Quemaduras

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y

Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

GENERALIDADESGENERALIDADES

DEFINICION: Sindrome clinico caracterizado por destruccion tisular, acompañado por alteraciones hemodinamicas, metabolicas, nutricionales, inmunologicas y psicologicas producidas por diversos agenetes termicos.

GENERALIDADES

• 1.2 millones de personas al año sufren quemaduras en los E.U.

• 50,000 pacientes sufren de quemaduras de moderada a severa.

• 3,900 de estos pacientes moriran.• 2/3 de las quemaduras ocurren en casa.• Adultos sufren quemaduras por liquidos

flamables• Niños menores de 5 por liquidos calientes

GENERALIDADESGENERALIDADES

GENERALIDADES: PielGENERALIDADES: Piel

• Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal)• 1cc Piel Contiene:

– 6millones de cels– 1m de vasos sanguineos– 5000 corpusculos sensitivos– 4m de nervios– 200 puntos algosensibles– 25 puntos barosensibles– 2 puntos termosensibles– 12 puntos criosensibles– 15 glandulas sebaceas– 5 foliculos pilosos

GENERALIDADES: PielGENERALIDADES: Piel• FUNCIONES: Proteccion mecanica Vs. infecciones, radiaciones,

variaciones de temperatura. De sintesis: Proteinas basicas, melanina, vit. D Glandular: Queratina, sebo (capa lipoproteica) Receptor: tacto, temperatura, dolor (arco reflejo) Regulador: temperatura, absorcion, agua,

vitaminas, hormonas, gases, eliminacion de agua y vapor, ES

Inmunologico: identificacion y deteccion de antigenos

Tacto: Estimulo sexual, interaccion con el medio Funciones de Defensa: Melanina, Pelo, Uñas, Olor.

GENERALIDADES: Piel

CLASIFICACION ETIOLOGIACLASIFICACION ETIOLOGIA

• FLAMA: Flamazos por gas, chispazos electricos, combustion de hidrocarburos, etc.

• ESCALDADURAS: Liquidos ligeros, baja densidad y vapores.

• QUIMICAS: AlcalisAcidos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• ELECTRICIDAD: Conduccion y arco voltaico.

• CONTACTO: Materiales solidos calientes o frios.

• RADIACION: Quemaduras solares o Ionizacion de las particulas en la piel.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• HELADURAS O CONGELAMIENTO:Agentes Congelantes: Gas butano,

nitrogeno.Frio extremo: Congelamiento por bajas

temp.• AGENTES BIOLOGICOS:Vegetales: Hiedra, venenos vegetales…Animales: Medusas, serpientes marinas,

etc..

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• 1er. GRADO• 2do. GRADO

– Superficial– Profunda

• 3er. GRADO• 4to. GRADO


• 1er. GRADO:

Afecta epidermis Eritema Hiperestesia 2 a 3 dias de duracion Periodo de exfoliacion

CLASIFICACION:CLASIFICACION:SuperficialesSuperficiales

• 2do. GRADO SUPERFICIAL:

Flictenas o ampollas Epidermis y capa

superficial de la dermis

Superficie muy dolorosa

3-4 dias fase exudativa

Epitelizacion 10 dias

CLASIFICACION: ProfundasCLASIFICACION: Profundas

• 2do. GRADO PROFUNDA

Capa reticular de la dermis

Flictenas Rosa moteado Hipoestesia 3-9 semanas Cicatrices hipertrofica Limitacion en

articulaciones


• 3er. GRADO: Todas las capas de la

dermis Blanco, Rojo Cereza,

Negro Acartonada Anestesia Escara


• 4to. GRADO: Piel, Grasa

subcutanea, musculo y hueso.

Aspecto carbonizado Quemaduras por

electricidad Quemaduras por

inmersion concientes Fuego directo


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• TRANSFERENCIA DE ENERGIA CALORICA EN LOS TEJIDOS, INFLUIDA DIRECTAMENTE POR LOS SIGUIENTES FACTORES:

TIEMPO DE EXPOSICION TEMPERATURA


• EXISTEN 3 ZONAS DE DAÑO TISULAR:

ZONA DE COAGULACIONZONA DE HIPEREMIAZONA DE ESTASIS


• ZONA DE COAGULACION:Area de lesion irreversibleSitio de contacto inicial


• ZONA DE ESTASIS:Area de transicionCaracteristicas de espesor parcial


• ZONA DE HIPEREMIA:PeriferiaMinimo compromiso celularRecuperacion espontanea


FISIOPATOLOGIA: Respuesta FISIOPATOLOGIA: Respuesta MetabolicaMetabolica

• ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES LIBERACION DE ACTH LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA,

CORTISOL ESTADO HIPERCATABOLICO HIGADO: GLUCOGENESIS, GLUCOGENOLISIS Y

GLUCONEOGENESIS PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON ELEVACION DE GLUCOSA SERICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMARESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

FISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA: Funcion RenalFuncion Renal

DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE< Gasto cardiaco< Flujo renal = Oliguria o anuria

persistente> Hormona antidiuretica>AldosteronaRetencion de Na

FISIOPATOLOGIA: Respuesta FISIOPATOLOGIA: Respuesta HemodinamicaHemodinamica

• Respuesta Renal> Permeabilidad capilarLiquidos, ES y prot Espacio Intersticial vol. sanguineo Vasoconstricc.

PerifericaHipoxia tisular Ac. lacticoAc.

MetabolicaColonizacion bacterianaSepticemia y

Muerte

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFENOMENOS EN LA QUEMADURA

SUSTANCIAS IMPLICADAS

Vasodilatacion Histamina, IL, Leucotrienos, Ac. Lactico,etc

Aumento de daño local FNT, TX, FAP, Radicales libres

Lisis de eritrocitos IL y radicales libres

Linfocitopenia PG E2

Catabolismo Cortisol, glucagon, catecolaminas, IL, FNP

Hiperfuncion de leucocitos Leucotrienos

Reparacion de tejidos Factor de crecimiento, IL, FNT

Trombosis Tromboxanos, IL, PG, FNT

Inflamacion IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres

Falla Organica multiple FNT, TX, PG, IL, radicales libres.

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica

• Glucocorticoides, Glucagon y CatecolaminasDesdoblamiento de proteinas y grasas Gluconeogenesis.

• Glucosa 3 primeros dias• Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx

hiperosmolar• Albumina a travez del trasudado = fuga de

agua y electrolitos al espacio intersticial• transporte de radicales libres, antibioticos y Ac

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica

• ProteinasAminoacidosCiclo de Krebs = Energia

• Produccion de glucosa y urea.• 1gr BUN = 6.25g de proteina catabolizada= 30-

40gr de masa muscular.• Quemaduras extensas = 30-40g de BUN/24hrs

= 187.5-248g de consumo proteico = Peso 900-1200ml


• Grasas = Fuente importante de calorias

• GRASASLipasa activadaAc. Grasos libres y TGC

• Se unen a la albuminaHigadoAcido Acetoacetico para producir Acetil CoA (ciclo de Krebs)

• Quemaduras extensas = 600gr de grasa/dia• Balance Nitrogenado + = grasa por varios dias


• Na y K = Principales electrolitos• Tejido quemado libera K• Celulas en zona de estasis = Disfuncion de B Na-K

= Entrada de Na a la celula 210% y liberacion de K

• Na serico y causa Aldosterona (retencion de Na a nivel renal)

• 3er dia, resorcion del edema, Na secuestrado pasa a torrente sanguineo y causa hipernatremia

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Via AereaVia Aerea

Vigilar lesiones por inhalacion:– Quemaduras faciales o en cuello– Quemaduras de cejas y vibrisas nasasles– Depositos carbonaceos y cambios inflamatorios

agudos en orofaringe– Esputo Carbonaceo– Ronquera– Historia de confusion mental y/o encierro en

lugar con llamas– Explosion con quemaduras y torso– Niveles de carboxihemoglobia >10%

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: VentilacionVentilacion

• Edema de la via aerea superior u obstruccion

• Inhalacion de productos de combustion incompleta y de vapores toxicosTraqueo-bronquitis quimicaNeumonia

• Intoxicacion por monoxido de carbono– 20-30% cefalea, nauseas– 30-40% confusion mental– 40-60% estado de coma– >60% muerte– Hb 240 veces mas afinidad por CO– 250minutos en desplazar el O2, al 100% 40

minutos

REGLA DE LOS “9” REGLA DE LOS “9” (Esquema de Tennison y Pulaski)(Esquema de Tennison y Pulaski)

Lactantes:Cabeza: 18%Piernas: 14%

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidosReposicion de liquidos

Extension de SCQ =


PRIMERAS 24 HRSA partir del momento del accidente

FORMULA SOLUCIONCRISTALOIDE

SOLUCIONCOLOIDE

SOLUCIONGLUCOSA 5%

EVANS Sol. Salina1ml/kg/%SCQ 1ml/kg/%SCQ 2 lts.

BROKE Sol Hartmanl.5ml/kg/SCQ 0.5ml/kg/SCQ 2lts.

PARKLAND Sol. Hartman4ml/kg/SCQ

BROKEMODIFICADA

Sol. Hartman2ml/kg/SCQNiños 3ml


Segundas 24 hrsFORMULAS SOLUCION

CRISTALOIDESOLUCIONCOLOIDE

SOLUCIONGLUCOSA 5%

EVANS50% de las primeras 24 hrs

50% de las primeras 24hrs 2lts.

BROKE50-75% de las primeras 24 hrs

50-75% de las primeras 24 hrs 2 lts.

PARKLANDMantener diuresis >1ml/kg/hr

BROKE MODIFICADA

50% de las primeras 24 hrs

Mantener diuresis >1ml/kg/hr

ATENCION INICAL:Reposicion de liquidos

• GALVESTON (Pediatrica)• Sol. Cristaloide

– 5000ml/m2 quemados + 1500ml/m2 total

ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad

• QUEMADURAS LEVES: Manejo ambulatorio 3er. GRADO MENOS DEL 2% SCQ EN AREAS NO

CRITICAS 2do. GRADO MENOS DEL 10% SCQ 2do. GRADO MENOS DEL 5% SCQ EN NIÑOS Y

ANCIANOS 1er. GRADO

(Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).

ATENCION INICIAL:Criterios de gravedad

• QUEMADURAS GRAVES: Manejo Hosp Gral. 2do. GRADO DEL 15% AL 25 % DE SC EN

ADULTOS2

2do. GRADO DEL 10% AL 20% DE SC EN NIÑOS

2do. GRADO EN AREAS CRITICAS

3er. GRADO MENORES DEL 10% DE SC EXCLUYENDO MANOS, CARA Y PIES

ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad

• QUEMADURAS MUY GRAVES: Centro de quemados

3er. grado en el 10% o más de la SC. 2do. grado en 25% o más de la SC, 15%

ancianos y niños. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y

genitales. Eléctricas. Complicadas con traumatismo o con lesión

inhalatoria. Edades extremas. Pacientes de riesgo (DM, cáncer,

hepatopatía, etc.)

ATENCION INICIAL:Pac. Ambulatorios

• Evaluar extension de quemaduras (regla de los 9)

• Proteccion antitetanica• Analgesicos via oral• Expediente con receta e indicaciones

dadas• En caso de contaminacion, Pen G

50,000U/kg/dia• Dieta abundantes liquidos

ATENCION INICIAL:Pac. Intermedio

• Historia clinica• Calculo de SCQ• Toma de muestra para laboratorio• BH, QS, Gpo Rh y ES• Reposicion de liquidos• Medicacion analgesica, antibiotico y antitetanico• SNG vaciamiento del contenido• Protector de mucosa gastrica• Sonda Foley

ATENCION INICIAL:Pac. Grave

• Mismas de 2do. Grado• Analgesico opiaceo• Protector gastrico• Curacion con baño diario• Balance de liquidos y diuresis horaria• Sonda nasogastrica y foley• Dieta blanda normal en las segundas 24 hrs y

complemento proteico• Vigilar balance nitrogenado

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

• CONGELAMIENTO (frostbite)– Formacion de cristales de hielo intracelular y

en capilaresoclusion microvascular 1er. Grado: Hiperemia y Edema (epidermis) 2do. Grado: Hiperemia, edema, vesiculas,

necrosis cutanea superficial. 3er. Grado: Necrosis Cutanea espesor total 4to. Grado: Necrosis total, afecta aponeurosis,

musculos y hueso.


• SIN CONGELAMIENTO:Estasis y oclusion microvascular por daño endotelial

PIE DE INMERSION: necrosis cutanea profunda al exponerse a bajas temperaturas por tiempo prolongado

PIE DE TRINCHERA: exposicion a temperatura ambiente por encima del punto de congelacion


• MANEJO Aislar al paciente de ambiente frio Quitar ropas humedas Liquidos calientes via oral Pie de trinchera o inmersion:

Irrigar con agua caliente a 40°C durante 30 minutos (mejorar perfusion)

Evitar calor seco Herida por congelamiento:

Desbridamiento, toma y aplicación de injertos, amputacion .

QUEMADURAS QUIMICAS

• Manipulacion icorrecta de productos para el hogar o quimicos industriales (mas severos)

• Lesion por desnaturalizacion, oxidacion, desecacion

• Mayor duracion de exposicion (minutos-horas)• Varia el daño tisular y toxicidad de acuerdo a

origen quimico, concentracion de sustancia y duracion en contacto con la piel.

QUEMADURAS QUIMICAS:ALCALIS

• Sosa, Hidroxido potasico, cloro, amoniaco, cemento

• Lactante y escolares victimas mas frecuentes• Saponificacion de la grasa y perdida del

aislamiento al calor• Extraccion masiva de agua de las celulas • Se unen a proteinas de tejidos para formar

proteinatos alcalinos solubles (profundidad en tejidos)

• MANEJO– Irrigacion con grandes volumenes de agua– Medir PH hasta menos de 8– Desbridacion en quemaduras fuertes

QUEMADURAS QUIMICAS: ACIDOS

• Fragmentacion de proteinas por hidrólisis• Menos profunda de los alcalis (formacion de

escara)• Lesion termica por generacion de calor al

contacto

• MANEJO– Irrigacion continua hasta PH >7– Liquido no debe tocar piel sana

QUEMADURAS QUIMICAS:HIDROCARBUROS

• Gasolina, Thinner• Disolucion de membrana celular y necrosis de

piel• Eritema y ampollas• Quemaduras superficiales y curacion espontanea• Su ignicion causa quemadura de espesor total

profunda• Absorsion sistemica: depresion respiratoria y

lesion hepatica por benzenos• MANEJO

– Irrigacion con agua

QUEMADURAS QUIMICAS

• QUEMADURA EN OJOS:– Irrigacion con sol. Fisiologica o destilada– Anestesico topico– No corticoesteroides– IC Oftalmologia

• QUEMADURA EN PIEL:– Retirar ropa– Irrigacion con sol. Fisiologica o destilada– Analgesicos

• QUEMADURA BOCA:– Colusiones con agua tibia– SNG y lavado gastrico– No provocar emesis

QUEMADURAS ELECTRICAS

• Lesiones por bajo voltaje– Corriente domestica (110-220v)– Quemaduras termicas sin transmision a tejidos

profundos– Lesiones de comisura bucal (niños)

• Lesiones por alto voltaje– Grados variables de quemadura cutanea en entrada y

salida– Destrucion oculta en los tejidos profundos– Arritmias– Trastornos mas graves en primeras 24 hrs– Politrauma por caida y contracciones tetanicas

QUEMADURAS ELECTRICAS

• MANEJO– Reposicion con liquidos, mantener diuresis

>100ml/hr o 2ml/Kg/hr– Vigilar compromiso vascular por edema

(extremidades)– Desbridamiento tejidos desvitalizados (planos

periosticos profundos– Fasciotomios completas– Reexplorar tejido dudoso en 48hrs– Monitoreo cardiaco

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• ESCAROTOMIAS:– Quemaduras de 2do

y 3er grado en circunferencia de extremidad

– Compromiso vascular

– Presion tisular >40mmHg

– Liberacion de la escara de la quemadura


• EXCISION E INJERTO:– Quemaduras de 2do. y 3er grado– Evitar dejar tejido muerto– Escision temprana mejor supervivencia– Debe ser tangencial (estetica)– Dentro de 3 a 10 dias– Disminucion de la mortalidad, tiempo de

hospitalizacion = Disminucion de costos.


• EXCISION TANGENCIAL:– En capas hasta llegar a

tejido viable– Presenta hemorragias

de capilares– No usar torniquetes en

extremidades– Control de sangrado

con gasas remojadas con epi-nefrina.


• EXISION FACIAL: Q. espesor total Obtencion de lecho seguro Se requiere < experiencia Menor hemorragia Ts. Qx. Prolongados Deformacion cosmetica Edema distal en

extremidad Denervacion cutanea Perida de piel o facia

impide injerto (colgajo)


• INJERTOS: IPEP Autologos Colocar de forma

transversa IPEP gruesos mas

adecuados Sitios donadores IPEP

gruesos (>.o15pul)implantar con IPEP delgados (<.010)

Q. >20% = IPEP malla


• Agotar esfuerzos para maximizar aspecto de la herida

• Prevenir defectos esteticos y funcionales• Mayor espezor de injerto, mejor cobertura

de herida y menor contraccion

TRATAMIENTO MEDICO

PREVENCIION DE COMPLICACIONES

• Reanimacion Intensiva rapida• Prevencion de falla multiorganica• Quemaduras >80%SCT =

33%mortalidad, 17.5% bacteremia• Excision temprana• Reposicion de liquidos temprana• Tratamiento analgesio• Antimicrobiano topico y/o sistemico

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• Cambio de cateter cada 3 dias• Detectar neumonia y manejo

agresivo• SepsisInfecc. Herida o arbol

traqueobronquial• Desnutricion e Hipovolemiafracaso

barrera intestinal

PREVENCION COMPLICACIONES

• INSUFICIENCIA ORGANICA:• Quemaduras >20%, 28% presentan disfuncion

multiorganica grave14% Sepsis

• INSUFICIENCIA RENAL:• Oliguria, sobrecarga de liquidos, anomalias

electroliticas, uremia y Cr serica aumentada• Mantener fluo de orina > de 1ml/kg• Periodo de rieso de 2-14 dias siguientes


• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• Ventilacion mecanica, extubar pacientes

temprano• Sat O2 <92% = INSUFICIENCIA

• INSUFICIENCIA HEPATICA• <Concentracion de proteinas de la coagulacion• >bilirrubinas• <eliminacion de proteinas


• INSUFICIENCIA HEMATOLOGICA• Deplesion de la sintesis de factores de

coagulacion (CID)• Trombocitopenia por deprecion durante la

excision• Complicaciones tromboticas y embolicas

(postracion)

• INSUFICIENCIA SNC• Obnubilacion• Tratamiento de soporte• Descartar atribuciones a medicamentos sedantes


• NUTRICION• >200% tasa metabolica normal• Malnutricion= deterioro organico, cicatrizacion

anormal, infeciones• Formula Harris-Benedict• Formula Curren

– 25Kcal/kg/dia + (40Kcal) (%SCQ)

• Proteinas 1-2gr/kg/dia (proporcion calorias/nitrogeno de 100:1)


• Formula Harris-Benedict:Varones TMB (kcal) = 66 + 13,7P + 5T – 6,8E TMB (kJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37EMujeres TMB (kcal) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E TMB (kJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58EP = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)

FACTORES DE ACTIVIDAD:• Reposo en cama = (TMB)(1.2)• Deambulacion = (TMB)(1.3)• Infeccion =(TMB) leve (1.2), Moderada (1.4), Severa (1.6)• Cirugia =(TMB) Menor (1.1), Mayor (1.2)• Traumatismos =(TMB) Esqueleto (1.35), Craneal (1.6)• Quemaduras = (TMB) 40%SCQ (1.5), 100% SCQ (1.9)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4

Date post:	22-Jun-2015
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