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7/25/2019 Proyecto de Psiquiatra
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UNIVERSIDAD TCNICA DE
MANABCARRERA DE MEDICINA
PSIQUIATRA
7 C
PROYECTO DE PSIQUIATRA
ALUMNA:
Velasco Bravo Jenifer ScarlettDocente:
Dr.Roberth Loor Marqunez
Pe!o"o:
mayo setiembre !el "#$%
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HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA
1. DATOS DE FILIACIN
Nombre:LORENA BRICEIDA BARCIA MERO Edad:46 aos Sexo:Femenino Raza:Mestiza Re!"!#$:Catlica E%&ado: '!(!: unin libre
N)mero de *!+o%: , I$%&r-''!#$:rimaria !asta "to #ra$o $e e$ucacin b%sica& entr a estu$iar a los '
aos( O'-a'!#$:)raba*a en un bazar& es +en$e$ora
Fe'*a de $a'!m!e$&o:," $e a-osto $e ,.6/ L-"ar de $a'!m!e$&o:Manab0 1 calceta 1 2latanales Dom!'!!o *ab!&-a:orto+ie*o1 Manab0 D!re''!#$:ciu$a$ela nue+o orto+ie*o al 3rente $e la escuela Carlos Enriue arrales Te/0o$o: 56"",/ Re0ere$'!a: Francisco inar-ote Macias 7con+i+iente8
. ANTECEDENTES PATOL2ICOS PERSONALES:
A$&e'ede$&e% Pa&o#"!'o% Som3&!'o%:
I$0a$'!a: saram2in
Re%!ra&or!o:No re3iere
S!%&ema $er(!o%o: ar%lisis 3acial
D!"e%&!(o: In3ecciones -astrointestinales 3recuentes !ace unos 5 aos
Aara&o o'omo&or 4 me&abo!%mo:No !a teni$o ca0$as& ni 3racturas(
S!%&ema e$do'r!$o#"!'o: 9i2ertensin arterial en su :ltimo embarazo
ANTECEDENTES 2INECO5 O6ST7TRICOS:
F-m; !ace 5 aos 7meno2ausia8 $)mero de embarazo%; " $)mero de *!+o% (!(o%; 4
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ANTECEDENTES PATOL2ICOS PSIQUITRICOS
9%bito $e c!u2arse el $e$o !asta los / aos
8. ANTECEDENTES PATOL2ICOS FA9ILIARES
Abuela materna 2a$ece $e +it0li-o
Abuelo materno 3alleci $e una 2atolo-0a car$iaca in$etermina$a
comi$as al $0a( A$em%s in$ica ue Inclu?e 2or lo -eneral en su comi$a arroz&
carnes ? so2as
Le -usta escuc!ar m:sica rom%ntica
Le -usta obser+ar la tele+isin
DROGAS:No consume alco!ol& tabaco& se$antes o al-:n otro me$icamento(
SEXUALES; La 2aciente $e* $e realizar sus acti+i$a$es se=uales $es$e ueiniciaron sus 2roblemas con?u-ales !ace " meses &menciona ue su es2oso no es
i-ual ue antes(
. 9OTI;O DE CONSULTA
)risteza& sentimiento $e +ac0o e=istencial& sensacin $e mo+imientos $el cuer2o ?$olores $e cabeza intensos
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me$ianamente a los anal-sicos 7 ibu2ro3eno 8 &esto suce$0a unas 4 a " +eces al
mes la 2aciente re3iere !aber i$o a es2ecialistas car$ilo-o ? -ineclo-o ue nolo-ran resol+er los 2roblemas $e las 2al2itaciones ? los $olores $e cabeza & en la
actuali$a$ se siente un 2oco me*or ? los $olores $e cabeza ? las 2al2itaciones !an
$isminui$o en 3recuencia & 2ero a:n tiene llanto 3%cil ? tristeza 2ro3un$a cuan$o se
toca el tema $e los 2roblemas 3amiliares & no est% toman$o nin-:n me$icamento(
=. HISTORIA DE LA ENFER9EDAD
>C-3$do emez#?
La 2aciente menciona ue sus 2rimeros e2iso$ios $e tristeza ? 3alta $e a3ecti+i$a$
se 2resentaron !ace , meses e in$ica ue esto 3ue a2arecien$o lue-o $e ue
$esa2areciera su ciclo menstrual $e3initi+amente(7Meno2ausia8
resent 2or un tiem2o somnolencia ? 2oca moti+acin 2ara se-uir realizan$o sus
tareas !abituales(
>C#mo emez#?El 2aciente comenta ue sent0a mareos& +rti-os ? nauseas( ero su an-ustia
aumentaba& estaba sin %nimo& $istra0$a to$o el tiem2o & ansie$a$& temores $e ue su
es2oso la aban$one &no 2o$0a $is3rutar $e las relaciones se=uales con?u-ales &
lloraba constantemente( Re3iere ue su a2etito !a i$o $isminu?en$o 2or lo ue
!a ba*a$o muc!o $e 2eso& ? a me$i$a ue 2asan los $0as si-ue 2er$ien$o el
entusiasmo 2or realizar sus acti+i$a$es en el !o-ar ? su traba*o(
D!a"$#%&!'o de r!mer e!%od!o.
Fati-a( & $i3iculta$ 2ara concentrarse& $ebi$o a 2reocu2acin& Ansie$a$
antici2atoria(
C-a$&o% e!%od!o% *a %-0r!do *a%&a a*ora:
El 2aciente re3iere ue es $i30cil $etallar una canti$a$( ero son al-unos a lo lar-o
$e la 2resentacin $e la en3erme$a$(
De%'r!'!#$ de 'ada -$o de o% e!%od!o%:
La ma?or0a $e los e2iso$ios 2resentan las mismas caracter0sticas;
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r$i$a $el 2lacer$is3rute& Melancol0a& Ansie$a$& omnolencia& abulia(
/( HISTORIA PERSONAL;
PERODO DEL DESARROLLO Y ADAPTACIN
PRENATALES Concebi$o no 2lani3ica$a& el 2a$re aban$on el !o-ar 2or un tiem2o cuan$o la ma$re se
embaraz $e ella& el embarazo transcurri normalmente(
NATALESEl 2arto se realiz en el cam2o con a?u$a $e una 2artera& el cual se $esarroll sin ma?ores
com2licaciones(
POSNATALESu 2a$re re-reso cuan$o ella naci& ? no se e+i$enciaban alteracin al-una
INFANCIA
)u+o un $esarrollo a$ecua$o& $esen+ol+in$ose en una ambiente $e 6 !ermanos tras loscuales +inieron otros > m%s& en esta eta2a $esarroll el !%bito $e c!u2arse el $e$o !asta los
/ aos& tu+o una e$ucacin err%tica re2itien$o aos $e la escuela ? culminan$o 2or
aban$onar sus estu$ios a la e$a$ $e ,5 aos en el "to -ra$o(
ADOLESCENCIADesarrollo 30sico normal& el intelectual tambin en esta eta2a inicio su +i$a laboral & $e un
traba*o a otro 2asan$o $e niera a em2lea$a $omstica ? tenien$o 2roblemas en al-unos
traba*os 2or 2roblemas $e intentos $e +iolacin ? acoso & se mantu+o en un traba*o 2or 4
aos como em2lea$a $omestica(
EDAD ADULTA:
Desarrollo 30sico e intelectual normal& tu+o 2roblemas 2ara mantenerse en un traba*o 3i*o&en esta eta2a se uni a su actual con+i+iente
;IDA CON@U2AL:e uni a su 2are*a actual a la e$a$ $e 5, aos & en esta relacin se 2resentaron 2roblemas
$e mac!ismo & tales como $ominio total $e $ecisiones en la 2are*a ? la 2aciente +io como
los 2a$res $e su con+i+iente +i+0an una relacin totalmente mac!ista & tu+ieron 4 !i*os
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. HISTORIA FA9ILIAR:
Cara'&erB%&!'a% 0am!!are% re%a&a$&e%
u +i$a se $esarroll en un entorno cam2esino ? 3ue cambian$o con el
tiem2o a uno 2ueblerino& 2ara culminar en un ambiente $e ciu$a$& 2as $e
una 3amilia $e ,5 inte-rantes a una 3amilia $e 6 con una buena 2osicineconmica ? actualmente con 2roblemas con?u-ales
D!$3m!'a de a 0am!!a
Padre 4 madre: La 2aciente re3iere ue sus 2a$res son $i+orcia$os& 2erosu 2a$re siem2re la +isita(
Herma$o%: La 2aciente menciona tener , !ermanos; 6 mu*eres ? 4+arones( )res !ermanas son 2ro3esionales& $os !ermanos +arones bac!illeres
? los $em%s solo tienen el t0tulo escolar( Ella es la 2rimo-nita n:mero "(
N)'eo Fam!!ar:i+e *unto a su con+i+iente ? 5 $e sus 4 !i*os en una casa$e $os 2isos con > $ormitorios& , -ara*e& un cuarto $e la+a$o& 5 salas& ,
come$or& , local comercial ? 4 baos(
Fa'&or %!'o%o'!a:
MI#RACION; )iene un !ermano ma?or $e " aos&
casa$o& +i+e en el e=tran*ero(
Per0! e'o$#m!'o:u sustento se basa en el suel$o $e su traba*o como comerciante ? el $inero
ue recibe $e su ma$re(ercibe un in-reso $e ' $lares al mes
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,( E;ALUACIN DEL ESTADO 9ENTAL
ESFERA CO2NITI;A
1. N!(e de 'o$'!e$'!a: aciente se encuentra +i-0l(No e=iste e+i$encia $e al-:n$3icit co-niti+o(
. Pre%e$&a'!#$ er%o$a:El 2aciente in$ica ue toma inters en su a2ariencia 2ersonal(
8. A'&!&-d: e $iri-e $e 3orma t0mi$a ? co!ibi$a(
,. Or!e$&a'!#$; El 2aciente se encuentra orienta$o en tiem2o& es2acio ( No tiene nin-una
alteracin $el esuema cor2oral(
. Co$'e$&ra'!#$:
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1. Pe$%am!e$&o:Curso 7eloci$a$8& sin alteraciones
11. Ab%&ra''!#$:
La 2aciente si inter2ret bien los re3ranes o 2alabras meta3ricas
1. Se$%oer'e'!o$e%:aciente re3iere no !aber 2ercibi$o al-:n estimulo e=trao o a*eno $e los normales(
18. Ra'!o'!$!o: El 2aciente 2ue$e elaborar seme*anzas ? $i3erencias $e 3orma correcta(
1,. -!'!o Pra'&!'o:Denota una buena ca2aci$a$ $e *uicio ?a ue sabe $iscriminar lo bueno $e lo malo(
1. Per%o$a!dad :La 2aciente re3iere ue usualmente es tranuila( No !a teni$o 2roblemas con los
$em%s 3amiliares& +ecinos o ami-os $e la 3amilia(
ESFERA AFECTI;A
1
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1. Sex-a!dad:La 2aciente $e*o $e realizar sus acti+i$a$es se=uales $es$e ue iniciaron sus
2roblemas con?u-ales !ace " meses re3iere ue su es2oso no es i-ual ue antes
. A!me$&a'!#$:u alimentacin es balancea$a& cambian$o a$ecua$amente carbo!i$ratos& 2rote0nas
? -rasas 2ero $es$e !ace 6 meses su a2etito !a $isminui$oO6SER;ACIN
aciente se a2ro=im +oluntariamente con buena actitu$ ? $is2onibili$a$& su e$a$cronol-ica +a $e acuer$o con su e$a$ a2arente& su +estimenta la lle+a or$ena$a ? lim2ia&
su aseo 2ersonal es bueno& usa +arios colores en su combinacin $e ro2a& sien$o la ma?or
2arte $e esta $e ti2o 3ormal& camina con 2asos li-eros ? normales(
u conte=tura es 3ina e+i$encian$o un ni+el nutricional bueno& tiene un alto -ra$o $e alerta?a ue $emostraba estar atenta a to$a la entre+ista
Demostr buena colaboracin ? tranuili$a$& se lo-ro establecer una relacin me$ico
2aciente !orizontal& su mira$a 2or lo -eneral era $irecta ? al momento $e !acerle una2re-unta res2on$0a aserti+amente ? acor$e a lo 2re-unta$o& 2orue su ma$re $urante su
+i$a no la !a $e*a$o contestar a ella sola& esto lo re3iere el 2a$re(Exmenes
complementarios:A#et$% "e o&o'Es2ontanea 4
A la +oz >
Al $olor 5
Nin-una ,
Re'#$e't% (e)%*
Orienta$o "Con3uso 4
alabras ina2ro2ia$a >
oni$os incom2rensible 5
Nin-una ,
Re'#$e't% +oto%& or!enes 6
Localiza el !olor "
Retira!a ante !olor 4
'le(i)n inaroia!a >
*(tensi)n 5
+in,una ,
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Test de Hamilton para depresin
$- -/
A#et$% Oc$*% -Re'#$e't% (e)%* .Re'#$e't% Moto% /
Tot%* 0.
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11. C!"#OS "E SI$%OS & SI%TO'!S( "I!$%)STICO "I*E#E%CI!+(SI$%OS & SI%TO'!S
A$3!%!% de %!"$o% 4 %B$&oma%
Irritabili$a$
Labili$a$ emocional
)risteza
Insomnio terminal
r$i$a $e 2eso
roblemas con?u-ales
Duracin $el cua$ro $e al-o m%s $e 5 meses no continuo
Ce3alea tensional
0ntomas neuroG+e-etati+os 72al2itaciones8
DIA1N,STICO DI2ERENCIAL0rastorno !e !eresi)n y ansie!a! in!uci!o or 12rmacos
Sn!rome ost contusi)n
0rastorno !e Deresi)n monoolar
D!a"$#%&!'o de0!$!&!(o :
S!$dr#m!'o.5 s0n$rome $e2resi+oNo%o#"!'o.5 trastorno $e2resi+o con ansie$a$ o mi=to 1 2ost meno2a:sico
ANEGOS
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RE;ICION DE APARATOS @ SISTE9ASArtritis reumatoi$e& +enas +aricosas en miembros in3eriores
EGA9EN FSICO 2ENERAL:
Si,nos itales:/lso: 72 latidos por minutoT!: 110/80*#: 22 respiraciones por minT0: 37 Talla: 1.58 cmeso: 180 libras
I%SECCI)% $E%E#!+
Buena 2ostura& e$a$ a2arente; 46 aos& $e acuer$o a la real se=o; 3emenino& esta$o
nutriti+o; nutri$o( Inte-ro( Facies rela*a$as( Actitu$ colabora$ora( Marc!a normal(
Orienta$o en tiem2o ? es2acio(
Cabeza; Relacin cr%neoGcor2rea a$ecua$a& 3orma ? +olumen a$ecua$os( Buen
cierre $e 3ontanelas no !a? 2resencia $e !un$imientos o tumoracin( Buena
im2lantacin $e cuero cabellu$o( Buena im2lantacin $e ce*as ? 2estaas& secuelas
$e 2ar%lisis 3acial
O*os; us o*os son simtricos& tiene un buen tamao ocular& en las 2u2ilas& en iris&
en crneas ? buen re3le*o 3otomotor(
O0$os; Forma ? esta$o $e la su2er3icie a$ecua$os en ambas aur0culas( A-u$eza
au$iti+a normal( Membrana tim2%nica sin alteraciones(
Nariz; Forma ? +olumen a$ecua$os& no se $etectan $es+iaciones ni oclusin nasal(
Boca ? 3arin-e; imetr0a $e labios cu?a coloracin ? esta$o $e su2er3icie es
a$ecua$o( Am0-$alas sin enro*ecimiento& 2us o in3lamacin( Enc0as a2arentemente
in3lama$as( Len-ua !:me$a $e coloracin ros%cea ? con motili$a$ ? sensibili$a$ a
los sabores normal( Denta$ura se e+i$encia la 2resencia $e un retro incisi+o ? la
$istribucin rea*usta$a $e los $ientes& con la ausencia $e las muelas $el *uicio ? $e
los >ros molares(
Cuello; Forma& +olumen ? mo+ili$a$ sin alteraciones( e 2al2a el 2ulso caroti$eo ?
subma=ilar sin com2licaciones ? sin $olor(
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)ra= ? 2ulmones; Ins2eccin $e tra=( Mo+imientos res2iratorios simtricos&
mo+ili$a$ a$ecua$a ? sincrnica $e ambos !emitra=( al2acin& 2ercusin ?
auscultacin $e 2ulmonar e inclu?en$o %rea car$iaca normales(
Ab$omen; si-ue los mo+imientos res2iratorios& blan$o& $e2resible( onori$a$ab$ominal normal( Rui$os !i$roareos normales(
E=tremi$a$es u2eriores; Forma simtrica& +olumen a$ecua$o& lon-itu$
2ro2orcional al resto $el cuer2o( ulsos 3%cilmente 2erce2tibles( Buena mo+ili$a$ ?
sensibili$a$ $e m:sculos ? articulaciones sin 2resencia $e entumecimientos&
2ar%lisis o temblor(
E=tremi$a$es In3eriores; Forma simtrica& +olumen ? lon-itu$ en relacin con el
resto $el cuer2o a$ecua$os( ulsos sensibles a la 2al2acin( Buena mo+ili$a$ ?
sensibili$a$ $e m:sculos ? articulaciones& sin alteraciones 2resencia $e +arices ?aumento $e tem2eratura en las zonas +aricosas en com2aracin con el resto $e la
e=tremi$a$(
Dorso ? columna +ertebral; Mo+ili$a$ a$ecua$a sin anomal0as(
EVIDENCIA