Reconstrucción laringotraqueal con aloinjerto de aortacriopreservada como rescate de una complicación de reseccióncricotraqueal en pediatría
Laryngotracheal reconstruction with cryopreserved aortic allograft as asalvage technique when cricotracheal resection complications occurin paediatrics
Adrián Zanetta, Giselle Cuestas ∗, Hugo Rodríguez, Nidia Tramonti y Mariano Boglione
Servicio de Endoscopia Respiratoria, Hospital de Pediatría «Prof. Dr. Juan P. Garrahan», Buenos Aires, Argentina
Recibido el 26 de abril de 2012; aceptado el 24 de julio de 2012
Disponible en Internet el 31 de octubre de 2012
fiva
ids
D
Lptt
c
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, traqueotomizada con estenosislaringotraqueal severa, secundaria a intubación prolongada,es tratada a los 4 anos con resección cricotraqueal (RCT)extendida con split del chatón cricoideo e interposición decartílago posterior de ala tiroidea y colocación de tubo enT n.◦ 8. La resección involucró la cara anterior del cricoidesy los 3 anillos traqueales comprometidos, conservándose lamucosa de la pared posterior traqueal (fig. 1).
Evolucionó con abundantes secreciones mucosas, náu-seas y vómitos. Al octavo día presentó dehiscencia parcialde la sutura, y ante la imposibilidad de reanastomosistérmino-terminal, incluso después de realizar maniobras deliberación suprahioidea y torácica, se realizó reconstrucciónlaringotraqueal (RLT) con aloinjerto de aorta criopreservadode 10 cm de longitud, como técnica de rescate (fig. 2). Se
cubrió injerto con un colgajo timopericárdico. Se dejó tubonasotraqueal. A los 20 días se colocó cánula de traqueotomíay una endoprótesis supraestomal.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: giselle [email protected] (G. Cuestas).
Se observó una progresiva transformación de la super-cie interna blanca del injerto a un conducto rosado bienascularizado. No hubo fenómenos de rechazo a pesar de lausencia de tratamiento inmunosupresor.
La paciente no presenta complicaciones en el sitio delnjerto a los 21 meses de observación. Continúa con cánulae traqueotomía, en seguimiento por el servicio de endo-copia respiratoria.
iscusión
a causa más común de estenosis laringotraqueal es la lesiónostintubación. Se ha desarrollado una amplia variedad deécnicas quirúrgicas, siendo necesario individualizar el tra-amiento en cada paciente.
La restauración exitosa de la vía aérea con RCT extendidaon división del chatón cricoideo e inserción de injerto deartílago posterior ha sido documentada en la literatura1.e realiza siempre en 2 tiempos, siendo necesario colocarna endoprótesis para estabilizar el injerto de cartílago y el
olgajo de mucosa posterior. Está indicada en estenosis sub-lótica grados iii y iv de Cotton, asociada a glotis o supraglotisnormal, anquilosis de la articulación cricoaritenoidea, yracasos de RLT1.
Figura 1 A) Resección de arco cricoideo y anillos t
Dentro de las complicaciones de esta técnica quirúrgicae encuentran la dehiscencia en el sitio de la anastomosis
la lesión de los nervios recurrentes. La dehiscencia de lanastomosis ocurre con más frecuencia cuando hay tensiónn el sitio de la misma debido a resección demasiado larga,nsuficiente movilización traqueal o liberación laríngea o poreintubación forzada. En nuestro caso, creemos que la evo-ución postoperatoria con náuseas, vómitos y secrecionesbundantes, fue el factor determinante de la dehiscenciae la sutura.
La extensión del segmento a resecar se debe limitarasándose en la localización de la lesión y en la elasticidade la tráquea. Cuando la resección es mayor de 1/3 de la lon-itud traqueal en ninos, la reconstrucción con anastomosisérmino-terminal sin tensión no sería posible2,3.
En la literatura se ha descripto la utilización de injertoe aorta para reemplazo traqueal con resultados prome-edores, y si bien se confina a la mayoría de los estudiosxperimentales en animales2,4,5, y escasos reportes enumanos3,6,7 se presenta como una nueva opción terapéuticaara los pacientes con extensa resección de tráquea.
Muchos investigadores han intentado hallar el susti-uto traqueal ideal usando prótesis o materiales biológicos,in lograr resultados suficientemente consistentes para
ic
Figura 2 A) Homoinjerto de aorta criopreservado
eales comprometidos. B) Anastomosis tirotraqueal.
standarizar su aplicación clínica, asociándose a múltiplesomplicaciones y dificultades técnicas2,4,5.
La ingeniería de tejidos se presenta como una soluciónerapéutica aproximada al ideal. Si bien no hay resultadosonsistentes4, recientemente se han publicado casos exito-os en humanos7. A pesar de que puede ser la mejor opciónn pacientes con lesiones traqueales extensas y con planese reconstrucción de la vía aérea y tiempo disponible, el usoe un aloinjerto de aorta es probablemente más fácilmenteccesible en situaciones de emergencia7.
Entre las ventajas del injerto de aorta se encuentran:u diámetro similar a la tráquea, elasticidad, resistencia
la infección, ausencia de antigenicidad y de necesidade revascularización, y no presenta secreción mucosa nieristaltismo3. El principal inconveniente es su tendencial colapso3. La criopreservación es una técnica de preser-ación de tejidos, que mantiene la integridad del tejido,isminuye su antigenicidad, y brinda la posibilidad de cons-ruir un banco de tejido. Facilita así la aplicación clínica alermitir una adecuada disponibilidad del injerto4 y evitar laorbilidad de la obtención del autoinjerto2,3
Se ha comunicado la progresiva transformación delnjerto de aorta, fresco y criopreservado, a un tejido pare-ido al traqueal, con neoformación cartilaginosa y epitelio
. B) Sutura de tráquea distal al homoinjerto.
rese
B
1
2
3
4
5
6
Reconstrucción laringotraqueal con aloinjerto de aorta criop
mucociliar, desde los 6 meses de la implantación2,4,5. Estaregeneración biológica inducida nunca había sido observadacon otros sustitutos biológicos2.
Se ha observado también una contracción significativa ycalcificación del injerto en varios casos2,4,6. Por el momentono se evidenciaron en nuestro paciente.
Es necesario envolver al injerto con un colgajo bien vas-cularizado para prevenir complicaciones como erosión devasos adyacentes o fístulas, y para promover la angiogénesisdentro del injerto6.
El emplazamiento de una endoprótesis en la luz delinjerto es necesario para evitar el colapso de la vía aérea yla estenosis. La formación de cartílago sería necesaria paraevitar el colapso de la vía aérea al momento de remover laendoprótesis5.
Presentamos el primer caso en Argentina de RLT conaloinjerto de aorta criopreservada en pediatría. El mismorepresenta una esperanza importante en la reconstrucciónde la vía aérea después de la resección extensa en situa-ción de emergencia. A pesar de que el injerto se transformó
en un conducto bien vascularizado, desconocemos si se for-marán anillos cartilaginosos dentro del mismo, como en losmodelos animales, y cuándo se podrá lograr la decanulaciónde la paciente.
7
rvada 193
ibliografía
. Monnier P. Partial cricotracheal resection. En: Monnier P, edi-tor. Pediatric airway surgery. Management of laryngotrachealstenosis in infants and children. Switzerland: Springer; 2011.p. 279---319.
. Martinod E, Seguin A, Holder-Espinasse M, Kambouchner M,Duterque-Coquillaud M, Azorin JF, et al. Tracheal regenerationfollowing tracheal replacement with an allogenic aorta. Ann Tho-rac Surg. 2005;79:942---9.
. Azorín JF, Bertín F, Martinod E, Laskar M. Tracheal replacementwith an aortic autograft. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:261---3.
. Seguin A, Radu D, Holder-Espinasse M, Bruneval P, Fialaire-Legendre A, Duterque-Coquillaud M, et al. Tracheal replacementwith cryopreserved, decellularized, or glutaraldehyde-treatedaortic allografts. Ann Thorac Surg. 2009;87:861---8.
. Martinod E, Seguin A, Pfeuty K, Fornes P, Kambouchner M,Azorin JF, et al. Long-term evaluation of the replacement ofthe trachea with an autologous aortic graft. Ann Thorac Surg.2003;75:1572---8.
. Wurtz A, Porte H, Conti M, Dusson C, Desbordes J, Copin MC, et al.Surgical technique and results of tracheal and carinal replace-
ment with aortic allografts for salivary gland-type carcinoma. JThorac Cardiovascular Surg. 2010;140:387---93.
. Murray D, Mustafa K, Girdwood R. Tracheal replacement with anaortic homograft. Ann Thorac Surg. 2009;88:1006---8.
