Date post: | 24-Jan-2016 |
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RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
INTEGRANTES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Empleadores,Empleados y su grupo familiar,Trabajadores independientesy grupo familiar,pensionados o jubilados
AFILIACIÓN
COMO ME AFILIO AL SISTEMA EN EL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
LOS EMPLEADOS, TRABAJADORES INDEPENDIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO Y LOS PENSIONADOS, PUEDENESCOGER EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA LA E.P.SA LA CUAL DESEEN AFILIARSE
LIBERTAD DE ELECCIÓN
PASOS PARA LA AFILIACIÓN
• SELECCIONAR LA E.P.S
• EMPLEADOS Y PENSIONADOS INFORMAN AL
EMPLEADOR O A QUIEN PAGA LA PENSIÓN,
PARA QUE PROCEDA CON SU AFILIACIÓN Y LA
DE SU FAMILIA
• LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SE
AFILIAN DIRECTAMENTE
• PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
VALOR DE LA COTIZACIÓN
TIPO DE SALARIO
- DE 1 A 20 SMMLV
- SALARIO INTEGRAL
- EMPLEADAS DOMESTICAS
- T. INDEPENDIENTE
12.5 % COTIZACIÓN
DE DICHO SALARIO
SOBRE EL 70 %
SOBRE EL 100 %
SOBRE EL 40% VALOR MENSUAL DEL CONTRATO
APORTES Y U.P.C.
SALARIO 12.5% APORTE/ MES
$12’886.720 1’610.840 Total anual 19’330.080
$ 644.350 80.544 Total anual 966.525
QUE ES LA UPC
U P CU P C
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNES EL VALOR QUE ANUALES EL VALOR QUE ANUALMENTE RECONOCE ELMENTE RECONOCE ELFOSYGA A LAS EPS PORFOSYGA A LAS EPS PORCADA UNO DE SUS AFILIACADA UNO DE SUS AFILIADOS.DOS.
*UPC valor anual para el año 2015 (Res 5925/2014)
$629.974,80
UPC de P y P año 2015: $21.574,80 suma anual
Valor UPC por estructura poblacional
GRUPO ETAREOESTRUCTURA DE COSTO
VALOR AÑO
Menores de 1 año 2,9679 1.869.702,21De 1 a 4 años 0,953 600.364,80De 5 a 14 años 0,3329 209.718,00De 15 a 18 años (Hombres) 0,3173 199.890,00De 15 a 18 años (Mujeres) 0,5014 315.867,60De 19 a 44 años (Hombres) 0,5646 355.683,60De 19 a 44 años (Mujeres) 1,0475 659.898,00
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014UPC $ 629.974,80 año. V/diario $1.749,93
Valor UPC por estructura poblacional
GRUPO ETAREOESTRUCTURA DE COSTO
VALOR AÑO
De 45 a 49 años 1,0361 652.716,00De 50 a 54 años 1,3215 832.510,80De 55 a 59 años 1,6154 1.017.662,40De 60 a 64 años 2,079 1.309.716,00De 65 a 69 años 2,5861 1,629.176,40De 70 a 74 años 3,1033 1.955.001,60De 75 años y mayores 3,8997 2.456.712,00
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014UPC $ 629.974,80 año. V/diario $1.749,93
Valor UPC por estructura poblacional
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014
Prima adicional del 10% = UPC $ 692.971,20 añoValor diario $1.942,92 Amazonas, Chocó, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés, Vichada y el Urabá. Arauca, Casanare, Caquetá. Guajira*, Meta*, Sucre*.
Estructura de Costo: Idem
Valor UPC por estructura poblacional
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014
Prima adicional del 9,86% = UPC $ 692.089,20 Valor diario $1.922,47
Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla.Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad.Armenia, B/bermeja, B/manga, B/ventura, Cali, Cartagena, Cúcuta, Floridablanca, Ibagué, Manizales, Montería, Neiva, Palmira, Pasto, Pereira, Popayán, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Tulua, Valledupar y Villavicencio.
Estructura de costo: Idem
Valor UPC zona alejada del continente
Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014
Prima adicional del 37,9 % = UPC $ 868.734,00 Valor diario $2.413,15
A la UPC-C de las entidades que cumplan con alguno de los dos criterios establecidos en los numerales 1 y 2 del artículo 1º. del Acuerdo 26 de 2011, se les reconocerá una prima adicional correspondiente al ponderador de concentración de riesgo etario, así:
EPS 037 NUEVA EPS: una prima adicional del 6%, dando una UPC anual de $ 667.774,80 - V/diario $1.854,93
EPS RECAUDA $$$
FOSYGAGIRA A SOLIDARIDAD- 1.5% - 1.0% Pensionados
DEDUCE- 0.30% Para UPC-PROMOCIÓN - 0.30% Pago de INCAPACIDADES
RECAUDO
- GIROS
- DEDUCIONES
SALDO A COMPENSAR
SALDO (+)
FUNCIONAMIENTO DEL FoSyGaSubcuenta de Compensación
SALDO (-)
Res 5925/2014, para el año 2015
CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Afiliación Obligatoria y Universal. Ley 100, Art. 156
Periodos mínimos de cotización. Ley 100, Art. 164
UPC ajustada por Riesgos: Ley 100, Art. 156 y 182. Acuerdo 241
Grupos de Edad Género Ubicación geográfica Frecuencia de uso del servicio Composición etárea mayores de 60 años
CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Licencias por fuera de la UPC Maternidad sin asumir riesgo. Ley 100, Art. 207. Decreto 1013/98. Incapacidades asumiendo riesgo en cuenta aparte. Ley 100,
Art. 206. Decreto 1013/98.
Cobertura de riesgos adicionales. Ley 100, Art. 167 y 165. Decreto 1938/94.
ECAT SOAT ATEP
CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA
Reaseguro. Ley 100, Art. 162 y 167.
Movilidad usuarios de alto costo. Decreto 1485/94.
Redistribución alto costo. Acuerdo 245/2003.
CONTENCIÓN DE RIESGOS
Participación Grupos Etáreos. Ley 100, Art. 180. Decreto 1485/94.
Mayores de 60 años el 5%. Mujeres entre 14 y 45 años.
No pre-existencias. Ley 100, Art. 164.
Plan obligatorio de Salud (POS). Resolución 5521 del 2013
CONTENCIÓN DE RIESGOS
QUE BENEFICIOS OFRECE LA AFILIACIÓN AL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ?
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)Res. 5521 de 2013
LA E.P.S.
TIENE LA OBLIGACIÓNDE GARANTIZAR
Servicios de Salud
Reconocimiento ....
Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad( E.G.M.)
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
ATENCIÓN DE URGENCIAS
CONSULTA EXTERNA
EXÁMENES DE LABORATORIO
HOSPITALIZACIÓN
MEDICAMENTOS ESENCIALES
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
CIRUGÍA CON HOSPITALIZACIÓN
CIRUGÍA AMBULATORIA
TRASPLANTE RENAL, CORAZÓN, MEDULA ÓSEA, CORNEA E HIGADO
ODONTOLOGÍA CUIDADOS INTENSIVOS
CONTROL PRENATALATENCIÓN DEL PARTO Y TRATAMIENTO DE AFECCIONESDE LA LACTANCIA
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
MATERNIDAD:
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
SE SUMINISTRAN: Prótesis Ortesis Marcapasos, prótesis valvulares Prótesis articulares y material de osteosíntesis Aparatos Ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para caminar.
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer Diálisis para insuficiencia renal crónica Trasplantes renal, de corazón, médula ósea, córnea e hígado Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del SNC Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor Terapia en unidad de cuidados intensivos Reemplazos articulares
EXCLUSIONES DEL P.O.S
•CIRUGÍAESTETICA CON FINES DE EMBELLECIMIENTO
•TRATAMIENTOS NUTRICIONALES CON FINES ESTETICOS
•TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD
•TRATAMIENTOS NO RECONOCIDOS POR
ASOCIACIONES CIENTÍFICAS
•CURAS DE SUEÑO
•MEDIAS ELÁSTICAS, ZAPATOS, CORSÉS
•MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS EN EL MANUAL
•MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES
•TRANSPLANTE DE ÓRGANOS NO APROBADOS
•PSICOTERAPIA PROLONGADA Y PSICOANÁLISIS
•PERIODONCIA, ORTODONCIA, PRÓTESIS ODONTOLÓGICAS
COTIZANTE
COBERTURA FAMILIAR
HIJOS MENORES DE EDAD Y HASTA25 AÑOS SI SON ESTUDIANTES DE TIEMPO COMPLETO
CÓNYUGE O COMPAÑERA
HIJOS INVÁLIDOS
A LOS PADRES QUE DEPENDAN ECONÓ-MICAMENTE DEL COTIZANTE Y NO TENGAN NINGÚN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL
ES POSIBLE AFILIAR PARIENTES HASTA EN 3er GRADO DE CONSANGUINIDAD CON DEPENDENCIA ECONÓ-MICA DEL AFILIADO, PAGANDO UNA UPC ADICIONAL
EXTENSIÓN DE LA COBERTURA FAMILIAR
SI AMBOS MIEMBROS DE UNA PAREJA COTIZAN, PUEDEN AFILIAR:
INCAPACIDADES Y LICENCIAS
E.P.S.
Reconoce
LICENCIA DEMATERNIDAD
14 semanas
INCAPACIDADES180 días
$$$$
REFERENCIA: www. http://www.epscomfenalco.com/epsempresas/Incapacidadesylicencias/Incapacidades_EPS/Preguntas_frecuentes/tabid/8361/Default.aspx
Ley 1468/2011Ley 1468/2011
LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO TIENEN UN RÉGIMEN ESPECIAL Y SERÁN TRATADAS SOLO DESPUÉS DE UN PERIODO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA, DENOMINADO PERIODO DE CARENCIA.
EN EL SISTEMA GENERAL DE SALUD NO HABRÁ PREEXISTENCIAS, LO CUAL SIGNIFICA QUE TODAS LAS ENFERMEDADES SERÁN TRATADAS.
PREEXISTENCIAS Y CARENCIAS
PERIODOS DE CARENCIA.
4 semanas desde la afiliación : para consulta externa.
Las personas con menos de cuatro semanas de afiliacióntienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional
ATENCIÓN DE URGENCIAS
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS
SON PAGOS AL MOMENTO DE LA UTILIZACIÓN DEL SERVICIO QUE TIENEN POR OBJETO RACIONALIZAR Y ESTIMULAR SU BUEN USO, PROMOVIENDO EN LOS AFILIADOS LA INSCRIPCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DESARROLLADOS POR LAS E.P.S.
SE APLICAN TANTO A LOS COTIZANTES COMO A SUS AFILIADOS BENEFICIARIOS.
CUOTAS MODERADORAS
COPAGOS
SON EL APORTE EN DINERO QUE CORRESPONDE A UNA PARTE DEL VALOR DEL SERVICIO DEMANDADO Y TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL SISTEMA.
SE APLICAN SOLO A LOS BENEFICIARIOS.
EQUIDAD
INFORMACIÓN AL USUARIO
APLICACIÓN GENERAL
NO SIMULTANEIDAD
PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LOS COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS
SERVICIOS SUJETOS A CUOTA MODERADORA
CONSULTA EXTERNA
EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA
MEDICAMENTOS
ATENCIÓN DE URGENCIASCUANDO NO SE TRATA DE VERDADERASURGENCIAS A JUICIO DEL MÉDICO TRATANTATE
Aplica para Cotizante yBeneficiarios
SERVICIOS SUJETOS A COPAGO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ATENCIÓN MATERNO INFANTIL
ATENCIÓN MÉDICA PROGRAMAS DE CONTROL Y CRÓNICAS
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS QUE IMPLIQUEN HOSPITALIZACIÓN
Se excluyen de cuota moderadora o de copago los siguientes:
PROTECCIÓN LABORAL
- 4 SEMANAS SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 6 MESES.
-3 MESES SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 5 AÑOS.
- SI DEJA DE COTIZAR MAS DE 6 MESES AL SISTEMA, PIERDE LA ANTIGÜEDAD Y SE SUJETA DE NUEVO A LOS PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN.
PLANES ADICIONALES DE SALUD
PLANES ADICIONALES DE SALUD
PLANES ADICIONALES DE SALUD
PLANES ADICIONALES DE SALUD
• PLANES COMPLEMENTARIOS
• CUBREN ASPECTOS EXCLUIDOS O NO INCLUIDOS EN EL P.O.S
• BRINDAN MEJORES CONDICIONES DE HOTELERÍA Y TECNOLOGÍA NO ESENCIAL
• MEDICINA PREPAGADA
• POLIZAS DE SALUD
GRUPO EDAD ZONAL NORMAL GRANDES CIUDADES ZONAS APARTADAS ZONA ALEJADA
1 Menores de un año $ 173.400 $ 190.300 $ 190.500 $ 238.300
2 De 1 a 4 años $ 57.000 $ 62.400 $ 62.500 $ 77.900
3 De 5 a 14 años $ 21.200 $ 23.100 $ 23.100 $ 28.500
4 De 15 a 18 años
(Hombres)$ 56.900 $ 62.400 $ 62.400 $ 77.800
5De 15 a 18 años
(Mujeres) $ 60.500 $ 66.200 $ 66.300 $ 82.600
6 De 19 a 44 años
(Hombres)$ 99.800 $ 109.400 $ 109.600 $ 136.900
7 De 19 a 44 años
(Mujeres)$ 124.200 $ 136.200 $ 136.400 $ 170.500
8 De 45 a 49 años $ 112.700 $ 123.600 $ 123.700 $ 154.600
9 De 50 a 54 años $ 143.200 $ 157.100 $ 157.300 $ 196.700
10 De 55 a 59 años $ 174.600 $ 191.600 $ 191.800 $ 240.000
11 De 60 a 64 años $ 122.000 $ 133.900 $ 134.000 $ 167.500
12 De 65 a 69 años $ 151.300 $ 166.000 $ 166.300 $ 207.900
13 De 70 a 74 años $ 181.200 $ 198.900 $ 199.100 $ 249.100
14 De 75 años y mayores $ 227.200 $ 249.400 $ 249.700 $ 312.500