Date post: | 10-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | medicina-interna |
View: | 3,587 times |
Download: | 0 times |
Reperfusión en infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST
Andrés F Buitrago SMedicina Interna - Cardiología - Epidemiologia
Fundación Santa Fe de BogotáUniversidad de Los Andes
Hospitalizaciones en Estados Unidos porsíndrome coronario agudo
Sindrome coronario
agudo
1.57 Millones Hospitalizaciones
IAMSEST/AI† IAMCEST
1.24 milliones .33 milliones
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171
†About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA
3
IAMCEST
Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. Circulation 2009; 119:e21-e181.
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.54
million UA.
Registry % of MI which are STEMI
National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-4)
29%
AHA Get with the Guidelines 32%
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
38%
N Engl J Med 2012;366:54-63
Increasing Loss of Myocytes
5 min < 30 minD-B ≤ 90 min
D-N ≤ 30 min
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Reperfusión
• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalescon capacidad de ICP deben ser tratados con ICP primaria en los primeros 90 min.
• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalessin capacidad de ICP y no pueden ser transportados a un centro con PCI en los proximos 90 a 120 minutosdeben ser tratados con trombolisis en los primeros 30 minutos, si no hay contraindicacion.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a corto plazo
74.5
2.2
6
1 0
7 897 7
21
2 1
5
13
0
5
10
15
20
25
30
35
PCI
Fre
qu
en
cy (
%)
P=0.0002
P=0.0003 P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001P=0.0004
P=0.032
P < 0.0001
Death Death, no
SHOCKdata
Recurr.MI
Recurr.Ischemia
Total Stroke
Hemorrh.Stroke
Major Bleed
DeathMI
CVA
Fibrinolysis
N = 7739
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.
ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a largo plazo
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.
Heart 2002;88:298–305
Opciones de reperfusion.
Paso 1: valoracion del riesgo y el tiempo.
Inicio de los sintomas
PCI en sala de hemodinamia con
experiencia
Dx IAM fibrinolisis
Vs
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
1. Presentacion temprana (<3h), ausencia de contraindicaciones
y demora en la terapia invasiva.
• Transporte prolongado
• Tiempo puerta balon > 90 min.
• (Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.
2. La estrategia invasiva no sea una opcion.
• La sala de hemodinamia este ocupada.
• Acceso vascular dificil.
• No acceso a una sala de hemodinamia con experiencia.
Cuando preferir la trombolisis ?
Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapiainvasiva no hay preferencia.
PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry
Reperfusión farmacológica
Retraso del tratamiento [h]
0 3 6 9 12 15 18 21 240
20
40
60
80
Benefici
o a
bso
luto
por
1000
paci
ente
s tr
ata
dos
Boersma et al, Lancet 1996
Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min
Favors PCI
Favors fibrinolysis with a fibrin-specific agent
13 RCTsN = 5494
P = 0.04
Ab
solu
te R
isk
Dif
fere
nce
in D
eat
h (
%)
30 40 50 60 70 80
PCI-Related Time Delay (minutes)
10 −
5 −
0 −
-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬
Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010
Fibrinolisis
En ausencia de contraindicaciones a pacientes con IAM con elevacion del ST con inicio de los sintomasantes de 12 h.
En ausencia de contraindicaciones a pacientes con clinica de IAM con inicio de los sintomas antes de 12h y bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Fibrinolisis
Infarto de cara posterior.
Pacientes que continuan con sintomas isquemicosentre 12-24 h y elevacion del ST.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Fibrinolisis prehospitalaria (ESCARDIO).
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Fibrinolisis
No se debe utilizar en pacientes asintomaticos
quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.
No se debe utilizar en pacientes con depresión del
ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Lancet 1994;343:311-22
Contraindicaciones absolutas
1. ACV hemorrágico previo o de origen desconocido.
2. ACV isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto < 3 h).
3. Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal.
4. Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente (3 semanas -3 meses).
5. Sospecha de disección de aorta.
6. Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o diátesis hemorrágica.
7. Punciones vasculares no compresibles (biopsia hepatica, puncion lumbar).
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Contraindicaciones relativas
1. HTA refractaria (> 180/110 mmHg).2. Historia de ACV isquemico previo (>3 – 6 meses), demencia
o patología intracerebral conocida.3. RCP prolongada (10 min) o refractaria.4. Cirugía mayor (3 semanas).5. Embarazo o 1 mes post parto.6. Ulcera peptica activa.7. Uso actual de anticoagulantes.8. Sangrado interno reciente (2-4 semanas).9. Enfermedad hepatica avanzada.10. Endocarditis infecciosa.11. Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Componentes del sistema fibrinolítico
Activador del plasminógeno tisular
PlasminaPlasminógeno
Productos de la degradación de fibrinaFibrina
inhibeInhibidor-1 del activador de plasminógeno(PAI-1)
2-antiplasminainhibe
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
Estreptoquinasa
• Polipeptido de 414 aminoácidos derivado de Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.
• Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.
• Activador indirecto del sistema fibrinolitico.
• Vida media de 20 min.
• Dosis en 60 min (1.500.000 U).
• Eliminación renal.
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
Alteplasa
• Activador tisular del plasminogeno
• No reacciones alergicas
• Vida media de 5 min.
• Dosis en 90 min (máximo 100 mg)
• Metabolismo hepático.
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
Tenecteplase
• Activador del plasminogeno tisular (recombinante).
• Mayor especificidad por la fibrina.
• Mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor del activador del plasminogeno.
• Metabolismo hepático.
• Vida media de 24 +/-5 min.
• Dosis en 5 segundos (0.5 mg/kg).
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
SK tPA rPA Tenecteplase
Vida media 20 6 18 20-24
Dosis 1.5MU
(60min)
100mg
(90min)
10u+10u
(30 min)
0.5 mg/kg
Reacciones alérgicas Si No No No
Especifico de fibrina - ++ + +++
Permeabilidad (90min) 50 75% 83% 75%
HIC 0.4% 0.7% 0.8% 0.9%
TIMI 3/3 32% 54% 60% 63%
NNT 33 25 25
Costo 613 2974 2750 2833 (50mg)
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
Criterios de reperfusión
• Clínico.– Mejoría del dolor.– Reflejo cardioinhibitorio (Bezold-Jarisch) (23-65%)(IAM inferior)
• Electrocardiográfico.1. Resolución del ST (50% anterior, 70% inferior)(90 min).2. Configuración de la onda T.3. Cambios en el QRS.4. Arritmias de reperfusion (Ritmo idioventricular acelerado (50%)).
• Biomarcadores cardiacos.
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION
ICP de rescate
• Trombolisis fallida en pacientes con areas moderadas a grandesde miocardio en riesgo.
• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas y son candidatros para revascularizacion en las primeras 18 horas del shock.
• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.
• Inestabilidad electrica.
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)
Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.
ICP de rescate versus tratamiento conservador
Outcome Rescue PCI Conservative
Treatment
RR (95% CI) P
Mortality, %
(n)
7.3
(33/454)
10.4
(47/457)
0.69
(0.46–1.05)
.09
HF, %
(n)
12.7
(54/424)
17.8
(76/427)
0.73
(0.54–1.00)
.05
Reinfarction,
% (n)
6.1
(21/346)
10.7
(38/354)
0.58
(0.35–0.97)
.04
Stroke, % (n) 3.4
(297)
0.7
(295)
4.98
(1.10–22.48)
.04
Minor bleeding,
% (n)
16.6
(313)
3.6
(307)
4.58
(2.46–8.55)
<.001
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR
reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)
30
CARESS-IN-AMI
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
• Pacientes con IAMCEST con al menos unacaracteristica de alto riesgo, menores de 75 años, tratados (reteplase (mitad de la dosis), Abciximab, heparina y ASA) inicialmenteen un centro sin ICP
• Todos los pacientes fueron aleatorizados a transferecia inmediata a un centro con ICP o tratamiento estandar y solo ICP de rescate si lo necesitaba
31
Definición de alto riesgo
• Extensa elevación del ST (> 2mm en
derivaciones anteriores)
• Bloqueo de rama izquierda
• IAM previo
• Killip >II
• FEVI <35%
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
32
CARESS-IN-AMI
600 STEMI
ASA 300-500 mg IV
Reteplase 5 U+5 U at 30 min
UFH 40 u/kg (max 3000 per u) →7 u/kg/h
Abciximab 0.25 mg/kg bolus →0.125 μg/kg/min for 12 h to a maximum 10 μg/min
299 assigned to immediate PCI
1 consent not valid
297 received reteplase
289 transferred for immediate PCI
255 received PCI
301 assigned to standard care/rescue PCI
1 consent withdrawn
298 received reteplase
107 transferred for rescue PCI
91 received PCI
Di Mario et al. Lancet 2008;71.
33
CARESS-IN-AMI
• ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia
inmediata versus 30.3% en el grupo de
tratamiento estandar
• El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min,
p<0.0001).
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
34
CARESS-IN-AMI
Toda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias
10.7%
4.4%
HR=0.40 (0.21-0.76)
Di Mario et al. Lancet 2008;371
35
CARESS-IN-AMI
• No hubo diferencias significativas en las
tasas de sangrado mayor a 30 dias
(3.4% versus 2.3%, p=0.47) or
ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
36
TRANSFER-AMI
Estudio de estrategia farmacoinvasiva en
1059 pacientes con IAMCEST (alto riesgo)
que se presentaron a centros sin ICP
Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.
37
Definicion de alto riesgo
• Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones
anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores
con al menos uno de los siguientes criterios:
– PAS < 100 mmHg
– FC > 100 mmHg
– Killip II-III
– Depresión del ST >2 mm en derivaciones
anteriores
– Elevación del ST >1mm EN V4R
Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.
38
TRANSFER-AMI
• Todos los pacientes fueron
trombolizados (tenecteplase) y
aleatorizados a:
– Estrategia farmacoinvasiva (transferencia
para ICP en las proximas 6 horas)
– Estrategia estandar (solo ICP de rescate)
Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.
39
TRANSFER-AMI
Pharmaco-invasive vs. Standard
Treatment
Median time to TNK
administration from
symptom onset
Approximately 2 hrs in both groups
Median time from
TNK to
catheterization
2.8 hrs vs. 32.5 hrs
Coronary
angiography
98.5% vs. 88.7%
PCI performed 84.9% vs. 67.4%
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.
40
TRANSFER-AMI
17.2%
11.0%
Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias
RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)
Cu
mu
lativ
e In
cid
en
ce
Days
p=0.004
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26
41
TRANSFER-AMI
Desenlaces de seguridad
• La incidencia de sangrado TIMI (mayor y menor) y GUSTO (moderado o severo) no fue diferente
• Hubo mas incidencia de sangradoGUSTO leve en el grupo de terapiafarmacoinvasiva (13.0% comparado con 9.0%, p=0.036).
Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.
42
TRANSFER-AMI
Conclusiones
• Los pacientes trombolizados con
IAMCEST de alto riesgo que se presentan
a hospitales sin capacidad de ICP, deben
ser transferidos a un hospital con
ICP, independiente del exito de la
trombolisis.
Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010
C
44
Triage y transporte
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Es razonable trasladar a pacientes de
alto riesgo que fueron trombolizados
en un hospital sin ICP a uno con ICP
tan pronto como sea posible para
realizar ICP segun necesidad o como
parte de una estrategia
farmacoinvasiva.
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)
45
Triage y transporte
Es razonable trasladar a pacientes
sin alto riesgo que fueron
trombolizados en un hospital sin ICP
a uno con ICP tan pronto como sea
posible para realizar ICP segun
necesidad o como parte de una
estrategia farmacoinvasiva.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)
1. Sala de hemodinamia experimentada con apoyo quirurgico.
• Tiempo puerta balon < 90 min.
2. Shock cardiogenico, Killip > 3.
3. Contraindicaciones para fibrinolisis.
4. Presentación tardia ( > 3h del incio de los sintomas).
5. Dudas en el diagnostico del IAM.
Cuando preferir PCI ?
Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapia invasiva no hay preferencia.
Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Symptoms to balloon inflation (minutes)
On
e-y
ear
mo
rtal
ity,
%
6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001N = 1791
RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay(P = 0.04)
P < 0.000112
10
8
6
4
2
00 60 120 180 240 300 360
Tiempo puerta balon: mortalidad
DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.
48
STEMI patient who is a
candidate for reperfusion
Initially seen at a PCI
capable facility
Initially seen at a non-PCIcapable facility
Send to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A)
Transfer for primary
PCI
(Class I, LOE:A)
Initial Treatment
with fibrinolytic
therapy (Class 1, LOE:A)
Prep antithrombotic (anticoagulant
plus antiplatelet) regimen
Diagnostic angio
Medical
therapy only
PCI CABG
NOT HIGH RISK
Transfer to a PCI
facility may be
considered
(Class
IIb, LOE:C), espe
cially if ischemic
symptoms
persist and
failure to
reperfuse is
suspected
HIGH RISKTransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B),
High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)
At PCI
facility, ev
aluate for
timing
of
diagnostic
angio
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention
(Updating the 2005 Guideline and 2007)
Conclusiones
1. Con la evidencia actual, no es posible afirmar definitivamente que una estrategia de reperfusión es superior en todos los pacientes, en todos escenarios clínicos ni en todas las horas del día.
2. Lo mas importante es utilizar algún tipo de terapia de reperfusión en todos los pacientes con sospecha de IAM con elevación del ST
3. El uso apropiado y el tiempo de la terapia de reperfusión es mas importante que el tipo de terapia elegida.
European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009
Conclusiones
E l o b j e t i vo d e l s i s t e m a m e d i c o e s fa c i l i t a r e l
ra p i d o re c o n o c i m i e nt o y t ra t a m i e nt o d e l o s
p a c i e n t e s c o n I A M C E S T p a ra a l c a n za r u n t i e m p o
p u e r t a a g u j a m e n o r a 3 0 m i n u t o s y t i e m p o
p u e r t a b a l ó n m e n o r a 9 0 m i n u t o s .
European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009
• Antiagregación plaquetaria
– ASA 300 mg
– Clopidogrel 300-600 mg
– Prasugrel 60 mg (TRITON TIMI 38)
– Ticagrelor 180 mg (PLATO)
• Anticoagulación
– Heparina no fraccionada
– Heparina de bajo peso molecular
– Fondaparinox
51
Tratamiento adicional
European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009
• O2
• Mejoría del dolor
• Manejo de la ansiedad
• Betabloqueadores
• Estatinas
• IECAS o ARA II
• Antagonistas del receptor de aldosterona
• Rehabilitación cardiaca
• Prevención secundaria
52
Tratamiento adicional
European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
Lancet 2005; 366: 1622–32
Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute
myocardial infarction: randomised
placebocontrolled Trial
COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial
Infarction Trial) collaborative group*
Lancet 2005; 366: 1622–32
C
C
C
C
Eur Heart J 1985; 6: 199–211 Lancet 2005; 366: 1622–32Lancet 1988; 1: 921–23.
C
C
C
56
Betabloqeuadores orales en las primeras 24 horas
en pacientes sin signos de falla cardiaca, estados
de bajo gasto, aumento del riesgo de shock o
contraindicaciones
Betabloqueadores IV en el momento de
presentacion en pacientes hipertensos sin signos
de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo
aumentado de shock cardiogenico o
contraindicaciones
Betabloqueadores
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
JACC Vol. 51, No. 2, 2008
57
Betabloqueadores
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
JACC Vol. 51, No. 2, 2008
No betabloqueadores IV en pacientes con signos
de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo
aumentado de shock cardiogenico o
contraindicaciones
Trombolisis en paro cardiaco
Antecedentes
• Paciente con paro cardiaco fuera del hospital.
– 155,000 (USA).
• Mortalidad de 10%.
– IAM o TEP masivo (50-80%).
– CID.
– Trombolisis ??
– Aumento del sangrado ??
– Reporte y series de casos.
Emerg Med J 2006;23:747–752N Engl J Med 2008;359:2651-62
Efficacy and safety of thrombolytictherapy after initially unsuccessfulcardiopulmonary resuscitation: a
prospective clinical trial.The Lancet 2001; 357: 1583-85.
Tissue plasminogen activator in cardiacarrest with pulseless electrical activity
N Engl J Med 2002;346:1522-8
A meta-analysis of cardiopulmonaryresuscitation with and without the
administration of thrombolytic agents
• 8 estudios.
• rt-PA 100 mg.
• Mejoría significativa del retorno de la circulación espontanea, sobrevida a las 24 horas y a la salida, función neurológica (p < 0.01).
• Mayor sangrado mayor (p < 0.01).
Resuscitation. 2006 Jul;70(1):31-6.
A pilot randomized trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial)
• Estudio clinico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego.
• Tratamiento estandar + tenecteplase 50 mg Vs. Tratamiento estandar + placebo.
• 35 pacientes (19 Vs 16).
• Retorno de la circulación espontanea (ROSC).
– 8(42%) Vs 1 (6%) (diferencia del 36%, IC 95% (11%-61%).
Resuscitation 61 (2004) 309–313
Thrombolysis during Resuscitationfor Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TROICA)
N Engl J Med 2008;359:2651-62
Conclusiones
Aunque no se recomienda su uso rutinario, puede ser considerado durante la
reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha de TEP o después de reanimación cardiopulmonar no exitosa en pacientes con
presumible causa trombotica.
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:292–298
Conclusiones
• Si se utiliza, la RCP se debe continuar al menos 30 minutos.
• Utilizar antiagregantes plaquetarios y anticoagulación.
• rt-PA 100 mg.
Critical Care 2010, 14:304