Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

23

RECOMENDACIONES SOGIAENFRENTAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES Y SUS PATOLOGÍAS GINECOLOGICAS MÁS RELEVANTES Dra. Pamela Oyarzún

Alcance a.- Tipos de pacientes Adolescentes según definición de la OMS personas entre 10-19 años de edad.b.- Escenarios clínicos: atención primaria, secundaria y terciariac.- Usuarios de la OT: Profesionales de la salud en general (que en su quehacer tengan interacción con adolescentes) matronas, enfermeras, ayudantes de enfermería, médicos generales, de fa-milia, pediatras, ginecólogosd.- Nivel de atención: todos los niveles de complejidad

Objetivo general Entregar un modelo de enfrentamiento, con un enfoque en la salud sexual y reproductiva, para la atención de toda pacien-te adolescente que solicita atención médica, independiente del motivo de consulta.

Objetivos específicos Entregar herramientas prácticas para la primera atención y aten-ciones sucesivas en salud sexual y reproductiva de una adoles-cente.

Entregar herramientas para el manejo de la adolescente y su acompañante en un marco de confidencialidad, privacidad, res-petando las diferentes etapas de desarrollo y considerando los grados de autonomía

Orientar al profesional del equipo médico, en detectar motivo real de consulta, consulta encubierta.

Entregar un modelo de atención que favorezca la resolución de la consulta adolescente en cada nivel de atención, detectando nece-sidades de derivación oportuna.

Promedio de tamaño de la masa fue de 8,3 cm en laparoscopías y de 14,8 cm en laparotomías.

Aspectos clínicosAl abordar a una adolescente ya sea en su primera consulta gi-necológica o en sucesivos controles hay que tener presente que, independiente del motivo que origina la consulta, siempre es una real “oportunidad” para promoción y prevención en salud y por tanto manejar y poner en práctica ciertos aspectos propios de la entrevista y el examen para aprovecharla en su cabalidad es de gran importancia (1).

Las características propias de la atención en salud sexual y repro-ductiva en una adolescente atienden a la necesidad de crear un vínculo que permita hacer un diagnóstico biopsicosocial, detec-tar riesgos, proporcionar consejería, entregar elementos educati-vos, además de concluir con una indicación que responda a los requerimientos y necesidades de la paciente. Es preciso tomar en cuenta que este periodo incluye a personas cuyo desarrollo pube-ral, psicológico y por tanto de madurez y autonomía es muy va-riada, y lo que implica que el contenido de la consulta tiene que adecuarse a esas características. Se recomienda el primer control entre los 13 y 15 años (1).

La cantidad de elementos que puede incluir la consulta ginecoló-gica de una adolescente, especialmente si es el primer control es enorme, por lo que se hace necesario tener una rutina y priorizar los aspectos más relevantes. Si logramos generar el vínculo la pa-ciente volverá al control y aquellos aspectos que no fueron eva-luados en la primera consulta podrán abordarse en esa segunda instancia. Si tratamos de abarcar todo, en forma rápida y concre-ta podemos fallar en la parte humana y perder a esta paciente (2).

La consulta debe ser empática, resolutiva y confidencial, tiene una dinámica propia que se caracteriza por ciertos tiempos y es-pacios a respetar:1) Entrevista adolescente con el adulto que la acompaña2) Entrevista a la adolescente en privado3) Examen físico en presencia o ausencia del adulto, según lo de-see la paciente

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

24

4) Entrega de indicaciones5) Asegurar que las indicaciones fueron comprendidas6) Cierre de la consulta en lo posible, en conjunto con el adulto, si está acompañada por alguien y acordando previamente esto con la adolescente.

Recomendaciones1. Entrevista de la adolescente en compañía del adulto que la acompaña, explicar el procedimiento de la consulta de tal mane-ra de tranquilizar al adulto, explicar límites de la confidenciali-dad: riesgo vital, abuso.

En este espacio explorar motivo de consulta, antecedentes perso-nales y familiares e inquietudes del adulto.

2. Entrevista a la adolescente en privado:

Insistir en el carácter de confidencialidad e la consulta.

Confidencialidad: Toda atención de adolescente debe contar con un espacio privado y asegurar confidencialidad.

La confidencialidad es un derecho de todas las personas, esta ra-tificado por los enunciados internacionales: SAM Position que dice “La confidencialidad es un componente esencial en la aten-ción de adolescentes” (4), La evidencia científica muestra que el temor a la falta de confidencialidad limita la consulta, espe-cialmente de los jóvenes con más factores de riesgo (5, 6, 7, 8, 9, 10,11). En lo que se refiere a la atención de adolescentes en anticoncepción en nuestro país, está explícito en la ley 20418 que Fija normas sobre información, orientación y prestaciones en Materia de regulación de la fertilidad. Esta ley resguarda el derecho de los adolescentes a atención confidencial, a recibir información y prescripción en anticoncepción. Dice “Toda per-sona tiene derecho a la confidencialidad y privacidad sobre sus opciones y conductas sexuales (2,3).

Los objetivos de la confidencialidad enunciados en la sociedad americana de adolescencia son: promover la consulta por parte de los adolescentes y para que durante esta entreguen informa-ción fidedigna, la que es indispensable para otorgarles las mejo-res alternativas de cuidado (4).

a. Preguntar a la adolescente en privado cuál es su motivo de consulta (que puede ser diferente a lo percibido por el adulto. Luego, detectar la real necesidad… Existen distintos “tipos de consultantes “dependiendo de la edad y grado de madurez las que serán mas o menos directas y claras en expresar el motivo de consulta, es muy importante estar interiorizado del concepto de consulta encubierta, que es aquella en que el motivo de consulta expresado por la adolescente no es el real sino que encubre la necesidad de consejería y probablemente indicación de anticon-cepción.

Rol del adulto: En ocasiones será necesario entrevistar al adulto responsable en forma privada, ya sea a solicitud de este o por iniciativa del profesional de salud. Esta entrevista puede aportar antecedentes importante al profesional, los que serán en defini-tiva de beneficio para la adolescente. Atender a las necesidades de la madre en relación a la salud de su hija forma parte de una atención integral de la adolescente y permitirá mejorar la con-fianza hacia el profesional. El adulto acompañante es un segundo actor en la escena de la consulta, cuyo rol es necesario considerar, sin perder de vista quien es la paciente, el grado de autonomía que tiene, sus necesidades y cual es su voluntad. Esta entrevis-ta, en lo posible, debe ser con conocimiento y autorización de la adolescente, explicitando y cautelando la confidencialidad de la adolescente.

Las intervenciones e indicaciones que hace el profesional en el momento de la consulta deben estar centradas en las necesida-des, fortalezas y debilidades, vulnerabilidad y autonomía de la paciente, tomando en cuenta toda la información obtenida. Es-pecialmente en pacientes con grados de discapacidad o patología del ámbito de la salud mental, los adultos pueden ser actores fun-damentales para la continuidad de la indicación, especialmente importante en el momento de la elección de un método anti-conceptivo.

RECOMENDACIONES SOGIAENFRENTAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES Y SUS PATOLOGÍAS GINECOLOGICAS MÁS RELEVANTES

Dra. Pamela Oyarzún

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

25

b. Conocer a la paciente: Historia biopsicosocial: actividad, con quien vive, Antecedente de consumo o dependencia a sustancias.Preguntas simples, puede partir diciendo “me gustaría hacerte algunas preguntas para conocerte un poco más… si hay algo que no me quieres contar, no es necesario que lo hagas”¿A qué te dedicas?¿Cómo te va en… (lo que hace)?¿Con quién vives? ¿Cómo te llevas con ellos? ¿Saben que estas consultando? ¿Tienes ingresos? Trabajo, Mesada, ¿Tienes pareja? ¿Pololeas? ¿Estas saliendo? ¿A qué se dedica tu pareja? ¿Cómo se llevan? ¿Pelean? ¿Cómo? ¿Qué actividades realizan juntos?

Explorar grado de intimidad: Te voy a hacer algunas preguntas que pueden resultarte incómodas… me quieres contar un poco de tu pololeo… ¿Has tenido relaciones sexuales? Si no… ¿te has sentido en riesgo de inicio? ¿donde pololeas? ¿Estás teniendo re-laciones actualmente? ¿Te estas cuidando? ¿Te has cuidado? ¿Qué sabes de los métodos anticonceptivos?¿Cómo lo estás pasando?...en tu casa? ¿Cómo duermes? ¿Cómo te alimentas? ¿Qué cosas te gustan?¿Fumas? ¿Qué fumas?¿Cómo te manejas en el tema del alcohol?

Preguntar por menarquia, ciclos menstruales, dismenorrea, FUR

c.Preguntar por cambios de peso, cambio en la alimentación, ac-tividad física, explorar Imagen corporal.

Enfermedades o condiciones mórbidas asociadas: Preguntar por patologías crónicas, medicamentos, antecedente de migrañas.

Patología endocrina, SOP.

Antecedentes de patología del campo de la salud mental: Uso de medicamentos, pensando en la interacción medicamen-tosa que puede disminuir la efectividad e anticonceptivos hor-monales. (14, 15, 16, 17,18).Remitirse a las normas de regulación de la fertilidad.

Antecedentes tromboembólicos familiares. (19, 20,21,)

d.Examen físicoAntes de practicar el examen físico preguntar si prefiere ser acompañada por la madre por otra persona.

• Peso y talla IMC • Presión arterial• El examen genital no es obligatorio en la primera consulta,

depende de la voluntad de la adolescente y del tiempo de la consulta, puede ser postergado para un segundo control, a menos que el motivo de consulta lo justifique.

• El examen genital en una paciente sin antecedente de acti-vidad sexual debe en lo posible limitarse a la inspección. La ACOG no recomienda el examen pélvico en la primera con-sulta. (22).

• El PAP está reservado para mayores de 21 años, bajo con-sentimiento (23, 24, 25, 26, 27, 28,29). Esta recomendación cambia a tratarse de pacientes inmunocomprometidas (29).

• Las recomendaciones internacionales para tamizaje de clami-dias en adolescentes es anual y la CDC además recomienda tamizaje de gonococo anual en adolescentes activas sexual-mente de riesgo, en lo posible con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. (30).

e. Aclaración de Mitos, consejería, consejería en hábitos de vida saludable

f. Indicaciones:• Explicar claramente que es lo que se está indicando, anticon-

ceptivo, un examen complementario, o un tratamiento.• Explicar para qué es la indicación.• Que se espera lograr con la indicación.• Que puede ocurrir. Efectos adversos• Aclarar y dejar por escrito como seguir las indicaciones.• En caso de medicamentos confirmar que se entendió la indi-

cación. Preguntar: ¿Tienes alguna duda?

g. Como cerrar la consultaEn lo posible con el acompañante, sin olvidar antes:

• Contar con el consentimiento de la paciente, sin embargo antes de que

• Asegurar que lo conversado es confidencial • Preguntar si hay algo en lo que le gustaría nuestra mediación,

como revelar alguna situación. • Preguntar si se resolvieron las inquietudes. No es raro que

como profesionales nos enfocamos en resolver lo que desde

RECOMENDACIONES SOGIAENFRENTAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES Y SUS PATOLOGÍAS GINECOLOGICAS MÁS RELEVANTES Dra. Pamela Oyarzún

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

26

el punto de vista médico es lo importante, sin embargo puede ocurrir que la adolescente abandone la consulta con la misma duda con la que entró.

Bibliografía:

1.Tomescu, Ginsburg. Interviewing the adolescent; strategies that promote Communications and foster resilience, EN . S. JEAN EMANS AND MARC R. LAUFER . Pediatrics and Ado-lescent Gynecology, 6th edition (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Page, 21-28 2. Ley nº 20.418 Publicada en el diario oficial de 28.01.10 Fija normas sobre información, orientación y prestaciones en Mate-ria de regulación de la fertilidad. 3. Sam position statement, Journal or adolescent health 2004;35:160–1674. Ford C., Millstein S,. Halpern-Felsher M. Influence of Physi-cian Confidentiality Assurances on Adolescents’ Willingness to Disclose Information and Seek Future Health Care A Randomi-zed Controlled Trial. JAMA sept 1997. Vol 278 n 12.1029-1034 5. Ford, C., Thomsen,S., Compton, B., Adolescents’ Interpreta-tions of Conditional Confidentiality Assurances, J Adolesc Heal-th 2001;29:156–1596. Ford, C., Evidence Supports the Need to Protect Confidentia-lity in Adolescent Health Care Editorial, Journal of Adolescent Health 40 (2007) 199–2007. American Medical Association Council on Scientific Affairs. Confidential health services for adolescents JAMA. 1993;269:1420-14248. Lehrer, JA., Pantell, R., Tebb, K., Shafer, MA., Forgone health care among U.S. adolescents: associations between risk characteristics and confidentiality concern. J Adolesc Health 2007;40:218 –26.9. English, A., and Ford, CA., Editorial: more evidence supports the need to protect confidentiality in adolescent health care Jour-nal of Adolescent Health . 40 (2007) 199–20010. Coble, Y., et al. Health services for adolescents council on scientific affairs, JAMA, march 17 1993 vol 269 ;11 1420-1424)11. Department of Reproductive Health, World Health Organi-zation Medical eligibility criteria for contraceptive use Fourth edition, 2009 Disponible en web: http://whqlibdoc.who.int/pu-blications/2011/9789243563886_spa.pdf12. World Health Organization, Reproductive Health and Re-search. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. Disponible en Web: http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd050998/omscrite.pdf

13. Crawford, P. Best Practice Guidelines for the Management of Women with Epilepsy. Epilepsia (2005), 46: 117–12414. Sabers, A., Pharmacokinetic interactions between contracep-tives and antiepileptic drugs. Seizure (2008) 17, 141—144 15. Beral, V., Hermon, C., Kay, C., Hannaford, P., Mortality asso-ciated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46 000 women from Royal College of General Practitioners’ oral contraception study 1999, BMJ 1999;318:96 16. Chang C, Donaghy M., Poulter N., Migraine and stroke in young women: case control study BMJ volume 318 2 january 1999. 13-1817. Harrisa M., Kaneshirob B. An evidence-based approach to hormonal contraception and headaches. Contraception 80 (2009) 417–42118. Cosmi, B., Legnani, C., Bernardi, F., Coccheri, S., Palareti, G., Role of family history in identifying women with thrombophilia and higher risk of venous thromboembolism during oral contra-ception, Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1105-9.19. Lars Hougaard Nielsen Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10 BMJ, 2012; 344:e2990 20. Trenor, CC., Chung, RJ., Michelson, AD., Hormonal contra-ception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach, Pe-diatrics. 2011; 127(2):347-5721. The Initial Reproductive Health Visit. Committee Opinion No. 460. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2010;116:240–3.22. Nelson, R., Updated Guidelines Released for Cervical Cancer Screening CA Cancer J Clin. Published online March 14, 201223. Feldman,S., Making Sense of the New Cervical-Cancer Screening Guidelines Engl J Med 2011; 365:2145-2147 24. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pa-thology screening guidelines for the prevention and early detec-tion of cervical cancer Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer CA CANCER J CLIN 2012;00:000-000

RECOMENDACIONES SOGIAENFRENTAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES Y SUS PATOLOGÍAS GINECOLOGICAS MÁS RELEVANTES

Dra. Pamela Oyarzún

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

27

25. Setse,R., Siberry, G., Moss, W., Cervical Pap Screening Cyto-logical Abnormalities among HIV-Infected Adolescents in the LEGACY Cohort, J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012, 25(1):27-34 26. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVI-COUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.Disponible en webhttp://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/720bfefe91e9d2ede-04001011f010ff2.pdf27. Cervical Cancer in Adolescents: Screening, Evaluation, and Management. Committee Opinion No. 463. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010; 116: 469-72. 28. 29 Anna-Barbara Moscicki, J. Thomas Cox. Practice Impro-vement in Cervical Screening and Management (PICSM): Sym-posium on Management of Cervical Abnormalities in Adoles-cents and Young Women J Low Genit Tract Dis. 2010 January; 14(1): 73–80.29. Centers for Disease Control and Prevention. Sexua-lly Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR. 2010; 59(RR12);1-110. 30. Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) Asociación Chilena de Protec-ción de la Familia (APROFA)TECNICAS Y GUIAS CLINICAS SOBRE REGULACION DE LA FERTILIDAD Pag 121-131 31. Gordon, C., and Pitts, S., Approach to the Patient: Approach to the Adolescent Requesting Contraception , J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):9-1532. Dayananda I.,Emans J., Goldberg A.: Contraception.: EN . S. JEAN EMANS AND MARC R. LAUFER . Pediatrics and Ado-lescent Gynecology, 6th edition (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Page: 447-472, 2012.33. Depot Medroxyprogesterone Acetate and Bone Mineral Den-sity in Adolescents-The Black Box Warning: A Position Paper of the Society for Adolescent Medicine Journal of Adolescent Heal-th 39 (2006) 296-301 34. Hartard, M., Kleinmond, C., Wisemanet, M., Detrimental effect of oral contraceptives on parameters of bone mass and geometry in a cohort of 248 young women, Bone. 2007 Feb;40(2): 444-5035. Isley, MM., Kaunitz, AM., Update on hormonal contraception and bone density. Rev Endocr Metab Disord. 2011 Jun;12(2):93-10636. A.E. Bonny et al. Relationship between Weight and Bone Mineral Density in Adolescents on Hormonal Contraception, J Pediatr Adolesc Gynecol, 2011 24: 35-3837. Cromer,B., Hormonal Contraception and Bone Mineral Density Unique Issues in Adolescent and Young Adult Women,2004 Clini-cal Reviews in Bone and Mineral Metabolism, vol. 2, no. 2, 123–134

38. Rui-jian LIU, Ling GAI, Yi-fang JIA, Ping GAI, Xiao-jie YU, Effect of Two Kinds of Different Combined Oral Contraceptives Used on Bone Mineral Density in Women of Reproductive Age, J. of Reproduction & Contraception 2011 Sep.; 22(3):145-15139. 40Hartard, M., Kleinmond, C., Kirchbichler, A., Age at first oral contraceptive use as a major determinant of vertebral bone mass in female endurance athletes Bone, 2004; 35:836-84140. Black A. , FrancoeurD., RoweT. CANADIAN CONTRACEP-TION CONSENSUS,J Obstet Gynaecol Can 2004;26(3):219–54.41. Cromer, B., Scholes, D., Berenson, A., Depot Medroxypro-gesterone Acetate and Bone Mineral Density in Adolescents—The Black Box Warning: A Position Paper of the Society for Ado-lescent Medicine 2006; 39:296-30142. Molina,R., Sandoval, J., Montero, A., Oyarzún,P., Compara-tive Performance of a Combined Injectable Contraceptive (50 mg Norethisterone Enanthate Plus 5mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mg Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Estradiol) in Adolescents J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009, 22:25-3143. The Initial Reproductive Health Visit. Committee Opinion No. 460. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2010;116:240–3.44. Tomescu, Ginsburg. Interviewing the adolescent ; strategies that promote Communications and foster resilience, EN . S. JEAN EMANS AND MARC R. LAUFER . Pediatrics and Ado-lescent Gynecology, 6th edition (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Page, 21-28

RECOMENDACIONES SOGIAENFRENTAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES Y SUS PATOLOGÍAS GINECOLOGICAS MÁS RELEVANTES Dra. Pamela Oyarzún

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

28

RECOMENDACIONES SOGIAAMENORREA Dra. Solange Partarrieu; Dra. Paulina M Merino.

Amenorrea corresponde a la ausencia de flujo menstrual, ya sea antes o después de la menarquia.

En la mayoría de los casos la menarquia ocurre 2 a 3 años poste-rior a la aparición de botón mamario (telarquia), generalmente en estadio mamario Tanner 4 (ver anexo) siendo rara su apari-ción antes de estadio 3 de Tanner.

Es importante conocer la definición correcta de la amenorrea para un adecuado manejo y tratamiento.

Alcance a.- Pacientes adolescentes que se atienden en consultorios de atención primaria o Nivel secundario b.- Adolescentes que se presenten con cuadro de amenorreac.- Dirigido a médicos generales, pediatras y matronas de aten-ción primaria y médico de hospital secundariod.- Atención primaria y médicos de hospital secundario

Objetivo general Entregar una guía práctica de diagnóstico y manejo de las ame-norreas en la adolescencia.

Objetivos específicos Acercarse a un diagnóstico etiológico dentro de los recursos dis-ponibles.Diferenciar lo fisiológico de lo patológico.Definir la patología a manejar en atención primaria. Derivar oportunamente a niveles de mayor complejidad para completar estudio y manejo.

DefiniciónLa ausencia de menstruación o amenorrea puede corresponder a un proceso fisiológico o puede ser la primera manifestación de un proceso patológico. Ésta puede ser primaria o secundaria, dependiendo si ocurre antes o después de la menarquia, respec-tivamente.

Amenorrea primaria: Corresponde a la ausencia de menstruación a los 15 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios o a los 13 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios.Esta definición está fundamentada en que a la edad de 15 años el 98% de las adolescentes habrá tenido su menarquia. (1)

Amenorrea secundaria:se define como la ausencia de menstruación por un período de 6 meses en adolescentes con ciclos menstruales irregulares o durante el primer año postmenarquia, o la ausencia de 3 ciclos menstruales en adolescentes con ciclos menstruales regulares previos (entre 21 y 45 dias)(2).

Causas de amenorrea:Las diferentes causas se han clasificado dependiendo de los ni-veles de gonadotrofinas en hipogonadotropas, normogonadotro-pas o hipergonadotropas, según niveles de gonadotrofinas bajas, normales o altas, respectivamente.

Amenorrea Primaria: La principal causa de es el hipogonadismo hipergonadotropo con un 48,5% seguido en un 27,8% de hipogonadismo hipogona-dotropo y un 23% hipogonadismo normogonadotropo. (Figura 1)

Amenorrea secundaria: Son las más frecuentes. Lo primero es considerar embarazo, una vez descartado abordar otras causas (Figura 2)

Principales indicaciones para evaluación de adolescentes con amenorrea :

· Adolescente sin menarquia a los 15 años· Adolescente sin menarquia pero con desarrollo mamario ma-

yor a 3 años· Paciente de 13 años de edad sin desarrollo de caracteres se-

xuales secundarios

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

29

· Adolescente sin presencia de menarquia a los 14 años y:· Sospecha de trastorno de la conducta alimentaria o ejer-

cicio excesivo· Signos de Hirsutismo (score Ferriman mayor 10 (vello

terminal)· Sospecha de obstrucción al flujo mentrual.

· Toda adolescente que cumpla critero de amenorrea secundaria.

Enfoque diagnóstico: Aplica a todos los niveles de atención

Se basa en una buena historia clínica que incluya historia fami-liar y médica detallada: con énfasis en la evolución y secuencia de los eventos puberales (telarquia, pubarquia, estirón puberal), edad de la menarquia de la madre, antecedentes prenatales y del nacimiento.

Amenorrea primaria:Es necesario evaluar el progreso de la talla y el peso durante la infancia. Debe investigarse la existencia de patología crónica, así como antecedentes de consumo de medicamentos de forma cró-nica. Figura1

Amenorrea secundaria: Antecedentes ginecológicos: Menarquia para establecer edad gi-necológica , ciclos; FUR. Medicamentos (considerar antidepre-sivos, neurolépticos atípicos).

Conducta alimentaria: Descartar un trastorno de conducta alimentaria, explorar la au-toimagen corporal, preguntar sobre alimentación, evaluar restric-ción alimentaria y vómitos, y grado de actividad física. Figura 2

Siempre preguntar en privado, en ambiente de confidencialidad, sobre la sexualidad, incluyendo historia sexual: edad inicio, nú-mero de parejas con o sin protección anticonceptiva.

Examen Físico:El examen físico debe ser completo:· Evaluar peso/talla; IMC; estadio puberal según grados de Tan-ner. No olvidar palpación de tiroides y evaluación de galactorrea.Evaluar presencia de hirsutismo (utilizar score de Ferriman), acné, estrías, vítiligo, acantosis nigricans.

Examen Genital: Debe realizarse un examen genital detallado que nos permitirá evaluar grado de estrogenización del himen, especialmente útil en amenorreas secundarias, y en amenorrea primaria. Permea-bilidad del himen para descartar alteraciones congénitas como himen imperforado, síndrome Rokitanski, etc. En aquellas pacientes que no han iniciado actividad sexual se recomienda realizar sólo inspección de genitales externos. En aquellos casos que exista duda de la permeabilidad del himen éste se puede evaluar introduciendo una sonda. Este examen debe ser complementado con una ecografía ginecológica para evaluar genitales internos

Exámenes de Laboratorio: Con el fin de lograr un diagnóstico adecuado los exámenes de la-boratorio y el estudio por imágenes debe ser guiado por la clíni-ca, sin exponer a la paciente a evaluaciones innecesarias, costosas y que no aportan mayor información.Sin embargo en atención primaria se puede solicitar ecografía ginecológica y realizar prueba de progesterona y en nivel secun-dario solicitar gonadotrofinas , pruebas tiroideas y prolactina.

Evaluación de las amenorreas según nivel de atención:

Nivel primario:Descartar embarazo.Realizar examen físico completo: Evaluar desarrollo puberal (mamas y vello pubiano según Grados de Tanner) Palpar tiroi-des. Descartar patología sistémica (renal, digestiva, etc)

Examen ginecológico: Grado de desarrollo según Tanner. Observar estrogenización y permeabilidad de himen y vagina. SIEMPRE INSPECCION, Tacto vaginal o rectal dependerá además del consentimiento de la paciente.

Solicitar ecografía ginecológica para evaluar útero, endometrio y ovarios.

Se puede realizar prueba de progesterona (10mg acetato me-droxiprogesterona en la noche por 10 días) para evaluar estimu-lo estrogénico y canal de salida.

RECOMENDACIONES SOGIAAMENORREADra. Solange Partarrieu; Dra. Paulina Merino.

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

30

Nivel secundarioDebe ser evaluada por especialista: Endocrinologo, Ginecoobste-tra, Ginecólogo infanto-juvenil.Solicitar FSH, LH, estradiol, para evaluar eje hipotálamo- hipó-fisis- ovario.Siempre solicitar perfil tiroideo y prolactina .Imágenes según sospecha diagnóstica

En caso de amenorrea secundaria con o sin androgenización debe ser derivada a ginecólogo infantojuvenil o endocrinólogo.

Tratamiento: El tratamiento de la amenorrea debe ser acorde al diagnóstico etiológico, eventualmente por un equipo multidisciplinario en nivel secundario o terciario.

IMPLEMENTACION a. El médico general, pediatra o matrona de atención primaria debe realizar el diagnóstico de amenorrea primaria o secundaria y derivar a centro secundario.b. Se debe derivar a especialista (nivel secundario-terciario) a to-das las amenorreas primarias.

Referencias:1. American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists Commit-tee on Adolescent Health Care, Diaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics 2006;118:2245-2250.

2. World Health Organization Task Force on Adolescent Repro-ductive Health. World Health Organization multicenter study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longi-tudinal study of menstrual patterns in the early postmenarcheal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care.1986;7 :236– 2443. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/067.html4. Adams Hillard PJ. Menstruation in adolescents: what’s normal, what’s not. Ann N Y Acad Sci 2008;1135:29-35.5. Golden NH, Carlson JL. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 2008;1135:163-78.6. Rothman MS, Wierman ME. Female hypogonadism: eva-luation of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Pituitary 2008;11(2):163-9.7. Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract ResClin Obstet Gynaecol 2003;17(1):75-92.8. Ledger W, Skull J. Amenorrhoea: investigation and treatment. Curr Ob Gyn 2004;14:254-260.9. Greydanus DE, Omar HA, Tsitsika AK, Patel DR. Menstrual disorders in adolescent females: current concepts. Dis Mon 2009;55(2):45-113.10. Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009;360(6):606-14.11. Diaz A, Laufer M, Breech L. Menstruation in Girls an Adoles-cents: Using the Menstrual Cycle as a vital sign. Pediatrics 2006; 118:2245-225012. Deligeoroglou E, Tsimaris P., Menstrual disturbances in pu-berty. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol 2010; 24:157-71

RECOMENDACIONES SOGIAAMENORREA

Dra. Solange Partarrieu; Dra. Paulina Merino.

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

31

RECOMENDACIONES SOGIAAMENORREADra. Solange Partarrieu; Dra. Paulina Merino.

Figura 1. Amenorrea PrimariaPaulina Merino O. Amenorrea. Guías de Práctica Clínica en Pediatría. Francisco Barrera. Séptima Edición. Santiago, Chile. Editorial Fundación para la Asistencia e investiga-ción Clínica Pediátrica (Tangram Ediciones), 2013: 526-7

Figura 2. Amenorrea SecundariaPaulina Merino O. Amenorrea. Guías de Práctica Clínica en Pediatría..Francisco Barrera. Séptima Edición. Santiago, Chile. Editorial Fundación para la Asistencia e investi-gación Clínica Pediátrica (Tangram Ediciones), 2013: 526-7

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

32

RECOMENDACIONES SOGIA

Introducción

La aparición de sangrado genital anormal durante el periodo pu-beral es un problema que genera gran preocupación en la familia y en el cuerpo médico, llegando a tener gran gravedad en algunos casos, poniendo en riesgo incluso la vida de la niña. Dentro de las causas más frecuentes se encuentra los sangrados debidos a ci-clos anovulatorios, sin embargo no debemos olvidar otras causas de sangrado que pueden ser de gran relevancia.

Para usar un lenguaje común la FIGO propuso una nueva clasifi-cación que es aplicable al sangrado genital durante al pubertad. (6).

Equivalencias se mencionan a continuación:• Metrorragia Disfuncional → Sangrado uterino anormal por

disfunción ovulatoria• Metrorragia → Sangrado Intermenstrual • Menorragia → Sangrado menstrual abundante • Menorragia Aguda → Sangrado menstrual abundante agudo

(cantidad suficiente que requiere intervención inmediata) La edad de la menarquia en Chile esta establecida en 12.7 años como promedio, teniendo un rango de normalidad desde los 9 a los 13 años (1).

Los primeros años post menarquia se establece que la mayoría de los ciclos son anovulatorios , alcanzando el primer año hasta un 70% de los ciclos (2), lo que alcanza la primera causa de metro-rragias disfuncionales en este grupo de pacientes.

El sangrado genital debido a una disfunción ovulatoria se define como un sangrado excesivo, prolongado e irregular sin un pro-blema anatómico o enfermedad sistémica. Se produce por una inmadurez en el eje hipotalamo –hipofisis- ovario que conduce a la anovulación (3).

Alcance a.- Tipos de pacientes Adolescentes b.- Escenarios clínicos Ambulatorio Hospitalizadosc.- Usuarios de la OT. Matronas de Atención Primaria Médicos Generales y de familia Médicos Gineco-obstetras Médicos Pediatrasd.- Nivel de atención Primaria Secundaria Terciaria

Objetivo general Conocer el concepto y enfrentamiento de los sangrados genitales anormales en el periodo puberal.

Objetivos específicos• Reconocer los sangrados anormales• Realizar diagnóstico diferencial etiológico básico• Conocer formas de objetivar sangrado• Conocer criterios de manejo ambulatorio• Conocer criterios de derivación• Conocer criterios de hospitalización

Aspectos clínicosSe reconoce como normalidad en la adolescencia los siguientes aspectos(2) :Duración de la menstruación de 2 a 7 días.Ciclos entre 21 a 45 días.Cantidad de sangrado que no exceda el cambio de hasta 6 toa-llas llenas al día. Este flujo, si es mayor, tendría correlación de volúmenes menstruales de más de 80 ml por ciclo lo que es con-siderado como “sangrado menstrual abundante”-FIGO (metro-rragia).

RECOMENDACIONES SOGIA

METRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

METRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

33

Se puede objetivar un sangrado en el examen físico como en la anamnesis cuando al momento de la consulta este no esta pre-sente. El Pictograma (4) es un herramienta útil en este proceso puesto que nos permite establecer una correlación con la perdida de sanguínea. Se realiza con un calendario menstrual y un es-quema de puntuación según la cantidad de toallas o tampones usados y su nivel de llenado. En anexo Nº1 se establece picto-grama y su forma de llenarlo. El puntaje se asigna según el llene , siendo la menos llena 1 punto, moderado 5 puntos y abundante 20 puntos. Un puntaje mayor a 100 puntos tiene una sensibilidad y especificidad de 86 y 89% respectivamente para sangrados ma-yores a 80 ml.

RecomendacionesSe debe considerar estudiar para descartar patología orgánica. Esto incluye el descartar otras causas de sangrado:

• Embarazo y sus complicaciones• Lesiones del canal blando• Trastornos de la coagulación• Alteraciones endocrinas: función tiroidea, Hiperandrogenis-

mo, SOP, etc.

El estudio básico debe considerar:• Hemograma• Estudio Coagulación (Protrombina , TTPK)• TSH• B.HCG• Ecografía ginecológica

Manejo del sangrado genital anormal: Una vez descartado otras casusas diferentes a la Disfunción Ovu-latoria se inicia tratamiento de acuerdo al grado de severidad. Se puede categorizar según la intensidad del sangrado:, lo que determina también el nivel de atención.

Atención primaria: Metrorragia leve: Se define como el sangrado irregular, prolongado sin evidencia de anemia,

• Se debe objetivar el sangrado, uso de calendario menstrual • Hemograma para descartar anemia

Manejo corresponde a nivel primario:1. Educar sobre la normalidad/anormalidad de los sangrados 2. Mantener calendario para evaluar posible intervención a pos-teriori, enseñar uso de calendario3. Uso de Anti-inflamatorios no esteroidales : Tanto Naproxeno sódico (inicio de 550 mg cada 12 y continuación con 275mg cada 12 h) como el uso de Ácido Mefenámico (inicio 500 mg y con-tinuación 250 mg cada 8 h) por horario los primeros días de la menstruación han demostrado disminuir los volúmenes de san-grado hasta en un 30 a 50% (5)4. Anticonceptivos orales : Especialmente en las pacientes donde se requiera uso de anticoncepción, la metrorragia puede ser un motivo de consulta oculto en este grupo etario , indispensable espacio pirvado con la adolescente en la consulta

Atención primario o secundaria: Metrorragia ModeradaSe define como el sangrado que es capaz de causar anemias con hemoglobinas entre 10 y 12 gr/dl, y/o sangrados de más de 7 días o ciclos menores a 21 días de intervalo.

Manejo:1. Hemograma para objetivar anemia2. Suplementación de Fierro3. Manejo Hormonal:

a. Progestágenos puros: i. Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 días cada mes.ii. Progesterona micronizada 100 – 200 mg/día por 10 díasiii. Nomegestrol 5 mg por 10 días Se recomienda su uso los

10 primeros días de cada mes b. Anticonceptivos orales combinados

i. El uso de la clásica combinación de 30 mcg de etinilestra-diol y 150 mg de levonorgestrel, produce control de ciclos y disminución de los sangrados .

ii. Cualquier combinación es útil para lograr el objetivo de control de sangrados

4. Control cada 3 – 6 meses para objetivar la recuperación de la anemia

RECOMENDACIONES SOGIAMETRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

34

RECOMENDACIONES SOGIA

Atención secundaria o terciaria Metrorragia severaSe define como el sangrado que causa anemias con hemoglobi-nas menores a 9 g/dl. Se puede clasificar en:1. Sangramiento activo con compromiso hemodinámico

a. Derivar a centro terciario para hospitalización y estabilización b. Transfusión de glóbulos rojos c. Cese de sangrados

2. Sangramiento activo sin compromiso hemodinámicoa. Eventual transfusión de glóbulos rojos b. Cese de sangrados con tratamiento hormonal

En ambos casos se debe considerar hospitalización para manejo de los sangrados. La mayoría de los pacientes responden al uso de anticonceptivos orales para cese de sangrados en el siguiente esquema

1. EE30mcg/LNG 150 mg: 1 comprimido cada 8 horas por 3 días, luego 1 cada 12 horas por 3 días más y mantener 1 comprimido al día por al menos 30 días. Dependiendo de la magnitud del sangrado y el tiempo de evolución puede iniciar con 1 comp cada 6 horas, disminuyendo la dosis en forma gradual como está es-pecificado 2. Inhibidores de bomba de protones : Omeprazol 20 mg al día para evitar gastritis por la alta dosis de estrógenos 3. Progestágenos (tratamiento alternativo 2ª línea y en caso de contraindicación de uso de estrógenos):

a. Acetato de Medroxiprogesterona en altas dosis, 40 a 80 mg por día V.O.

b. DMPA (Medroxiprogesterona de depósito ) 100 mg día IM diaria hasta por 7 días o cese de sangrado.

4. Considerar uso de antifibrinolíticos como el Ácido Tranexá-mico para cese de sangrados en dosis de 20-25mg/Kg dosis re-partido en 3. Se recomienda 1-1,3gr cada 8 horas. 5. Ferroterapia.6. Considerar estudio en Hematología post tratamiento.

Según las especificaciones descritas, los criterios de hospitaliza-ción serán:

• Sangrado activo abundante, con compromiso hemodinámico• Sangrado activo abundante, con Hb < 9• Con hemoglobina entre 8 o 10 gramos, dependiendo de las

condiciones sociales y accesibilidad al centro hospitalario.• Sangrado activo abundante y no controlable con medidas

descritas con Hb entre 10 y 12.

Evaluación en nivel secundario y/o terciario por especialista en casos de sangrado uterino anormal crónico y severo: Eventual inserción de DIU medicado, ablación endometrial.

Implementación Roles de integrantes del equipo de salud

a. Matronas: Primera línea de consulta. Debe identificar y ob-jetivar sangrado, así como derivar oportunamente a centro secundario o terciario, en SUA leve

b. Médicos generales: También actúan como primera línea de manejo, siendo capaces de realizar cualquier nivel de manejo tanto ambulatorio como hospitalizado

c. Médico Gineco-Obstetra: Pueden actuar en el nivel primario y/o ser los receptores de la derivación en el Nivel secundario. Manejo de complicaciones y eventual intervenciones quirúr-gicas en casos específicos en el nivel terciario.

Definiciones operacionales para determinar el nivel de atención en la red de salud (flujograma Anexo 1).

BIBLIOGRAFIA 1. Hernández MI , Edad de la menarquia y su relación con el nivel socioeconómico e índice de masa corporal Rev Méd Chile 2007; 135: 1429-14362. Díaz A, Laufer M, Breech L. Menstruation in Girls and Ado-lescents : Using the Menstrual Cycle as a vital sign .Pediatrics 2006 ; 118 : 2245 – 2250 .3. Higham JM et al. Clinical associations with objective mens-trual blood volume. Europ J Obstet Gynecol. 1999; 82: 73 – 64. Lethaby A et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000400. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000400.5. Munro MG. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of re-productive age Int J Gynecol Obstet 2011;113:3-136. Wyatt KM, Dimmock P; Walker T,Phil M;Shaung O´Brien M.Determination of total menstrual blood. Fertility and Sterility 76:1.2001

METRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

35

Anexo 1FLUJOGRAMA MANEJO METRORRAGIA

RECOMENDACIONES SOGIAMETRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

36

RECOMENDACIONES SOGIA

Anexo 2PICTOGRAMA

Adaptado de. Higham JM et al. Clinical associations with objective mens trual blood volume. Europ J Obstet Gynecol. 1999; 82: 73 – 6

Fecha:

Día / Toallas TotalDía

Día 1

Puntaje

Día 2

Puntaje

Día 3

Puntaje

Día 4

Puntaje

Día 5

Puntaje

Día 6

Puntaje

Día 7

Puntaje

Toallas Puntaje

1

5

20

Total ciclo=

Durante tu menstruación registra cada toalla que uses. Según cómo estén manchadas (ve el dibujo que te pone-mos acá) les asignas un puntaje. Al final de cada día suma los puntos que anotaste. Y al final del ciclo suma todos los días.

¡¡¡Que te vaya bien!!!

METRORRAGIA EN ADOLESCENTES Dra. Pamela Oyarzun ; Dr. Jorge Sandoval

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

37

RECOMENDACIONES SOGIA DISMENORREA. Dra. Carolina Conejero, Dra. Alejandra Cabellos, Dra Carolina Schulin -Zeuthen.

Proviene del griego que significa flujo menstrual difícil, corres-ponde al dolor abdominal o pélvico que se presenta durante la menstruación. Es una de las causas mas frecuentes de consulta en el grupo de adolescentes, provocando ausentismo escolar-laboral entre un14 y 52% de las pacientes que lo padecen

Alcance a.- Tipos de pacientes: pacientes adolescentes.b.- Escenarios clínicos: consulta nivel primario , derivación a nivel secundario.c.- Usuarios de la OT: población adolescente femenina.d.- Nivel de atención: primaria

Objetivo general: Identificar de forma oportuna los síntomas relacionados con DismenorreaIdentificar los factores de riesgo para Dismenorrea Manejo en atención primaria brindando tratamiento médico de primera línea en dismenorrea en población adolescente.Realizar la referencia al segundo nivel de atención en casos que lo ameriten Manejo en atención primaria de la Dismenorrea en población adolescente.

Objetivos específicos:Manejo a nivel primario de pacientes con Dismenorrea, deriva-ción para estudio y tratamiento.

Aspectos clínicos;La dismenorrea la podemos dividir en primaria , en la que no coexiste patología y secundaria en la que hay patología.

Dismenorrea primaria:Se caracteriza por presentarse generalmente 6 y 12 meses des-pués de la menarquia, el dolor suele presentarse 48 y 72 horas previo a la menstruación, persistiendo por 1 y 3 días. El dolor es tipo cólico y localizado en la región suprapúbica, pudiendo irradiarse ambas fosas ilíacas y a la zona sacra o cara interna de los muslos.

Puede acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, lumbalgia, ce-falea, fatiga, mareos y rara vez síncope.El origen del dolor está en la producción elevada de prostaglan-dinas, lo que determina contracciones miometriales y vasocons-tricción, ésto produce isquemia en el tejido, apareciendo el dolor. Esto ha sido corroborado por los estudio de Rees y Lundstrom, los que describieron niveles dos veces mayores de PGF2-l en flujo menstrual y en biopsias endometriales de pacientes disme-norreicas.

Dismenorrea secundaria: En éstos casos encontramos patología orgánica que explica el do-lor. Se presenta con mayor frecuencia en la tercera a cuarta dé-cada de la vida , siendo responsable de la dismenorrea solo en el 10% de las adolescentes . Dentro de las patologías encontramos pólipos, miomas, malformaciones uterinas, siendo la endome-triosis, la patología más frecuente en éste grupo etario.También se encuentra en este grupo la dismenorrea secundaria al uso de T de cobre. Además la podemos clasificar según la intensidad de los sínto-mas en leve, moderada y severa:

Dismenorrea Leve: Presencia de cólicos que no interfiere con las actividades diarias de la adolescente. Es percibida como un malestar o incomodidad

Dismenorrea Moderada: Presencia de cólicos intensos con inter-ferencia parcial con las actividades diarias

Dismenorrea Severa: Presencia de cólicos intensos que interfieren y limitan en forma importante las actividades habituales de la paciente , requiere re-poso en cama, motiva consultas a servicio de urgencia y provoca ausentismo escolar. También se puede considerar que la disme-norrea es severa si el dolor se asocia a vómitos y/o lipotimia.

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

38

Recomendaciones:La evaluación de pacientes que consulten por dismenorrea debe iniciarse con una historia detallada, la que debe realizarse en forma privada y confidencial. Se debe preguntar antecedentes de edad de menarquia, patrón menstrual, antecedentes de alte-raciones menstruales familiares. Dirigidamente debe consultarse por antecedente de endometriosis en la familia, ya que, en pa-cientes con antecedentes familiares de primer grado positivos para endometriosis, el riesgo de padecerla aumenta 7 a 10 veces. Evaluar las características de la aparición del dolor, presencia de otros síntomas asociados, magnitud del dolor, limitación de actividades de la vida diaria, ausentismo, uso de antiinflama-torios y su respuesta a ellos, actividad sexual, antecedentes uso anticonceptivos, uso preservativos, antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Se debe explorar la posibilidad de que se trate de una consulta encubierta, lo que significa que el motivo real de consulta es otro, como es la necesidad de anticoncepción para la prevención de un embarazo.

Debe realizarse un examen ginecológico, caracterizado por ins-pección genital (no es necesario practicar tacto vaginal ni rectal en pacientes sin actividad sexual, o que rechacen el examen para confirmar que el himen este permeable y descartar la existencia de tabiques vaginales y otras malformaciones obstructivas.

Debido al riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en el grupo de adolescentes activas sexualmente, es que se sugiere realizar examen vaginal en este grupo de pacientes, tomando exámenes dirigidos para gonorrea y chlamydia. Además sugerimos siempre descartar embarazo, ya que el dolor puede ser la primera mani-festación de una complicación de un embarazo.

El examen se debe complementar con una ecografía pelviana, si la dismenorrea es severa y/o no responde al tratamiento de pri-mera linea.

Si el resultado de la exploración física es normal, el tratamiento es sintomático.

Si las molestias no ceden al tratamiento sintomático se debe plantear la derivación a nivel secundario para descartar patología asociada, como malformaciones o endometriosis.

Tratamiento:El tratamiento se orientará al alivio de la sintomatología.Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) corresponden a la primera línea de tratamiento en los casos de dismenorrea prima-ria en pacientes que no hayan iniciado o que no estén en riesgo de inicio de actividad sexual (para lo cual es indispensable la en-trevista de la adolescente en un espacio privado). Se recomienda su uso como prueba por un período de 3 meses, comenzando su uso entre 48 y 72 horas previo a la llegada de la menstruación, utilizándolos por períodos de 2 a 3 días para limitar los efectos adversos.

La eficacia en el alivio del dolor en pacientes tratadas con AINES alcanza el 80% .

Los AINES que han demostrado ser más efectivos son el ácido mefenámico (500 mg cada 8 horas) y naproxeno sódico (275 mg cada 8 horas) .

Los anticonceptivos hormonales (ACO), se recomiendan como segunda línea de tratamiento, si no hay una respuesta adecuada al tratamiento con AINES.

Sin embargo, los anticonceptivos deben ser nuestra primera op-ción en los casos de pacientes con dismenorrea y sexualmente ac-tivas y pueden ser la primera opción en adolescentes que así lo soliciten o que se considere en riesgo de inicio de actividad sexual.

El mecanismo de acción de los ACO es mediante la inhibición de la ovulación, y disminución del flujo menstrual, además reduce el nivel de prostaglandinas por dos mecanismos; acción a nivel de endometrio e inhibición de ovulación. Su eficacia en el alivio del dolor es alta, siendo de un 90 – 95 %.

Se recomienda hacer prueba de 3 meses con un ACO combinado En los casos que no exista respuesta al dolor, se pueden utilizar en forma continua por período de 4 meses con consejería previa, La falta de respuesta al tratamiento y la dismenorrea recidivante y progresiva pese al uso de ACO, debe hacernos sospechar la existencia de patología orgánica particularmente endometriosis y realizarse una laparoscopía si la evaluación del médico especia-lista en el nivel secundario o terciario así lo sugiere.

RECOMENDACIONES SOGIADISMENORREA.

Dra. Carolina Conejero, Dra. Alejandra Cabellos, Dra Carolina Schulin -Zeuthen.

Rev. Soc. Chil. Obstet. Ginecol. Inf. Adol. | Año 2014 | Vol. XXI | Número 1

39

Propuesta de manejo Dismenorrea leve: analgésicos de baja potencia (paracetamol 500 mg c/8 horas) en caso de necesidad

Dismenorrea moderada: ácido mefenámico 500 mg c/8 horas u otro AINE disponible en farmacia de APS (por ej. diclofenaco 50 mg cada 8 horas) desde el inicio del dolor; no esperar máxima in-tensidad para comenzar hasta 2 o 3 día de menstruación. Su uso debe ser continuo y no solo frente a la presencia de dolor, expli-carle a la paciente que si el dolor no se presenta es por acción del medicamento y debe seguir tomándolo por el tiempo indicado para que este no se presente. Control a los 3 meses:

• Si hay respuesta, mantener Tratamiento en APS y control cada 3 meses.

• Si no hay respuesta , solicitar ecografía ginecológica e iniciar tratamiento con ACO

• Si ecografía está alterada , debe ser derivada a nivel secun-dario

• Si ecografía es normal , mantener tratamiento con ACO (30 mcg etinilestradiol + LNG) y control en 3 meses . Si hay bue-na respuesta mantener en control cada 3 meses. Si persiste con dismenorrea derivar a nivel secundario

Recordar que en los casos de pacientes con dismenorrea y se-xualmente activa los Anticonceptivos deben ser nuestra primera opción.

Dismenorrea severa y sospecha de secundaria: derivar a nivel se-cundario para manejo por especialista.

Implementación Roles de integrantes del equipo de salud: El manejo de la disme-norrea primaria leve a moderada es de resorte en nivel primario, si la dismenorrea no se logra manejar con AINE y/o anticon-ceptivos, o existe duda por examen genital de alguna anomalía anatómica debe ser derivada a nivel secundario. La dismenorrea severa es de resorte de nivel secundario

Bibliografia:1. - Klein J.R. Litt IF .Epidemiology of adolescent Dysmenorrhea .Pediatrics 1981 . 68 : 661-664 .2. - Bankarim C , Prevalence and impact of Dysmenorrhea on hispanic female adolescents Arch Pediatr adoles Med 2000.154: 1226 -1229.3. - Sanfilippo J. ,Erb T. Evaluation and Management of Dysme-norrhea in Adolescents Clinical Obstetrics and Gynecology 2008 ; 51 , (2) :257 -267.4. - Greydanus D. , Hatim A. , Tsitsika A .Menstrual disorders in adolescent females : Current Concepts . 2009 45 -113.5.- Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal an-ti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. The Cochra-ne Database of Systematic Reviews Jan 2010 , Issue 1 Art. No.: CD001751.6.- Zahradnik H., Hanjalic- Beck A. , Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea : a review. Contraception 2010 , 81: 185-196.7. - Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes DA. Continuous or extended cycle versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. The Co-chrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004695.pub28.- Harel Z -Dysmenorrhea in Adolescents and young adults : Etiology and Management. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006 19: 363 – 371.9, S. Kolhe, S. Deb Dysmenorrhoea.Obstetrics , Gynecology and Reproductive Medicine 2011 ; 21,(11): 311-16.10:- Laufer MR Adolescent endometriosis : diagnosis and treat-ment approaches.J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 Jun ; 16(3) Su-ppl : S3-S1111.- Laufer MR Current approaches to optimizing the treatent of endometriosis in adolescents Gynecol Obstet Invest 2008; 66 Suppl

RECOMENDACIONES SOGIADISMENORREA. Dra. Carolina Conejero, Dra. Alejandra Cabellos, Dra Carolina Schulin -Zeuthen