royecto Épico: formulación de unas recomendaciones educativas conetodología DELPHI para pacientes adultos críticos no neutropénicos
con candidiasis invasiva�
afael Zaragozaa,∗, Pedro Llinaresb, Emilio Masedac, Ricard Ferrerd, Alejandro Rodrígueze
Grupo Proyecto Épico♦
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, SpainUnidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo Hospitalario Universitario A Coruna, A Coruna, SpainServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, SpainServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mútua de Terrasa, Terrasa, Barcelona, SpainServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona, Spain
información del artículo
istoria del artículo:ecibido el 25 de abril de 2013ceptado el 15 de mayo de 2013n-line el 11 de junio de 2013
acientes no neutropénicos en estadoríticoroyecto educativoecomendaciones
r e s u m e n
Antecedentes: Aunque en la última década ha mejorado el manejo de la candidiasis invasiva, todavíapersisten aspectos controvertidos, en especial por lo que respecta a la estrategia diagnóstica y terapéutica.Objetivos: Identificar los conocimientos clínicos esenciales y formular unas recomendaciones con laobtención de un alto grado de consenso, necesarias en la asistencia de pacientes adultos no neutropénicosen estado crítico con candidiasis invasiva.Métodos: Se preparó una encuesta prospectiva cuyo texto se redactó en espanol, y se obtuvo un consensomediante técnica DELPHI (un método de reestructuración de un proceso de comunicación con el que seobtiene un grado de consenso de los especialistas sobre el problema planteado). En primer término,se envió de forma anónima por correo electrónico a 25 especialistas nacionales de diferentes dis-ciplinas médicas, expertos en infecciones fúngicas invasivas, de 5 sociedades científicas nacionales,incluidos intensivistas, anestesistas, microbiólogos, farmacólogos e infectólogos, que respondieron a 47preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de los estudios publi-cados durante los 5 últimos anos. Los objetivos educativos contemplaron 5 categorías: epidemiología,instrumentos diagnósticos, scores, estrategias terapéuticas y de desescalada. Para ser seleccionado, elgrado de acuerdo alcanzado entre los expertos del panel en cada uno de los ítems debía superar el 75%.En segundo término, después de extraer las recomendaciones de los ítems seleccionados, se celebró unareunión presencial donde se invitó a participar en una segunda ronda a más de 80 especialistas y se lessolicitó la validación de las recomendaciones preseleccionadas.Resultados: En primer término, se realizó una preselección de 20 recomendaciones (epidemiología 4,scores 3, diagnóstico de laboratorio 4, tratamiento 6 y desescalada 3). Después de la segunda ronda, sevalidaron las 12 recomendaciones siguientes: 1) Epidemiología (2 recomendaciones): en la Unidad deCuidados Intensivos considere la candidiasis y no olvide la existencia de especies de Candida diferentesde Candida albicans. 2) Técnicas diagnósticas (4 recomendaciones): ante la más mínima sospecha, es pre-ciso practicar hemocultivos cada 2–3 días y, en caso de obtener un cultivo positivo, cada 3 días, hastaobtener el primer resultado negativo. Si es posible, se obtendrán muestras de fluidos y tejidos estériles (es
importante el examen microscópico directo de las muestras). Siempre que sea posible, como instrumen- tos microbiológicos, deben emplearse métodos diferentes del cultivo. La determinación de la sensibilidad antifúngica es obligatoria. 3) Scores (una recomendación): como instrumento de cribado, se recomiendautilizar el Candida score y determinar la multicolonización en pacientes en alto riesgo. 4) Tratamiento(4 recomendaciones): debe instaurarse el tratamiento de forma precoz. Las equinocandinas son el tra-tamiento de elección. Es recomendable retirar cualquier vía venosa central insertada. Debe realizarseun estudio del fondo de ojo. 5) Desescalada (una recomendación): solo aplicable cuando se confirme lasensibilidad a fluconazol y después del transcurso de 3 días de estabilidad clínica. El mayor acuerdo se
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.riam.2013.05.006� Cómo citar este artículo: Zaragoza R, et al. Épico project. Development of educational recommendations using the DELPHI technique on invasive candidiasis in non-eutropenic critically ill adult patients. Rev Iberoam Micol. 2013;30:135–49.∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Zaragoza).♦ En el Anexo 1 se incluye la lista de todos los miembros del grupo.
alcanzó en la optimización de los instrumentos microbiológicos y en la retirada del catéter, mientras queel menor correspondió al de desescalada y a los scores.Conclusiones: En pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, el manejo de la candidiasisinvasiva requiere la aplicación de la amplia serie de conocimientos y habilidades resumidas en nuestrasrecomendaciones. Estas pueden ayudar a identificar a los pacientes potenciales, estandarizar su manejoglobal y mejorar su desenlace, en función de la metodología DELPHI.
Este artículo está publicado en inglés en este mismo número. Puede encontrarlo en http://dx.doi.org/10.1016/j.riam.2013.05.006.
Épico project: Development of educational recommendations using the DELPHItechnique on invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill adultpatients
a b s t r a c t
Background: Although there has been an improved management of invasive candidiasis in the last decade,controversial issues still remain, especially in the diagnostic and therapeutic approaches.Aims: We sought to identify the core clinical knowledge and to achieve high level agreement recommen-dations required to care for critically ill adult patients with invasive candidiasis.Methods: A prospective Spanish survey reaching consensus by the DELPHI technique was made. It wasanonymously conducted by electronic mail in a first term to 25 national multidisciplinary experts ininvasive fungal infections from five national scientific societies, including intensivists, anesthesiologists,microbiologists, pharmacologists and infectious diseases specialists, who answered to 47 questions pre-pared by a coordination group after a strict review of the literature in the last five years. The educationalobjectives spanned five categories, including epidemiology, diagnostic tools, prediction rules, and treat-ment and de-escalation approaches. The level of agreement achieved among the panel experts in eachitem should exceed 75% to be selected. In a second term, after extracting recommendations from theselected items, a face to face meeting was performed where more than 80 specialists in a second roundwere invited to validate the preselected recommendations.Results: In the first term, 20 recommendations were preselected (Epidemiology 4, Scores 3, Diagnostictools 4, Treatment 6 and De-escalation approaches 3). After the second round, the following 12 were vali-dated: (1) Epidemiology (2 recommendations): think about candidiasis in your Intensive Care Unit (ICU)and do not forget that non-Candida albicans–Candida species also exist. (2) Diagnostic tools (4 recommen-dations): blood cultures should be performed under suspicion every 2–3 days and, if positive, every 3 daysuntil obtaining the first negative result. Obtain sterile fluid and tissue, if possible (direct examination of thesample is important). Use non-culture based methods as microbiological tools, whenever possible. Deter-mination of antifungal susceptibility is mandatory. (3) Scores (1 recommendation): as screening tool, usethe Candida Score and determine multicolonization in high risk patients. (4) Treatment (4 recommenda-tions): start early. Choose echinocandins. Withdraw any central venous catheter. Fundoscopy is needed.(5) De-escalation (1 recommendation): only applied when knowing susceptibility determinations andafter 3 days of clinical stability. The higher rate of agreement was achieved in the optimization of micro-biological tools and the withdrawal of the catheter, whereas the lower rate corresponded to de-escalationtherapy and the use of scores.Conclusions: The management of invasive candidiasis in ICU patients requires the application of a broadrange of knowledge and skills that we summarize in our recommendations. These recommendations mayhelp to identify the potential patients, standardize their global management and improve their outcomes,based on the DELPHI methodology.
La incidencia de candidemia en el paciente crítico no neutropé-ico ha experimentado un crecimiento significativo en los últimosnos7–9. En nuestro país, la incidencia de candidemia se estima en,3 episodios/105 habitantes5, de los que entre un 33 y un 55% de losasos se localizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI)11,orcentaje que podría haberse reducido en los últimos anos.
Al incremento de la incidencia se suma el cambio en la distribu-ión de las distintas especies de Candida47. La especie predominanten las UCI continúa siendo Candida albicans35, representando apro-imadamente la mitad de los aislamientos; Candida parapsilosis
Candida glabrata son la segunda y tercera especies más aisla-
as en nuestro país, según un reciente estudio epidemiológicoublicado49.
Además de una importante carga económica para los sistemasanitarios, la infección por Candida en general y la candidemia en
English in this issue. It can be found in http://dx.doi.org/10.1016/j.riam.
ricana de Micología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
particular se asocian con una importante tasa de mortalidad en lospacientes críticos. Así, en Estados Unidos la candidemia se asociacon un incremento del 14,5% de la mortalidad en adultos, y del 10%en los pacientes pediátricos66. Por su parte, las tasas de mortalidadcruda y de mortalidad atribuible asociadas con la candidiasis inva-siva se establecen, respectivamente, en el 40-78% y el 20-40%18,56.
Los nuevos antifúngicos de los últimos anos ofrecen diferen-tes alternativas para el tratamiento de la candidiasis invasiva. Sinembargo, y dada la heterogeneidad de las recomendaciones delas diferentes sociedades científicas2,15,47, la estrategia terapéuticamás eficiente aun no ha sido establecida. El resultado es una nota-
ble falta de consenso a la hora de establecer el diagnóstico y eltratamiento más adecuados para esta población de pacientes.
El presente estudio de investigación tiene como objetivo anali-zar la situación actual del manejo de la candidiasis invasiva en el
R. Zaragoza et al / Rev Iberoam Micol. 2013;30(3S1):135–149 137
Tabla 1Listado de coordinadores del estudio Épico
Nombre Sociedad científicaa
Dr. Pedro Llinares Mondéjar SEIMC/SEQDr. Rafael Zaragoza Crespo AEMDr. Emilio Maseda Garrido SEDARDr. Ricard Ferrer Roca SEMICYUC/EDUSEPSISDr. Alejandro H. Rodríguez Oviedo SEMICYUC
EDUSEPSIS: Proyecto Educacional en Sepsis Espanol.a AEM: Asociación Espanola de Micología, como promotora; EDUSEPSIS: Pro-
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Tabla 2Expertos participantes en el proyecto Épico
Nombre Sociedad científicaa
Dr. Benito Almirante Gragera SEIMCDr. Rafael González de Castro SEDARDr. Miguel Salavert Lletí SEQDr. José María Aguado García SEIMCDra. María Izascun Azcárate Egana SEMICYUCDra. Mercedes Bouzada Rodríguez SEDARDr. Jesús Rico Feijoo SEDARDr. Cristóbal León Gil SEMICYUCDr. Gerardo Aguilar Aguilar SEDARDr. José Ignacio Gómez Herreras SEDARDr. Juan Carlos del Pozo Laderas SEMICYUCDr. José Garnacho Montero SEMICYUCDra. Beatriz Galván Guijo SEMICYUCDr. Javier Pemán García AEMDr. Guillermo Quindós Andrés AEMDr. Manuel Cuenca Estrella AEMDra. Marisa Pérez del Molino Bernal SEIMCDra. Patricia Munoz García SEIMCDr. Francisco Álvarez Lerma SEMICYUCDra. Carmen Farinas Álvarez SEIMCDr. Jesús Fortún Abete SEMICYUCDr. Rafael León López SEMICYUCDr. César Aragón González SEMICYUCDr. Juan Carlos Valía Vera SEDARDr. Marcio Borges Sa SEMICYUC
a AEM: Asociación Espanola de Micología, como promotora; SEDAR: Sociedad
ecto Educacional en Sepsis Espanol; SEDAR: Sociedad Espanola de Anestesiología,eanimación y Terapéutica del Dolor; SEMICYUC: Sociedad Espanola de Medicina
ntensiva, Crítica y Unidades Coronarias; SEQ: Sociedad Espanola de Quimioterapia.
aciente crítico no neutropénico en los hospitales de nuestro país.ara ello, y en una primera fase que abarcó el periodo de enero
septiembre de 2012, se conformó un panel de especialistas de sociedades científicas –Asociación Espanola de Micología (AEM)omo promotora; Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas
Microbiología Clínica (SEIMC); Sociedad Espanola de Aneste-iología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR); Sociedadspanola de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades CoronariasSEMICYUC); y Sociedad Espanola de Quimioterapia (SEQ)– conmplia experiencia en el tratamiento del paciente crítico no neutro-énico, a los que se solicitó la cumplimentación de un cuestionariolaborado por los 5 coordinadores responsables de la investigaciónras realizar una exhaustiva revisión de la literatura en los últimos
anos. En los casos en los que las respuestas no alcanzaron un nivele consenso suficiente, los expertos argumentaron las razones por
as que se explicaba la divergencia de opiniones.En un segundo término, y tras la elaboración de las recomenda-
iones resultantes por el grupo coordinador, se realizó una segundauelta en una reunión presencial donde 80 especialistas de toda laeografía nacional y que atienden de forma habitual a pacientes crí-icos adultos con candidiasis invasiva validaron de la misma forma
ediante votación las recomendaciones preseleccionadas.
étodos
El panel de especialistas fue constituido por 25 especialistas conna amplia distribución geográfica en nuestro país, pertenecien-es a las 5 sociedades científicas colaboradoras en la investigación.a razón para su inclusión en el panel obedece a su experienciaanto en la investigación de la candidemia como en el pronóstico y
anejo clínico del paciente crítico no neutropénico con sospecha/o confirmación de candidiasis invasiva.
Para llevar a cabo el estudio se ha empleado la metodologíaELPHI con objeto de optimizar el proceso de consulta a los 25iembros del panel. Concretamente, la metodología DELPHI posi-
ilita el conocimiento de la opinión grupal, que no meramentendividual, del colectivo de expertos en las diferentes áreas de infor-
ación planteadas por los coordinadores. Para ello se requiere univel de consenso superior al 75% (19 de 25 participantes) del totale expertos consultados en cada una de las preguntas formula-as. En los casos en que la respuesta mayoritaria a una preguntaue compartida por 15-18 participantes, el nivel de consenso sestableció como medio, mientras que en aquellos en los que fue úni-amente compartida por 14 o menos expertos el nivel de consensoe definió como bajo.
Las cuestiones, 47 en total, elaboradas por los coordinado-es (tabla 1) se distribuyeron en 5 secciones o especialidadesiferenciadas: sección Epidemiología, 6 cuestiones (desarrolla-as por E.M. y P.L.); sección Scores, 5 cuestiones (desarrolladas
or A.R. y R.Z.); sección Diagnóstico de laboratorio, 14 cues-iones (desarrolladas por R.Z. y A.R.); sección Tratamiento,1 cuestiones (desarrolladas por P.L. y E.M.); y sección Desescaladaerapéutica, 9 cuestiones (desarrolladas por R.F. y R.Z.).
Espanola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor; SEIMC: SociedadEspanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica;; SEMICYUC: Socie-dad Espanola de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias; y SEQ: SociedadEspanola de Quimioterapia.
La metodología del estudio contempló el desarrollo de 2 fases.En la primera, y con objeto de conocer los niveles de consenso paralas diferentes preguntas planteadas, los 25 especialistas partici-pantes (tabla 2) respondieron entre los días 18 y 29 de mayo de2012, de forma anónima y a través de una aplicación telemática,a un cuestionario totalmente estructurado en base a preguntas enescala métrica (mayoría) y categórica. Los coordinadores, respon-sables de la búsqueda sistemática de literatura para la elaboraciónde las preguntas, no respondieron el cuestionario.
Las cuestiones que no alcanzaron un nivel de consenso suficiente–la respuesta mayoritaria debía ser compartida por al menos 19 delos 25 expertos participantes para alcanzar el nivel de consensodel 75% requerido habitualmente en los estudios DELPHI– fueronpropuestas para su inclusión en la segunda fase, desarrollada entrelos días 8 y 14 de junio de 2012 a través de la aplicación telemáticacon la participación anónima de 22 de los 25 especialistas incluidosen la muestra inicial. El objetivo de esta segunda fase fue recabarlos motivos y razones que explicaban la dispersión de opinionesentre el colectivo de expertos. Los coordinadores, responsables delanálisis e identificación de las cuestiones con mayor divergenciade opinión, tampoco respondieron a las preguntas incluidas en lasegunda fase.
Tras ello, como se ha explicado anteriormente, se generaronunas recomendaciones que pasaron a ser validadas en la reuniónpresencial el día 25 de septiembre de 2012
Resultados
Primera fase. Expertos DELPHI
Sección Epidemiología1.-En su opinión, y entre los factores de riesgo que pueden afectar alpaciente crítico, ¿hasta qué punto le parece importante la posibilidadde que se desarrolle una candidiasis invasiva?
Rationale: Las especies de Candida son una causa importantede infección en el paciente crítico5,31,34,63. Los datos del estudioEPIC II, realizado con 13.796 pacientes adultos ingresados en 1.265UCI de 76 países, mostró que el 51% de los pacientes presentaron
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38 R. Zaragoza et al / Rev Ibero
n proceso infeccioso, siendo Candida el tercer microorganismomplicado en la infección (17% de los pacientes infectados), trastaphylococcus aureus (20,5%) y Pseudomonas (19,9%)29. En Estadosnidos, Candida se presenta como la principal causa de infección
úngica en pacientes hospitalizados66. Además, la incidencia de lanfección por Candida en las UCI ha aumentado en distintos países
lo largo de los últimos anos9.Una amplia mayoría de los expertos consultados (88%) otorga
n elevado nivel de importancia a la posibilidad de desarrollarna candidiasis entre los factores de riesgo que pueden afectar alaciente crítico. Concretamente, y en una escala de 0 a 10 puntosn la que el 10 representa el nivel de importancia máximo, 22xpertos otorgaron 7 o más puntos a la candidiasis. La puntuaciónedia se estableció en 7,7 puntos, con una desviación típica de 1,9
untos. El nivel de consenso fue alto (> 75%).
.-¿Hasta qué punto considera que la candidemia es un factor impor-ante de mortalidad asociada en pacientes críticos?
Rationale: La candidiasis invasiva es una causa importante deortalidad directa e indirecta en pacientes críticos neutropénicos
no neutropénicos. Las tasas de mortalidad cruda y de mortalidadtribuible asociada a la candidiasis invasiva se establecen, respec-ivamente, en el 40-78% y el 20-40%18,56. En Estados Unidos, laandidemia se asocia con un incremento del 14,5% de la mortali-ad en adultos, así como del 10% en los pacientes pediátricos66.in embargo, en los pacientes inmunodeprimidos con cáncer,a candidiasis invasiva puede ser un marcador de gravedad,esultando difícil diferenciar la mortalidad directamente atribuible
la candidiasis invasiva de la causada por una infección concurrente por la propia enfermedad tumoral subyacente.
El 76% de los miembros del panel de expertos consideraue la candidemia es un factor muy importante de mortalidadsociada en pacientes críticos. Concretamente, y en una escalae 0 a 10 puntos, 19 expertos concedieron 7 o más puntos a laandidemia como factor de mortalidad. La puntuación media sestableció en 7,4 puntos, con una desviación típica de 2,2 pun-os. El nivel de consenso alcanzado por los expertos fue alto (> 75%).
.-¿En qué medida considera importante el cambio en la distribucióne especies de Candida en las últimas décadas y su influencia en elatrón de la sensibilidad antifúngica?
Rationale: En los últimos anos se ha visto un cambio en laistribución de las especies de Candida en la UCI47,60. La especie pre-ominante en las unidades de críticos continúa siendo C. albicans35,eguida de C. parapsilosis y C. glabrata59, presentando aproximada-ente el 15% una sensibilidad reducida al fluconazol. Además, la
istribución de las especies varía con la edad: la incidencia de candi-emia debida a C. glabrata aumenta con la edad, situación contraria
lo que sucede con C. parapsilosis y Candida tropicalis52.En torno a un 85% de los expertos consultados considera muy
elevante el cambio en la distribución de especies de Candidan las últimas décadas, así como su influencia en el patrón deensibilidad antifúngica. Concretamente, y utilizando la escala de
a 10 puntos, 21 expertos otorgaron 7 o más puntos al cambion la distribución de Candida. La puntuación media se estableción 7,6 puntos, con una desviación típica de 1,8 puntos. El nivel deonsenso del panel fue alto (> 75%).
.-¿Hasta qué punto considera usted importante la identificación deactores de riesgo que pueden predisponer a la aparición de especiese Candida diferentes de C. albicans?
Rationale: Los estudios han identificado varios factores que pre-isponen a la aparición de infecciones producidas por especies de
andida diferentes de C. albicans (predominantemente C. glabrata
Candida krusei). Entre los mismos destacan el tratamiento pre-io con triazoles, la cirugía del tracto gastrointestinal en los 30ías previos al comienzo de la candidemia, y una edad superior a 65
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anos60. El tratamiento con azoles es un factor a tener muy en cuentadado que tanto C. glabrata como C. krusei son potencialmente resis-tentes al fluconazol24. Por su parte, la aparición de C. parapsilosis seha asociado con edades tempranas de la vida, la utilización de caté-teres venosos centrales (CVC), la administración de equinocandinasy deficientes prácticas en el control de la infección, mientras que C.tropicalis es particularmente frecuente en pacientes neutropénicoscon enfermedad hematológica subyacente52,59.
La inmensa mayoría de los especialistas consultados (92%) con-sidera muy importante la identificación de factores de riesgo quepuedan favorecer la aparición de especies de Candida diferentesa C. albicans. Concretamente, y otorgando 10 puntos a la máximaimportancia y 0 a una importancia nula, 23 expertos concedieron7 o más puntos a la identificación de potenciales factores deriesgo. La puntuación media se estableció en 8,5 puntos, con unadesviación típica de 1,4 puntos. El nivel de consenso fue, una vezmás, elevado (> 75%).
5.-¿En qué medida considera importante valorar las características clí-nicas de los pacientes críticos en cuanto a que estas puedan condicionarla forma de presentación de la candidiasis invasiva?
Rationale: La candidiasis invasiva se puede manifestar comouna candidemia aislada, una candidiasis invasiva sin candidemiadocumentada o una combinación de las 2 entidades. La cirugíaprevia y los tumores sólidos son significativamente más frecuentesen pacientes con candidiasis invasiva, mientras que el uso previode antibióticos, la neutropenia y los tumores hematológicos sonsignificativamente más comunes en pacientes con candidemia34.Además, la mortalidad cruda por candidemia en el paciente críticose mantiene elevada y se relaciona con el huésped (diagnósticode ingreso en UCI), y no con las variables del tratamiento56. Losprocesos metastásicos ocurren en una proporción considerablede los pacientes con candidemia en la UCI y es necesario prestaratención a posibles focos secundarios.
Una amplia mayoría de los expertos consultados (88%) destacala importancia de valorar las características clínicas de los pacientescríticos, dado que pueden condicionar la forma de presentación dela candidiasis. Concretamente, y en una escala de 0 a 10 puntos, enla que el 10 representa el nivel de importancia máximo, 22 exper-tos otorgaron 7 o más puntos a la valoración de las característicasclínicas. La puntuación media se estableció en 8,2 puntos, con unadesviación típica de 1,4 puntos. El nivel de consenso fue alto (> 75%).
6.-Indique su grado de acuerdo con los siguientes enunciados: 1)La especie de Candida es un factor determinante en la mortalidadasociada a la candidiasis invasiva; y 2) La enfermedad subyacentees un factor determinante en la mortalidad asociada a la candidiasisinvasiva.
Rationale: Además de por el adecuado control del foco infec-cioso, el resultado del proceso infeccioso viene condicionadopor 3 factores: la sensibilidad a los antifúngicos del organismoinfectante23,61, la virulencia del propio organismo6,26 y la grave-dad de la enfermedad subyacente20,23. C. krusei, C. tropicalis y C.glabrata se han asociado a una elevada mortalidad mientras que C.parapsilosis se asocia a una menor patogenicidad. La gravedad dela enfermedad subyacente es un factor importante de mortalidady, de hecho, la mortalidad total es mayor en pacientes críticoscandidémicos que en la población general. En el estudio de Marriottet al.36, la edad, el diagnóstico en el momento de ingresar en laUCI (diferente de politraumatismo) y la ventilación mecánica enel momento de producirse la candidemia fueron factores inde-pendientes de mortalidad en el análisis multivariante. Estudios
recientes6 demuestran que la utilización de equinocandinas yla administración precoz del tratamiento antifúngico reducen lamortalidad por una candidiasis invasiva. Es posible que el beneficiodel tratamiento antifúngico quede enmascarado en pacientes de
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CI por la gravedad de la enfermedad subyacente, y que al finalsta condicione la mortalidad del paciente.) Cerca de un 85% de los miembros del panel entiende que laspecie de Candida es un factor determinante en la mortalidadsociada a la candidiasis. Concretamente, y en una escala de 1 a
puntos en la que el 5 representa el grado máximo de acuerdo,1 expertos otorgaron 4 o 5 puntos a la afirmación. La puntuaciónedia se estableció en 4,1 puntos. Alto nivel de consenso (> 75%).
) El nivel de consenso es total a la hora de considerar la enferme-ad subyacente como factor determinante de mortalidad asociada
candidiasis. Empleando la escala de 1 a 5 puntos, los 25 expertosonsultados concedieron 4 o 5 puntos a la afirmación, establecién-ose la media en 4,8 puntos.
ección Scores1.-Ante un paciente con sepsis grave, fiebre, tratamiento antibió-
ico de amplio espectro y cultivos negativos, ¿en qué ha de basarse elacultativo para instaurar un tratamiento antifúngico?
Respuestas aportadas por los coordinadores: factores de riesgo,andida score, multicolonización, marcadores, mala evolución.
La mayoría de los expertos consultados se basa en los factorese riesgo (8 expertos) o en el Candida score (8 expertos) paraomenzar un tratamiento antifúngico en casos de sepsis grave,ebre, tratamiento antifúngico de amplio espectro y cultivos nega-ivos. Tan solo un especialista afirma basarse en los marcadores,
ientras que la multicolonización o la mala evolución son laspciones seleccionadas en cada caso por 4 expertos. El nivel deonsenso fue medio (> 50 y < 75%).
.-Uno de los factores a considerar en el cálculo del Candida score esa multicolonización. ¿Considera indispensable la evaluación de mul-icolonización para la utilización del Candida score?
Rationale: Los estudios publicados en la literatura han demos-rado que la multicolonización actúa como un factor pronóstico deandidiasis probada32, así como que el índice de colonización seorrelaciona directamente con la infección fúngica invasiva3.
Una amplia mayoría de los expertos consultados (84%) consi-era indispensable la evaluación de la colonización múltiple para
a utilización del Candida score. Concretamente, y en una escala de a 10 puntos, en la que el 10 representa el nivel de importanciaáximo, 21 expertos otorgaron 7 o más puntos a la valoración
e las características clínicas. La puntuación media se estableción 8 puntos, con una desviación típica de 1,9 puntos. El nivel deonsenso fue alto (> 75%).
.-¿En qué medida utiliza usted el índice de colonización corregidoICC) para guiar el tratamiento de la candidiasis invasiva?
Rationale: El índice de Pittet o ICC (número de muestras con altaolonización/número total de muestras analizadas) fue establecidoara pacientes quirúrgicos y demostró que un índice de coloniza-ión corregido > 0,4 tiene un valor predictivo positivo54 y un valorredictivo negativo del 100%55 para el desarrollo de candidiasis
nvasiva.El 76% de los expertos consultados afirma no utilizar el ICC
ara guiar el tratamiento de la candidiasis invasiva, o hacerlo soloe forma muy esporádica. Concretamente, 10 expertos afirmantilizar el ICC solo «en algunos casos» y 9 no utilizarlo «en ningúnaso», mientras que 6 reconocen emplearlo «en la mayoría de losasos». El nivel de consenso fue alto (> 75%).
.-De cada 10 casos de pacientes con riesgo de infección fúngica inva-iva, ¿en cuántos utiliza el Candida score para guiar el tratamiento dea candidiasis invasiva?
Rationale: El Candida score presenta utilidad para valorar eliesgo de infección fúngica invasiva con un bajo valor predictivoositivo y un muy alto valor predictivo negativo. Así, el riesgoe desarrollar candidiasis invasiva en los pacientes críticos no
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neutropénicos con colonización por Candida que presentan un Can-dida score inferior a 3 es altamente improbable33, beneficiándosede la administración de tratamiento antifúngico precoz únicamenteaquellos con un Candida score superior a 2,532.
El 72% de los expertos consultados afirma utilizar el Candidascore para valorar el riesgo de infección fúngica invasiva. Concre-tamente, 18 de los expertos afirma utilizar este score en al menos7 de cada 10 pacientes críticos no neutropénicos con coloniza-ción por Candida, mientras que 3 lo utilizan en 6 pacientes, 2 en5 pacientes, uno en 4 pacientes y un experto en ningún caso. El nivelde consenso alcanzado por los expertos fue medio (> 50 y < 75%).
Dado que la pregunta no alcanzó el mínimo consenso exigidoen la metodología DELPHI, dicha pregunta fue seleccionada para lasegunda fase, en la que los expertos fueron consultados sobre susmotivos o razones para no utilizar tan habitualmente el Candidascore en estas situaciones. Entre las razones aludidas destacaron:1) «Su valor predictivo positivo es bajo y solo serviría para no utilizarantifúngicos, pero el valor predictivo negativo es muy bueno»; y 2)«Existe dificultad en la obtención de los cultivos de vigilancia; en elcaso de haberse realizado, el tener resultados 72 h más tarde impidehacer un tratamiento precoz que conllevaría una menor mortalidad».
5.-¿Hasta qué punto se encuentra usted de acuerdo en utilizar única-mente la muestra rectal y la orina para demostrar colonización?
Rationale: Un dato muy importante que aporta el estudio CAVA33
es el valor predictivo para la candidiasis invasiva de cada una delas localizaciones de las muestras de colonización de forma inde-pendiente, lo que permite limitar el número de muestras para losestudios de colonización a aquellas que resultaron significativas:muestra rectal y orina.
El 80% de los expertos consultados considera suficiente utilizarúnicamente muestra rectal y orina para demostrar colonización.Concretamente, y utilizando una escala de 0 a 10 puntos, en la que el10 representa el máximo grado de importancia, 20 expertos otorga-ron 7 o más puntos a la utilización exclusiva de ambas muestras. Lapuntuación media se estableció en 7,4 puntos, con una desviacióntípica de 2,5 puntos. Alto nivel de consenso.
Sección Diagnóstico de laboratorio1.-En su opinión, y en el caso de sospecha de candidiasis invasiva, ¿conqué frecuencia recomendaría usted la realización de hemocultivos?
Rationale: En la actualidad, los hemocultivos constituyen el goldstandard en el diagnóstico de la candidiasis invasiva16,17,51. Sinembargo, se trata de una técnica que, al presentar una sensibilidadde únicamente el 50% requiere de otras pruebas complementariasque mejoren la tasa diagnóstica.
El 92% de los expertos consultados recomienda hacer hemocul-tivos a diario o, cuando menos, cada 2 o 3 días. Concretamente,6 expertos abogan por realizarlos a diario y 16 cada 2 o 3 días,mientras que un especialista recomienda hacer hemocultivos unasola vez a la semana y 2 realizar un único hemocultivo y esperarlos resultados. El nivel de consenso fue alto (> 75%).
2.-Indique en qué medida solicita cada una de las 2 pruebas que seexponen a continuación para el diagnóstico de la candidiasis invasivano candidémica.
2.1-Obtención de muestras de fluidos estériles o tejidos.2.2-Técnicas de microscopia de las muestras de fluidos estériles o
tejidos.Rationale: El diagnóstico de certeza de la candidiasis invasiva
no candidémica es muy difícil de alcanzar en nuestro día a día25,ya que requiere la identificación histológica de invasión tisular por
Candida o la demostración de la existencia de levaduras en un fluidoestéril16,22.
En el caso de la pregunta 2.1, la inmensa mayoría (96%) delos expertos consultados considera muy importante la obtención
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e fluidos estériles o tejidos para el diagnóstico de la candidiasisnvasiva. Concretamente, y en una escala de 0 a 10 puntos, en laue el 10 representa el nivel de importancia máximo, 24 expertosoncedieron 7 o más puntos a esta prueba diagnóstica. La puntua-ión media se estableció en 9,1 puntos, con una desviación típicae 1,3 puntos.
En lo referente a la pregunta 2.2, el 84% de los expertos con-ultados considera muy relevante la solicitud de técnicas de visiónirecta de las muestras de fluidos estériles o tejidos para el diagnós-ico de la candidiasis invasiva. Concretamente, y utilizando la escalae 0 a 10 puntos, 21 expertos concedieron 7 o más puntos a estarueba diagnóstica. La puntuación media se estableció en 8,2 pun-os, con una desviación típica de 1,4 puntos. El nivel de consensoara ambas preguntas fue alto (> 75%).
2.3- En el caso del paciente con sospecha de peritonitis por Candida,hasta qué punto considera usted que es necesario enviar muestraserioperatorias al laboratorio de microbiología?
Rationale: En casos de sospecha de peritonitis por Candida, eliagnóstico debe basarse, preferentemente, en el análisis de mues-ras perioperatorias de líquido o tejido peritoneal43,62,69, pruebaue ha demostrado presentar un elevado valor pronóstico19.
La totalidad de los expertos considera necesario el envío alaboratorio de microbiología de muestras perioperatorias deíquido o tejido peritoneal en casos de sospecha de peritonitis porandida. Todos los expertos concedieron 7 o más puntos a estaecesidad, por lo que el consenso fue alto.
.-¿Considera usted el aislamiento de Candida en muestras respirato-ias diagnóstico de neumonía candidiásica?
Rationale: El 60% de los pacientes críticos no neutropénicosngresados en UCI por períodos superiores a 7 días presenta colo-ización por Candida25. Sin embargo, y a pesar de la notable
recuencia en el aislamiento de Candida en las vías aéreas, Meers-eman et al.39 observaron en un estudio de 2 anos de duración unaotal ausencia de casos de neumonía candidiásica en las autopsiasealizadas a pacientes con evidencias de neumonía, confirmandoue la neumonía por Candida es extremadamente infrecuente en
os pacientes en UCI16.La totalidad de los expertos consultados no considera que el
islamiento de Candida en muestras respiratorias en pacientesríticos sea suficiente para establecer el diagnóstico de neumoníaandidiásica. Concretamente, 18 expertos no consideran el aisla-iento en ningún caso, mientras que 7 afirman que pueden llegar
considerarlo únicamente en determinados casos. El consenso fueel 100%.
.-Atendiendo a los cambios epidemiológicos en la candidiasis inva-iva, ¿entiende usted que, en los casos de candidiasis invasivaonfirmada, es importante conocer la sensibilidad a los diferentes anti-úngicos?
Rationale: En las últimas 2 décadas, la principal tendencia epi-emiológica con respecto a la candidiasis invasiva en las UCI ynidades de oncología ha sido el menor aislamiento de C. albi-ans frente al incremento de especies de Candida no-C. albicans,uy especialmente de C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei y C.
arapsilosis35,47,60,66. En este contexto, las guías editadas por la IDSAn 2009 establecen la recomendación de realizar estudios de sen-ibilidad únicamente en los casos de fracaso terapéutico, así comoestar frente a fluconazol los aislamientos de C. glabrata47.
La inmensa mayoría (96%) de los expertos consultados des-aca la relevancia de conocer la sensibilidad a los diferentesntifúngicos en casos de candidiasis invasiva confirmada. Con-
retamente, y sobre la escala de 0 a 10 puntos para valorara importancia, 24 expertos concedieron 7 o más puntos a laecesidad de establecimiento de la sensibilidad al tratamiento
armacológico. La puntuación media se estableció en 8,8 puntos,
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con una desviación típica de 1,2 puntos. El consenso alcanzado porel panel de expertos superó el 75%, por lo que fue alto.
5.-En su opinión, ¿hasta qué punto considera usted útil el uso de lamedición de la procalcitonina sérica en el diagnóstico de sospecha deuna candidemia?
Rationale: La determinación de procalcitonina sérica ha demos-trado una notable precisión a la hora de discernir entre labacteriemia y los estados inflamatorios no infecciosos en el pacientecrítico con signos clínicos de sepsis13. En 2 estudios realizados enel paciente no neutropénico o quirúrgico la elevación de la pro-calcitonina sérica fue menor en la candidemia que en el caso deuna bacteriemia, presentando en ambas un elevado valor predictivonegativo con niveles inferiores a 2 y 5 ng/ml12,37.
El 76% de los expertos consultados destaca la utilidad deluso de la medición de la procalcitonina sérica en el diagnósticode sospecha de una candidemia. Concretamente, 4 especialistasconsideran que resulta «muy útil», mientras que 15 definenla medición de la procalcitonina como «bastante útil». El nivelde consenso entre los especialistas superó el 75%, por lo que fue alto.
6.-¿Hasta qué punto considera usted necesario el uso de técnicasmicrobiológicas no basadas en el cultivo para el diagnóstico de lacandidiasis invasiva?
Rationale: La combinación de los métodos diagnósticos tradi-cionales con pruebas microbiológicas independientes del cultivopuede constituir la clave para mejorar el diagnóstico y pronós-tico de las fungemias en el paciente crítico25,50,51,62. Hasta la fecha,los resultados publicados con la detección de (1,3)-�-D-glucano,galactomanano, manano y antimanano, anticuerpos antimicelio oácidos nucleicos son prometedores y podrían ser muy útiles comoguía para un tratamiento antifúngico anticipado. En general serecomienda su uso como despistaje una o 2 veces a la semanaen enfermos críticos con factores de riesgo –en especial enfermosquirúrgicos– a partir de los 5-7 días de ingreso hospitalario50. Sinembargo, y aun en la actualidad, las técnicas diagnósticas micro-biológicas independientes del cultivo no se encuentran disponiblesen la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país.
El 80% de los expertos consultados considera muy necesarioel uso de técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo parael diagnóstico de la candidiasis invasiva. Concretamente, y enuna escala de valoración de la importancia de 0 a 10 puntos, 19expertos concedieron 7 o más puntos a la necesidad del uso detécnicas diagnósticas microbiológicas. La puntuación media seestableció en 8 puntos, con una desviación típica de 1,7 puntos.Alto nivel de consenso.
7.-¿En qué medida utilizaría, en caso de disponer de esa técnica enel hospital, la detección combinada de antígeno manano y anticuerpoantimanano para el diagnóstico de la candidiasis invasiva?
Rationale: La detección, mediante ELISA, de antígeno manano yde anticuerpos frente a este antígeno de Candida ha demostradosu utilidad en el diagnóstico de candidiasis invasiva16,51; esta téc-nica se encuentra comercializada desde hace anos. Además, y conobjeto de evitar el escaso rendimiento de estas técnicas cuandose emplean por separado, se recomienda la realización conjuntade ambas pruebas en todo paciente con sospecha de candidasisinvasiva41.
No se observa una opinión general compartida entre la mayoríade los expertos consultados en relación con la conveniencia deutilizar la detección combinada de antígeno manano y anticuerpoantimanano para el diagnóstico de la candidiasis invasiva. Con-
cretamente, 5 y 8 especialistas consideran, respectivamente, quedeberían utilizarse «prácticamente en todos los casos» y «en lamayoría de los casos». Por el contrario, 12 expertos consideranque su utilización solo resulta conveniente «en algunos casos». El
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ivel de consenso, del 52%, fue medio (> 50 y < 75%), por lo que laregunta fue seleccionada para la segunda fase del estudio DELPHI.
.-¿En qué medida utiliza usted la detección de (1,3)-ß-D -glucanoara el diagnóstico de la candidiasis invasiva?
Rationale: La detección de betaglucano mediante cierta técnicactualmente en el mercado presenta una alta especificidad16,25,42,51
valor predictivo positivo1,33,45 en pacientes con infección fúngicanvasiva probada o probable.
Las respuestas muestran comportamientos divergentes entreos expertos consultados respecto a la frecuencia de utilizacióne la detección de (1,3)-ß-D-glucano para el diagnóstico de laandidiasis invasiva. Concretamente, 16 expertos –el 64% de lauestra– consideran que debería utilizarse «solo en algunos casos»
«en ningún caso», mientras que 7 y 2 especialistas responden queebería utilizarse «en la mayoría de los casos» o «prácticamente enodos los casos». El grado de consenso, de un 64%, fue medio, siendoa pregunta seleccionada para la segunda fase del estudio DELPHI.
.-¿En qué medida utiliza usted, en caso de disponer de la técnica denmunofluorescencia indirecta (C. albicans IFA IgG, Vircell) en su hos-ital, la detección de anticuerpos antimicelio para el diagnóstico de laandidiasis invasiva?
Rationale: La técnica de inmunofluorescencia indirecta (C.lbicans IFA IgG, Vircell) para detectar anticuerpos antimicelioCAGTA) tiene una alta sensibilidad y especificidad en caso deandidemia51,67,68, pudiendo resultar fundamental en el diag-óstico de la candidiasis invasiva en los pacientes quirúrgicos
ngresados en las UCI59.No se identifica un patrón general compartido por una mayoría
e los expertos consultados en relación con la frecuencia detilización de la detección de anticuerpos antimicelio para eliagnóstico de la candidiasis invasiva. Únicamente 13 expertosel 52% de la muestra– consideran que debería utilizarse «solo enlgunos casos» o «en ningún caso», mientras que 9 y 3 especialistasesponden que debería utilizarse, respectivamente, «en la mayoríae los casos» o «prácticamente en todos los casos». El grado deonsenso fue medio. La pregunta fue seleccionada para la segundaase del DELPHI.
0.-¿En qué medida utiliza usted, en caso de contar con las técnicasoleculares de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la detección
e ácidos nucléicos para el diagnóstico de la candidiasis invasiva?Rationale: Los nuevos métodos moleculares mediante PCR en
iempo real constituyen, tal y como muestran numerosos trabajosublicados en la literatura16,30,38,51,65, una interesante alternativaara el diagnóstico rápido de la infección fúngica invasiva.
Las respuestas muestran la ausencia de un patrón de compor-amiento general compartido por una mayoría de los expertosonsultados. Únicamente 13 expertos –el 52% de la muestra– con-ideran que la detección de ácidos nucleicos para el diagnóstico dea candidiasis invasiva debería utilizarse «solo en algunos casos» oen ningún caso», mientras que 7 y 5 especialistas responden queebería utilizarse, respectivamente, «en la mayoría de los casos» oprácticamente en todos los casos». El consenso, de un 52%, tuvo univel medio, por lo que la pregunta fue seleccionada para la segunda
ase del estudio.Dado que las preguntas relativas a las técnicas microbiológicas
o basadas en el cultivo –preguntas 7-10– no alcanzaron el mínimoonsenso exigido por la metodología DELPHI, los 22 expertos par-icipantes en la segunda fase fueron consultados por las técnicasantígeno antimanano y anticuerpo antimanano; detección de
1,3)-ß-D-glucano; detección de anticuerpos antimicelio; y detec-ión de ácidos nucleicos– que recomendarían para el diagnósticoe la candidiasis invasiva. Las respuestas han permitido identi-car la detección de (1,3)-ß-D-glucano –opción elegida por 10
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expertos– y la detección de ácidos nucleicos –opción elegida por 8expertos– como las técnicas más ampliamente recomendadas porlos especialistas consultados.
11.- Indique su grado de acuerdo con las siguientes afirmaciones:(1) La combinación de varias técnicas microbiológicas no basadas enel cultivo puede aumentar la rentabilidad diagnóstica en la candidiasisinvasiva, y (2) La combinación de scores de predicción clínicos juntocon el uso de técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo puedeser una estrategia adecuada para iniciar un tratamiento precoz en lacandidiasis invasiva.
Rationale: El uso, tanto en combinación como en solitario, de lasdistintas pruebas de diagnóstico independientes del cultivo, caso dela detección del antígeno de manano/anticuerpos antimanano, de ladetección de betaglucano y, muy especialmente, la detección de áci-dos nucleicos mediante PCR, puede ofrecer una ayuda significativaen el diagnóstico de la candidiasis invasiva4. Además, la combina-ción de estas pruebas con los métodos diagnósticos tradicionalespuede resultar clave en la mejora tanto del diagnóstico como delpronóstico de la candidiasis invasiva en el paciente crítico51.
1) El 96% de los expertos consultados entiende que la combina-ción de varias técnicas puede aumentar la rentabilidad diagnósticade la candidiasis invasiva. Concretamente, y en una escala de 1 a5 puntos en la que el 5 representa el grado máximo de acuerdo,24 expertos otorgaron 4 o 5 puntos a la afirmación. La puntuaciónmedia se estableció en 4,8 puntos. El consenso superó el 75%, porlo que fue alto.
2) El nivel de consenso es total a la hora de considerar la combi-nación de scores y técnicas microbiológicas no basadas en cultivoscomo una estrategia adecuada. Empleando una vez más la escaladel 1 al 5, los 25 expertos consultados concedieron 4 o 5 puntos ala afirmación, estableciéndose la media en 4,8 puntos.
Sección Tratamiento1.-En su opinión, ¿considera que una equinocandina debe ser el anti-fúngico de elección en el tratamiento de la candidasis invasiva?
Rationale: Las recomendaciones establecidas en las guías depráctica clínica de las diferentes sociedades científicas nacionalesy supranacionales2,15,47 han generado una cierta controversia entorno al tratamiento de la candidasis invasiva. En este contexto, eltrabajo de Andes et al.6 demuestra que el tratamiento con equino-candinas se asocia con un descenso significativo de la mortalidadpor candidiasis invasiva.
El 76% de los expertos consultados –19 de los 25 especialistas–considera que la equinocandina debe ser el antifúngico de elec-ción en el tratamiento de la candidiasis invasiva en la totalidadde los casos, con independencia de que el paciente haya recibidotratamiento previo con azoles. El nivel de consenso fue alto (> 75%).
Los especialistas que respondieron que la equinocandina debeconstituir el antifúngico de elección únicamente en aquellospacientes que han recibido tratamiento previo con azoles, fueronconsultados en una segunda fase del estudio sobre los motivos parajustificar su respuesta. A continuación se exponen 2 de las razonesaludidas por sendos especialistas: 1) «Depende de la epidemiologíadel centro y de las características del paciente. Si el paciente estáestable y no ha recibido azoles en un hospital con prevalencia decepas de C. albicans, no encuentro razón para entrar de lleno con lasequinocandinas»; y 2) «Es evidente que la respuesta ‘considero quees necesario el tratamiento previo con azoles’, no es la correcta. Creoque hay situaciones concretas en que estaría indicado fluconazol enpacientes con candidemia documentada con sensibilidad a dicho anti-fúngico (en un 70-80% de las ocasiones) y con estabilidad clínica[. . .]».
2.-¿Hasta qué punto está usted de acuerdo con la administración dedosis de equinocandinas superiores a la estándar en el tratamiento dela endocarditis por Candida o en otros tipos de candidiasis invasiva?
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Rationale: Los ensayos clínicos han demostrado la efica-ia y seguridad asociadas al tratamiento con equinocandinas aosis superiores a las estándar en el manejo de la candidiasis
nvasiva10,48. Así, la IDSA estableció en su guía publicada en 2009 laosibilidad de administrar dosis más elevadas de equinocandinasn el tratamiento de la endocarditis por Candida47.
Las respuestas muestran opiniones divergentes entre los exper-os consultados en relación con dosis más altas de equinocandinasn el tratamiento de la endocarditis por Candida. Concretamente,
en una escala de 1 a 5 puntos, en la que el 5 representa el gradoáximo de acuerdo, únicamente 13 especialistas (52%) se mostra-
on «algo de acuerdo» o «totalmente de acuerdo», otorgando 4 o 5untos a la utilización de dosis más elevadas. La puntuación mediae estableció en 3,4 puntos. Nivel de consenso medio (> 50 y < 75%).
La pregunta no alcanzó el mínimo consenso exigido en laetodología DELPHI, razón por la que fue seleccionada para la
egunda fase del estudio, en la que los expertos que se mostraronavorables al uso de dosis más elevadas de equinocandinas enituaciones de endocarditis por Candida o en otro tipo de VCIueron consultados sobre sus motivos. A continuación se exponen
de las razones aludidas por sendos especialistas: 1) «Se recogen algunos casos clínicos y es la opinión de los expertos. Además,icha pauta se menciona en la guía de la IDSA de 2009 cuando seefiere al tratamiento de la endocarditis»; y 2) «Dada la gravedade la candidiasis invasiva o de la endocarditis, la optimización delratamiento según el target pK/pD basado en la ratio AUC/MIC esrioritaria para alcanzar concentraciones óptimas en el foco de la
nfección. Además, estos fármacos tienen farmacocinética lineal yscasos eventos adversos».
.-En el caso de paciente crítico en tratamiento con una equinocan-ina al que se aísla en hemocultivos C. parapsilosis, indíquenos, poravor, su nivel de acuerdo con cada uno de los 2 enunciados que lelanteamos a continuación: 1) El tratamiento con equinocandina debeustituirse por fluconazol independientemente de la evolución clínicael paciente; y 2) El tratamiento con fluconazol debe anadirse a laquinocandina hasta que se observe mejoría clínica.
Rationale: Las recomendaciones establecidas en las guíase práctica clínica de las diferentes sociedades científicasacionales2,47 han generado una cierta controversia en torno alratamiento de la candidasis invasiva por C. parasilopsis. En esteontexto, si bien Pfaller et al.53 concluyeron que el fluconazol esás efectivo contra C. parapsilosis debido a mutaciones en el gen
ks de Candida, el estudio de Kale-Pradhan et al.28 demostró la nonferioridad de la efectividad de las equinocandinas frente a otrosntifúngicos en el tratamiento de la candidiasis invasiva causadaor C. parasilopsis.) El 60% de los expertos consultados se muestra en desacuerdo conste cambio de tratamiento. Concretamente, y en una escala de 1
5 puntos, en la que el 5 representa el grado máximo de acuerdo,5 expertos otorgaron 1 o 2 puntos a la afirmación. La puntuaciónedia se estableció en 2,6 puntos (grado de consenso medio). La
regunta fue seleccionada para la segunda fase del estudio DELPHI,onde el grado de divergencia resultó similar.) El 64% de los expertos consultados se muestra en desacuerdoon la conveniencia de la combinación de fluconazol y una equi-ocandina. Concretamente, y empleando la escala del 1 al 5 paraalorar su grado de acuerdo, 16 expertos otorgaron 1 o 2 puntos aa afirmación. La puntuación media se estableció en 2,3 puntos. Elivel de consenso fue medio.
.-En caso de considerar necesaria la realización de un estudio oftal-
ológico en pacientes con candidemia, ¿cuándo lo llevaría a cabo?
Rationale: La bibliografía recoge un número escaso de estudiosirigidos a analizar las manifestaciones oculares durante la candi-emia. En este contexto, y mientras la coriorretinitis se presenta
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como la afectación más frecuente (9-16%), la endoftalmitis sueleaparecer en un porcentaje muy inferior de casos (1,6%)27,46. Sinembargo, y contrariamente a lo establecido en las recomendacio-nes de las guías de práctica clínica15,47, la necesidad de realizarun estudio oftalmológico en todos los pacientes con candidemia escontemplada en un número escaso de situaciones.
La inmensa mayoría de los expertos consultados (96%) con-sidera que es necesario realizar un estudio oftalmológico en lospacientes con candidemia, bien en la primera semana bien entre laprimera y la segunda semana. Tan solo un especialista refirió que elestudio oftalmológico no debe realizarse en el paciente conscientesin clínica. Por tanto, el nivel de consenso a este respecto fue alto.
5.-En el caso de un paciente con candidemia en tratamiento con unaequinocandina que presenta una afectación ocular, ¿debería cambiarseel tratamiento a otro antifúngico?
Rationale: El ojo se presenta como un compartimento protegido,razón por la que el grado de penetración de los distintos anti-fúngicos sistémicos difiere de manera significativa47. De acuerdocon las evidencias alcanzadas por Ridell et al.57, ni las equino-candinas ni el posaconazol alcanzan concentraciones terapéuticasadecuadas en el vítreo. Por el contrario, el voriconazol se presentacomo el antifúngico con mayor eficacia en el tratamiento de lasmanifestaciones oculares.
El 72% de los expertos consultados considera que, en lospacientes con candidemia y afectación ocular tratados con equino-candinas debería cambiarse el tratamiento a otro antifúngico «entodos los casos» o «en la mayoría de los casos». Por el contrario, 3especialistas opinan que el cambio de tratamiento debe realizarse«solo en algunos casos», 3 que «no debe realizarse necesariamente»,y uno que el cambio «depende de la evolución clínica». El grado deconsenso fue medio.
6.-En su opinión, ¿se debe retirar el CVC en toda candidemia en elpaciente crítico?
Rationale: La idoneidad de la retirada o mantenimiento delCVC en los pacientes con candidemia ha sido objeto de con-troversia en distintas publicaciones. Concretamente, y mientrasdistintos estudios no han demostrado ningún beneficio clínico aso-ciado con la retirada del CVC44, diversos artículos refieren que suretirada conlleva una mejora estadísticamente significativa de lasupervivencia6,40,60.
El consenso entre los expertos consultados sobre la necesidadde retirar el CVC en todo caso de candidemia en el paciente críticoes absoluto (100%).
7.-Según su opinión, ¿qué nivel de influencia puede tener el riesgo dehepatotoxicidad en la selección de un determinado tipo de equinocan-dina?
Rationale: El grado de afectación hepática (Child) puede condi-cionar la elección y dosificación de cada una de las equinocandinaspor su distinto metabolismo y vía de eliminación. Como muestranlos resultados del estudio de Wang et al.64, el 9,3% de los pacientestratados con equinocandinas presenta una elevación de la con-centración de enzimas hepáticas, situación que, sin embargo, norequiere la interrupción del tratamiento.
El 56% de los expertos consultados considera que el riesgo dehepatotoxicidad tiene «bastante influencia» o «mucha influencia»en la elección del tipo de equinocandina. Concretamente, y en unaescala de 1 a 5 puntos, en la que el 5 representa el grado máximode influencia, 14 expertos otorgaron 4 o 5 puntos a la relación.La puntuación media se estableció en 2,6 puntos. El nivel de con-
senso alcanzado por los miembros del panel de expertos fue medio.
8.-Indique su grado de acuerdo con el siguiente enunciado: «El trata-miento con fluconazol en el paciente crítico con candidiasis invasiva no
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ebería utilizarse de forma empírica, empleándose únicamente cuandoe tenga conocimiento de la especie de Candida y su sensibilidad anti-úngica en un paciente estable hemodinámicamente».
Rationale: La indicación del tratamiento con fluconazol en elaciente critico se ha visto modificada a lo largo de los últimosnos2,15. Tanto C. glabrata como C. krusei son potencialmente resis-entes al fluconazol24.
El 60% de los especialistas consultados se muestra de acuerdoon el enunciado. En concreto, y en una escala de 1 a 5 para valorarl grado de acuerdo, 15 expertos otorgaron 4 o 5 puntos a lafirmación. La puntuación media se estableció en 3,6 puntos. Elonsenso fue de nivel medio.
.-¿Considera usted que a todo paciente con candidemia se le deberíaealizar un ecocardiograma transesofágico para despistaje de endo-arditis?
Rationale: La posibilidad de que la candidemia cause unandocarditis infecciosa es importante desde el punto de vista delanejo clínico, precisándose más tiempo de tratamiento y consi-
erando seriamente realizar una cirugía valvular en la mayoría deos pacientes23.
El 72% de los expertos consultados considera que el ecocardio-rama transesofágico para despistaje de endocarditis a pacienteson candidemia debería realizarse únicamente en casos excep-ionales. Por el contrario, 3 y 4 especialistas defienden que debelevarse a cabo, respectivamente, «en todos los casos» y «en la
ayoría de los casos». El grado de consenso fue medio.
0.-¿El tipo de antifúngico utilizado para el tratamiento de la candidia-is invasiva puede reducir la mortalidad asociada a esta enfermedad?
Rationale: Numerosas publicaciones han demostrado que lalección del antifúngico desempena un papel fundamental ena supervivencia del paciente crítico con candidiasis invasiva. Así,l tratamiento con equinocandinas se asocia con una disminuciónignificativa de la mortalidad6. Por su parte, la terapia previa conzoles se presenta como un factor de riesgo de mortalidad26,60.
Una amplia mayoría de los expertos consultados (92%) consi-era que el tipo de antifúngico utilizado para el tratamiento de
a candidiasis invasiva puede reducir la mortalidad asociada a laandidiasis invasiva. Así, y en una escala de 1 a 5 puntos, en la quel 5 representa el grado máximo de acuerdo, 23 expertos otorgaron
o 5 puntos a la afirmación.
1.-La precocidad en el tratamiento de la candidiasis invasiva, ¿puedeondicionar una menor mortalidad asociada a esta enfermedad?
La demora en el inicio del tratamiento de la candidiasis inva-iva en el paciente crítico se asocia con un incremento de laortalidad23,61. En este contexto, sin embargo, el estudio dearriott et al.36 no observó una relación entre la tasa de mortalidad
el tiempo de inicio del tratamiento.La totalidad de los expertos consultados (100%) considera que la
recocidad en el tratamiento de la candidiasis invasiva puede redu-ir la mortalidad asociada a esta enfermedad. El grado de consensoue alto.
ección Desescalada terapéuticaRationale: La sensibilidad a los antifúngicos varía entre las
species de Candida. C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis soneneralmente sensibles al fluconazol, mientras que C. glabratas generalmente sensible dosis-dependiente o resistente, y C. kruseis intrínsecamente resistente70. El fluconazol es más efectivo queas candinas en el tratamiento de las infecciones por C. parapsilosisebido a mutaciones en el gen fks de Candida53.
Para el tratamiento de la candidemia en el paciente no neutro-énico se recomienda el uso de fluconazol en pacientes estables
sin tratamiento previo con azoles. En el paciente hemodinámi-amente inestable (APACHE II ≥ 15), con criterios de sepsis grave,
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tratado previamente con azoles o con sospecha de candidemiaresistente a azoles se recomienda tratamiento empírico con unaequinocandina15,47.
La valoración de la sensibilidad a los antifúngicos podría ayu-dar a la optimización del tratamiento antifúngico, incluyendo ladesescalada a fluconazol14,58. Sin embargo, la evaluación de la sen-sibilidad no se realiza en todos los centros debido a varias razones,como el retraso en la obtención de los resultados y el coste de laspruebas. La identificación de la especie y la evaluación de la sensi-bilidad a antifúngicos requieren una media de 5 días. Por otro lado,la evaluación de la sensibilidad a los antifúngicos ha demostradoser coste-efectiva en el contexto de la candidemia y puede ayudara identificar a pacientes con especies de Candida resistentes queestán recibiendo tratamiento inapropiado y pacientes que seríancandidatos para desescalar a fluconazol58.
Basándose en recomendaciones de expertos, la guías de la IDSAsugieren que los laboratorios evalúen rutinariamente la sensibi-lidad al fluconazol de los aislamientos de C. glabrata y de otrasespecies de Candida que no respondan al tratamiento antifúngicoempírico o en el caso de que exista una alta sospecha de resistenciaa los azoles47.
La desescalada del tratamiento antifúngico no suele estar bienprotocolizada, no se realiza regularmente y dispone de escasa evi-dencia científica que la avale, especialmente en el paciente crítico.Para optimizar el uso de antimicrobianos con el fin de conseguirla máxima efectividad, reducir los efectos adversos y administrarun tratamiento coste-efectivo, debemos asegurar un correctotratamiento antifúngico inicial pero también desescalar cuandosea posible en términos de eficacia antimicótica y reducción decostes14,58.
La desescalada antifúngica debe ser guiada por los resultadosmicrobiológicos, la sensibilidad a los antifúngicos, las medicacio-nes concomitantes que recibe el paciente y la evolución clínica.Difícilmente se dispone de esta información completa antes de 5días, por lo que la decisión de desescalar, en muchas ocasiones, serealiza tardíamente.
1.-En los casos de candidiasis invasiva confirmada por C. albicans enpacientes que están recibiendo tratamiento empírico con una equino-candina se debe desescalar siempre a fluconazol independientementedel estado clínico.
Rationale: El tratamiento antifúngico debe basarse en la especiede Candida y en el estado clínico del paciente58. Así, en el pacientehemodinámicamente inestable (APACHE II ≥ 15) o con criteriosde sepsis grave se recomienda el tratamiento empírico con unaequinocandina15,47. Además, el estudio de Andes et al.6 demuestraque el tratamiento con equinocandinas se asocia con un descensosignificativo de la mortalidad por candidiasis invasiva.
El 76% de los expertos consultados no considera que en los casosde candidiasis invasiva confirmada por C. albicans en pacientesque están recibiendo tratamiento empírico con una equinocandinase deba desescalar siempre a fluconazol con independencia delestado clínico. Concretamente, y en una escala de 1 a 5 pun-tos, en la que el 5 representa el grado máximo de acuerdo, 19expertos otorgaron 1 o 2 puntos a la afirmación. La puntuaciónmedia se estableció en 2 puntos. El grado de consenso alcanzadofue alto (> 75%).
2.-En los casos de candidiasis invasiva confirmada por C. albicans enpacientes que están recibiendo tratamiento empírico con una equino-candina se puede desescalar independientemente de si se conoce lasensibilidad a fluconazol.
Rationale: La sensibilidad de C. albicans al fluconazol es muy ele-vada. En el estudio de Zuluaga et al.70, el 95,2% de los aislamientosde C. albicans fue sensible a fluconazol, sin que se observara ningúnaislamiento resistente.
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Tabla 3Recomendaciones de la primera fase
Sección Epidemiología1. Puesto que la incidencia de candidiasis invasiva en pacientes ingresados en las áreas de críticos ha aumentado en las últimas décadas, considere de formaprecoz esta posibilidad en los pacientes críticos con un proceso infeccioso2. Las infecciones fúngicas más frecuentes en los pacientes críticos son las causadas por el género Candida, y si bien, C. albicans continúa siendo la especieresponsable de un mayor número de candidiasis, considere que las especies de Candida no- C. albicans se detectan cada vez con más frecuencia, superandoen algunas series a C. albicans3. Si bien es fundamental conocer la epidemiología local, en el paciente crítico con candidiasis invasiva considere la posibilidad de especies de Candidaresistentes a fluconazol en aquellos que han recibido tratamiento previo con triazoles, en los que presentan insuficiencia renal crónica y en enfermosneutropénicos4. Puesto que algunas especies de Candida, como C. tropicalis, C. krusei y C. glabrata, se han asociado a una mayor mortalidad en el paciente crítico, considerela utilización precoz de antifúngicos eficaces frente a estas especies
Sección Scores1. Determine el Candida score en todo paciente crítico con sospecha de candidiasis invasiva como herramienta de despistaje2. Investigue la presencia de colonización múltiple en todos los pacientes con riesgo3. Asocie la determinación de biomarcadores al Candida score
Sección Diagnóstico de laboratorio1. Realice hemocultivos en el momento de sospecha de candidiasis invasiva y cada 2-3 días si persiste la infección. En el caso de aislar Candida, realicehemocultivos de control hasta su negatividad2. Cultive los fluidos estériles o los tejidos y realice una observación directa al microscopio siempre que sea posible3. Ante la sospecha de candidiasis invasiva, utilice de forma rutinaria una técnica microbiológica no basada en el cultivo, si dispone de ella en su centro4. Solicite un estudio de sensibilidad antifúngica en caso de candidiasis invasiva confirmada
Sección Tratamiento1. Inicie el tratamiento precozmente desde el momento en que considere el diagnóstico de candidiasis invasiva, ya que la precocidad del tratamientoreduce la mortalidad2. Una equinocandina debe ser el tratamiento empírico de elección en el paciente crítico independientemente del uso previo de azoles3. Solo en situaciones muy especiales de estabilidad hemodinámica, sin administración previa de azoles y conociendo la epidemiología local, se podríaconsiderar el tratamiento con azoles4. Se recomienda al menos un estudio oftalmológico en todo paciente con candidemia por el riesgo de coriorretinitis y endoftalmitis al ser la afectaciónocular un marcador de mayor duración del tratamiento5. Si hay afectación ocular y el paciente está en tratamiento con una equinocandina, debido a su mala penetración ocular se recomienda el cambio a otroantifúngico6. Siempre que sea posible, se recomienda la retirada del catéter venoso central en un paciente con candidemia
Sección Desescala terapéutica1. En el paciente crítico con candidiasis invasiva confirmada por C. albicans o C. glabrata que está recibiendo tratamiento empírico con equinocandinas,considere desescalar el tratamiento a fluconazol si hay estabilidad clínica y la especie es sensible a fluconazol2. En el paciente crítico con candidiasis invasiva confirmada por un aislamiento de Candida sensible a fluconazol que está recibiendo tratamiento empírico
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con equinocandinas, considere desescalar el tratamiento a fluconazol 2 o 3 días3. En los pacientes que reciben tratamiento antifúngico por sospecha de candidtratamiento antifúngico y reevalúe al paciente
El 80% de los expertos consultados considera que en los casose candidiasis invasiva confirmada por C. albicans en pacientesue están recibiendo tratamiento empírico con una equinocan-ina no se debe desescalar sin conocer la sensibilidad al fluconazol.
abla 4ecomendaciones finales Épico
Sección Epidemiología1. Puesto que la incidencia de candidiasis invasiva en pacientes ingresados en las áreaposibilidad en los pacientes críticos con un proceso infeccioso2. Si bien es fundamental conocer la epidemiología local, en el paciente crítico con caresistentes a fluconazol en aquellos que han recibido tratamiento previo con triazole
Sección Scores1. Investigue la presencia de colonización candidiásica múltiple y determine el Candiherramienta de despistaje
Sección Diagnóstico de laboratorio1. Realice hemocultivos en el momento de sospecha de candidiasis invasiva y cada 2-de control hasta su negatividad2. Cultive los fluidos estériles o los tejidos y realice una observación directa al micros3. Ante la sospecha de candidiasis invasiva, utilice de forma rutinaria una técnica mic4. Solicite un estudio de sensibilidad antifúngica en caso de candidiasis invasiva confi
Sección Tratamiento1. Inicie el tratamiento precozmente desde el momento en que considere el diagnóst2. Una equinocandina debe ser el tratamiento empírico de elección en el paciente crít3. Se recomienda al menos un estudio oftalmológico en todo paciente con candidemiequinocandinas4. Siempre que sea posible, se recomienda la retirada del catéter venoso central en un
Sección Desescalada terapéutica1. En el paciente crítico con candidiasis invasiva confirmada por un aislamiento de Caequinocandina, considere desescalar a fluconazol tras 2 o 3 días de estabilidad clínica
és de la estabilización clínicanvasiva no demostrada, al décimo día sin mejoría clínica suspenda el
Concretamente, y en la escala de 1 a 5 puntos para valorar el gradode acuerdo, 20 expertos otorgaron 1 o 2 puntos a la afirmación. Lapuntuación media se estableció en 2 puntos. El grado de consensofue alto.
s de críticos ha aumentado en las últimas décadas, considere de forma precoz esta
ndidiasis invasiva considere la posibilidad de la existencia de especies de Candidas, en los que presentan insuficiencia renal crónica y en enfermos neutropénicos
da score en todo paciente crítico con sospecha de candidiasis invasiva como
3 días si persiste la infección. En el caso de aislar Candida, realice hemocultivos
copio siempre que sea posiblerobiológica no basada en el cultivo, si dispone de ella en su centrormada
ico de candidiasis invasivaico e inestablea. Si existe afectación ocular, debe tenerse en cuenta la mala penetración de las
paciente con candidemia
ndida sensible al fluconazol que está recibiendo tratamiento empírico con una
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.-En el caso de una candidiasis invasiva confirmada por C. glabrata enn paciente que está recibiendo tratamiento empírico con una equino-andina se debe desescalar siempre a fluconazol independientementeel estado clínico.
Rationale: Para el tratamiento de la candidemia en el pacienteo neutropénico se recomienda el uso de fluconazol si el pacientestá estable y no ha recibido un tratamiento previo con azoles.n el paciente hemodinámicamente inestable (APACHE II ≥ 15),on criterios de sepsis grave, tratado previamente con azoles, oon sospecha de candidemia por una especie de Candida resis-ente a los azoles se recomienda el tratamiento empírico con unaquinocandina15,47.
La inmensa mayoría de los expertos consultados (96%) consi-era que en el caso de una candidiasis invasiva confirmada por C.labrata en un paciente que está recibiendo tratamiento empíricoon una equinocandina no se debe desescalar a fluconazol sin tenern cuenta el estado clínico. Así, y en una escala de 1 a 5 puntos, ena que el 5 representa el grado máximo de acuerdo, 24 expertostorgaron 1 o 2 puntos a la afirmación. La puntuación media sestableció en 1,2 puntos. El grado de consenso fue alto.
.-En el caso de una candidiasis invasiva confirmada por C. glabratan un paciente que está recibiendo tratamiento empírico con una equi-ocandina se puede desescalar independientemente de si se conoce laensibilidad al fluconazol.
Rationale: Las guías editadas por la IDSA en 2009, si bienstablecen la recomendación de realizar estudios de sensibilidadntifúngica únicamente en los casos de fracaso terapéutico, tam-ién recomiendan estudiar la sensibilidad al fluconazol de losislamientos clínicos de C. glabrata47. Como concluye el estudioe Garnacho-Montero et al.24, debe tenerse en cuenta que C. gla-rata es potencialmente resistente al fluconazol. Por su parte, elrabajo de Collins et al.14 concluye que la realización de pruebase sensibilidad in vitro al fluconazol en aquellos aislamientos de. glabrata de pacientes con candidiasis confirmada se asocia conejores resultados, tanto clínicos como económicos.El 96% de los expertos consultados considera que en el caso de
na candidiasis invasiva confirmada por C. glabrata en un pacienteue está recibiendo tratamiento empírico con una equinocandinao se puede desescalar sin conocer la sensibilidad al fluconazol.oncretamente, y en la escala de 1 a 5 puntos para valorar el gradoe acuerdo, 24 expertos otorgaron 1 o 2 puntos a la afirmación.a puntuación media se estableció en 1,2 puntos. El grado deonsenso, una vez más, fue alto.
.-En el caso de una infección por C. krusei en un paciente que evolu-iona favorablemente y que está recibiendo tratamiento empírico conna equinocandina se debe desescalar a voriconazol.
Rationale: C. krusei es intrínsecamente resistente al fluconazol22.or su parte, el voriconazol presenta una actividad superior al flu-onazol frente a C. krusei21.
El 76% de los especialistas consultados considera que, en unaso de infección por C. krusei en un paciente que evoluciona favo-ablemente y que está recibiendo tratamiento empírico con unaquinocandina, no es adecuado desescalar a voriconazol. Concre-amente, y en una escala de 1 a 5 puntos, en la que el 5 represental grado máximo de acuerdo, 19 expertos otorgaron 1 o 2 puntos aa afirmación. La puntuación media se estableció en 1,8 puntos. Elrado de consenso fue alto.
La pregunta fue seleccionada para la segunda fase del estu-io DELPHI con objeto de conocer los motivos argumentadosor los expertos que consideraron adecuado desescalar a vori-
onazol en esta situación. A continuación se exponen 2 de lasazones aludidas por sendos especialistas: 1) «Si la evoluciónlínica es buena, C. krusei también tiene una elevada sensibilidadl voriconazol con valores de CMI muy bajos, por lo que sería una
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muy buena opción»; y 2) «Se trata de una alternativa totalmenteválida, aceptada en las diferentes guías. Si no hay contraindicacionespara el uso del voriconazol (y si tenemos concentraciones plasmáticasdel mismo) siempre es una alternativa desescalar o pasar a la vía oral».
6.-En caso de tratamiento antifúngico por sospecha de candidiasisinvasiva no demostrada, teniendo el paciente una buena evoluciónclínica, ¿qué medidas tomaría usted al quinto día de tratamiento?
Las respuestas muestran la enorme divergencia de opinionesentre los expertos consultados en relación con la medida a llevar acabo en esta situación. Así, 7 especialistas (28%) optarían por sus-pender el tratamiento antifúngico, 6 expertos (24%) mantendrían elmismo tratamiento durante 14 días, 6 especialistas desescalarían aun azol, y 2 expertos (8%) no precisan qué medida llevarían a cabo.El grado de consenso a este respecto fue, en definitiva, bajo (< 50%).
7.-En caso de tratamiento antifúngico por sospecha de candidiais inva-siva no demostrada, no habiendo mejoría clínica en el paciente, ¿quémedidas tomaría usted al décimo día de tratamiento?
El 76% de los expertos consultados afirma que en un caso detratamiento antifúngico por sospecha de candidiasis invasivano demostrada, en el que tras 10 días no se observa mejoríaclínica, suspendería el tratamiento antifúngico y reevaluaría alpaciente. Asimismo, 3 especialistas aseguraron que modificaríanel tratamiento como única medida, mientras que 2 lo mantendríandurante 14 días y uno anadiría otro antifúngico. El grado deconsenso fue alto.
8.-En un paciente con candidemia causada por una especie de Candidasensible al fluconazol, tratado inicialmente con una equinocandina yque se encuentra estable, ¿cuándo entiende usted que se debe pasar eltratamiento a vía oral con fluconazol?
La gran mayoría de los expertos consultados (84%) considera queen los pacientes con candidemia causada por una especie sensiblea fluconazol que han sido tratados inicialmente con una equino-candina y que, además, se encuentran estables, se debe cambiar eltratamiento a vía oral con fluconazol en un plazo máximo de 2 o 3días después de la estabilización. El grado de consenso fue alto.
Si bien la pregunta alcanzó el consenso suficiente requerido porla metodología DELPHI, los 4 expertos que consideraron necesarioun plazo superior a los 2-3 días después de la estabilizacióndel paciente fueron consultados en la segunda fase por aquellosmotivos que justificaban su respuesta. A continuación se exponen2 de las razones aludidas por sendos especialistas: 1) «Primero, enel contexto del paciente crítico, en muy pocas ocasiones es posibleusar la vía oral aunque el fármaco tenga una excelente absorción porvía digestiva. En segundo lugar, aunque no hay estudios que lo avalen,pienso que 2 o 3 días es un periodo muy corto. Las guías recomiendan 7a 10 días. Personalmente, lo realizo a los 5-7 días, siempre que la evo-lución sea favorable, se haya retirado el CVC si es el origen y el agenteetiológico sea sensible a fluconazol»; y 2) «En el fondo de la cuestiónsubyace la creencia de que el paciente puede tener una infección poruna especie resistente al fluconazol. Las pruebas microbiológicas desensibilidad in vitro no son exactamente equivalentes a lo que pasain vivo. Por tanto, ligar la estabilidad del paciente y la sensibilidadmicrobiológica al mismo resultado no me parece coherente».
9.-En general, en aquellos pacientes críticos con candidiasis invasivano se debe desescalar.
El 72% de los expertos consultados considera que, en general, esadecuado desescalar en casos de candidiasis invasiva en pacientescríticos. Concretamente, y en una escala de 1 a 5 puntos, en la que
el 5 representa el grado máximo de acuerdo, 18 expertos otorgaron1 o 2 puntos a la afirmación. La puntuación media se estableció en2,1 puntos. El grado de consenso alcanzado, inferior al 76%, fue degrado medio.
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ecomendaciones tras la primera fase
Tras conocer el resultado obtenido con la metodología DELPHIplicada al paciente crítico no neutropénico con sospecha o con-rmación de candidiasis invasiva se extraen como conclusión las0 recomendaciones expuestas en la tabla 3, basadas en aquellasuestiones que tuvieron un alto grado de acuerdo para, poste-iormente, ser validadas en la reunión presencial con los expertosospitalarios.
egunda fase. Reunión presencial con los expertos hospitalarios
ecomendaciones finalesUsando la misma metodología se reunieron de forma presen-
ial 80 expertos hospitalarios que votaron las recomendacionesescritas en la tabla 3. Solo fueron elegidas aquellas que tuvieronn nivel de consenso superior al 75%. Las recomendaciones finalese exponen en la tabla 4.
onclusiones
El manejo de los enfermos con sospecha o confirmación de can-idiasis invasiva requiere un gran conocimiento de esta infección.l desarrollo de recomendaciones basado en la metodología DELPHIesume, con objeto educacional, dicho conocimiento y puede ayu-ar a reconocer de una forma precoz a potenciales pacientes,standarizar su manejo y mejorar su pronóstico
onflicto de intereses
El estudio para la elaboración de este consenso ha sido patroci-ado por Laboratorios MSD Espana.
gradecimientos
A Carmen Romero y Ainhoa Torres (Entheos Grupo editorial) poru gran dedicación y profesionalidad.
nexo 1. Estudio Épico
LISTA DE COORDINADORES, EXPERTOS PORTAVOCES Y MÉDI-OS ASISTENCIALES
COORDINADORESRafael Zaragoza CrespoServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset.ValenciaPedro Llinares MondéjarUnidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo HospitalarioUniversitario A CorunaEmilio Maseda GarridoServicio de Anestesiología, Hospital Universitario La Paz.Madrid.Ricard Ferrer RocaServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mútua deTerrassa. Barcelona.Alejandro H. Rodríguez OviedoServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario JuanXXIII. Tarragona
EXPERTOSBenito Almirante Gragera
Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall d’Hebron.BarcelonaRafael González de CastroServicio de Anestesiología, Hospital Universitario de León. León.
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Miguel Salavert LletíEnfermedades Infecciosas, Hospital Universitario y PolitécnicoLa Fe. ValenciaJosé María Aguado GarcíaEnfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre:MadridMaría Izascun Azcárate EganaMedicina Intensiva, Hospital Universitario de Donostia.GuipúzcoaJesús Rico FeijooServicio de Anestesiología y Reanimación, HospitalUniversitario Río Hortega. ValladolidCristóbal León GilMedicina Intensiva, Hospital Universitario de Valme. Sevilla.Gerardo Aguilar AguilarServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital ClínicoUniversitario de ValenciaJosé Ignacio Gómez HerrerasAnestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario deValladolidJuan Carlos del Pozo LaderasMedicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofia. CórdobaJosé Garnacho MonteroMedicina Intensiva, Hospital Virgen del Rocio. SevillaBeatriz Galván GuijoMedicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz. MadridJavier Pemán GarcíaMicrobiología, Hospital Universitario La Fe. ValenciaGuillermo Quindós AndrésInmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad deMedicina y Odontología, Universidad del País VascoManuel Cuenca EstrellaMicrobiología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto deSalud Carlos III. Madrid.Maria Luisa Pérez del Molino BernalMicrobiología y Parasatología, Complejo HospitalarioUniversitario de Santiago de CompostelaPatricia Munoz GarcíaMicrobiología y Enfermedades Infecciosas, HospitalUniversitario Gregorio Maranón. MadridFrancisco Álvarez LermaMedicina Intensiva, Hospital Universitari del Mar. BarcelonaCarmen Farinas ÁlvarezUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla. SantanderJesús Fortún AbeteEnfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal. Madrid.Rafael León LópezMedicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía. CórdobaCésar Aragón GonzálezMedicina Intensiva, Hospital Carlos Haya. MálagaJuan Carlos Valía VeraServicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio HospitalGeneral Universitario de ValenciaMarcio Borges SaMedicina Intensiva, Hospital Son Llàtzer. Palma de MallorcaMercedes BouzadaServicio de Anestesiología de Reanimación y Tratamientodel Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago deCompostela
MÉDICOS ASISTENCIALESLuis Suárez GonzaloUnidad de Reanimación y Cirugía Cardiotorácica, Hospital LaPaz. Madrid
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Cruz Soriano CuestaMedicina Intensiva, Hospital La Paz. MadridEsther López RamosUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Príncipede Asturias. Madrid.Fernando Arméstar RodríguezMedicina Intensiva, Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.BarcelonaEva Benveniste PérezMedicina Intensiva, Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.BarcelonaFrancisco Javier González de Molina OrtízMedicina Intensiva, Hospital Universitario Mútua Terrassa.BarcelonaJordi Vallés DaunisMedicina Intensiva, Hospital Parc Taulí. BarcelonaSusana Sancho ChinestaUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Dr. Peset.ValenciaRoberto Reig ValeroMedicina Intensiva, Hospital General de Castelló. CastellónFrancisco López MedranoUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario12 de Octubre. MadridMiguel Angel Alcalá LlorenteMedicina Intensiva, Hospital Universitario Fundación JimenezDíaz. MadridMaría José Pérez-Pedrero SánchezMedicina Intensiva, Hospital Virgen de la Salud. ToledoMercedes Catalán GonzálezMedicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.Paula Vera ArtazcozMedicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.BarcelonaMontserrat Vallverdú VidalMedicina Intensiva, Hospital Universitario Arnau de VilanovaLleidaAlejandra García RocheMedicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron.BarcelonaManuel Jesús Rodríguez CarvajalUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Juan Ramón Jimenez.HuelvaAngel Caballero SáezMedicina Intensiva, Hospital San Pedro. LogronoEmilio Díaz SantosMedicina Intensiva, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi.BarcelonaTeresa Tabuyo BelloUnidad de Cuidados Intensivos, Complejo HospitalarioUniversitario A CorunaJuan Ramón Fernández VillanuevaMedicina Intensiva, Hospital Clínico Univertisario de Santiagode CompostelaMaría Teresa Rey RiloAnestesiología, Hospital Universitario Fundación JiménezDíaz-Capio. MadridVicente Torres PedrósAnestesiología, Hospital Universitario Son Espases. Palma de
MallorcaMaría Aranda PérezUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Son Llàtzer. Palma deMallorca
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Ángel Arenzana SeisdedosUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen Macarena.SevillaRafael García HernándezServicio de Anestesiología, Hospital Universitario. Puerta delMar. CádizAntonio Ayelo NavarroServicio de Anestesiología, Hospital General Almansa. AlbaceteJosé Luis Antón PascualMedicina Intensiva, Hospital San Juan de AlicanteCarlos Castillo ArenalUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Txagorritxu. ÁlavaNuria Gonzalez JorrínUnidad de Reanimación, Hospital Donostia. GuipúzcoaFrancisco Esteve UrbanoMedicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge.BarcelonaFrancisco Álvarez LermaMedicina Intensiva, Hospital Universitari del Mar. BarcelonaGonzalo Tamayo MedelUnidad de Reanimación, Hospital Universitario Cruces. VizcayaUnai Bengoetxea UriarteUnidad de Reanimación, Hospital Universitario Basurto, VizcayaJuan Carlos Pardo TalaveraUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer.MurciaRoberto Jiménez SánchezMedicina Intensiva, Hospital General Universitario Santa Lucía.MurciaGuillermo Quindós AndrésInmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad deMedicina y Odontología, Universidad del País VascoVioleta Fernández GarcíaServicio de Anestesiología y Reanimación, HospitalUniversitario Central de Asturias. OviedoPedro Picatto HernándezServicio de Anestesiología y Reanimación, HospitalUniversitario Central de Asturias. OviedoArmando Blanco VicenteMedicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias.OviedoJosé Castano PérezUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen de las Nieves.GranadaMaría Victoria de la Torre PradosUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen de la Victoria.MálagaJosé Manuel SotoMedicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario San Cecilio.GranadaCésar Aragón GonzálezMedicina Intensiva, Hospital Regional Sas Carlos Haya. MálagaAna Loza VázquezMedicina Intensiva, Hospital Universitario de Valme. SevillaFernando Maroto MonserratMedicina Intensiva, Hospital San Juan de Dios. SevillaJosé Garnacho MonteroUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen del Rocío. SevillaEstrella Terradillos MartínServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Gregorio
Maranón. MadridJosé Peral Gutiérrez de CeballosMedicina Intensiva, UCI, Hospital General UniversitarioGregorio Maranón. Madrid
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Luis Quecedo GutiérrezServicio de Anestesiología, Hospital de la Princesa. MadridJavier García CortésServicio de Anestesiología y Reanimación, HospitalUniversitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de GranCanariaCatalina Sánchez RamírezMedicina Intensiva, Hospital Universitario de Gran CanariaDr. Negrín. Las Palamas de Gran CanariaMarta Gurpegui PuenteMedicina Intensiva, UCI Polivalente, Hospital UniversitarioMiguel Servet. ZaragozaPilar Luque GómezMedicina Intensiva y Unidad de Cuidados Intensivos, HospitalClínico Universitario “Lozano Blesa” de ZaragozaMaría Reyes Iranzo ValeroServicio de Anestesiología, Hospital Universitario Puerta deHierro. MadridIsidro Prieto del PortilloMedicina Intensiva, Hospital Ramón y Cajal. MadridLuis Gajate MartínServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Ramón yCajal. MadridManuel Cervera MontesMedicina Intensiva, Hospital Arnau de Vilanova. ValenciaMaría Ángeles Ballesteros SanzMedicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués deValdecilla. SantanderMaría del Valle OrtizUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de BurgosEduardo Tamayo GómezServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico deValladolidFelipe Bobillo de LamoUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico de ValladolidMaría Clara García BernardoServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del RíoOrtega. ValladolidMiguel Angel Pereira LoureiroServicio de Anestesiología y Reanimación y UCI, ComplejoHospitalario Universitario de VigoMaría Milagros Cid ManzanoServicio de Anestesiología, Complexo Hospitalario Universitariode OurenseMaría Elena Vilas OteroServicio de Anestesiología y Reanimación, ComplejoHospitalario Universitario de VigoJorge Ángel Pereira TamayoServicio de Anestesiología y Reanimación, ComplejoHospitalario Universitario de VigoMarina Varela DuránServicio de Anestesiología y Reanimación, ComplejoHospitalario Universitario de PontevedraJosé Ricardo Gimeno CostaMedicina Intensiva, Hospital Universitai i Politecnic La Fe.ValenciaIgnacio Moreno PuigdollersServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitarii Politecnic La Fe. ValenciaMaría Teresa Recio Gómez
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario SanPedro de Alcántara. CáceresJuan Francisco Machado CasasMedicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Jaén
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Rafael Léon LópezMedicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía. CórdobaSilverio Salvador AntoniServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital GeneralUniversitario de AlicanteCarolina Giménez EsparzaUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Vega Baja de Orihuela.AlicanteJoaquín Lobo PalancoMedicina Intensiva, Complejo Hospitalario de NavarraRocío Armero IbánezServicio de Anestesiología y Reanimación, HospitalUniversitario Dr. Peset. Valencia
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