Quemaduras en Pediatría

Hospital Vargas de CaracasServicio de Pediatría

Residentes de 1er año:Dra. Carmen GarabánDr. Yorvin Alvarado

CIE 10 T20-T32

Definición

Son lesiones producidas por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, las cuales van desde el enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras vitales.

Etiología

Agentes físicos

Térmicos

Sólidos (Fuente de calor)

Líquidos (Petróleo, alcohol, gasolina)

GasesVaporesLlama o fuego directoFrio

EléctricosElectricidad industrialMedica (Desfibrilaciones, Electro Shock)

Atmosférica (Descargas electricas)

RadiacionesRayos solaresRayos ultravioletaRayos XEnergía atómica

Agentes Químicos CáusticosAcidos (Clorhídrico, vinagre)

Alcalis (Jabón, amoniaco, cáusticos)

Agentes Biológicos

InsectosMedusasPeces electricosBatracios

Seres Vivos

Como se evaluá la gravedad de las quemaduras?

Manejo inicial del paciente quemado pediatrico . Dres. Marruni-Basilico

Se estima según la extensión y profundidad de la lesión, su localización y la presencia o no de factores agravantes.

1. La extensión puede determinarse utilizando la Regla de los 9 de Pulasky y Tennison a partir de los 15 años; y en niños menores debe adecuarse el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), según las proporciones corporales de Lund y Browder.

2. Para estimar la profundidad debemos conocer las características macroscópicas propias de cada tipo de quemaduras.

3. La localización de las lesiones es otro factor a tener en cuenta, y que quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pies, periné, superficies articulares, requieren atención especializada porque son zonas de alto riesgo de secuelas.

La proporción de la SUPERFICIE CRANEAL respecto de los MMII es mayor.

ExtensiónEscala¨Lund-Browder¨

AreaCorporal Nac. - 1 año 1 - 4

años5 - 9años

10 -14años

15años adulto

cabeza 19 17 13 11 9 7cuello 2 2 2 2 2 2tronco ant. 13 13 13 13 13 13tronco post. 13 13 13 13 13 13glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5genitales 1 1 1 1 1 1antebrazo der. 4 4 4 4 4 4antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4brazo der. 3 3 3 3 3 3brazo izq. 3 3 3 3 3 3mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Evaluación de la profundidad en una quemadura

Tipos de Quemaduras

Aspecto Clínico Color Sensibilidad

Superficial1er Grado-Tipo A

Eritema Rojizo Hiperalgesia

Intermedia2do Grado-Tipo AB

EscasaIntermedia

Rosado o Blanco Hipoalgesia

Profunda3er Grado-Tipo B

EscaraProfunda

Blanco o Negro Analgesia

Profundidad

Severidad

Puntaje de Severidad para pacientes Quemados

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

% Tipo A Hsta 10% 11 a 30% ˃60%

% Tipo AB Hasta 5% 6 a 15% ˃40%

% Tipo B Hasta ¡% 2 a 5% ˃20%

Riesgo de vida Nulo Escaso Alto Máximo

Clasificación de Benaim de la Gravedad

Indice de Garces:

(40-edad)+% Tipo A +Doble % Tipo AB + Triple % Tipo B

Grupo I (Leve): de 21 a 60 puntosGrupo II (Moderado): de 61 a 90 puntosGrupo III (Grave): de 91 a 120 puntosGrupo IV (Critico): ˃ 120 puntos

GRADO LEVE MODERADA GRAVE

II Extensión

<15% 15-30% >30%

III <2% 2-10% >10%

ÁREAS CRÍTICAS NO NO SÍ

EDAD <2 y >60años

ENFERMEDADES PREVIAS

Infecciones, diabetes, cardiopatías, etc…

LESIONES ASOCIADAS

Fracturas…

Debe pesquisarse la presencia de condiciones que agravan el pronóstico como traumatismos o compromiso inhalatorio, patología previa o medio social de riesgo.

La Piel

Estratos de la piel

Fuente: Atlas de Anatomía Humana Netter/ Gráfico: Gracia Pablos

Quemaduras Fisiopatogenia: Fase aguda

Permeabilidad Capilar Perdida de agua electrolitos y proteinas

Destrucción de eritrocitosProducción de substancias relacionadas con la inflamación

Generación FDM Disminución del gasto cardiaco

Disminución del flujo glomerular

Aumento de secreción de Aldosterona y H. antidiurética

OliguriaInsf. Renal aguda

Clasificación de Quemaduras

1. Según la Profundidad:• 1er Grado

• 2º Grado (superficiales y profundas)

• 3er Grado

2. Según la Extensión (SCQ)

• Adultos: “Regla de los 9 de Wallace”

• Niños: “Lund-Browder”

3. Según la Localización

4. Según la Gravedad

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

1. Afecta: Epidermis (Capa cornea)

2. Apariencia:

• Edema

• Eritema

• Leve inflamación

• Dolor intenso

• Prurito

3. Evolución:

• Con descamación en 4-5 días sin secuelas físicas.

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

1. Afecta: Dermis superficial (papilar), se conservan folículos pilosos y glándulas sebáceas).

2. Aspecto:• Edematoso• Ampollas o flictenas• Color rojo blanquecino• Hipoestésia• Muy dolorosas

3. Evolución:• En 8 días se delimita y se determina el

grado de profundidad.• Puede o no curar por epidermización en

15-20 días si no se contaminan.

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO PROFUNDA

Afecta: • Dermis profunda (alcanza la dermis

reticular).• Se afectan folículos pilosos y glándula

sebáceas.• Pelo se desprende fácilmente.

Aspecto: • Piel pálida, moteada.• Poco dolor o analgesia.

Evolución: >35 días. Si pasado este tiempo no cicatriza adecuadamente, habría que recurrir a la cirugía por riesgo de aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea.

QUEMADURA DE TERCER GRADO

1. Afecta:• Todas las capas de la piel.• Estructuras subyacentes (tejido subcutáneo,

músculos, huesos)2. Aspecto:• Edema poco apreciable• Blanca o parda• Acartonada • Seca • Indolora por destrucción de terminaciones

nerviosas.3. Evolución:

No regenera espontáneamente, requiere de injerto, pude miembros.ede haber pérdida

Cuidados iniciales que deben prestarse

Atención inicial en el sitio del accidente.

1. Lesión térmica: Se debe limitar el tiempo de exposición y neutralizar el calor, por lo que deben retirarse las ropas afectadas por la noxa (líquidos calientes o fuego) y aplicar inmediatamente agua fría.

• Evitar forzar el arrancamiento de prendas cuando estas están adheridas a la piel y el enfriamiento excesivo en caso de quemaduras extensas, en las que se deberá secar y cubrir al niño con sábanas limpias.

2. Quemadura química: Retirar totalmente las ropas e irrigar profusamente la lesión, intentando eliminar el agente por arrastre y evitar la inmersión que podría provocar su diseminación.

3. Quemadura eléctrica: Adecuada analgesia y sedación, realizar un lavado de las lesiones con yodopovidona jabonosa u otro antiséptico, buscando eliminar restos de piel quemada, tratamientos caseros (dentífricos, pomadas, grasa o aceite) o sustancias contaminantes.

• Realizar cura oclusiva con apósito graso (gasa con nitrofurazona) y vendaje adecuado que, además controlará la pérdida de calor y evitará la contaminación.

• Evitar el uso de Rifampicina local con excipiente alcohólico , pues este deseca la superficie y la costra anaranjada que se forma tras su aplicación impide la correcta reevaluación posterior de la lesión.

Como debe iniciarse el manejo clínico de un niño con quemaduras?

Al igual que en todo paciente traumatizado, el tratamiento de un quemado grave se inicia con el ABC.

A. Manejo de la vía aérea es prioritario cuando existe evidencia de compromiso respiratorio en pacientes con sospecha de injuria inhalatoria (cara quemada por fuego en ambiente cerrado, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, mala mecánica ventilatoria, alteración del sensorio), debiéndose administrar oxígeno al 100%.

B. Ante la aparición de signos mínimos de obstrucción alta de la vía aérea es recomendable la intubación precoz, ya que el edema es rápidamente progresivo, dificultando la posterior colocación del tubo endotraqueal.

C. Desde el punto de vista hemodinámico, se evaluará la presencia de signos de shock, procediendo en tal caso según pautas habituales de manejo. Una vez superado el shock inicial, se comenzará con el plan de hidratación.

Evaluación de la extensión de las Quemaduras Pulesky y Tennison

Es la superficie de la piel afectada por la lesión, se expresa en porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ). Regla de los 9 de Pulaski y Tennison(esta aplica un porcentaje múltiplo de 9 para distintas áreas corporales.

Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 años de edad:•Cabeza y Cuello ........... 9%•Brazos ........................ 18%•Torso .......................... 36%•Piernas ........................ 36%•Periné ......................... 1%La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas.