¿QUÉ HAY DE NUEVO EN?

Sylvia Belda Hofheinz Sylvia Belda Hofheinz

CONTROVERSIAS EN ECMO

I. Controversias Técnicas

Circuito de ECMO:

Cánulas

Circuito

Bomba

Oxigenador

Calentador

Punto crítico: Bomba

Hemólisis

Trombogenicidad

Problemas mecánicos

Rodillo vs Centrífugas

MagLev: Berlin Heart INCOR

World Heart

Levitronix CentriMag

Thoratec Heart-Mate III

Levitación

hidrodinámica: Arrow international

Cor Aide

Australian

VentrAssist

Rodillo vs Centrífugas

en RN

Encuestas en EEUU 2004 y

2008 sólo 12% y 18% CF en RN

Ventajas: circuito, < cebado,

contacto sangre-superficie

¿SRIS?, facilidad de transporte

¿Hemólisis?

CF vs Rodillo + PMP vs Silicona

pfHb y agregación plaquetaría

Meyer et al. Crit Care Med 2012;13(4)e255-e261.

Almond et al. Circulation 2009;10, 717-27.

Necesidad de dispositivos pediátricos

¿Pulsatilidad?

Baja pulsatilidad/velocidades bomba

¿¿¿Pulsatilidad???

Soporte agudo:

a altos flujos no hay diferencia, a bajos:

< requerimiento de V por < edema

linfático, < catecolaminas, < RVP, >

perfusión capilar pulmonar.

Soporte crónico:

flujo continuo: menor tamaño, silencio,

mayor simplicidad, facilidad Cx

no diferencias en disfunción orgánica

Saito et al. Surg Clin N Am 84 (2004) 61-74

Saito et al. J Artif Organs (2005) 8:143-148.

Kamdar et al. J Heart Lung Transpl 2009 (28) 4, 352-359.

Retos en pediatría

Niños > área de superficie/

volumen de sangre geometría

Calibre de aperturas y cánulas

hemólisis inflamación

Flujo < no “lava” las superficies trombos

Simple miniaturización no es suficiente

energía ineficiente PULSATILIDAD

Anatomía en CC

Crecimiento y necesidades de soporte

cambiantes

MODELOS

COMPUTERIZADOS

DE DINÁMICA DE

FLUIDOS Giridharan et al. ASAIO J 2007;53:74-81.

Pedia-Flow: Implantable magnético,

crónico (6 m), hasta 2 años (3-15 kg),

antiplaquetarios

PediPump:

intravascular >15a, intracorpóreo en <

pCAS: paracorpóreo, con oxigenador,

superficies para neovascularización

Jarvik 2000: (3-15 y 15-25 kg),

implantable, terapia de destino

Pediatric Ventricular Assist Device: implantable

(5-15 y 15-35 kg) de poliuretano-urea de polieter

y carcasa de titanio

National Heart, Lung

and Blood Institute

II. Controversias en

Indicaciones

Técnica de rescate

“presumible” alta mortalidad

Compleja, cara

Efectos secundarios

Especialización

Indicaciones/Contraindicaciones

cambiantes….

1. ECMO respiratoria e ID

ELSO 2004, 2879 ECMOs pediátricas respiratorias, N=183 ID

Supervivencia 31% vs 57% (p<0,001) ID 20%

Leucemia-linfoma 28,8%

Cáncer 18,2%

Infección oportunista 33,3%

Tx órgano sólido 34,6%

TMO 0%

2011: 59 pacientes ID primaria, 34% supervivencia Gupta et al. Pediatr Crit Care Med 2008;9(4):380-5,

Zabroki et al. Pediatric Critical Care 2011:39(2): 364-370

2. ECMO y Malignidad

1994-2007 N=107 (80% respiratorias)

42% supervivencia a ECMO, 35% al alta (hematológicos = sólidos)

FR: pO2 <, IO >, PEEP >, complicaciones

> riesgo de sangrado y CID

95% centros tratarían pacientes con cáncer

Gow et al. Crit Care Med 2009;37(4):1308-26.

3. ECMO y TMO

19 pacientes pediátricos, 21% supervivencia a decanulación, 1 al alta (5%) (1 de 22 pacientes en 2011)

CI relativa

Casos aislados

Gow et al. J Pediatr Surg 2006;41(4):662-7.

Morris et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(1).

Zabroki et al. Pediatric Critical Care 2011:39(2): 364-370

4. ECMO y E-RCP

S N Alt neurol

Arkansas 73% 32, (82% ) 75%Supervts

favorable

ELSO 38% 682 22% daño

agudo (89%

mortal)

ELSO 42% 279

Meta análisis 39,6% 288 27% total

14% Supervts

NRCPR (285

hospitales)

43,7% 199 95% favorable (70% seguimiento)

Prodhan et al. Resucitation 2009;80:1124-9.

Thiagarajan et al. Circulation 2007;116:1693-1700.

Barrett et al. Pediatr Crit Care Med 2009;10(4).

Chan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136(4):984-92. Tajik et al.Eur J Cardiothorac Surg

2008;33(3):409-17. Raymond et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(3).

4. ECMO y E-RCP

Cara, especializada…¿coste-

efectiva?

Factores de riesgo…¿tiempo, pH?

Fallo orgánico durante la

asistencia

Enfermedad

Canulación cuello/femoral Kelly et al. ASAIO J 2005;51:665-7.

Huang et al. Crit Care Med 2008;36(5):1607-13

Topijan et al. Crit Care Med 2008;36(5):1679-81.

ECMO

¿Dónde?

Lebreton et al. Resuscitation 2011, Sep;82(9):1243-5.

Lamhaut et al. Resuscitation 2012, 83 e177-e178

Arlt et al. Resuscitation 2011 (82), 1243-1245.

Corredor media

maratón (48 a, 60´)

Varón de 32 a, 60´

Niña de 9

ahogamiento, 50´

RCP

III. OTRAS CONTROVERSIAS

Controversias de manejo en ECMO:

Transporte

TDE

Anticoagulación/Hemorragia

Transporte

intrahospitalario

57 transportes a TC y cateterismo

Sin complicaciones graves

3 fases

Preparatoria: checklist

Movilización

Estabilización

posterior

Prodhan et al.

Pediatr Crit Care Med 2010; 11(1).

Transporte

intrahospitalario

Transporte

interhospitalario

N=112, 88,5% < 18 años

Coordinador, cirujano , asistente

e intensivista

Canulación y transporte

Sin muertes ni complicaciones

Supervivencia 71% a la ECMO,

58,6% al alta (76,4% y 62,3%) Clement et al.

Pediatr Crit Care Med 2010;11(3).

TDE

ELSO: Fracaso renal 36%

Balance + y retirada ECMO

SIRS/nutrición

HVVC en circuito de ECMO Santiago et al. Kidney 2009.

Rubis et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009.

RN: < TECMO, < TVM, < transfusiones: < costes Blijdorp et al. Critical Care 2009; 13:R48.

ECMO respiratoria pediátrica: Balance menos +, rapidez de aporte calórico, < furosemida

Hoover et al. Intensive Care Med 2008 34:2241-2247.

Anticoagulación

Heparina

Bivalirudina

ACT (180-220 seg), aPTT (1,5-2,5); heparina en plasma derivada de anti Xa (0,3-0,7 u/ml)

TCA y TTPa: < sangrado

TEG® y ROTEM®

Medición gráfica del grado de polimerización de fibrina

A pie de cama

Koster et al. Ann Thorac Surg 2007;83:1865-7.

Pieri et al. J Cardiovasc Vasc Anesthesia 2012

Oliver. Seminars in Cardiothorac Vasc Anesthesia 2010, 13(3):154-175.

Maul et al. Pediatric Crit Care 2012

Luddington. Clin Lab Haem. 2005;27:81-90.

Sangrados 31,4% cardiacos, 15,3%

pediatricos respiratorios y 6,1%

RN respiratorios (ELSO)

Antifibrinolíticos

Fctr VIIa: precisa factor tisular

26 dosis en N=17, 23 controles,

sin diferencias en trombosis, fallos

circuito o mortalidad

VIIa reducción significativa

sangrado, dosis < (30-50 mcg/kg) Niebler et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(1).

IV. OTROS USOS

1. Calentamiento

Calentamiento

extracorpóreo en trauma/hipotermia

RCP prolongadas con resultados

favorables en ahogados (3a, 18,4º,

90 min) y avalanchas (29a, 22º,

150 min) Thalmann et al. Ann Thorac Surg

2001;72:607-8

Oberhammer et al. Resuscitation

(2008) 76, 474-480.

2. Alternativa a CEC

ECMO vv si no se precisa asistencia

completa

Reconstrucciones traqueales

complejas

LBA en críticos

Cx de obesos mórbidos con

patología pulmonar o vía aérea

inestable

+ sencillo, < anticoagulación,

mantenimiento posterior, soporte <

3. Donación de órganos

Donante en asistolia

Muerte cerebral con inestabilidad

Femoral y perfusión abdominal

antes de retirar VM

Balón inflado en aorta torácica o

lidocaína a dosis alta para evitar

resucitación cardiaca

Enfriar órganos a 25ºC, solución

de perfusión

Dilemas éticos

PCR:

E-RCP

Donante en asistolía

PCR refractaria vs irreversible:

Vida vs Muerte

Intensive Care Med 2007;33:751-4.

Bracco et al.

V. DILEMAS ÉTICOS

Decisión intuitiva

Tiempo

Falsa esperanza

Sufrimiento

Prolongación proceso de morir

RETIRADA ECMO

Cuidados del paciente que muere

Ritual religioso

Presencia familiar

Donación

Cogerlo en brazos

Ayudas al duelo

Cuidados paliativos

Supervivencia no

siempre significa

curación total….

Rehabilitación, O2, ventiloterapia,

nutrición, inmunosupresores….

Soporte institucional

ECMO

Opción de rescate en situaciones

de mortalidad cercana al 100%

No evidencia que lo respalde

Datos de exhaustivo registro,

modifican y amplían indicaciones

Evolución con experiencia niño a

niño

Futuro….

curación

Puente al puente

transplante

ECMO

…NO SE DEBEN PREDECIR LAS

LIMITACIONES, SINO, MÁS BIEN, LAS

POSIBILIDADES…