Departament de Ciències Clíniques, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, EAP Gavarra, Institut Català de la Salut,arcelona, EspanaDepartamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espana
ecibido el 1 de agosto de 2013; aceptado el 26 de octubre de 2013isponible en Internet el 24 de enero de 2014
PALABRAS CLAVEToma de decisiones;Toma de decisionesclínicas;Seguridad delpaciente;Práctica profesional
KEYWORDSDecision making;Clinicaldecision-making;Patient safety;Professional practice
Reflections in the clinical practice
Abstract The purpose of this article is to analyze some models of expert decision and theirimpact on the clinical practice. We have analyzed decision-making considering the cognitiveaspects (explanatory models, perceptual skills, analysis of the variability of a phenomenon,creating habits and inertia of reasoning and declarative models based on criteria). We haveadded the importance of emotions in decision making within highly complex situations, such as
La práctica clínica alcanza su máximo valor cuandolas decisiones se toman de manera reflexiva. Reflexio-nar es según el Diccionario de la Real Academia Espanola«considerar detenidamente algo», es decir, examinar posi-bilidades poco obvias para el problema que nos plantea elpaciente. La reflexión nos capacita para considerar las con-secuencias de actuar o de no hacerlo1, pero también se hadestacado que, a veces, no aporta eficiencia ni valor2. Laintuición se ha defendido como un tipo de razonamientorápido, fruto de un largo proceso de aprendizaje personaly colectivo3. El experto lo es, en parte, porque aprendióa reconocer errores habituales (los anos de ejercicio pro-fesional incrementan nuestra asertividad, cierto, pero nosiempre nuestra sensibilidad para rectificar errores, pode-mos equivocarnos con mucha asertividad). También lo espor reconocer escenarios y niveles de alta complejidadque exigen hacer un uso adecuado de uno u otro sistemade razonamiento (lento vs. rápido)3. El propósito del pre-sente artículo especial es examinar algunos modelos dedecisión experta y las consecuencias para la práctica clínica.
Cómo razona el experto
Sackett et al. identificaron en los anos ochenta3 estrategias4: «diagnósticos de reconocimiento directo»(por ejemplo, reconocer un herpes zóster), un razo-namiento que llamaron «hipotético-deductivo» (p. ej.,orientar una cefalea), y otro más lento que denominaron«algorítmico» (p. ej., orientar una hiponatremia). Unosanos después, Schön5 detectó que el experto posee unosconocimientos que se activan preferentemente cuando estáinmerso en la solución del problema. A estos conocimientoslos llamó tácitos, y no siempre podemos reconocerlos oevocarlos en otros contextos (p. ej., fuera de la consultao del quirófano). En sentido inverso, el aprendiz puededisponer de conocimientos teóricos que no es capaz de usardelante del paciente. Una de las tareas del aprendiz seráadelgazar la frontera entre saber algo y saberlo aplicar5,6.Kahneman3, Kassirer et al.7 y Croskerry8 coinciden endestacar la presencia de una vía rápida y otra lenta en latoma de decisiones (fig. 1). El experto deberá reconocer lacomplejidad de una situación clínica en la que debe actuaraplicando un razonamiento lento.
Desde la perspectiva de mejorar la toma de decisiones,los equipos liderados por Crandall y Klein6,9 estudiaron acomienzos de siglo diversos entornos profesionales (inge-nieros, meteorólogos, médicos, enfermeras) para llegar ala conclusión de que el saber experto tiene al menos lassiguientes características:
--- El experto interioriza un modelo que explica cómo fun-cionan las cosas (en el área de su competencia). Se tratade modelos que pueden ser a la vez prescriptivos (lo quehay que hacer) y predictivos (lo que sucederá dadas unasespecificaciones concretas).
--- El experto tiene también unas habilidades perceptivasmuy desarrolladas en su campo, y es capaz de verba-
lizar sus observaciones (p. ej., las descripciones de unradiólogo).
--- El experto define muy bien lo que es o no «típico»,es decir, la variabilidad del fenómeno y cuándo este
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fenómeno debe catalogarse de otra manera. En medicinaesta línea de pensamiento ha conducido a desarrollar lateoría de los guiones de enfermedad10.
-- El experto tiene rutinas bien establecidas, estables en eltiempo y que aprende a supervisar y enriquecer. Enel campo de la clínica estaríamos hablando de maniobrasexploratorias, la elaboración de la anamnesis, maneras decomunicarse con el paciente. . . pero también de rutinase inercias de razonamiento.
-- Conocimientos declarativos: «ante tal situación hay quehacer esto», o bien, «hay que cambiar el diagnóstico si elpaciente no responde a tal medicamento». Estamos en elcampo de los criterios, que pueden definirse como nor-mas que conectan un dato de la realidad con un juicio ouna actuación recomendada11. El experto sabe aplicarlosy también verbalizarlos.
Vemos cómo el acto reflexivo tiene 2 componentes: defi-ir la situación y elegir una conducta. El primero de estosasos en el ámbito de la clínica consiste en admitir quel problema del paciente nos compete, (es decir, que elaciente tiene un problema de salud del que nos respon-abilizamos aunque no sepamos definirlo o describirlo conrecisión12) y, acto seguido, buscar en nuestra memoriaituaciones (experiencias) parecidas para etiquetarlo. Esteroceso apenas dura unos minutos, y cuando queda frus-rado (esto es, cuando no somos capaces de reconocer laaturaleza del problema de manera inmediata) nos vemosbligados a «trocear» el problema y considerar aquellas cla-es semiológicas que sugieren o hacen imprescindible unaonducta diagnóstica o terapéutica determinada. En talescasiones no sabemos lo que tiene el paciente, pero sí sabe-os lo que hay que hacer (demorar la resolución del acto
línico para permitirnos razonar de manera lenta, consultar colegas, aplicar algoritmos, hacer un seguimiento, etc.).
spectos emocionales en la tomae decisiones
as aportaciones de Crandall y Klein no recogen, sinmbargo, los elementos emocionales de los que debeotarse el saber experto. Situémonos en un día cualquierae guardia: el médico deberá resolver casos rutinariosediante hábitos ---adquiridos con mucho esfuerzo--- de tipo
xploratorio, de comunicación y de razonamiento. Hastaquí el modelo de Crandall y Klein funciona perfectamente.in embargo, el mayor reto que afronta el clínico será per-ibir lo que se sale de la rutina, por ejemplo, el caso quearece una enfermedad banal pero no lo es. La decisiónue tiene que tomar es: ¿debo detenerme en este paciente
solicitar más exploraciones, o puedo darle de alta conedidas conservadoras? Si lo traducimos al modelo de lagura 1: ¿puedo seguir con una decisión rápida, o debo tomarl camino lento? Sería el caso de un paciente pluripatológicoue acude por malestar abdominal, y en el que toda la explo-ación es normal salvo una descompresión del hemiabdomenerecho positiva.
Esta decisión no es meramente cognitiva, al contra-io, tiene un componente emocional de gran interés. Enn sistema sanitario ---tanto privado como público--- quea sido, es y será de racionamiento, el médico está en
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Sireconocemoscuadro clínico
VIA rapid (TIPO I)procedemos a resolver
la entreciste
Presentacióndel paciente
Procesador depatrones
semiológicos
Calibración,diagnósticoy resolución
Noreconocemoscuadro clínico
– Revisamos los hallazgos.– Establecemos similitudes y diferencias con otros cuadros.
– Ampliamos el foco de observación.– Supervisión o consulta con otros especialistas
Adaptado de: Croskerry P. clinical cognition and diagnostic error: applicationsof a dual process model of reasoning. Adv in Health Sci Educ 2009: 14:27 - 35
– Empezamos “de cero”: nueva anamnesia, etc.
VIA lenta (TIPO II)
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igura 1 Reflexión rápida (reconocimiento inmediato) y lentóstico).
ermanente tensión de resolución, es decir, el médicoecibe una presión ambiental para resolver el caso clínicoin demora. Hay evidencias de que las prisas y el exceso deonfianza «overconfidence» provocan cierres prematurose entrevista clínica con consecuencias lamentables13---16.tra manera de cerrar la entrevista clínica de manerarematura es despreciar o menospreciar la demanda delaciente. Muchas de las llamadas por Croskerry «trampasognitivas»14 van en esta dirección, por ejemplo:
-- Doctor, veo lucecitas cuando muevo el ojo, sobre todo enla oscuridad.
-- No se preocupe, le ocurre a mucha gente.
Estas trampas cognitivas actúan como justificacionesara dar por acabada la entrevista clínica y ahorrarnos laenosa «reflexión lenta», o los costes de la peor hipótesis.
La percepción del coste, (despertar a un colega, retra-ar el alta), suele ser más emotiva que cognitiva. El clínicoiente que si toma este camino todo se complica. Un médico
las 3 de la madrugada puede razonar de la siguienteanera: «este paciente tiene una descompresión abdomi-
al positiva, pero limitada al hemiabdomen derecho, y elacto rectal muestra un fondo de saco de Douglas sin dolor,
or consiguiente, no tiene apendicitis y no voy a molestar aa enfermera para obtener una muestra de sangre y, menosl radiólogo, así que voy a darle de alta y si continúa conolestias le indicaré que regrese».
-
nemos que buscar otros datos para proceder a emitir un diag-
Ahora bien, si este paciente reingresa en shock séptico ellínico experimenta un dolor moral que influirá en decisionesuturas. Mientras que el aprendiz prioriza aliviar la presióne una sala de espera repleta, el experto recuerda el dolororal por el cierre prematuro de un caso, y su prioridad ya
o es «resolver los casos a toda costa», sino neutralizar, eno posible, riesgos.
Sin embargo, no todos los clínicos perciben (o admiten)ue se han equivocado ni aprenden de manera parecida.egar o minimizar un error es una estrategia que puedenscoger algo así como un 20% de los médicos, (este porcen-aje puede disminuir en la medida en que las organizacionesrabajen la cultura de seguridad clínica17). La mayoría, sinmbargo, aceptarán que se han equivocado y marcarán algu-os datos de la situación como datos de alarma: «¡cuidado!oda descompresión francamente positiva merece una valo-ación pormenorizada». Finalmente algunos (pocos) clínicose interrogarán sobre cómo se sentían o qué factores de tipomocional influyeron en su razonamiento: cansancio, mal-star físico, pereza, miedo, entusiasmo. . . Por consiguiente,odríamos hablar, al menos, de 3 estilos de aprendizaje:
-- Estilo negador: «El paciente tenía un plastrón retrocólicoque enganaba mucho, no me tengo que sentir responsable
de ningún error, hasta al mejor clínico le habría pasadodesapercibido».
-- Estilo basado en criterios: «Ante pacientes con des-compresión tan claramente positiva debo tomar
Reflexión en la práctica clínica 97
Tabla 1 Calidad de la reflexión. Variables
Calidad de la reflexión Variables que la incrementan Variables que la disminuyen
Riqueza en la producción deocurrencias
Múltiples asociaciones semánticas yperceptivas
Pobreza asociativa
Manera de procesar lasocurrencias
--- Estar atento y «tomar nota» de laspropias ocurrencias--- Conocer los condicionantes que limitanlas ocurrencias--- Desactivar, en parte, el filtro deverosimilitud (admitir lo no consistente,cultivar la perplejidad)
--- Pensamiento grupal orientado a laconformidad--- Trabajar en una cultura grupalcaracterizada por la obediencia--- Liderazgos autoritarios o paternalistasque penalizan la discrepancia--- Tipo de orientación de la atención muyfocal, detallista, pero poco acostumbrada aexaminar los fenómenos en toda suextensión y con todas las implicacionesfuturas
Rutinas o hábitos demetacognición
--- Profesionales que realizan de manerasistemática una supervisión de tareas--- Profesionales que no solo supervisan lastareas que realizan, sino también como se
--- Profesionales con muchas dificultadespara desarrollar una supervisión en eldesempeno de tareas o en la manera derazonar
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sienten realizándolas
precauciones, y como mínimo pedir analítica y ecografía,sea la hora que sea de la guardia».
--- Estilo de maduración emocional: «No he prestado sufi-ciente atención a esta voz que me decía que estadescompresión era anormal, y no lo he hecho porque soyimpetuoso y clasifico los casos como banales o graves sinotros matices, lo que me lleva a dar altas de pacientesque merecen más estudio».
Dinámica de la reflexión
Sería un desatino entender la vía rápida de razonamientocomo un mero ejercicio de conductas reflejas o condiciona-das. Por ejemplo, (en cursiva lo que piensa el médico):
«Doctor, vengo porque tengo tos (el paciente ha entradocon una sonrisa y desea que le alivie la tos), es una tosseca (estoy viendo muchas traqueítis víricas estos días), noarranco nada, es como si me picara mucho la garganta,(¡ojo!, puede ser medicamentosa), sobre todo por la noche,(eso va a favor de tos por IECA), y con algo de fiebre, (¡Ah!,eso va a favor, otra vez, de la infección).
La rapidez de esta reflexión confunde sobre su compleji-dad, que la tiene y mucha. Por un lado interesa destacarque la primera observación del médico, «el paciente haentrado con una sonrisa y desea que le alivie la tos», escualitativamente distinta de las siguientes, (tos irritativa,medicamentosa, etc.). El médico decide en cuestión desegundos que está tratando con un paciente no conflictivo(partimos de una buena relación asistencial, o así nos lo hacesuponer tanto su actitud como nuestra experiencia) y queel paciente nos pide que definamos su problema de salud.Un paciente agresivo activaría las alarmas y probablementedaría lugar a un tipo de entrevista diferente. Situados en
esta tónica de «relación normal» el entorno y el contexto dela entrevista clínica delimita lo que hemos llamado modali-dad de entrevista, y que bien pudiera sintetizarse en: «¿quédesea el paciente de mí?» En el caso que tratamos piensa:
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Es
viene para que le alivie la tos y le diga si se trata de unroblema importante», es decir, da lugar a una modalidade entrevista semiológica.
Una vez el médico ha decidido que está en un marcoe entrevista semiológica avanza unas hipótesis primeras yrata de verificarlas. Esta exploración (verbal y física) aportauevos datos «brutos» que confirman o desmienten estas pri-eras hipótesis, hasta llegar a una síntesis o sumario que
costumbra a tener este formato: «Tengo un paciente conos de 3 días de evolución, con escasa expectoración, febrí-ula, sin antecedentes de EPOC ni tabaquismo, y con roncus
sibilantes,. . . puede tratarse de una bronquitis aguda, sí,stoy casi seguro de que la tiene».
Todo estaría preparado para que el médico proceda aa resolución de la entrevista, realizando una oferta alaciente: Tiene usted una bronquitis y le propongo estenhalador, etc. Ahora bien, hubiera bastado la presenciae unos crepitantes (en lugar de unos roncus) para cambiare guión de enfermedad, considerando en tal caso, entretras posibilidades, un proceso neumónico o unas bron-uiectasias. El calificador «casi seguro» desaparecería o seodificaría. Retengamos por un momento que a este «casi
eguro» se le denomina calificador modal18, un calificadorue puede ir del «no sé lo que tiene» al «seguro que tiene talosa». Un hábito prudente y fiable en el uso de estos califica-ores nos lleva a una reflexión de mayor calidad. ¿Podemosontrolar las expresiones verbales de probabilidad? Sin duda,e la misma manera que tratamos de hablar de manera edu-ada o cortés. El control sobre la manera de expresarnos nosleva a considerar las habilidades del llamado pensamientoetacognitivo.
mportancia de la metacognición y calidad de
a reflexión
n la entrevista clínica hay 2 planos de reflexión quee superponen. Hasta ahora hemos descrito tareas de
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Tabla 2 Calidad de reflexión. Condicionantes de actitud y carácter
Rasgo Algunas consecuencias
Condicionantes de actitud Profesional frío, distante y «muy técnico» Al minusvalorar el aspecto relacionaly de sufrimiento puede considerar que elpaciente «se queja mucho» o simula elcuadro
Profesional hipersensible al sufrimientoajeno
Un exceso de simpatía (que no empatía)puede llevarle a exagerar la importanciade determinados síntomas del paciente
Profesional que busca «agradar» en exceso El profesional justificará demandasinapropiadas (por ejemplo de exploracionescomplementarias que no están indicadas)
Condicionantes de carácter Profesional altamente atributivo (todotiene que tener un origen)
Puede culpabilizar a los pacientes, o puedeforzar explicaciones causales carentes debase
Profesional testarudo Cuando emite una orientación diagnósticale cuesta mucho rectificar, e incluso puedellegar a distorsionar la realidad parademostrarse que tiene razón
Profesional temeroso, minuciosoy defensivo
Esta combinación de rasgos conduce alprofesional a conductas de aseguramiento:visitas de control muy frecuentes, pruebascomplementarias innecesarias
Profesional autoritario Basta que el paciente sugiera undiagnóstico para que el profesional tratede desmentirlo
Profesional paternalista Desea proteger al paciente lo que le muevea veces a darle seguridades que soninapropiadas, y a la postre, creerse suspropias aseveraciones, («ya verá como estácurada de este cáncer»)
Profesional optimista-negador Desea impregnar la relación asistencial deoptimismo, pero a costa de negar oningunear datos objetivos que apuntan aproblemas de salud
Profesional egodistónico Traslada a los pacientes su propio malestarpsicológico
Profesional solipsista Vive en su mundo, por lo que se le escapandatos que serían obvios sencillamenteaguzando su capacidad de observación
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namnesis y exploración física que habitualmente reali-amos, pero en un plano diferente pensamos: ¿cómo voye tiempo?, ¿estoy realizando todas las tareas que seequieren para este motivo de consulta? Hay consenso enlamar a este segundo plano reflexión metacognitiva, esos, pensar en lo que pensamos o en los procedimientosue hacemos. Smith et al.19 denominan metacognition-selfmetacognición del «yo») a preguntas del tipo: ¿qué seretende de mí?, ¿estoy realizando las tareas que debieraealizar?, ¿reflexiono con expresiones de probabilidad (yo de certeza)?; metacognition-other (metacognición deltro) a preguntas del tipo: «¿es eso lo que quiere (o espera)l paciente?, ¿cómo reaccionará si le digo que tiene un 40%
e probabilidad de que la biopsia sea positiva?, ¿o si le digoue tiene que tomar tal cosa,. . .?» A este modelo tenemosue anadir la metacognition-illness (metacognición denfermedad), que no es otra cosa que reflexionar sobre el
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uión de enfermedad. Por ejemplo: «¿estoy pensando enodas las opciones diagnósticas?, ¿he atendido a todos losetalles de la evolución del paciente para afirmar que esa esperada para esta enfermedad?».
Hay consenso generalizado de que no hay saber expertoin metacognición. La metacognición es un aspecto impor-ante en la calidad de la reflexión, aunque no el único.
Otras variables ---además de las metacognitivas--- influ-en de manera sustantiva en la calidad de la reflexión,tablas 1 y 2). No es fácil definir el término calidad cuandoablamos de reflexión, pero todos estaríamos de acuerdon que el resultado final del acto clínico depende en partee esta calidad. Una reflexión pertinente (se dirige hacia el
bjetivo necesario para la salud del paciente), exhaustivaanaliza los diferentes ángulos del problema), consistentebusca una explicación aplicando modelos científicos admi-idos por la comunidad científica y no contradictorios), fiable
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Tabla 3 Supervisión de tareas en la entrevista clínica
Inicio, antes de empezar la entrevista---¿Estoy suficientemente «presente» y con la cabeza
despejada?---¿Tengo una predisposición suficientemente positiva hacia
el paciente? ¿Le sonrío?---¿Tengo una foto global de este paciente? ¿Debiera tenerla
antes de proseguir?Fase exploratoria---¿Tengo clara la razón por la que el paciente acude?---¿Algo interfiere con mi capacidad de estar concentrado y
hacer las tareas de anamnesis y exploración física?---Tengo prisas por cerrar la fase exploratoria de la
entrevista?Decisión clínica---¿Puedo ya decidir y resolver la entrevista, o me faltan
datos?---¿Podría escribir un informe con la cronología detallada de
los síntomas?---Lectura textual: si en lugar de «oír» los síntomas del
paciente los leyera de un libro, ¿qué se me ocurriría?---Hipótesis inversa: ¿y si en lugar de ser el origen de estos
síntomas de tipo biológico este fuera psicosocial? (yviceversa)
---¿Cómo influyen el conocimiento y los prejuicios previosque tengo de este paciente?
---¿Hay algún dato relevante que esté omitiendo, o algunacuestión ética?
Fase resolutiva y justo antes del cierre---¿Qué diría un buen clínico de esta entrevista?
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Reflexión en la práctica clínica
(mismos resultados si repitiéramos el análisis), prudente(asigna pesos y probabilidades) y parsimoniosa (procura laexplicación más sencilla), sería una reflexión de calidad.
Con nuestra reflexión siempre construimos narracionesllenas de sentido, pero estas narraciones las construimosporque tenemos guiones de enfermedad que nos sirvende marco. Ahora bien, destaquemos 2 peligros: aplicamossobre las narraciones un «filtro de verosimilitud» consistenteen que de manera automática descartamos aquellos datosque no encajan con el diagnóstico por el que apostamos.Por ello, a veces no apuntamos un hallazgo exploratorio.
Por otro lado, el fenómeno de conformidad grupal con-siste en dar por buena la opinión generalizada que se tienede un paciente. Un ejemplo sería aquel paciente etique-tado de hipocondríaco que presenta un cuadro de debilidadrizomiélica sin que le prestemos una renovada atención. Cul-tivar la independencia de criterio es preguntarse de manerapermanente «. . . y yo, ¿qué pienso de este cuadro clínico,aunque no coincida con la opinión de mis colegas?»
Supervisión de tareas
Se ha propuesto activar la metacognición creando el hábitode supervisión de nuestro quehacer. Este hábito consiste enpreguntarse si hemos cumplido con algunas tareas claves dela entrevista clínica y, de manera más general, si trabajamosde manera confortable (tabla 3). He aquí como funcionaría:
El profesional saluda al paciente y le pregunta sobreel motivo de consulta. Realiza una completa anamnesis yexploración física, pero antes de darlas por finalizadas sepregunta: «¿podría con la información recolectada hastaahora escribir un informe completo?». Antes de resolver laentrevista se pregunta de nuevo: «¿tengo controlada la peorhipótesis posible?» Propone un tratamiento al paciente, peroantes de emitir la receta se pregunta: «¿el tratamiento esco-gido es seguro para este perfil de paciente?».
Se trata de un hábito más fácil de comprender a nivelintelectual que de realizarlo de manera sistemática. Ven-dría a ser un check-list de calidad del acto clínico, y comotal check-list eleva el nivel de exigencia y cansancio. Sinembargo, el clínico inteligente aprende que la molestia deincorporarlo a su proceder habitual se ve recompensadapor la evitación de errores clínicos y el dolor moral queconllevan. Se trata de acabar la consulta con la sensaciónde que «todo lo que debía hacer lo hice».
Podemos concluir que hay un creciente interés por estudiarla reflexión que realiza el profesional en el contexto del actoclínico. Si fueramos capaces de elevar su calidad ---la calidadde la reflexión--- evitaríamos errores clínicos y mejoraríamosla eficiencia. Hemos examinado la dinámica de la reflexión(encuadre-modalidad de entrevista ---tareas--- sumario pre-vio a la resolución de la entrevista) prestando atención alas habilidades de metacognición, y proponiendo una estra-
tegia general que llamamos «supervisión de tareas». Unaaplicación docente de esta estrategia se basaría en 2 pilares:
--- Integrar los hábitos de supervisión.
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---¿Estoy haciendo todo lo posible por este paciente?---¿Me dejo aspectos preventivos?
-- Proponer escenarios clínicos que para ser solventadosadecuadamente el aprendiz tuviera que rectificar las pri-meras hipótesis que se le ocurrieran. Llamamos a estosescenarios «escenarios de rectificación», porque nosobligan a reprocesar el encuadre o el guión de enferme-dad que hemos elegido en primera instancia.
Hay 2 tipologías de escenarios de rectificación: porn lado, cuadros clínicos que parecen una entidad y sontra. Llamaremos a este tipo rectificación de «guión denfermedad». La otra rectificación se refiere a la intencio-alidad o encuadre global de la entrevista, por ejemplo,l paciente tenía una demanda oculta, o una demandanadida, o una demanda confusa, pero en todo casouando la descubrimos nos obliga a un cambio radical destrategia. . . ¡muchas veces ocurre cuando pensábamos quea entrevista estaba a punto de acabar! Esta rectificaciónel encuadre general de la entrevista supone un esfuerzouy notable del entrevistador20.Estos tipos de escenarios clínicos tendrían por benefi-
io acostumbrar al clínico a rectificar sin dolor moral, ao quedar anclado en una opción diagnóstica (y muchoenos empenar su prestigio) y a reprocesar las necesida-
es de salud de su paciente sin prejuicios, muy atento a lasuevas evidencias que surgen. Como afirmaba Michel Mon-aigne: «pues gusto de satisfacer y alimentar la libertad deorregirme mediante la facilidad para ceder; sí, en mi
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ropio perjuicio». Todo un programa para el médico del sigloXI.
onflicto de intereses
os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses.
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