Quimioprofilaxis

PROFILAXIS

– En medicina se define al conjunto de medidas que se toman para proteger al hombre de las enfermedades infecciosas, para limitar su propagación o por lo menos disminuir su virulencia.

– La profilaxis de las enfermedades transmisibles comprende dos tipos

de medidas: 1. De carácter general comunes a todas ellas pero empleadas de forma

discriminativa según las características epidemiológicas de cada enfermedad como detección del foco, portadores, personal de contacto, aislamientos, declaración y técnicas de saneamiento.

2. Específicas por medio de tres procedimientos: - Inducción a la inmunidad activa adquirida mediante vacunas. - Transmisión de la inmunidad pasiva artificial por medio de sueros. – Quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis Implica la administración de antimicrobianos para prevenir infecciones. También comprende la aplicación de antimicrobianos poco después de adquirir microorganismos patógenos pero antes de que aparezcan los signos de la infección. La quimioprofilaxis útil se limita a la acción de un fármaco específico sobre cierto microorganismo. En las aplicaciones propuestas de los antimicrobianos profilácticos, el riesgo de que un paciente adquiera la infección se debe comparar con sus efectos adversos, costos, inconveniencias y mayor riesgo de una superinfección a causa del medicamento profiláctico.

Tipos de quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis primaria: Prevenir la infección de individuos expuestos al contagio. • Contactos sanos de pacientes con enfermedades infecciosas

(tuberculosis, Haemophilus influenzae, tos convulsa, meningitis bacteriana)

• Personas que se hallan expuestas al riesgo de infección (fibrosis quística, trasplantados, endocarditis bacteriana, intervenidos quirúrgicamente, viajeros, pacientes que reciben tratamientos oncológicos, mordeduras de humanos o animales)

• Personas sanas portadoras de gérmenes que pueden contagiar a terceros.

Quimioprofilaxis secundaria: Evitar que aquellos que han sido infectados desarrollen la enfermedad.

• Implica la administración de antibióticos

para prevenir las infecciones poco

después de haber adquirido

microorganismos patógenos(+ resistentes),

pero antes de que aparezcan los signos de

la infección.

PROFILAXIS EN PERSONAS CON SUSCEPTIBILIDAD NORMAL EXPUESTAS A UN MICROORGANISMO

PATÓGENO ESPECÍFICO

PENICILINA G

BENZATÍNICA

ESTREPTOCOCOS HEMOLÍTICOS A

1 VEZ CADA 3 A 4 SEMANAS PARA

EVITAR REINFECCIÓN

DOXICICLINA

ATOVACUONA CON

PROGUANILO

RIFAMPICINA Y

CIPROFLOXACINA

MENINGITIS PENICILINA G BENZATÍNICA SÍFILIS

LEPTOSPIROSIS PALUDISMO

PROFILAXIS EN PERSONAS CON MAYOR SUCEPTIBILIDAD

• CARDIOPATÍAS Anomalías de las válvulas cardíacas o con prótesis valvulares cardíacas > implantación de microorganismos que circulan en el torrente sanguíneo. En tratamientos dentales o en procedimientos de boca o garganta Streptococcus viridans entra en la circulación. PROFILAXIS: Amoxicilina 1 h antes y 2 h después . PAP* Eritromicina. Los enterococos causan entre 5 y 15% de los casos de endocarditis infecciosa llegan a la sangre desde los aparatos genitourinario y digestivo. Ampicilina con aminoglucosódico IM o EV 30 min antes del procedimiento.

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Durante el cateterismo cardíaco y después, el hemocultivo es positivo en 10 a 20% de los pacientes. Muchas de estas personas padecen también fiebre, pero muy pocas adquieren endocarditis. Al parecer los antibióticos profilácticos no modifican estos acontecimientos.

Neumonía por Pneumocystis en pacientes con sida Trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral o pentamidina por aerosol .

INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE

Mujeres que sufren infecciones urinarias recurrentes y frecuentes Nitrofurantoína o Trimetoprim-sulfametoxazol (oral) diariamente o tres veces por semana. Cistitis después del coito Nitrofurantoína o Trimetoprim –sulfametoxazol una sola dosis.

• INFECCIONES OPORTUNISTAS EN LA GRANULOCITOPENIA GRAVE.

Pacientes con inmunodepresión (<1000/ul), desde el primer signo-que el recuento de granulocitos Fluroquinolona, Cefalosporinas, Vancomicina, Gentammicina, etc.

PROFILAXIS EN CIRUGÍA

• CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PROFILAXIS QUIRÚRGICA:

-En las intervenciones quirúrgicas programadas limpias, las desventajas de la profilaxis antimicrobiana sistemática superan los posibles beneficios con excepción de los casos en los que se introduce algún dispositivo. Sin embargo, incluso en una hernioplastía limpia una sola dosis preoperatoria de una cefalosporina ofrece beneficios cuantificables.

-La administración profiláctica de antibióticos solo se debe considerar cuando la tasa esperada de complicaciones es de 3 a 5%. Una excepción a esta regla es la introducción programada de prótesis(cardiovasculares, ortopédicas), donde la posible infección tendría efectos muy graves. -La dosis inicial del antibiótico sistémico se administra en el momento de la inducción de la anestesia. Una excepción es la intervención quirúrgica programada de colon, en cuyo caso se proporcionan los antibióticos por vía oral varias horas antes del procedimiento. -El uso prolongado de antibióticos tiende a modificar la microbiota normal de los órganos y los sistemas, al suprimir a los microorganismos propensos y al favorecer la implantación de los fármacos resistentes. Por consiguiente, la profilaxis antimicrobiana no se debe prolongar más de un día después del procedimiento y lo ideal es limitarla al momento de la cirugía.

-La concentración general del antibiótico no suele prevenir la infección de heridas, la neumonía ni las infecciones urinarias cuando existen anomalías fisiológicas o cuerpos extraños.

• La mayor morbilidad y mortalidad con las infecciones posquirúrgicas de la herida por S. aureus, en especial cuando es causada por la cepa MRSA. Los pacientes colonizados reciben tratamiento con pomada de mupirocina en las narinas durante 3 a 5 días y clorhexidina durante el baño para eliminar la colonización antes del procedimiento.

DESINFECTANTES

• Los desinfectantes y los antisépticos difieren de los antibióticos activos de la forma sistémica en el sentido de que poseen una toxicidad selectiva reducida: son tóxicos no solo para los microorganismos patógenos, sino también para la mayor parte de las células del hospedador. Por tanto, solo se utilizan para desactivar a los microorganismos en el ambiente inanimado o, en grado limitado, sobre las superficies cutáneas. No se pueden utilizar por vía sistémica. La acción antimicrobiana de los desinfectantes depende de su concentración, el tiempo y la temperatura, y la valoración de su efecto es compleja.

ANTIBIOTICOS QUE SE ADMINISTRAN POR VIA SISTEMICA

PENICILINA

Las penicilinas se derivan de mohos del genero penicilinium y se obtienen de extraer cultivos

sumergidos en medios especiales.

La penicilina natural mas utilizada es la penicilina G. ya se ha logado aislar acido6-aminopenicilianico a gran escala a partir de infusiones fermentadas de penicilinuim.

• De esta manera es posible sintetizar una variedad casi limitada de compuestos a base de penicilinas , el combinar el grupo amino libre del ácido peniciliánico con el grupo carboxilo libre de distintos radicales.

• Las penicilinas comparten las mismas estructuras básicas. Un anillo de tiazolidina se adhiere al anillo lactámico B que transporta un grupo amino libre. Los radicales ácidos adheridos al grupo amino se separan por medio de amidasas bacterianas y de otro tipo. la integridad estructural de núcleo del ácido6-aminopenicilianico es indispensable para la actividad biológica de los compuestos. No obstante transporta un determinante antigénico de las penicilinas y actúa como hapteno sensibilizador cuando se une a proteínas transportadoras.

Las penicilinas más importante en medicina pertenecen a cuatro grupos

principales:

1.Aquel de mayor actividad contra microorganismo grampositivos

espiroquetas y otros

2. El de resistencia relativa a lactamasas B pero con menor actividad para microorganismo grampositivos

3.Aquel con actividad alta para microorganismo grampositivos y gramnegativos, pero destruido por

lactamasas B

4. Estabilidad relativa en el acido gástrico , por lo que sus elementos pueden administrarse por vía oral.

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA • El primer paso en la acción de la penicilina es la unión del

fármaco con los receptores celulares. estos receptores son PBP , algunas de las cuales son enzimas que participan en reacciones de transpeptidación. Se conocen entre tres y seis PBP por célula. una vez que las moléculas de penicilinas se adhieren a los receptores , se inhibe la síntesis de peptidoglucano cuando se bloquea la transpeptidación final. El ultimo acontecimiento bactericida es la eliminación o activación de un inhibidos de las enzimas autolíticas en la pared celular, lo cual genera lisis celular.

RESISTENCIA A LOS

ANTIMICROBIANOS

Resistencia intrínseca

i) la bacteria no tiene la molécula/reacción enzimática que es el blanco del

antibiótico.

ii) el antibiótico no puede ingresar al interior de la bacteria.

...es especie específica y género específica...

Resistencia adquirida

i) se debe a la adquisición de genes que codifican para resistencia.

ii) o a la mutación de algunos genes (generalmente genes de las proteínas

blanco).

...es una propiedad específica de cada cepa (no todas las bacterias son

transformables)...

1. La producción enzimas que destruyen al fármaco activo

2. Los microorganismos forman un sitio de acción estructural modificado para

el fármaco

3. Los microorganismos cambian su permeabilidad al fármaco

4. Los microorganismos forman una vía metabólica modificada que desvía la

reacción que es inhibida por el fármaco

Mecanismos de Resistencia…

5. Los microorganismos producen una enzima modificada que aún puede llevar

a cabo su función metabólica pero resulta mucho menos alterada por el fármaco.

N

SNH

OCOOH

CH3

CH3

CO

R

N

S N H

O

C O O H

C H 3

C H 3

C

O

R

H

C

Activa

Inactiva

1. La producción enzimas que destruyen al fármaco activo

a. Inactivación de los -lactámicos por -lactamasas

-lactamasas...

i.) Existe un gran número de enzimas diferentes…

ii.) Se agrupan por familias de acuerdo al gen que las codifica…

iii.) Pueden estar codificadas en plasmidios o en el cromosoma…

Gram (–)

Periplasmáticas

Constitutivas

Penicilinas = Cefalosporinas

Gram (+)

Extracelulares

Inducibles

Más activas contra Penicilinas

que Cefalosporinas

a. Inactivación de los -lactámicos por -lactamasas

Inhibidores (competitivos) de -lactamasas

Sulbactam

Ampicilina

Ac. Clavulánico

a. Inactivación de los -lactámicos por -lactamasas

3

O 2 N C H C H C H

2 O H O H

N H C O C H C l 2

O 2 N C H C H C H

2 O H

N H C O C H C l 2

O C O C H 3

O 2 N C H C H C H

2 O

N H C O C H C l 2

O C O C H 3

C O C H

AcCoA

AcCoA

Cloranfenicol Acetil

Transferasa (CAT)

Cloranfenicol Acetilado no se une al

ribosoma...

Existen muchas CAT distintas,

probablemente de origen

independiente…

b. Inactivación de Cloramfenicol (50S)

1. La producción enzimas que destruyen al fármaco activo

N H 2

O

O H O

N H 2

O

O H

O H O H

C H 2 N H 2

O

C H 2 O H

O H N H 2

O H

Ac

Ade P

Hay 3 tipos de enzimas

modificacdoras de AG...

N-acetil transferasas (AcCoA)

O-adeniltransferasas (ATP)

O-fosfotransferasa (ATP)

Ac: acetilación

P: fosforilación

Ade: adenilación

c. Inactivación de Aminoglicósidos (30S)

1. La producción enzimas que destruyen al fármaco activo

La modificación química generalmente limita el ingreso del antibiótico. Están

en el periplasma en bacterias Gram (-)…

La presencia de los grupos OH o NH2 hacen que un determinado

aminoglicósido sea susceptible o no a modificación por estas enzimas…

Las enzimas modificadoras están codificadas en plasmidios, transposones o

integrones…

c. Inactivación de Aminoglicósidos (30S)

-lactámicos (pared):

Cambios (mutaciones) en las PBP (Penicillin Binding Proteins)… disminuye la

afinidad. Más común en Gram +.

Ampicilina

NO -lactámicos (pared):

Involucra varios genes. Cambia la cadena lateral D-ala-D-ala por D-ala-D-

hidroxibutirato en la síntesis de PG….

Este cambio es reconocido por las enzimas de síntesis de PG...pero no por la

Vancomicina…

Vancomicina

2. Los microorganismos forman un sitio de acción estructural modificado para

el fármaco

Macrólidos (30S):

Eritromicina: una rRNAmetilasa introduce 2 grupos metilo en 2 adeninas del rRNA

de 23S de la subunidad mayor del ribosoma...no hay unión.

Eritromicina

Rifampicina (síntesis de RNA):

Mutación puntual en la subunidad de la RNA polimerasa…

Quinolonas (síntesis de DNA, quimioterápicos):

Mutación puntual en la subunidad A de la DNA girasa…

Ac. Nalidíxico

Las bacterias pueden...

i.) Disminuir la captación por cambios en la permeabilidad. Ej. Modificación

química de los aminoglicósidos…

ii.) Mediante un mecanismo de transporte activo, expulsar al antibiótico. Ej.

Tetraciclina...bombas de flujo inducibles...dependientes de energía. Presentes

en Gram (+) y Gram (-)…

3. Los microorganismos cambian su permeabilidad al fármaco

Es un tipo de resistencia mediada por cambios en la molécula blanco. En este

caso cambian varias enzimas de la ruta metabólica haciendo que el antibiótico

no pueda actuar.

Algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas no necesitan PABA

extracelular pero, al igual que los mamíferos, pueden utilizar ácido fólico

preformado.

Ej.: Sulfas y Trimetoprim Trimetoprim

4. Los microorganismos forman una vía metabólica modificada que desvía la

reacción que es inhibida por el fármaco

Transferencia de vías completas...OPERONES

-galactosidasa Permeasa Metilasa

Traducción

Estímulo

Transcripción

mRNA

(policistrónico)

lacI lacZ lacY lacA

Plac

El operón lacZYA

5. Los microorganismos producen una enzima modificada que aún puede llevar

a cabo su función metabólica pero resulta mucho menos alterada por el fármaco.

En las bacterias resistentes al trimetoprim, la reductasa de ácido dihidrofólico se inhibe con mucha menos eficacia que en las bacterias sensibles al trimetoprin.

ORIGEN DE LA FARMACORRESISTENCIA Origen no genético de la farmacorresistencia Para la mayor parte de las acciones antibacterianas es necesaria la replicación de las bacterias. Por lo tanto, los microorganismos que carecen de actividad metabólica son genotípicamente resistentes a los fármacos. Sin embargo, su progenie es sensible. Cuando empiezan a multiplicarse (p. ej., después de suprimir la inmunidad celular en un paciente), se reanuda su sensibilidad a los mismos fármacos.

ORIGEN GENETICO DE LA FARMACORRESISTENCIA La mayor parte de los microorganismos resistentes a fármacos emerge como resultado de algún cambio genético y una serie de procesos de selección ulteriores por los antimicrobianos. RESISTENCIA CROMOSÓMICA Surge como resultado de una mutación espontánea en un locus que regula la sensibilidad a determinado antimicrobiano. La presencia del antimicrobiano sirve como mecanismo de selección para suprimir a los microorganismos sensibles y fomentar la proliferación de los mutantes resistentes.

RESISTENCIA EXTRACROMOSOMICA

Algunos plásmidos transportan genes de resistencia a uno, y con frecuencia a varios, antimicrobianos. Los genes de los plásmidos para resistencia antimicrobiana suelen regular la formación de enzimas que pueden destruir a los antimicrobianos. Así, los plásmidos establecen la resistencia a las penicilinas y cefalosporinas al transportar genes para la formación de lactamasas β. RESISTENCIA CRUZADA Algunos microorganismos que son resistentes a cierto fármaco también son resistentes a otros fármacos que comparten un mecanismo de acción. Este tipo de relación existe principalmente entre fármacos con similitud química (p. ej., diferentes aminoglucósidos) o que tienen un modo similar de enlace o acción (p. ej., macrólidos - lincomicina).