Radioterapia en Metástasis Óseas.

Jaume Fernández Ibiza. Oncología RadioterápicaBarcelona, 17 de mayo de 2016

• 1895 Wilhelm Conrad Röntgen----- Rayos X

• 1896 Henri Becquerel----- Radioactividad natural

• 1898 Marie Curie------- Radio

…más de 100 años de historia

2D3D

FUSIÓN PET-TC

Data exported to LINAC

2 Cálculo dosimetría1 TC planificación

5 Correcciones4 Análisis imágenes 6 Tratamiento

3 Posicionamiento LINAC

IGRT

Introducción:

• Alta incidencia de M1 óseas (30-50% M1 vertebrales). En aumento.

• RT Mejora dolor en 50-85 %. RC en 33%.

• Comorbilidad. Fx patológicas, compl NRL Mejora calidad vida.

• Manejo interdisciplinario (CIR – bifosfonatos – vertebroplastia).

• Tto paliativo versus ‘radical o ablativo’. Nuevas dianas terapéuticas.

[ 5 ]

RT paliativa

• Comparan dif. esquemas: single fraction vs multiple :

• No ≠ significativas en cuanto a control del dolor.• No ≠ significativas en cuanto a control local.• Mayor tasa de reRT en dosis única.

[ 6 ]

SBRT Stereotactic Body Radiotherapy

• Altas dosis (‘ablativas’) por fracción con gradientes de dosis que minimiza dosis en ‘tejidos sanos’. Dosis biológica equivalente BED

• Paciente oligometastásico, probable largo superviviente.

• Feasible, effective and safe.

• Requerimientos de alta tecnología (IGRT). Sistemas de fusión de imágenes con RM y PET.

• Diferentes esquemas según tamaño, histología, OR: dosis única 16-24 Gy (entre 1 a 5 sesiones)

[ 7 ]

“Stereotactic body radiotherapy for oligometastases”. Lancet Oncol 2013

Indicaciones de SBRT en M1 vertebrales

• Analgesia y control local de M1 ósea:

- M1 ósea única con EE, previsión de larga supervivencia, KPS >70%.

- M1 ósea de tumores radioresistentes como melanoma, Ca renal, sarcoma con KPS >70%.

• Postop a cirugía descompresiva R1.

• Reirradiación de M1 óseas vert irradiados hace 3 m.

• Tumores paraespinales con compromiso vertebral.

[ 10 ]

Contraindicaciones

• Fractura vertebral y/o inestabilidad de columna.

• En caso de indicación de cirugía descompresiva urgente por CM clínica.

• En caso de indicación de RT externa convencional por lesiones muy dolorosas que imposibilitan inmovilización o expectativa de vida < de 3-6 meses.

• Tto previo (últimos 30 días) con QT o radiofármacos.

[ 11 ]

50 a. ♀ CDI mama M1 ósea única

‘Tto radical’ + SABR 18 Gy dosis única

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68 a. ♂ ADK próstata PR enero 2012 – RB enero 2013: RT lecho ptt 70 Gy – 2ª RB junio 2014: tto hormonal y PET + para M1 ap. espinosa D9

SABR 18 Gy dosis única

0.075 cc 10 Gy

37 a. ♀ ADK pulmonar Est IV translocación ALK

- RT holocranial (enero 2013)- Tras crizotinib: Lesión parahiliar + M1 rama isquiopubiana

SBRT x 2 (Mayo 2013) 7,5 Gy x 8 fx y 6 Gy x 6 fx

[ 13 ]

Pre SBRT 4 meses post

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suv 8.8 suv 3

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Indicaciones para la cirugía de columna

Indicaciones para la SBRT/SABR vertebral

Indicaciones para la 3DCRT vertebral

- Inestabilidad biomecánica de la columna vertebral - Compresión médularsignificativa- Deterioro neurológico agudo o progresivo - Diagnóstico incierto y necesidad de examen histológico- KPS > 70 y > 3 meses de supervivencia esperada

- No inestabilidad biomecánica- No compresión apreciable de la médula - Mínimos déficits neurológicos - La certeza del diagnóstico- Enfermedad metastásicaque implica < 2-3 niveles espinales contigüos- KPS > 70 y > 3 meses de supervivencia esperada- Histología radiorresistente- También: volúmenes pequeños únicos y dolor severo asociado al tumor

- Participación espinal amplia (> 3 niveles) - Pobre performance status (KPS <70)- Enfoque paliativo (<3 meses de supervivencia esperada)- Déficits neurológicos estables- La certeza del diagnóstico

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Ventajas SBRT respecto a RT convencional

• Control del dolor y control local más duraderos.

• Alivio del dolor más rápido.

• Indicada en tumores radioresistentes (melanoma, Ca renal…).

• Comodidad para el paciente.

• Mejora el potencial de SG al controlar enfermedad oligometastásica.

Guckenberger M et al, Rad Onc 2011

[ 17 ]

• 16 Gy con SBRT versus 8 Gy EBRT single fraction (1-3 Mets).

• Primary endpoint: Control del dolor a los 3m.

• Fase II completado. Ryu S, Int J Radiat Oncol.

Ryu S, Int J Radiat Oncol. 2011 Oct 1; 81 (2).

Conclusiones

• RT paliativa en M1 óseas – nivel 1 evidencia (dosis única 8 Gy en M1 no complicadas y no irradiadas).

• SABR en casos seleccionados (larga supervivencia, ReRT..)

• A la espera de resultados RTOG 0631 ensayo fase III.

• Futuro: nuevas terapias radiosensibilizantes, inmunoterapia….

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Muchas gracias por vuestra atención

Jaume Fernández Ibiza.

Hospital Quirón Barcelona.jaume.fernandez@quiron.es