Registro Padron de Evaluación y Tratamiento Metales Pesados Primer Nivel de Atención

Padròn Nominal de Personas Evaluadas y Tamizadas para el Primer Nivel de Atención.

PROVINCIA DISTRITO

RED DE SALUD MICRO RED

EE.SS AÑO

EESS Sector Día Mes Nombres y Apellidos DNI HC DIRECCION

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ESTRATEGIA SANITARIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS POR CONTAMINACIÓN CON METALES PESADOS YOTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS

Tipo de Financiador:

CODIGO CIEX

N°

Categoría del EESS

N° de Contacto de ubicación

Distrito de Procedencia

Ev

alu

ac

ión

In

teg

ral Identificado

para Dosaje según

clínica (Pb)

Identificado para Dosaje

según clínica (As)


según clínica (Hg)


según clínica (Cd)

Toma de Muestras

(Pb)

Toma de Muestras

(As)

Toma de Muestras

(Hg)

Toma de Muestras

(Cd)

Entrega de Resultado Según Categorías (Pb)

K9

Administrador:

B11

INGRESAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

C11

INGRESAR: I-3 I-4 II-1 II-2

F11

NOMBRE DEL MES: ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO …

S11

Ingresar: Z573 = Expo. Ocupacional u otro contaminante del Aire Z579 = Expo. Ocupacional a factor de riesgo no especificado Z581 = Expo. Al aire contaminado Z582 = Expo. Al agua contaminada Z583 = Expo. Al suelo contaminado Z585 = Expo. A otros contaminantes del ambiente fisico

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Padròn Nominal de Personas Evaluadas y Tamizadas para el Primer Nivel de Atención.

OBSERVACIONES

Cita Fecha Resultado Consejería Cita Fecha Resultado Consejería Cita Fecha Resultado Consejería Cita

RP=Resultado Positivo.

Entrega de Resultado Según Categorías Entrega de Resultado Según Valores Referenciales (As) RN =Resultado

Negativo.RP=Resultado Positivo.

Entrega de Resultado Según Valores Referenciales (Hg) RN

=Resultado Negativo.RP=Resultado Positivo.

Entrega de Resultado Según Valores Referenciales (Cd) RN

=Resultado Negativo.RP=Resultado Positivo.

Padron Nominal de Tratamiento y Seguimiento para el Primer Nivel de Atención.PROVINCIA DISTRITO

RED DE SALUD MICRO RED

EE.SS AÑO

PAQUETES DE ATENCIÓN ( Consignar fecha)

CODIGO CIEX Plomo: C-1 Plomo: C-2

N° EESS Sector Día Mes Nombres y Apellidos DNI HC DIRECCION

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ESTRATEGIA SANITARIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS POR CONTAMINACIÓN CON METALES PESADOS YOTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS

Tipo de Financiador

Categoría del EESS

N° de Contacto de ubicación

DISTRITO DE PROCEDENCIA

Ca

teg

orí

a y

/o

Dia

gn

ós

tic

o

- Educación e Información a la Familia y Comunidad - Higiene personal y de

vivienda - Alimentación y Nutrición

-Todo lo considerado en categoria I (Consejería) y Evaluación Médica Integral.

Evaluación Psicológica Anual

CONTROL 1 + Consejería

CONTROL 4

B11

INGRESAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

C11

INGRESAR: I-3 I-4 II-1 II-2

F11

NOMBRE DEL MES: ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO …

U11

INGRESAR FECHA DE ATENCIÓN: DD/MM/AAAA

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Padron Nominal de Tratamiento y Seguimiento para el Primer Nivel de Atención.

PAQUETES DE ATENCIÓN ( Consignar fecha)

Plomo: C-2 Plomo: C-3Arsenico (As) Mercurio (Hg) Cadmio (Cd)

OBSERVACIONESD

os

aje

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Evaluación Médica Integral.

1 2 1 2 1 2 CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Consejería Referencia Consejería Referencia Consejería Referencia

Evaluación nutricional Semestral

Hemoglobina Semestral

Dosaje de seguimiento

Semestral

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tifi

ca

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Evaluación Nutricional Trimestral

Evaluación Psicolóogica

Trimestral

Dosaje de Hemoglobina Trimestral

Dosaje deSeguimiento Trimestral

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Intoxicaciòn No Complicada ( Por Contacto).

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Intoxicaciòn No Complicada ( Efectos Locales).

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Intoxicaciòn No Complicada ( Sintomatología Leve).

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Evaluación Médica

Evaluación Médica

Evaluación Médica

Date post:	24-Dec-2015
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Registro Padron de Evaluación y Tratamiento Metales Pesados Primer Nivel de Atención

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