor el éxito en el control de la PIO, su nombre es trabeculectomia de pequeña
incisión, esta técnica se conoce y practica todavía poco en nuestro país, se han
reportado algunos estudios en otros países, principalmente la India (Yarangumeli,
2001), en donde se demuestra su efectividad en la reducción de la PIO. La
trabeculectomia de pequeña incisión viene siendo realizada en el Instituto Nacional
de oftalmología hace un año con resultados aparentemente favorables, pero aun no
se han realizado trabajos de investigación al respecto que muestre con objetividad
sus beneficios. El propósito de este estudio es presentar un nuevo tratamiento
quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto como alternativa a la
trabeculectomia convencional, mostrando las diferencias o similitudes mediante la
comparación de los resultados post operatorios de estas dos técnicas.
4.-OBJETIVOS.-
4.1 Objetivo General.-
Determinar las diferencias o similitudes en los resultados post
operatorios de la trabeculectomía de pequeña incisión frente a la
trabeculectomia convencional en los pacientes con diagnostico de
glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el INO durante el
periodo del 2009-2010.
4.2 Objetivos Específicos.-
Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia de
pequeña incisión en los pacientes con diagnostico de glaucoma
primario de ángulo abierto atendidos en el INO.
Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia
convencional en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de
ángulo abierto atendidos en el INO.
Comparar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia de
pequeña incisión frente a la trabeculectomia convencional en los
6
pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto
atendidos en el INO.
5.-MARCO TEÓRICO.-
5.1 Antecedentes.-
El glaucoma constituye un serio problema de salud pública, debido a que representa
a nivel mundial la segunda causa de ceguera después de catarata y la primera de
ceguera irreversible. (Jara., 2000)
La cirugía de filtración convencional (trabeculectomia convencional u otras ) es usada
como una terapia para el glaucoma después de que otras estrategias de tratamiento,
como los medicamentos y la cirugía láser, han fracasado. (Kanski, 2004). La
trabeculectomia convencional es la más frecuentemente usada ya que posee muchos
beneficios, sin embargo, esta cirugía filtrante puede fracasar o resultar en un descenso
insuficiente de la PIO debido a cicatrización a nivel de la cápsula de tenon a pesar del
uso de antimetabolitos intraoperatorios. Es por esto que se esta en una búsqueda
constante de encontrar una técnica de filtración que tenga los mismos beneficios de la
trabeculectomia convencional pero sin el problema de la cicatrización y cierre de la
fistula filtrante que lleva al fracaso de la cirugía. Hace algunos años se ha diseñado
una técnica mínimamente invasiva, esta es la Trabeculectomía de pequeña incisión
descrita por Lerner en 1997. Existen en la actualidad pocos estudios al respecto, uno
de ellos fue realizado en la India en el 2004 (J. Das, 2004) en donde se comparó los
resultados de la trabeculectomia de pequeña incisión sin mitomicina y trabeculectomia
convencional mas mitomicina, ellos encontraron que la seguridad y efectividad en la
reducción de la PIO con trabeculectomia de pequeña incisión se dio en más del 90%
de casos. Con la ventaja de tener menores complicaciones y a mas bajo costo.
No se encontraron estudios al respecto en nuestro medio, ni a nivel local ni nacional.
5.2 Bases Teóricas.-
5.2.1 Glaucoma
5.2.1.1Definición
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva que se caracteriza
por una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una
excavación y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en
el campo visual que evolucionan de forma característica. Va asociado, aunque
7
no en todos los casos, a un aumento de la presión intraocular (PIO) como por
ejemplo en el glaucoma de tensión normal. (Sheie, 1991)
5.2.12 Clasificación
Existen más de 40 tipos de glaucomas que pueden ser clasificados de diversas
formas (Kanski, 2004):
Según la localización de la causa que impide el correcto drenaje del
humor acuso:
o Glaucomas pretrabeculares cuando la causa es un obstáculo delante
del trabéculo.
o Glaucomas postrabeculares cuando se debe a un aumento de la
presión de las venas epiesclerales.
o Glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en el
mismo trabéculo. Son los más frecuentes.
Según la edad de comienzo: congénito, infantil, juvenil y del adulto.
Según el origen:
o Glaucoma primario, si no está relacionado con otras patologías
conocidas
o Glaucoma secundario, si esa relación existe.
Según la amplitud del ángulo formado por la raíz del iris y la cornea
(ángulo camerular o iridocorneal):
o Glaucomas de ángulo cerrado, en los que ambas estructuras están en
contacto íntimo.
o Glaucomas de ángulo abierto, en los que no existe contacto
5.2.1.3. Epidemiología
En la literatura mundial se describe una prevalencia del glaucoma del 1.5-2 % en
individuos mayores de 40 años y mayor aún en mayores de 60 años. (Liesegang
T, 2005).
Es una de las dos primeras causas de ceguera irreversible en el mundo, junto a
la retinopatía diabética. (Brechtel, 2000)
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) también llamado glaucoma
crónico simple, es el tipo más frecuente llegando a representar el 60 %de los
glaucomas. No se relaciona con otra alteración ocular, el ángulo camerular está
abierto y suele ser bilateral aunque con frecuencia asimétrico.
Los factores de riesgo del GPAA de mayor importancia son:
8
1) Presión intraocular, por encima de los valores normales (>21 mmHg).
Anteriormente era tan importante que era considerado un criterio para el
diagnóstico de glaucoma, actualmente se sabe que si bien un aumento de la PIO
es el factor de riesgo más importante para padecer glaucoma y el único sobre el
que se puede actuar por el momento, no es un factor determinante, existiendo
otros factores implicados en la génesis y progresión de esta enfermedad.
2) Antecedentes familiares: Familiares de primer grado con diagnostico de
glaucoma, aumenta el riesgo en un 4-16% de padecer la enfermedad. El tipo
de herencia parece ser multifactorial.
3) Edad: el riesgo se incrementa de forma considerable a partir de los 40 años,
manteniéndose bajo por debajo de esta edad. En individuos de más de 60 años
la prevalencia se multiplica por 7.
4) Otros menos importantes son el Sexo, Diabetes, Miopía, Raza negra mayor
incidencia de GPAA, asiáticos mas frecuente glaucoma de ángulo cerrado,
pacientes con problemas cardiovasculares y hematológicos son especialmente
susceptibles a glaucomas de baja tensión. En un estudio realizado en Cuzco-
Perú encontraron que una asociación del glaucoma con PIO elevada, edad
avanzada, nivel socioeconómico bajo y antecedente familiar de glaucoma en
primer grado, pero no con el tabaquismo, sexo, antecedentes de hipertensión
ocular, diabetes y miopía. (Jara., 2000)
5.2.2 Hipertensión ocular
5.2.2.1.-Definición.- Por encima de 21 mmHg en dos ocasiones consecutivas,
en ausencia de cambios glaucomatosos detectables.
5.2.2.2.-Riesgo de desarrollar glaucoma.-
Aunque el 4-7% de la población por encima de los 40 años de edad tiene una
PIO superior a 21 mmHg, sólo el 1% de estos desarrollara glaucoma cada año,
el riesgo de lesión crece a medida que aumenta la PIO. Los cambios estructuras
en la capa de fibras nerviosas retinianas y la cabeza del nervio óptico preceden a
los cambios en la función visual (glaucoma pre perimétrico). Puede pasar varios
años antes que la lesión se pueda detectar mediante perimetria convencional,
que precisa pérdidas del 20% de la población de células ganglionares. Una
reducción del 25% de la PIO, reduce el riesgo de progresión del glaucoma en un
49-30%, esto fue visto en un estudio con pacientes a quienes se le siguieron por
4 años. Por cada mmHg de reducción, se reduce un 10% el riesgo de progreso
de glaucoma. (Liesegang T, 2005)
9
5.2.2.3 Fisiopatología
El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar
en la cámara posterior del ojo, penetra en la cámara anterior a través de la
pupila y se dirige por el ángulo iridocorneal al trabéculo. Éste comunica con un
conducto circular llamado canal de Schlemm conectado a su vez con los vasos
epiesclerales por los que el humor acuoso abandona finalmente el globo ocular
para pasar a la circulación sanguínea general. Por esta vía se elimina el 90 %
del humor acuoso mientras que el 10 % restante va a seguir la vía uveoescleral,
atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios
supracoroideos donde drena a través de los vasos ciliares, coroideos y
esclerales. (Kanski, 2004)
La producción y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Deben
permanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en límites normales sin
dañar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomas
normotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteración del drenaje de
humor acuoso manteniéndose constante la producción. (Sampaolesi, 2002)
La disminución de la eliminación va a tener distintos orígenes según el tipo de
glaucoma. En el GPAA la causa está en un aumento de la resistencia al paso del
humor acuoso a través de la malla trabecular por alteración de ésta. (Kanski,
2004)
5.2.2.4 Tonometría.-
Existen diversos métodos para tomar la PIO. Brevemente describiremos los más
importantes. (Kanski, 2004)
Tonometría por aplanación: mide la fuerza necesaria para aplanar la cornea un
área de 3.06 mm. de diámetro, la misma que posee el doble prisma en forma de
cono truncado que se utiliza para realizarla. Es el método más fiable y utilizado
por los oftalmólogos y además no esta influida por cambios en la rigidez escleral.
Es la tonometría que utilizaremos en este estudio.
oTonometría de indentación: se realiza con el tonómetro de Schiötz que posee
un vástago con el se indenta la cornea mediante la colocación de pesas. La
fuerza necesaria para producir dicha indentación va a ser traducida a mm Hg
de PIO mediante el uso de unas tablas.
oOtros: Tonómetro de aire (air-puff): se basa en la aplanación de la cornea
mediante un chorro de aire. Es muy útil para screening de una población.:
Tonómetro pulsair y tonómetro tono-pen.
10
El valor medio de PIO es de 16 mm Hg y se consideran normales valores hasta
21 mm Hg.
5.2.3.-Glaucoma primario de Angulo abierto
5.2.3.1.- Definición.-
También llamado glaucoma crónico simple, es una enfermedad generalmente
bilateral, aunque no siempre simétrica, caracterizada por:
o Inicio en la edad adulta
o Una PIO >21mmHg en algún momento del curso de la enfermedad.
o Un ángulo abierto de aspecto normal
o Lesión glaucomatosa de la cabeza del nervio óptico.
o Perdida del campo visual.
5.2.3.2.- Patogenia.-
La elevación de la PIO esta producida por una resistencia aumentada al drenaje
del humor acuoso por los canales trabeculares. La muerte de células
ganglionares retinianas se produce sobre todo por apoptosis más que por
necrosis.
Hay dos teorías para explicar estos hechos y probablemente ambas estén
implicadas:
oDirecta o mecánica: el aumento de la PIO por encima de los niveles normales
va a comprimir las fibras nerviosas en su salida a través de la esclera.
o Indirecta o vascular: el aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguíneo en la
microcirculación en la cabeza del nervio óptico y lleva a una isquemia crónica
y atrofia de las fibras nerviosas.
5.2.3.3 Clínica.-
GPAA es una enfermedad silente, los pacientes suelen estar asintomáticos hasta
que tiene lugar una pérdida significativa del campo visual. Esto se debe a que la
lesión se produce gradualmente y la fijación se afecta tardíamente en el curso de
la enfermedad. (Liesegang T, 2005)
Signos:
o PIO aumentada.
o Cambios de la papila óptica
Se examina valiéndose del oftalmoscopio directo.
La papila normal tiene forma redondeada y en ella distinguimos dos zonas
11
concéntricas: una zona central, redonda, excavada y pálida que corresponde
a la excavación papilar o copa óptica y alrededor de ésta, de color
anaranjado o rosado, que abarca hasta los límites de la papila y que se
conoce como anillo
neurorretiniano o disco óptico. Dividiendo de forma imaginaria el radio de la
papila en 10 partes, la medida de la copa óptica se expresa mediante un
cociente, relación copa-disco (C/D), en el que el denominador es 10 y el
numerador es el número de partes de esas 10 que corresponden al radio de
la excavación. En la superficie papilar encontramos la arteria y vena central
de la retina con algunas de sus ramas.
Una papila normal suele tener una C/D de 0.3 o menor, una excavación
central y redonda sin muescas, un anillo neurorretiniano rosado de grosor
uniforme y ausencia de rechazo nasal de los vasos. Una papila con una C/D
mayor de 0.3 no tiene que ser obligatoriamente glaucomatosa pero
deberemos de sospechar un glaucoma, sobre todo si la excavación no es
concéntrica o presenta muescas.
o Campos visuales con cambios típicos de glaucoma.
La evaluación del campo visual se realiza actualmente mediante la
perimetría computarizada. Esta se presentan al paciente sobre una pantalla
con una iluminación constante unos estímulos luminosos inmóviles que
varían en intensidad manteniéndose constante el tamaño y la duración de
éstos. El paciente deberá detectar la diferencia o contraste entre el fondo y
el estímulo, medimos en decibeles los umbrales luminosos diferenciales de
los distintos puntos y de esta forma cuantificamos la extensión y
profundidad de los defectos.
La especial disposición de los defectos glaucomatosos se debe a la
especial disposición de las fibras nerviosas de la retina.
o Los más precoces son unos escotomas que aparecen por encima o
debajo de la mancha ciega que posteriormente pueden coalescer con
ella.
o También podríamos encontrar un escalón nasal o bien defectos
paracentrales aislados.
o Posteriormente los defectos se van fusionando y aparecería el
escotoma arqueado de Bjerrum que se extiende nasalmente desde la
mancha ciega pero respetando el meridiano horizontal.
12
o En estadios muy avanzados el campo se reduciría a la región central.
o En situaciones terminales sólo permanecería un islote temporal (los
pacientes en esta situación sólo ven un objeto si lo sitúan delante del
ojo pero desplazado temporalmente).
Dos puntos a destacar:
- Para que un defecto en el campo visual sea catalogado de glaucomatoso
debe de ser de morfología compatible, reproducible y que este en
concordancia con el resto de la exploración clínica.
- Debemos de obtener al menos dos campos visuales para valorar el daño
campimétrico aunque si el primero es normal podemos obviar un segundo
campo.
o Gonioscopía.- Muestra un ángulo normal.
La gonioscopía consiste en visualización de las estructuras del ángulo
camerular mediante la utilización de una lente de contacto directa (lente de
Koeppe) o indirecta (Zeiss o Goldmann). Así podremos diferenciar si el
ángulo camerular esta abierto, cerrado u ocluible, además de observar
otras alteraciones de las estructuras de este ángulo como sangrados,
neovasos, sinequias, etc.
5.2.3.3 Tratamiento del GPAA
Hasta ahora esta dirigido a actuar sobre el principal factor de riesgo, la presión
intraocular, disminuirla a valores de normalidad.
En el tratamiento del GPAA se busca presiones objetivos o Dianas, según el
grado de afectación del glaucoma al momento del diagnostico, se asume que el
nivel de PIO previo al tratamiento es el que lesiona al nervio óptico y podría
causar lesiones adicionales. Se identifica el nivel de PIO por debajo del cual se
considera improbable que ocurra lesión del nervio óptico, esta descrito que
debería ser aproximadamente un 30% menor a la PIO inicial pretratamiento.
La evaluación posterior al tratamiento no solo es con la medición del PIO sino no
la evaluación del estado del nervio óptico y campos visuales. (Liesegang T,
2005)
Los métodos de los que disponemos para disminuir la PIO son los fármacos, el
láser y la cirugía.
5.2.3.3.4 Tratamiento Medico
FÁRMACOS:
Los mecanismos de actuación básicos pueden ser tres: reducción de la
producción de humor acuoso, incremento de la facilidad de salida del humor
13
acuoso de la cámara anterior o mixtos. Existen preparaciones con un solo
principio activo o combinadas. (Reboleda, 2003)
a)Beta bloqueantes
Timolol, betaxolol los mas usados y disponibles en nuestro mercado
Reducen la PIO al disminuir la secreción del humor acuoso. Esta descrito que
le disminuyen en un 20-30% la PIO. El timolol es el mas frecuentemente
usado de este grupo. Su dosis es única 1 gota cada 12horas.
B)Agonistas alfa 2
Brimonidina y apraclonidina
Disminuyen la PIO al disminuir la secreción del humor acuoso y favorecer el
drenaje uveoesclera. Logran disminuir la PIO en un 20-30%. El mas
frecuentemente usado de este grupo es la brimonidina, su dosis es una gota 3
veces al día.
c)Análogos de prostanglandinas
Latanoprost 0.005%, travaprost 0.004%, Bimatoprost 0.3%
Disminuye la PIO al favorecer el drenaje uveoescleral aproximadamente en
un 25-32%. Los tres son muy usados, la dosis en todos es una vez al dia.
d)Mióticos
Isoptocarpina
Son parasimpaticomiméticos que actúan estimulando los receptores
muscarinicos en el esfínter pupilar y el cuerpo ciliar, reducen la PIO en el
GPAA mediante contracción del musculo ciliar lo cual aumenta el drenaje del
humor acuosos a través de la red travecular. Disminuyen la PIO en un 15-
25% . Su dosis es una gota 4 veces al dia.
e) Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Dorzolamida, brinzolamida, acetazolamida
Disminuyen la PIO al reducir la secreción del humor acuoso,
aproximadamente en un 15-20%. El mas usado en forma tópica es la
dorzolamida su dosis va de una gota 2 a 3 veces al dia. La acetazolamida es
usada via oral, su dosis usual es 500mg cada 6 horas.
LASERTERAPIA
a)Trabeculoplastia con láser de argón o con láser diodo.
La tasa de éxito inicial es del 75 -85% pero va disminuyendo el éxito con el
tiempo, mas durante el primer año. Consiste en la aplicación de impactos con
láser al trabéculo, esto incrementaría el drenaje de humor acuoso y así
disminuiría la PIO.
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5.2.3.3.2 Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico usualmente está indicado cuando la terapia medica
nos apropiada, no tolerada, no efectiva o no cumplida por el paciente
adecuadamente y hay progreso documentado del glaucoma o riesgo muy alto
de progreso futuro y daño irreversible del nervio óptico. (Reboleda, 2003) En
el glaucoma primario de ángulo abierto , comúnmente se indica cuando la
terapia medica no es efectiva en el control del glaucoma.
Existen muchas técnicas quirúrgicas para disminuir la PIO, dentro de ese
grupo esta la trabeculectomia, que es la mas popularmente usada. Cada
procedimiento tiene sus indicaciones específicas.
TRABECULECTOMIA
Procedimiento que disminuye la PIO mediante la creación de una fístula, que
permite el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el
espacio situado por debajo de la cápsula de Tenon.
Indicaciones
Esta indicada en glaucoma de ángulo abierto cuando la PIO no puede ser
disminuida hasta niveles aceptables de bajo riesgo de progreso del glaucoma,
eso con terapia no quirúrgica.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones relativas a nivel ocular o sistémico.
-Ceguera, no debería ser considerado para cirugía filtrante, seria mas
indicado una ablación del cuerpo ciliar la cual además es efectiva para
controlar el dolor.
-Condiciones que predisponen a falla trabecular tales como
neovascularización del segmento anterior o iritis activa,
pseudofaquicos/afaquicos, lesiones extensas de la conjuntiva o
adelgazamiento marcado de la esclera como consecuencia de una cirugia
previa o escleritis necrotizante, pacientes con cirugías de filtración previas
fallidas, condiciones sistémicas como pacientes jóvenes, o de raza negra.
(Reboleda, 2003)
Evaluación Preoperatoria
En la preparación para la cirugía, la PIO debería ser reducida tanto como sea
posible a niveles normales para minimizar el riesgo de homorragia expulsiva
coroidal. Medicación antiplaquetaria como el acido acetilsalicilico debería ser
descontinuado, y la hipertensión sistémica, si presenta, debería ser
controlada. Si reciben tratamiento con agentes anticolinesterasa como
pilocarpina tópica debería ser descontinuada por lo menos 3-6semanas antes
15
de la cirugía para reducir el sangrado y la iritis postoperatoria. Corticoides
preoperatorio puede ayudar a disminuir la iritis postoperatoia y la cicatrización
de la fistula de filtración.
Evaluación Postoperatoria
Es muy importante el manejo postoperatorio para el éxito de la cirugía.
Corticoides tópicos son típicamente administrados 4-6veces diariamente e ir
disminuyendo la dosis según vaya mejorando el cuadro inflamatorio que
podría ser semanas. Antibióticos tópicos, agentes ciclopléjicos (atropina) o
midriáticos pueden ser usado.
Complicaciones de la cirugía filtrante
Tempranas: Aquellas presentadas en los 3 primeros meses del
postoperatorio.
Infección
Hipotonía
Cámara anterior plana
Escape del humor acuoso fuera de la fistula.
Hifema
Formación o aceleración de catara.
Elevación de la PIO transitoriamente.
Edema macular cistoide.
Maculopatia por hipotonía.
Efusión coroidal
Hemorragia supracoroidea
Uveítis persistente
Perdida de la visión.
Tardías: Después de 3 meses del postoperatorio.
Cierre de la fistula filtrante
Catarata
Blebitis
Endoftalmitis/blebitis
Hipotonía
Perdida de la ampolla
o Trabeculectomia convencional
Es una técnica muy usada, tiene una baja incidencia de complicaciones
postoperatorias.
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El éxito de la cirugía involucra la reducción de la PIO, disminución de la
necesidad de tratamiento con medicación hipotensora y no cierre de la
fistula filtrante.
Técnica quirúrgica Previa anestesia local con xilocaina al 2% y/o
bupicaina 0.5%, se diseña un colgajo de conjuntiva y cápsula de tenon,
el colgajo puede ser con la base en el limbo o en el fondo de saco,
luego se limpia el tejido epiescleral , se cauteriza sangrados, después
se realizan las incisiones , estas se hacen a lo largo de las marcas del
cauterio, a través de las dos terceras partes del espeso escleral, para
crear un colgajo escleal laminar en escotilla, este colgajo puede ser
rectangular (3 x4mm) o triangular según se prefiera, la disección del
colgajo escleal superficial se realiza hasta que se alcanza cornea
transparente, luego se practica una paracentesis en la cornea
transparente periférica , se entra a cámara anterior a través de toda la
anchura del colgajo, se extirpa un bloque de esclerótica profunda (1.5 x
2 mm) con bisturí y tijeras o con un punzón especial, luego se realiza la
iridectomía periférica, el colgajo escleral superficial se sutura en sus
esquinas posteriores con Nylon 10-0 de forma que queda ligeramente
apuesto al lecho subyacente. Se sutura la conjuntiva /capsula de tenon,
con Nylon 10-0. (Kanski, 2004)
o Trabeculectomia con incisión pequeña
Técnica quirúrgica: Previa anestesia local con xilocaina al 2% y/o
bupicaina 0.5%. Se realiza tracción con sutura seda 5-0, la cual se pasa
por debajo del músculo recto superior, esto con la finalidad de exponer el
cuadrante supratemporal o supranasal del globo ocular. Luego se realiza
peritomia conjuntival de 2.5mm sin cortar la capsula de tenon cerca al
limbo. En el tercio medio de la incisión que se realizo, se hace un bolsillo
escleral de espesor parcial con una disección de 2-3mm posteriormente,
luego al espacio subconjuntival se entra con una cuchilleta Crescente a
través del bolsillo escleral y luego solución salina balanceada se inyecta a
través de este conducto hacia el espacio subconjuntival para formar la
ampolla subconjuntival. En los pacientes considerados de alto riesgo, 5-
fluorouracilo (5 mg) se mezcla con la solución fisiológica inyectada.
Posteriormente se entra a cámara anterior a través de la incisión limbar
inicial y se extirpa un bloque de esclerótica profunda del piso del bolsillo
escleral(1.5 por 1.0 mm) con un bisturí y tijera de vannas o con un punzón
especial ( Kelly punch), luego se realiza una iridectomía periférica para
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prevenir el bloqueo de la abertura interna por el iris periférico. La herida
escleral así como la herida conjuntival se cierran con puntos separados
con nylon 10-0. (Lerner, 1997)
5.2.4.-Principios generales de la cicatrización de las heridas quirúrgicas
La cicatrización se inicia en respuesta al traumatismo quirúrgico y puede
controlarse con la hemostasia y la limitación del campo operatorio. La disrupción de
la vascularización local estimula la descarga de factores hormonales que podrían
acrecentar la extravasación. Existen diferentes sustancias que están involucradas,
como la histamina, la serótina y las proteínas plasmáticas desencadenan la
cascada de la coagulación. La hemorragia subconjuntival podría contribuir con
factores de la coagulación y plaquetas adicionales.
Las plaquetas influyen en las etapas iniciales de la cicatrización por promoción de la
migración celular hacia la herida y liberación de factor de crecimiento, atrae
fibroblastos favoreciendo su proliferación. El coágulo una combinación de fibrina,
fibronectina, eritrocitos secuestrados y plaquetas facilita la movilización ulterior de
las células inflamatorias y los fibroblastos hacia la herida con cicatrización de la
brecha. (M Wilkins, 2000)
Esta migración tiene lugar en forma organizada, los neutrófilos son una de las
primeras células en llegar a la herida. Luego los macrófagos, los monocitos, siguen
a los neutrófilos. Aun cuando las plaquetas inician la cicatrización porque atraen a
los neutrófilos, el cierre de la herida depende de los macrófagos. Los fibroblastos
arriban a los tres días de la lesión. Al quinto día los componentes celulares
dominantes del tejido de granulación cutáneo son los fibroblastos. Los fibroblastos
que se originan en las células mesenquimáticas circulantes o los mononucleares
grandes derivan de los bordes de la herida y los tejidos subconjuntival y epiescleral,
por tanto mientras mas área de tejido epiescleral sea traumatizado mayor cantidad
de fibroblastos estarán involucrados en el proceso de cicatrización.
La angiogénesis sigue a la movilización de los fibroblastos. Estos capilares aportan
nutrientes a los fibroblastos adicionales que luego depositan más colágeno. A los
10 días de la cirugía del drenaje de glaucoma comienza la cicatrización tardía,
etapa que se caracteriza por el incremento del tejido de granulación y la retracción
de la herida. Cuando la intervención fracasa la ampolla se torna más pequeña,
gruesa y vascular. La unión de los bordes de la herida avanza de manera centrípeta
y se debe sobre todo al efecto de los míofibroblastos.
Los miofibroblastos que se encuentran en especial en los tejidos en cicatrización,
son fibroblastos modificados con propiedades similares a las de las células
18
musculares lisas y filamentos contráctiles que responden a las drogas que
estimulan al músculo liso. La contracción inducida por los míofibroblastos se inicia a
los 5 a 7 días de la cirugía y es máxima a las 4 a 5 semanas. La contracción lenta
de estas células acompañada de la secreción de colágeno, es la responsable de la
retracción de la herida y la formación de la cicatriz.
Este fenómeno determina espirales de colágeno que se fusionan por acción de los
mucopolisacáridos en nudos fijos. Esta fase de remodelado comienza durante el
estadio fibroblástico y se prolonga por lo menos 2 a 3 meses. No obstante, la
cicatrización podría permanecer activa por tiempo indefinido y el drenaje podría
fracasar al cabo de varios años. Durante la remodelación si el descenso de la
presión intraocular es satisfactorio se establece una ampolla de drenaje
funcionante. Los vasos disminuyen en número y calibre, los fibroblastos y el
colágeno se orientan en un plano paralelo a las laminillas esclerocorneanas. Se
piensa que el masaje digital que provoca aumento intermitente del flujo del humor
acuoso en la ampolla afecta el remodelado porque dirige la reorganización del
colágeno paralelo a la presión hidráulica de las vías epiesclerales.
El aspecto y la función de la ampolla de drenaje evolucionan durante el remodelado
y la retracción en la segunda semana del postoperatorio y podrían continuar
durante años. La ampolla podría transformarse en una cavidad más localizada, con
paredes delgadas y adoptar una configuración más quística. Kronfeld la denomina
ampolla de tipo I. Esta se asocia al flujo transconjuntival del humor acuoso a través
de los espacios subepiteliales que corresponden a los microquistes conjuntivales.
La ampolla de tipo II vinculada con el control de la presión intraocular es más baja,
difusa, gruesa y avascular. Los microquistes conjuntivales, la prueba del éxito del
drenaje, se visualizan en los dos tipos de ampolla. La cirugía de glaucoma fracasa
cuando el drenaje del humor acuoso ya no es suficiente para reducir la presión
intraocular. En general se relaciona con las características de las células y la matriz
extracelular que recubren el filtro. La ampolla se torna más vascular, espesa y luego
opaca. La conjuntiva cicatrizada se adhiere al tejido epiescleral subyacente y se
advierte aumento del grosor y la densidad del colágeno, los vasos y los fibroblastos
del tejido conectivo subconjuntival. (M Wilkins, 2000)
5.2.5.-Uso de Antimetabolitos adjuntos
El tratamiento adjunto con antimetabolitos inhibe la respuesta de curación
normal que puede impedir el éxito de la cirugía de filtración. Los antimetabolitos
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usados son la Mitomicina C(MMC) y el 5 –fluorouracilo (5-FU) . Generalmente se
usa en pacientes con riesgo aumentado de falla de la trabeculectomia por
cicatrización excesiva, como en el caso de glaucoma neovascular,
trabeculectomia previa que ha fracasado, algunos glaucomas secundarios e
inflamación conjuntival cicatrizante crónica, o pacientes con riesgo intermedio.
Sin embargo en el glaucoma no complicado el empleo de dosis bajas de
antimetabolitos puede mejorar el control a largo plazo de la PIO, pero este
beneficio debe contrastarse con las posibles complicaciones como defectos
epiteliales corneales, hipotonía crónica y fuga de la ampolla de inicio tardío.
(Kanski, 2004)
5.2.5.1.-5-Fluorouracilo (5-FU)
Es un análogo de pirimidina, inhibe la proliferación fiblroblastica y puede
disminuir la cicatrización después de una cirugía filtrante. Este debe convertirse
intracelularmente en su principio activo el deoxinucleotido 5-fluoro-2-deoxiuridina
5 monofosfato (FdUMP) el cual interfiere con la síntesis de DNA.
La concentración usada es 50mg/ml intraoperatoriamente o en inyección
subconjuntival a concentraciones de 5mg y debe ser colocada lo mas alejado de
la ampolla filtrante. (Liesegang T, 2005)
5.2.5.2.-Mitomicina C
Es un agente alquilante mas que un antimetabolito que inhibe selectivamente la
replicación del DNA, la mitosis y la síntesis de proteínas. El fármaco inhibe la
proliferación de fibroblastos, suprime el crecimiento vascular, y se ha
demostrado que in vitro es más potente que el 5-FU. La concentración óptima y
el tiempo de exposición no se conocen y varían entre 0.1-0.5mg/ml 1-5minutos.
Mayormente es usado intraoperatoriamente. En general, un riesgo bajo o
intermedio indica el uso de una concentración baja (0.2mg/ml), mientras que un
riesgo alto implica la necesidad de una concentración más alta (0.4-0.5mg/ml).
Concentraciones más altas y tiempos de exposición más prolongados están
asociados con una incidencia aumentada de complicaciones.
5.3.-Definiciones operacionales.-
5.3.1.-Resultados postoperatorios.-Efectos de aplicar la técnica de
trabeculectomia convencional y trabeculectomia de pequeña incisión, evaluados
mediante la determinación en los pacientes de estudio de lo siguiente:
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Disminución Presión intraocular, disminución del uso de medicación hipotensora,
necesidad de uso de 5-fluoracilo subconjuntival y evaluación de complicaciones
postoperatorias.
5.3.2.-Periodo postoperatorio.- Tiempo comprendido desde el momento en que
el paciente sale de la cirugía a sala de recuperación hasta un periodo de 6
meses.
5.3.3.-Éxito en disminución de la PIO: El éxito en la disminución de la PIO será
definido por la reducción de la PIO a valores normales (menor o igual a
21mmHg) o disminución de por lo menos un 30% de la PIO promedio inicial
preoperatoria. La clasificaremos en dos grupos éxito total o éxito parcial. Éxito
total cuando se alcanza una PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más
del 30% de la PIO promedio inicial sin medicación hipotensora. Éxito relativo:
Igual a los criterios de éxito total pero con medicación hipotensora.
5.3.4.-Fracaso en la disminución de la PIO: Será definido por el no control de
la PIO postoperatoria, es decir PIO mayor de 21 mmHg o disminución de la PIO
promedio inicial preoperatoria menor a 30% a pesar de uso de medicación
hipotensora complementaria o necesidad de realizar una nueva cirugia filtrante.
5.3.5.-Medicación hipotensora: Uso de drogas antihipertensivas como timolol,
dorzolamida, brimonidina o pilocarpina en forma tópica o acetazolamida via oral,
con el objetivo de disminuir la PIO.
6.-HIPÓTESIS
Existen diferencias significativas entre la trabeculectomia convencional y la
trabeculectomia de pequeña incisión, las cuales se traducen en: Mayor éxito en la
disminución de la PIO postoperatoria, disminución en el uso de drogas hipotensoras
postoperatorias al compararlas con el preoperatorio, no necesidad de inyecciones
subconjuntivales de 5-FU y menos complicaciones postoperatorias al utilizar la técnica
de trabeculectomia de pequeña incisión.
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7.-VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Dimensione
s
Definición
conceptual
Definición operacional
Indicador
Resultados postoperatorios de la trabeculectomia convencional y de la trabeculectomia de pequeña incisión.
Disminución de la presión Intraocular
La PIO normal está definida como la presión menor o igual a 21 mmHg. Y deacuerdo a ello el resultado postoperatorio se califica como éxito total , éxito relativo o fracaso.
El éxito en la disminución de la PIO será evaluado por la capacidad de la cirugía de lograr PIOs menos de 22mmHg o reducción de por lo menos un 30% de la PIO promedio inicial preoperatoria.
Éxito total: PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más del 30% de la PIO promedio inicial sin mediación hipotensora complementaria.Éxito relativo: PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más del 30% de la PIO promedio inicial pero con mediación hipotensora complementaria. Fracaso: PIO mayor de 21 mmHg o disminución de la PIO promedio inicial preoperatoria menor a 30% a pesar de uso de medicación hipotensora complementaria o necesidad de realizar una nueva cirugía filtrante.
Uso de medicación hipotensora
Uso de fármacos antihipertensivos oculares como: timolol, dorzolamida, brimonidina, pilocarpina en forma tópica o acetazolamida via oral.
Uso de fármacos antihipertensivos oculares como: timolol, dorzolamida, brimonidina o pilocarpina en forma tópica o acetazolamida vía oral para intentar alcanzar el éxito en la disminución de la PIO. Y deacuerdo a ello el resultado postoperatorio será clasificado en éxito total, éxito
Éxito total: 70-100% de disminución en el uso de medicación hipotensora. Éxito relativo: 40-69% de disminución en el uso de medicación hipotensora.Fracaso: 0-39% de disminución en el uso de medicación hipotensora.
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relativo o fracaso.
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Variable Dimensione
s
Definición
conceptual
Definición operacional
Indicador
Resultados
postoperato-
rios de la
trabeculectomi
a convencional
y de la
trabeculectomi
a de pequeña
incisión.
Uso de
Inyección
subconjuntival
de 5-FU
postoperatoria
Aplicación debajo
de la conjuntiva
de 5-FU
(Medicación que
inhibe la
proliferación
fibroblastica y
puede disminuir la
cicatrización
después de una
cirugía filtrante)
Necesidad de utilizar el 5-FU subconjuntival en el post operatorio debido sospecha de inminente cicatrización y cierre de la fistula filtrante.
Éxito: No necesidad de utilizar 5-FU subconjuntival en algún momento del postoperatorio.Fracaso: Utilización de 5-FU subconjuntival en algún momento post operatorio.
Complicaciones Postoperatorias
Eventos no deseados en un paciente como consecuencia de una intervención quirúrgica durante un período de tiempo que va desde inmediatamente después de la cirugía hasta su alta.
Presencia de alguna complicación ocular como consecuencia de la cirugía filtrante aplicada, en el periodo postoperatorio, que en nuestro estudio ira desde el momento que sale el paciente a recuperación hasta un periodo de 6 meses.
Ausencia: Ninguna complicación postoperatoria
Presencia:Una a mas complicaciones postoperatorias
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