REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGA DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE POST-GRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
POSTURA CRNEO-CERVICAL Y SU ASOCIACIN CON LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR
_____________________________________________________________________ Trabajo Especial de Grado para optar al Ttulo de Especialista en Ortopedia Maxilar
Realizado por: Od. Paola Garnica Felice
Tutora: Esp. Yanira Aez
Maracaibo, Febrero 2013
DEDICATORIA
A Dios
A mis padres Jos Luis Garnica y Elba Felice de Garnica
3
AGRADECIMIENTOS
A Dios, mi Padre Celestial, creador y artfice de mi vida y de todas mis metas
realizadas y sueos alcanzados.
A mis padres, por darme la vida, todo su amor y apoyo incondicional.
A mis tos, por brindarme hospitalidad y apoyo incondicional durante mi estada
en Maracaibo
A mis compaeras del postgrado, por todos los momentos invaluables
compartidos de alegras, apoyo mutuo y solidaridad.
A todos mis profesores por donar cada uno un poco de sus conocimientos para
mi crecimiento profesional.
A la Dra. Yanira Aez, por ser de gran apoyo y por el tiempo brindado en su labor
como tutora.
A la Universidad del Zulia por ser una vez ms la casa de estudio para elevarme
a un nivel ms alto en mi vida como profesional de la odontologa.
Al postgrado de Ortopedia Maxilar, personal de administracin y asistentes por el
apoyo y colaboracin brindados.
A todas aquellas personas que de alguna u otra forma me prestaron su apoyo
incondicional para llevar a cabo esta meta.
4
NDICE GENERAL
Pg.
FRONTISPICIO. 2
NDICE GENERAL.. 5
NDICE DE FIGURAS.... 6
RESUMEN 7
ABSTRACT 8
INTRODUCCIN..... 9
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN........ 15
MARCO TERICO............. 16
2.1 Antecedentes.. 16
2.2 Bases Tericas... 22
MARCO METODOLGICO... 35
3.1.Tipo y Diseo de Investigacin.. 35
3.2 Poblacin y Muestra......... 35
3.3 Procedimientos y Tcnicas.. 36
3.4 Recoleccin de informacin........ 40
RESULTADOS............ 42
DISCUSIN. 47
CONCLUSIONES. 49
RECOMENDACIONES 51
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 52
ANEXOS.... 56
5
NDICE DE FIGURAS
Pg.
FIGURA 1. Distribucin de frecuencia de los trastornos tmporomandibulares 42 FIGURA 2. Distribucin de frecuencia del ngulo posteroinferior en pacientes con y sin trastornos tmporomandibulares... 43 FIGURA 3. Distribucin de frecuencia de la distancia C0-C1 en pacientes con y sin trastornos tmporomandibulares..44
FIGURA 4. Distribucin de frecuencia del tringulo hioideo en pacientes con y sin trastornos tmporomandibulares....45
FIGURA 5. Distribucin de frecuencia de la profundidad de la columna cervical en pacientes con y sin trastornos tmporomandibulares... 46
6
Garnica, Paola. POSTURA CRNEO CERVICAL Y SU ASOCIACIN CON LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR. Trabajo Especial de grado para optar al Ttulo de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa. Divisin de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado en Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2011. 57 p.
RESUMEN
Introduccin: El sistema estomatogntico no funciona independiente de la cabeza y la columna cervical, alteraciones de alguna de las parte afecta a las dems, produciendo patologas de todo el sistema crneo-mandibular. Objetivo: determinar la postura crneo cervical y su asociacin con la disfuncin temporomandibular. Metodologa: estudio descriptivo, transversal, retrospectivo de radiografas ceflicas laterales en pacientes que acudieron a la clnica de Ortopedia Maxilar, FACOLUZ durante el periodo 2010-2011 utilizando el anlisis cefalomtrico de Rocabado. Resultado: se encontr que el 100% de los casos estudiados tuvieron alteracin en la postura crneocervical, de los cuales la rectificacin fue la ms prevalente con un 65,38%, en los trastornos tmporomandibulares se encontr en 42,30% siendo el ms prevalente el desplazamiento discal sin reduccin en un 45,45%. Discusin: se observo que as como existen trabajos cuyas conclusiones discrepan de lo encontrado en la presente investigacin, existen investigadores que obtuvieron resultados similares, tal es el caso de Munhoz, WC. Conclusiones: no existe una asociacin significativa entre los trastornos tmporomandibulares y las alteraciones de postura crneo-cervical, lo que si llama la atencin es la alta incidencia de ambas patologas. Palabras Claves: Ortopedia Maxilar, Postura Crneo-Cervical, Disfuncin Temporomandibular. Correo Electrnico: [email protected]
mailto:[email protected]
7
Garnica, Paola. POSTURA CRNEO CERVICAL Y LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR. Trabajo Especial de grado para optar al Ttulo de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa. Divisin de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado en Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2011. 57p.
ABSTRACT Introduction: The stomatognathic system does not work independently of the head and cervical spine. Interconnections between nerve and anatomical structures, make the alteration of some of them affects the other and therefore relate malocclusions impaired function and development of dentofacial structures, temporomandibular joint, bruxism, and airways, among others. The reciprocal recognition of disorders that may occur, generating significant value in the diagnosis and treatment of cervical pathologies facial and taking a holistic approach to the disease. Objective: This study aims to determine the relationship between the skull and cervical posture temporomandibular dysfunction. Methodology: Methodology: descriptive, transverse, retrospective study of cephalic lateral X-ray photographies in patients who came to the clinic of Maxillary Orthopedics, FACOLUZ during the period 2010-2011 using the analysis cefalometrico of Rocabado. Result: One thought that 100 % of the studied cases had alteration in the position crneocervical, of which the rectification was the mas prevalente with 65,38 %, in the disorders tmporomandibulares was in 42,30 % being the mas prevalente the displacement discal without reduction in 45,45 %. Discussion: I observe that like that since there exist works which conclusions differ of found in the present investigation, there exist investigators who obtained similar results, such it is the case of Munhoz, WC. Conclusions: a significant relation does not exist between the disorders tmporomandibulares and the alterations of position cervical cranium, which if it calls the attention is the high incident of both pathologies. Palabras Claves: Maxillary orthopedics , Cranium - Cervical Position, Dysfunction Temporomandibular. E-mail: [email protected]
mailto:[email protected]
8
INTRODUCCIN
El sistema estomatogntico est compuesto de estructuras estticas o pasivas y
dinmicas o activas que, equilibradas y controladas por el sistema nervioso central son
responsables por el funcionamiento armnico de la cara1.
Es importante resaltar que todos los seres humanos necesitan una postura
corporal estable y balanceada como apoyo, en la cual los movimientos voluntarios y
coordinados pueden ser iniciados como parte de las funciones naturales. Para que un
grupo de msculos pueda ejercer su funcin, necesariamente otro grupo debe
promover estabilidad y posicionamiento de las estructuras seas para que ocurra la
accin voluntaria. Los receptores del sistema locomotor, especialmente aquellos
localizados en los msculos y articulaciones, le informan al sistema nervioso central
sobre los cambios de posicin y movimiento. As, el sistema nervioso procesa la
respuesta sensitiva aferente y genera una respuesta expresada como una actividad
muscular que modifica determinada postura 2.
Es as como la disfuncin del sistema estomatogntico y las alteraciones
posturales son responsables por la sintomatologa dolorosa, que directa o
indirectamente afecta a los individuos3.
Ahora bien, la Ortopedia Funcional de los Maxilares es la especialidad de la
odontologa que estudia las complejas relaciones existentes entre los diversos
componentes del sistema crneo-cervico-mandibular para establecer un acertado
diagnostico y tratamiento de las relaciones morfolgicas y/o funcionales del sistema
estomatogntico y las estructuras adyacentes. Por lo tanto esta especialidad es la que
diagnostica, previene, controla y trata los problemas de crecimiento y desarrollo que
afectan los arcos dentarios y sus bases, tanto en el periodo ontogentico como en el
post ontogentico, teniendo como objetivo la conquista de la mejor eficiencia
masticatoria, contribuyendo as a la salud general, una vez que la boca hace parte del
sistema digestivo 4.
10
As mismo, el aparato estomatogntico es un sistema integrado por tres
componentes: complejo dentoparadencial, Articulacin Temporomandibular y
Musculatura masticatoria, que se encuentran en estrecho contacto influencindose
recprocamente. La Articulacin temporomandibular es una condiloartrosis y puede ser
considerada desde el punto de vista biomecnica, la ms compleja del cuerpo humano.
El rea en la que se produce la conexin crneo-mandibular se denomina articulacin
temporomandibular (ATM) 1.
Por consiguiente esta articulacin humana, es clasificada como una diartrosis
bicondilia, es decir una articulacin libre de movimiento, con un disco interpuesto, el
cual parece un cojincito adaptable que puede moverse no solo adelante y atrs, sino
tambin rotar. Sus movimientos son pasivos, salvo aquellos amplios provocados
directamente por la insercin de las fibras superiores del pterigoideo externo. Estas dos
estructuras conforman entre si un ginglimo, dado que las dos superficies articulares
forman una bisagra, es decir, una unin anatmica y funcional no disociable. Adems
es una articulacin ginglimo-artrodial 5.
En este sentido, el hecho de que la ATM sea un sistema articular muy complejo,
debido a que ambas estn conectadas a un mismo hueso, complica todava ms el
funcionamiento de todo el sistema masticatorio. Cuando estas estructuras no estn en
equilibrio o funcionando correctamente pueden desarrollar disfuncin
temporomandibular, la disfuncin, se trata de un sntoma clnico frecuente, asociado a
los trastornos de msculos masticatorios 4.
Debe sealarse que existen diferentes etiologas de los Trastornos
Temporomandibulares (TTM), los factores etiolgicos responsables de estos son
mltiples, incluyndose: genticos, del desarrollo, psicolgicos, traumatismos,
ambientales, del sistema Nervioso y hbitos orales. Debido a la relacin por proximidad
de las unidades funcionales, columna cervical y ATM, el dolor de columna, llamado
tambin simplemente, dolor de cuello, tiene una fuerte relacin con el dolor de ATM.
Por lo tanto se debe prestar mucha atencin al hecho de vecindad entre columna
cervical y ATM, ya que una influencia a la otra por el efecto de dolor referido. En la
funcin del sistema crneomandibular, se reconoce como factor importante la postura
11
de la cabeza sobre la columna cervical. Y la influencia recproca entre las estructuras
del sistema estomatogntico y la postura de cabeza y cuello. La tendencia actual es
relacionar las disfunciones crneo mandibulares con las posturas de cabeza y cuello 5.
Cabe destacar que la buena postura requiere una alineacin vertical de cinco
puntos importantes del cuerpo. Los puntos medios de las orejas, la articulacin de los
hombros, la articulacin de la pelvis, las rodillas y los tobillos. Un cuerpo constituido de
esta forma esta en alineacin esttica. Esta alineacin trae equilibrio y, para que esto
ocurra, el cuello debe estar colocado en el centro, entre los dos lados del cuerpo, en
relacin frontal y de espalda 6.
Souchard, afirma que el mantenimiento del equilibrio postural es fundamental y la
desorganizacin de un segmento del cuerpo implicar en una nueva organizacin de
todos los otros, asumiendo as una postura compensatoria, la cual tambin influenciar
las funciones motoras dependientes. Cualquier posicin que aumente el stress sobre
las articulaciones puede ser denominada mala postura 7.
Es preciso mencionar tambin que la observacin de las frecuentes asociaciones
entre alteraciones dentomaxilofaciales, con disfunciones de la columna vertebral, ha
llamado la atencin de parte de numerosos autores, promoviendo la investigacin
cientfica dentro del mbito nacional e internacional. Las alteraciones crneo-cervico-
mandibulares han estado por mucho tiempo descritas como Sndrome, siendo que en
realidad corresponden a un conjunto de problemas disfuncionales de diversa etiologa 8.
Ahora bien, la posicin craneocervical puede ser evaluada con tcnicas
radiogrficas, clnicas o fotogrficas. La radiografa ms comnmente utilizada para
esta evaluacin es la ceflica lateral. Existen varios tipos de trazados que permiten
establecer la relacin de la columna cervical con el sistema craneofacial
12
La tcnica que se emple en esta investigacin evala la estabilidad del crneo sobre la
columna cervical a travs del anlisis de tres parmetros: la medicin del ngulo
posteroinferior (formado por el plano de McGregor y el plano odontoideo), el espacio
C0-C1 y el tringulo hioideo, segn la tcnica descrita por Rocabado. El procedimiento
presentado por Rocabado para completar los estudios cefalomtricos convencionales,
utiliza lneas y planos en la regin del hioides comprendida desde la snfisis
mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea. Incluye por lo tanto la
relacin del tringulo hioideo y la determinacin de la curvatura normal y anormal de la
columna cervical 8.
Por otra parte la estabilidad ortosttica postural del crneo sobre la columna
cervical es un factor importante en el diagnstico de trastornos disfuncionales crneo-
mandibulares, tanto en el nio como en el adulto. Sin embargo, durante muchos aos
este factor no haba sido incluido en un protocolo de diagnstico diferencial, a pesar de
las alteraciones biomecnicas, de tejido duros y blandos que se han puesto en
evidencia en una Tele-radiografa habitual. La integracin de este estudio parti de la
necesidad clnica de indagar dentro del factor etiolgico de las disfunciones de la ATM,
la postura crneo-cervical.
Investigaciones epidemiolgicas de distintos autores en los ltimos 15 aos han
demostrado que los TTM son muy frecuentes, y que existe una estrecha relacin entre
estos y la postura crneo-cervical, pero en la regin no exista ningn estudio que
avalara o refutara dichos resultados.
Por las razones antes mencionadas, se realiz esta investigacin cuyo objetivo fue
determinar la postura crneo-cervical y su asociacin con la Disfuncin
Temporomadibular en los pacientes que acudieron al Postgrado de Ortopedia Maxilar
durante el periodo 2010-2011, lo que permiti ampliar los conocimientos y precisar las
caractersticas de la postura crneo-cervical y su asociacin con la disfuncin
temporomandibular.
13
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN.
1.2.2. Objetivo General.
Determinar la postura crneo cervical y su asociacin con la disfuncin
temporomandibular en pacientes mayores de 10 aos de edad que acudieron a la
Clnica del Postgrado de Ortopedia maxilar de la Universidad del Zulia durante el
periodo 2010-2011.
1.2.2. Objetivos Especficos.
Describir los pacientes con disfuncin temporomandibular que acudieron a la
clnica de Postgrado de Ortopedia maxilar de la Universidad del Zulia durante el periodo
2010-2011.
Analizar las alteraciones de postura crneo-cervical en los pacientes que
acudieron a la clnica del Postgrado de Ortopedia maxilar de la Universidad del Zulia
periodo 2010-2011.
Determinar la asociacin entre la postura crneo-cervical y la disfuncin
temporomandibular.
MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN.
Darling y col. en Estados Unidos en el ao 1984, evaluaron la relacin de la
dimensin vertical de reposo con la postura de la cabeza. En este trabajo se evalu la
postura de la cabeza a travs de tomas fotogrficas; mientras que la dimensin vertical
fue evaluada a travs de un registro, antes y despus de ser tratados a travs de una
terapia fsica para mejorar la postura de la cabeza. Concluyeron que el incremento de la
dimensin vertical de reposo es influenciado por el ngulo de la cabeza de la columna
cervical 9.
Hansson y col. en 1988 realizaron un anlisis de la influencia de la columna
cervical en la disfuncin crneocervical, afirmando que los desrdenes crneo
mandibulares pueden originar alteraciones funcionales de la columna cervical, as
tambin la postura anormal de la cabeza influye en la funcin de la columna cervical as
como en varias funciones del sistema masticatorio. Recomiendan que se deba obtener
informacin tanto del sistema masticatorio as como del raquis cervical, e integrarlas en
un diagnstico diferencial de la disfuncin crneomandibular 10.
Tallgren y col. en USA ao 1993 relacionaron la mandbula, la postura de la
cabeza y la postura del hioides en pacientes con prtesis dentales. Utilizaron un grupo
de 18 pacientes edntulos como muestra a los cuales se les fabricaron las prtesis
inmediatas, logrando cambios en la postura tanto crneo-cervical como del hueso
hioides, al ao del uso de las prtesis en las radiografas cefalomtricas 11.
Los resultados mostraron que los cambios en la posicin del hueso hioides
siguieron en la mayora de los casos el patrn del maxilar inferior de rotacin hacia
delante y hacia arriba, por causa de la resorcin de los rebordes. La posicin hioidea
con relacin a la columna cervical mostr un significativo incremento. Los cambios
hiocervicales, por el contrario demostraron menor variabilidad que los hiomaxilar e
hiomandibular11.
La postura de la cabeza y la columna cervical no mostraron ningn cambio
significativo definido durante el periodo de un ao. Hubo una gran disminucin de la
inclinacin de la mandbula por causa de la reabsorcin del reborde que fue asociado a
la retroinclinacin de la columna cervical y la disminucin del Angulo crneocervical.
Estos cambios posteriores se pueden producir como adaptacin al cambio inicial
marcado en la posicin de la mandbula 11.
Carossa y col. en 1993 evaluaron la incidencia de desrdenes
craneomandibulares en un grupo de pacientes con disfuncin cervical. La muestra fue
compuesta por 50 pacientes que se encontraban en tratamiento de la disfuncin
cervical de la espina dorsal. Cada paciente fue sometido a una examinacin mdica
para investigar la presencia de las muestras o de los sntomas de Disfuncin
Craneomandibular. Los resultados concluyeron que los pacientes con disfuncin del
raquis cervical presentan una mayor prevalencia de Disfunciones
Temporomandibulares12.
Fuentes y col. en Temuco, Chile en el ao 1996 evaluaron la relacin ortosttica
postural del sistema crneocervical desde el punto de vista radiolgico en adultos
jvenes con la intencin de entregar elementos de juicio para su anlisis. La muestra se
compuso de 60 individuos de edades entre 19 y 24 aos, a los que se les realizaron
telerradiografas laterales, usando el anlisis biomecnico crneocervical descrito por
Rocabado. Encontraron un 70% de curvatura cervical alterada, indicando que estas
alteraciones deban ser tomadas en cuenta al evaluar un paciente con desrdenes
crneo mandibulares (DCM) ya que existe una interrelacin entre los DCM y las
alteraciones funcionales de la columna cervical; concluyeron tambin, que exista un
alto porcentaje de alteracin en la estabilidad ortosttica de la regin crneocervical 13.
De Wijer y col. en el ao 1996, evaluaron la relacin existente entre las
disfunciones temporomandibulares y la disfuncin cervical de la columna espinal, para
esto se examinaron dos grupos de pacientes; el primero con 111 individuos
diagnosticados con disfuncin temporomandibular; el segundo grupo con 103 individuos
diagnosticados con Disfuncin Cervical de la espina dorsal. La muestra fue evaluada a
travs de un cuestionario que reuna los signos y sntomas especficos de ambas
disfunciones incluyendo preguntas sobre dolor, sntomas de desrdenes
16
temporomandibulares, signos y sntomas acompaantes, factores sicosociales, y salud
general, adems de una examinacin clnica. Los resultados de este estudio no apoyan
el concepto terico que los desrdenes cervicales de la espina dorsal pueden dar lugar
a desrdenes temporomandibular 14.
Miralles y col. en Santiago de Chile en el ao 1997 determinaron el efecto del
aumento en la dimensin vertical oclusal por medio de un aparato ortodntico y su
efecto sobre las relaciones crneocervical y postura de la columna cervical. Con este fin
se dividieron a treinta nios que presentaban maloclusin en dos grupos de 15 (un
grupo estudio y un grupo control). Se tomaron radiografas crneocervicales laterales
para cada nio; luego a los pacientes del grupo estudio se les indic que usaran un
aparato ortodntico para corregir la mordida cruzada. Despus de cuatro meses de usar
el aparato se volvieron a tomar las placas crneocervicales laterales en ambos grupos.
Encontrndose una postura cervical adelantada en los pacientes del grupo de estudio15.
Huggare. en 1998, realiz una revisin bibliogrfica de diferentes estudios que
relacionaron la alteracin postural como factor etiolgico de las variaciones del
desarrollo dentofacial y de la maloclusiones. La revisin concluyo que existe evidencia
para el predominio de la maloclusin Clase II de Angle asociada a la hiperlordosis
cervical y un riesgo frecuente de mordida cruzada lateral en los nios afectados por
escoliosis y tortcolis; tambin se encontr documentacin convincente de asociaciones
entre la apretadura anterior y la postura de la cabeza 2.
Sandoval y col. en Temuco, Chile en el ao 1999, analizaron la curvatura cervical
de adultos jvenes para poder correlacionarlas con otras variables morfolgicas
crneofaciales que indiquen presencia de asociacin entre ellos. Realiz el estudio en
46 adultos jvenes de ambos gneros, con una edad promedio de 19 aos y 6 meses.
Se hizo el examen clnico, as como telerradiografas de perfil en posicin de reposo
clnico postural mandibular a cada individuo, se realizaron los trazos de acuerdo al
protocolo descrito por Sollow y Tallgren. Obtuvieron como resultado una alteracin de la
curvatura cervical en el 65.0% de los individuos; adems determinaron que la posicin
adelantada de la cabeza se caracteriza por compensaciones cervicales y no
orientaciones de la misma. As mismo concluyeron que la posicin adelantada de la
cabeza se correlaciona con el biotipo dolicofacial y alteracin del triangulo hioideo 16.
17
Fuentes y col. en Mosc, Rusia en el ao 1999 estudiaron la influencia de la
postura corporal en la prevalencia de los trastornos temporomandibulares. Este estudio
se realiz en 136 estudiantes y 31 pacientes de la Clnica de la Articulacin
Temporomandibular de la Universidad de Berln, la edad promedio fue de 27 aos. Se
evalu clnicamente la musculatura cervical y masticatoria, y la articulacin
temporomandibular. La posicin de los hombros y de la pelvis fue evaluada con un
acromiopelvmetro. Se concluy que las alteraciones de la postura son un factor
etiolgico de los trastornos temporomandibulares (TTM), afirmando que algunos
sntomas de TTM son ms frecuentes cuando existe una falta de alineacin de las
caderas y de los hombros, lo cual se observa principalmente en la sensibilidad
muscular13.
Ciancaglini y col. en Segrate, Italia en el ao de 1999 evaluaron la asociacin del
dolor cervical con los sntomas de la disfuncin temporomandibular. Para esto se
estudi una muestra de 483 sujetos adultos. Los sujetos fueron entrevistados con un
cuestionario estndar sobre condiciones orales, sintomatologa temporomandibular y
dolor de cuello. Se us el ndice de Helkimo para evaluar la disfuncin
temporomandibular, as como una historia del trauma del sistema del masticatorio. El
dolor de cuello molesto era experimentado durante el ltimo ao en 38.9% del total, y el
predominio de quejas era ms alto en mujeres que en los hombres (41.7 contra 34.4%).
El predominio creciente con edad (p < 0.005) y era ms perceptible en sujetos con
sintomatologa de disfuncin temporomandibular que los que no (47.4 contra 28.6%, p <
0.0001). Estos resultados confirman que hay una asociacin significativa entre el dolor
de cuello y la sintomatologa temporomandibular 17.
Knutson y Jacob. en 1999 expusieron un caso clnico con el propsito de
demostrar que las alteraciones biomecnicas expresadas a travs de estudios
radiogrficos pueden ser el resultado de cambios debido a una disfuncin
temporomandibular. El caso se compuso de dos pacientes; el primero tena migraa, y
el segundo tena hipo movilidad mandibular crnica, vrtigos, dolor de cabeza, y dolor y
rigidez de cuello; ambos fueron evaluados a travs de radiografas cervicales antes y
despus del tratamiento odontolgico y quiroprctico que incluy manipulacin cervical,
observndose mejoras en ambos casos as como cambios posturales luego de la
18
evaluacin radiogrfica. Se concluy que la disfuncin Temporomandibular puede
causar disfunciones del raquis cervical alto (occipital-atlas) as como cambios
biomecnicos musculares y cervicales que pueden hacerse visibles a la examinacin
radiogrfica 18.
Munhoz. en Sao Pablo, Brasil en el ao 2001 verific las posibles relaciones entre
la postura corporal y disturbios internos de la articulacin temporomandibular. Para tal
fin realiz una comparacin entre 30 individuos portadores de trastornos
temporomandibulares y otro grupo formado por 20 individuos sanos. Se utilizaron los
siguientes mtodos: clnico, fotografas de la postura corporal y anlisis de la radiografa
de columna cervical en perfil. Encontrando a travs del mtodo clnico una mayor
curvatura lordtica de la columna cervical. En el grupo control (sin TTM), 79 %
presentaron diagnstico clnico de rectificacin de columna cervical, y 10,5 % fue
considerada hiperlordtica, mientras que, en el grupo prueba (con TTM), 41,1 %
presentaron diagnstico clnico de rectificacin, 37,9 % presentaron curvatura lordtica
fisiolgica y 20,7 % obtuvieron diagnstico de hiperlordosis (p=0,03) Despus de eso, el
grupo de la prueba fue dividido en tres subgrupos segn la severidad de los TTM,
evaluada por el ndice de Helkimo. Estos subgrupos no eran perceptiblemente
diferentes, pero el subgrupo con un TTM ms severo mostr una tendencia al
predominio de hiperlordosis cervical. Los resultados demostraron una tendencia de
hiperlordosis cervical para los sujetos con un TTM severo. Sin embargo, se sugiere
estudios con un mayor nmero de sujetos que sufren de TTM severo para corroborar
los resultados obtenidos 19.
Liu y col. en Sao Pablo, Brasil en el ao 2003 verificaron la relacin entre la
postura corporal global y la hiperactividad de los msculos de la masticacin. Se
evaluaron 53 mujeres que fueron sometidas a una anamnesis, evaluacin clnica de la
articulacin temporomandibular y evaluacin postural, se constat la ausencia de
patologas intra-articulares. La muestra fue dividida en dos grupos: un grupo con
hiperactividad de los msculos de la masticacin y otro sin hiperactividad. Se constat
que, en el grupo con hiperactividad muscular que 60% presentaron lordosis cervical
aumentada y 68% la no nivelacin de los hombros, concluyendo que hubo relacin
19
entre la hiperactividad de los msculos de la masticacin y la postura corporal (columna
cervical), y que las principales alteraciones estn localizadas en el tronco superior 20.
Festa y col. en Chieti, Italia en el ao 2003 evaluaron la asociacin entre el ngulo
de la lordosis cervical y la longitud mandibular de radiografas craneales laterales e
investigaron la relacin entre la retrusin mandibular y el ngulo decreciente de la
lordosis cervical. Se realiz en 70 mujeres adultas de raza blanca con edad promedio
de 27.4 aos con clase II esqueletal y relacin molar clase II, tomndose radiografas
craneales laterales en posicin postural de la cabeza. Se encontr una correlacin
negativa entre la lordosis cervical y la longitud mandibular y una correlacin positiva
entre base craneal anterior y a longitud maxilar 21.
Henrquez y col. en Temuco, Chile en el ao 2003 evaluaron la relacin
ortosttica postural del sistema crneocervical desde el punto de vista radiolgico en
jvenes mapuches. La muestra se compuso de 45 individuos de edades entre 18 y 24
aos definidos como individuos mapuches. Ninguno de ellos present disfuncin
craneomaxilar ni crneocervical. Se les tom una telerradiografa lateral, usndose el
anlisis biomecnico crneocervical descrita por Rocabado. Se encontr un 80% de
curvatura cervical alterada as como las otras 4 variables estudiadas (triangulo hioideo,
la distancia entre la base del occipital y el margen superior del tubrculo posterior del
atlas, ngulo pstero inferior formado por los planos odontoideo y Mc Gregor). Se
concluy que existan diferencias morfolgicas importantes en los valores promedios de
las variables estudiadas 22.
Vieira y col. en 2004, realizaron una revisin de la literatura que demostr la
relacin entre la mala postura y las disfunciones temporomandibulares (TTM),
concluyndose que existe una ntima relacin entre los TTM y la alteracin de la
postura corporal ya que hay una interrelacin entre los pacientes con TTM y desvos
posturales, como la anteversin de la cabeza, aumento de la lordosis cervical y la no
nivelacin de los hombros 23.
Evcik, y aksoy. en Nueva York, Estados Unidos en el ao 2004, investigaron la
relacin entre la disfuncin de la articulacin temporomandibular y la postura de la
cabeza. La muestra la formaron con 30 pacientes con dolor temporomandibular y 30
20
pacientes sanos, siendo evaluados a travs de una examinacin fsica, radiografa
cervical y resonancia magntica de la articulacin temporomandibular, el rango de
movimiento mandibular y cervical, la dimensin vertical mandibular en reposo,
parmetros angulares de cabeza y hombros. Concluyeron que la postura alterada
causa desequilibrio muscular que se relaciona altamente con la disfuncin
temporomandibular 24.
2.2. BASES TERICAS.
Vrtebras y Columna Vertebral. Las vrtebras se forman a partir de las partes del esclerotoma de las somitas que
derivan del mesodermo paraxial. Una vrtebra tpica consta de un arco vertebral y un
foramen o agujero (a travs del cual pasa la mdula espinal), un cuerpo, apfisis
transversa y generalmente una apfisis espinosa. Durante la cuarta semana de
desarrollo, las clulas de los esclerotomas migran alrededor de la mdula espinal y la
notocorna para encontrarse con las clulas del somita opuesto sobre el otro lado del
tubo neural. A medida que avanza el desarrollo, la porcin del esclerotoma de cada
somita tambin experimenta un proceso denominado resegmentacin. Esta se produce
cuando la mitad caudal de cada esclerotoma crece y se fusiona con la mitad ceflica del
esclerotoma subyacente 25.
De esta forma cada vrtebra se forma a partir de la combinacin de la mitad
caudal de un somita y de la mitad craneal de su vecino. El establecimiento del patrn de
las formas de las diferentes vrtebras est regulado por los genes hox. Las clulas
mesenquimatosas situadas entre las porciones ceflica y caudal del segmento del
esclerotoma original no proliferan y ocupan el espacio entre dos cuerpos vertebrales
precartilaginosos. De esta manera contribuyen a la formacin del disco intervertebral.
Aun cuando la notocorda experimenta una regresin total en la regin de los cuerpos
vertebrales, persiste y aumenta de tamao en la regin del disco intervertebral. En esta
contribuye a la formacin del ncleo pulposo, que posteriormente es rodeado por las
fibras circulares del anillo fibroso. Estas dos estructuras unidas constituyen el disco
intervertebral 25.
21
La columna vertebral representa el eje de estabilizacin vertical del cuerpo
humano. Nuestra columna vertebral en forma de S representa una buena solucin
para dar respuesta a las cargas dinmicas que recibe. Una Columna Vertebral con
curvaturas tienen mayor capacidad de resistencia diez veces superior a la de una
columna recta. La columna vertebral est compuesta por 7 vertebras cervicales (C1 a
C7), 12 vertebras torcicas o dorsales (T1 a T12) y 5 vertebras lumbares (L1 a L5),
adems del sacro y el cccix. Est unida cranealmente (por arriba) con el crneo
mediante la articulacin atlantooccipital y caudalmente (por abajo) con los dos huesos
iliacos a travs de las articulaciones sacroiliacas. En posicin erguida, la columna
cervical (CC), la columna lumbar (CL) presentan una lordosis (curvatura de prominencia
anterior) y la columna torcica (CT) y el sacro presentan una cifosis (curvatura de
prominencia posterior). Cada vrtebra est compuesta esencialmente por un cuerpo
vertebral y un arco vertebral con su apfisis espinosa, sus apfisis transversas y sus
carillas articulares 26.
El espacio contenido entre el cuerpo y el arco vertebral forma el conducto
vertebral, por lo que discurre la mdula espinal por el interior de la columna. Entre cada
dos arcos vertebrales se forma a derecha y a izquierda un agujero intervertebral del que
salen los nervios espinales pares, desde la primera vrtebra cervical hasta el cccix. La
columna vertebral cumple con tres funciones principales: Funcin de movimiento:
posibilita los mltiples movimientos del cuerpo alrededor de su eje central; Absorcin de
cargas: absorcin y transmisin de las cargas y funcin de proteccin: proteccin de la
mdula espinal con todos los cordones nerviosos motores y sensitivos 27.
Caractersticas Generales de las Vrtebras Todas las vrtebras presentan las siguientes porciones: hacia delante, una masa sea,
de forma cilindroidea, que es el cuerpo vertebral, detrs del cuerpo vertebral un agujero
que, con los otros agujeros de las dems vrtebras, forman el conducto vertebral
dedicado a alojar la mdula espinal. Un saliente dirigido hacia atrs, denominado
apfisis espinosa. Dos prolongaciones laterales, que son las apfisis transversales.
Cuatro prominencias, dos hacia arriba y dos hacia abajo, destinadas a articularse con
las vrtebras vecinas, denominadas apfisis articulares. Dos porciones aplanadas que
unen a la apfisis espinosa a las apfisis transversas, que son las lminas. Y por ltimo,
22
dos porciones que unen el cuerpo al resto de las vrtebras y que se denominan
pedculos 28.
La columna cervical La columna cervical es la regin ms diferenciada de la columna humana desde
un punto de vista anatmico. Sin embargo su compleja anatoma ha sido menos
estudiada que la columna lumbar. A primera vista se puede observar que esta regin es
la ms delgada de toda la columna aunque tiene que soportar el peso de la cabeza en
equilibrio 29.
Est formada por siete huesos o vrtebras, las dos primeras tienen nombres
propios ya que tienen caractersticas diferentes, las restantes son similares entre s; se
articulan por arriba con el huesos occipital y por debajo se contina con la columna
dorsal o torcica. Atlas: Es la primera vrtebra cervical, es la que se une al hueso
occipital y da paso al tallo cerebral a travs del agujero magnum; est constituida por
dos masas laterales unidas por dos arcos, todas estas partes circunscriben el agujero
occipital. Axis: Es la segunda vrtebra cervical, se articula por arriba con el atlas y por
debajo con la 3ra. Vrtebra cervical, presenta una eminencia denominada apfisis
odontoides y que puede ser considerada como su cuerpo. Vrtebras cervicales 3ra, 4ta,
5ta, 6ta, 7ma, son similares entre s, presentan un cuerpo alargado, apfisis articulares
acanaladas y transversas, pedculos con escotaduras, lminas cuadrilteras, apfisis
espinosas con excavaciones y un agujero vertebral triangular. Se articulan entre s en el
orden en que estn numeradas de arriba abajo, la ltima se contina con la columna
dorsal, a travs de la primera vrtebra dorsal 30.
Los tejidos entre los huesos de la columna vertebral se denominan discos
intervertebrales, van desde la plataforma inferior de C2 a la superior de T1. Los discos
reciben el nombre, o bien de las dos vrtebras adyacentes que lo comparten o bien de
la vrtebra inmediatamente superior al disco. Son proporcionalmente ms gruesos que
los torcicos y los lumbares, constituyendo alrededor de 20% de la altura total de la
columna cervical. El grosor de los discos cervicales aumenta progresivamente de C2 a
T1. Este fenmeno es tan constante que cuando se observa en una radiografa lateral,
en un segmento determinado que la altura distal es menor o igual al disco
23
inmediatamente superior, puede sospecharse que ese disco ha comenzado a sufrir un
proceso degenerativo 31.
Es de mayor grosor por delante que por detrs. La mayor altura de la porcin
anterior del disco es la responsable de la lordosis cervical ya que el muro anterior de los
somas cervicales tiene menor altura que el posterior. Puede afirmarse entonces que la
lordosis en la columna cervical es un fenmeno principalmente discal. As una inversin
de la lordosis es una consecuencia directa de la degeneracin del disco y no de una
contractura muscular. El disco est compuesto por el anillo fibroso, el ncleo pulposo y
las plataformas cartilaginosas 32.
Estos discos se componen de una parte central con una textura blanda similar al
gel y un revestimiento exterior duro. El disco cervical, asimismo presenta marcadas
diferencias, con el ms estudiado disco lumbar. Esta diferenciacin del raquis cervical
es ms marcada en los segmentos altos, occipital, C1 y C1-C2, que configuran la
unidad funcional crneocervical. Las demandas funcionales que asume la columna
cervical es el posicionamiento de la cabeza con el objetivo de orientar los rganos de
los sentidos, fundamentalmente los ojos, en mltiples direcciones, y que gran parte de
las actividades motrices estn guiadas por la visin. El disco intervertebral crea una
articulacin entre cada uno de los huesos de la columna vertebral que les permite
moverse. Cuando el revestimiento exterior que rodea un disco se desgarra, el centro
blando puede sobresalir por la abertura, creando una hernia de disco 32.
Una unidad funcional vertebral o segmento mvil est formado por el conjunto de
dos vrtebras adyacentes y los tejidos blandos situados entre ambos. Este concepto es
til para comprender la biomecnica cervical y su patogenia. La columna cervical es la
regin ms mvil de la columna debido a las caractersticas morfolgicas especficas de
sus distintos elementos anatmicos. Estas caractersticas son marcadamente diferentes
en las dos primeras vrtebras cervicales, atlas y axis, cuyas articulaciones sinoviales
realizan conjuntamente un tercio de la flexoextensin y ms de la mitad de la rotacin
axial de la columna cervical. Tanto el disco, como el soma y las facetas articulares
estn diseadas para el movimiento 33.
24
La movilidad angular en e plano sagital de cada uno de los segmentos del raquis
cervical tipo alcanza una amplitud de 15 a diferencia de la columna lumbar que no
sobrepasa los 10. En resumen segn Garca Fajardo33 la gran movilidad de la columna
cervical esta en relacin con:
La morfologa cncavo-convexa en el plano sagital de la plataforma vertical
La inclinacin entre 45-60 de la facetas articulares
La proporcin disco somtica y la proporcin entre la altura del disco y su
dimetro transversal y coronal
La figuracin del disco debido al desarrollo de las apfisis unciformes.
El segmento cervical de la columna vertebral, es la porcin del raquis que se
extiende desde la base del hueso occipital hasta la 1 vrtebra torcica. Consta de
siete vrtebras, las dos primeras se diferencian de las dems por su morfologa
especial, son las denominadas Atlas y Axis. Es el segmento ms mvil de toda la
columna vertebral. La columna cervical, desde el punto de vista mecnico, se divide en
2 segmentos cuyos movimientos y funcin son diferentes: Segmento cervical superior,
integrado por tres articulaciones: la unin del hueso occipital con la primera vrtebra
cervical (articulacin occipito-atloidea) y la unin de esta vrtebra con la segunda
cervical (articulaciones atloido-axoidea y atloido-odontoidea). Segmento cervical inferior,
formado por las uniones articulares vertebrales interapofisarias desde la unin C2-C3 a
la unin C6-C7. Posee discos intervertebrales y apfisis unciformes que modifican los
movimientos del segmento. El segmento inferior de la columna cervical est constituido
por vrtebras cervicales formadas por un cuerpo vertebral y un arco posterior. Adems,
se articulan entre s los cuerpos vertebrales a travs de los discos intervertebrales. A
nivel de los arcos vertebrales, las uniones intervertebrales se establecen a travs de las
artrodias de las apfisis articulares. Las articulaciones unciformes, se establecen a
travs de las apfisis unciformes y las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales
y disco intervertebral correspondiente. Las articulaciones son asiento frecuente de
procesos degenerativos precoces, originando estenosis de los agujeros de conjuncin
cervicales 35.
25
El raquis cervical requiere de gran movilidad para ubicar los rganos de los
sentidos en diversos planos de movimiento, para proteger rganos nobles (mdula
espinal, bulbo raqudeo) tambin da estabilidad y sostn a una estructura de mucho
peso, la cabeza (se calcula el 10% del peso corporal 6-7 Kg). Estas responsabilidades
antagnicas las cumple con un sistema de deslizamiento mltiple (7 vrtebras
articuladas entre s) y un sistema de riendas musculares complejo. Diferenciamos el
raquis cervical inferior del superior por sus caractersticas diferencias anatmicas y
biomecnicas 36.
Lordosis Cervical
La lordosis cervical tiene una importancia fundamental tanto para el mantenimiento
de una correcta cinemtica vertebral como para un reparto equitativo de la carga entre
las tres columnas articulares. Su forma se debe como se haba dicho antes al mayor
grosor de los discos cervicales en su porcin anterior, que compensa la mayor altura del
muro anterior del soma vertebral. La lordosis cervical ha sido considerada como una
curva secundaria. Sin embargo este concepto es errneo ya que se puede observar a
partir de la 10 semana de vida intrauterina. La lordosis cervical empieza a ser ms
evidente a partir de los 4 o 5 meses de edad, cuando el nio comienza a levantar la
cabeza. Su mximo desarrollo se alcanza alrededor de los 9 meses cuando comienza a
adoptar la sedestacin 27.
El peso de la cabeza aplicado a unas vrtebras y unos tejidos blandos inmaduros
determina el desarrollo de la curva cervical. La magnitud de la lordosis cervical
disminuye hacia los 9 aos y despus vuelve a aumentar. La lordosis cervical depende
tambin de la alineacin del resto de la columna, as como de la magnitud de las curvas
en cada una de las regiones. Por lo tanto est influenciada por la configuracin de la
lordosis lumbar, la inclinacin del sacro y la magnitud de la cifosis torcica. Con
respecto a la cifosis torcica, la relacin directa es, si est aumentada, tambin lo hace
la lordosis cervical 25.
Desde el punto de vista biomecnica la lordosis es necesaria para que se
produzca un patrn de acoplamiento normal, interviene en el desarrollo de las
articulaciones unciformes y permite un adecuado reparto de la carga entre las tres
26
columnas articulares. Por lo tanto el anlisis de la lordosis cervical tiene un importante
inters clnico. La rectificacin de la lordosis implica una prdida de paralelismo en la
articulacin cigapofisarias y por tanto, la existencia de zonas de hiperpresion y de falta
de contacto facetario 37.
En el anlisis de la columna craneovertebral, hay que destacar tambin su relacin
con el sistema craneomandibular, entre otras razones, por el hecho, de que las
alteraciones de este sistema se asocian frecuentemente a disfunciones de la columna
craneovertebral. Tanto la ATM como la columna crneovertebral comparten las mismas
reas sintomticas, como la regin frontal, temporal, retroorbitaria, y occipital. Por lo
tanto, cuando un sujeto presenta esta sintomatologa es necesario realizar un adecuado
diagnstico entre estos dos sistemas articulares 33.
Existe adems, una relacin funcional entre la columna crneovertebral y el
sistema craneomandibular: el equilibrio ortosttico de la cabeza sobre la columna
cervical influye en el funcionamiento del sistema craneomandibular, as las alteraciones
posturales de la columna cervical tienen una influencia directa sobre todos los
componentes del sistema crneomandibular: ATM, oclusin dental, y musculatura
masticatoria, por lo tanto, el equilibrio del sistema crneo mandibular es dependiente
del equilibrio del raquis crneovertebral 29.
Los movimientos funcionales de la mandbula se asocian necesariamente a
movimientos en el raquis crneocervical. La abertura bucal funcional se acompaa de
una extensin crneocervical y el cierre bucal se acompaa de una flexin
crneocervical. Este comportamiento dinmico refuerza la hiptesis de que existe un
programa de coactuacin comn entre la contraccin de la musculatura masticatoria y
la crneocervical. Esta interrelacin se ha explicado tambin como resultado de las
tensiones musculares y faciales que actan sobre ambos sistemas. Las modificaciones
en la posicin de la cabeza en relacin a la columna cervical alteran las tensiones
miofaciales que actan sobre la mandbula. Las disfunciones articulares, los
traumatismos cervicales y los cambios degenerativos que implican una relacin
asimtrica de los segmentos cervicales altos, tienen una repercusin en forma de
tensiones asimtricas sobre el aparato masticatorio. Por tanto, no puede existir un
27
equilibrio tensional en el sistema muscular crneomandibular si no se da este equilibrio
a nivel crneocervical 29.
A lo largo de los aos los trastornos funcionales del sistema masticatorio se han
identificado con diversos trminos. La variedad de estos ha contribuido a parte de la
confusin en esta rea. Dado que los sntomas no siempre estn limitados a la ATM,
algunos autores creen que estos trminos son demasiados restrictivos y que debe
utilizarse una denominacin ms amplia como la de trastornos temporomandibulares
que ha ido ganando popularidad. Esta denominacin no sugiere simplemente
problemas limitados a la articulacin, sino que incluye todos los trastornos asociados
con la funcin del sistema masticatorio1. Trastornos temporomandibulares es un trmino
que se refiere a una variedad de trastorno doloroso de la ATM y de la musculatura
masticatoria. Existen distintas clasificaciones etiolgicas de los TTM descritas en la
literatura, a continuacin se presentaran algunas de ellas: Segn la Academia de
Desordenes Crneo-Mandibulares, los agentes causantes pueden ser clasificados en
factores predisponentes, factores patolgicos, factores de comportamiento, Factores
perpetuantes. 5
Los factores etiolgicos responsables de los TTM son mltiples, incluyndose:
genticos, del desarrollo, psicolgicos, traumticos, ambientales, del sistema nervioso y
hbitos orales. Los factores etiolgicos de los TTM, se pueden clasificar en: infecciones
sistmicas: gonorrea, sfilis, tuberculosis, fiebre tifoidea, gripe, estreptococo beta
hemoltico, infecciones por proximidad: otitis, proceso mastoideo, partida, cutneas,
alteraciones intraarticulares: desplazamientos discales con reduccin, desplazamientos
discales sin reduccin y discos con adherencias. Segn Sosa5 se clasifican en: causas
locales:
Traumatismos directos o indirectos, Bacterianas, Maloclusiones, Trastornos
miofaciales, cefaleas, cervicalgias y causas generales: estrs, hiperlaxitud sistmica
generalizada, mala postura, modelos de sherrington, factores varios, respiracin bucal.
28
La postura como factor etiolgico de trastornos temporomandibulares. La influencia de la postura sobre el dolor y la disfuncin temporomandibular,
constituye un factor etiolgico primordial. El sistema crneomandibular es componente
integral del cuadrante superior, bsicamente formado por cabeza, cuello y cintura
escapular. Consta de numerosas estructuras esquelticas, todos ntimamente
relacionados por articulaciones, uniones musculares, ligamentosas y aponeurticas, as
como por inervacin y riego. Cualquier disfuncin, trastorno Oclusal o alteracin de la
postura, puede provocar problemas. Adems de los ligamentos y de las articulaciones
funcionales entre atlas y crneo, as como del resto de la columna vertebral,
abundantes msculos brindan uniones de tejidos blandos entre crneo y columna
suboccipital, crneo-cintura humeral y cuello cintura humeral 29.
Las alteraciones posturales que originan hipermovilidad muscular pueden variar la
relacin anatmica normal entre cabeza, cuello y cintura escapular, con frecuencia
resultan una importante causa de dolor y disfuncin crneo mandibular. Los trastornos
funcionales de las ATM son quizs los que se observan con ms frecuencia al explorar
a un paciente por una disfuncin masticatoria. Algunos de ellos no producen sntomas
dolorosos y, por tanto, el paciente puede no buscar un tratamiento para los mismos. Sin
embargo, cuando se presentan, en general corresponden a uno de estos tres grandes
grupos: alteraciones del complejo cndilo-disco, incompatibilidad estructural de las
superficies articulares y trastornos articulares inflamatorios. Los trastornos inflamatorios
son consecuencia de cualquier respuesta protectora de los tejidos que constituyen la
ATM. A menudo se deben a alteraciones discales crnicas o progresivas. Los dos
sntomas principales de los problemas funcionales de la ATM son el dolor y la
disfuncin.1
El dolor en cualquier estructura articular se denomina artralgia. La artralgia
originada en estructuras normales es un dolor agudo, sbito e intenso que se asocia
claramente con el movimiento articular. Cuando la articulacin se mantiene en reposo,
el dolor desaparece con rapidez. Si las estructuras articulares se deterioran, la
inflamacin puede producir un dolor constante que es acentuado por el movimiento
articular 1.
29
La disfuncin es frecuente en los trastornos funcionales de la ATM. En general se
manifiesta por una alteracin del movimiento normal de cndilo-disco, produciendo
ruidos articulares. Estos pueden ser un fenmeno aislado de corta duracin que se
denomina clic. Si es intenso, a veces se le denomina pop. La crepitacin es un ruido
mltiple, spero, como de gravilla, que se describe como chirriante y complejo. La
disfuncin de la ATM puede manifestarse tambin por una sensacin de agotamiento
cuando el paciente abre la boca. A veces, la mandbula puede quedar bloqueada. La
disfuncin de la ATM est siempre directamente relacionada con el movimiento
mandibular 1.
Clasificacin de los Trastornos Temporomandibulares segn la Academia de
Dolor Orofacial
Trastornos de los msculos de la masticacin: Co-contraccin protectora, dolor
muscular local, Mioespasmo, mioalgia de mediacin central.Trastornos de la ATM: que
incluyen la alteracin del complejo cndilo-disco, la incompatibilidad estructural de las
superficies y los trastornos inflamatorios de la ATM, en la primera se encuentran los
desplazamientos discales, la luxacin discal con reduccin y sin reduccin. En la
segunda estn las alteraciones morfolgicas de disco, cndilo y fosa, adherencias del
disco al cndilo y del disco a la fosa, las subluxaciones y la luxacin espontanea.
Dentro de los trastornos inflamatorios de la ATM se ubican, la sinovitis/Capsulitis, la
Retrodiscitis, la artritis (que a su vez se divide en osteoartritis, Osteoartrosis, Poliartritis),
y los trastornos inflamatorios de estructuras asociadas como la tendinitis del temporal
y la inflamacin del ligamento estilomandibular. En tercer lugar se encuentra la
Hipomovilidad mandibular crnica: esta incluye la anquilosis fibrosa y sea, la
contractura muscular miosttica y miofibrtica y el choque coronoideo. Y por ltimo
estn los trastornos de crecimiento: que contiene los trastornos seos congnitos y del
desarrollo como: agenesia, hipoplasia, hiperplasia y neoplasia.1
Para tratar eficazmente los trastornos de la masticacin es preciso conocer los
numerosos tipos de problemas que pueden existir y la variedad de etiologas que los
causan. La diferenciacin de estos trastornos en grupos comunes de sntomas y
etiologas es un proceso denominado diagnstico.1
30
El clnico debe tener presente que para cada diagnstico hay un tratamiento
apropiado. No existe tratamiento alguno que sea adecuado para todos los TTM. En
consecuencia, el establecimiento de un diagnstico correcto se convierte en una parte
extraordinariamente importante en el tratamiento de trastornos temporomandibulares
del paciente. En muchos casos el xito del tratamiento depende no de lo bien que se
aplique, sino de lo apropiado que este pueda ser para el trastorno. En otras palabras el
diagnstico correcto es la clave para el xito del tratamiento 38.
El diagnstico se obtiene mediante una valoracin cuidadosa de la informacin
procedente de la historia clnica y de los mtodos de exploracin tales como: realizar
una correcta anamnesis dentro de la historia clnica, donde se obtiene informacin
fidedigna de los antecedentes personales y familiares del paciente, adems de factores
predisponentes, hbitos, condiciones orales entre otros, palpacin y examen extraoral,
anlisis fotogrfico, anlisis funcional de la oclusin de los modelos gnatostaticos,
valoracin de la simetra mandibular as como el desarrollo de las arcadas dentales a
travs del estudio de los modelos gnatostaticos, tambin se debe hacer un anlisis
exhaustivo de las radiografas panormica, ceflica lateral, ATM boca abierta, boca
cerrada y resonancia magntica de ATM.
Los trastornos funcionales del aparato masticatorio incluyen cualquier alteracin
en las relaciones de los dientes con sus estructuras, tales como: los maxilares, la
articulacin temporomandibular (ATM), los msculos, as como la inervacin y
vascularizacin de los tejidos 39.
La ATM y los msculos masticatorios se destacan como centro de primordial
importancia en la comprensin de sus funciones y a partir de estos se analizan las
posibles disfunciones que puede presentar el paciente, pues ambos trabajan en
estrecha relacin para mantener el equilibrio de todo el sistema 40.
La articulacin temporomandibular, eje estructural y funcional del sistema
estomatogntico, es la que ms demuestra mantener una correlacin estructura-funcin
y est constituida por: 2 superficies articulares (una perteneciente a la mandbula y la
31
otra al hueso temporal), un disco articular, la membrana sinovial que rodea al disco, la
cpsula articular y los ligamentos articulares 41.
La actividad funcional de la ATM depende de la informacin propioceptiva del
ligamento periodontal, mucosa bucal y oclusin dental o prostodntica; posee, por
tanto, un complejo control nervioso 43. Puede considerarse que la oclusin es el factor
determinante del movimiento mandibular, pues la forma como los dientes entran en
contacto, representa un estmulo que ser recogido por los propioceptores de la
membrana periodontal, vinculado al sistema nervioso central44 y all terminar por dar
una respuesta neuromuscular, normal o patolgica, segn tipo de estmulo; o sea,
segn programa oclusal del paciente: si la respuesta es normal, existirn patrones de
masticacin, deglucin y fonacin normales; y si es patolgica, aparecer un sndrome
de disfuncin crneomandibular 44.
Este ltimo constituye un complejo y florido conjunto sintomtico, como
consecuencia de trastornos funcionales que alteran alguno o varios de los componentes
del aparato masticatorio o estructuras anatmicas asociadas, o de ambos 45.
En la dcada de los 50, el sndrome de dolor-disfuncin fue descrito por distintos
autores, los cuales decidieron denominarlo sndrome de disfuncin de la articulacin
temporomandibular, si bien luego aparecieron los trminos alteraciones funcionales de
la ATM, acuados por Ramfjord y Ash; sin embargo, Laskin lo identific en 1969 como
sndrome de disfuncin miofacial 46.
Obviamente, estos y otros nombres se refieren a concepciones clnicas de un
mismo problema; pero como los sntomas no afectan solamente la ATM, se introdujo
una identificacin ms amplia: la de sndrome de disfuncin craneomandibular (DCM)
para abarcar el sistema masticatorio, la cual ha ido ganando mayor popularidad 47.
Al referirse al origen de las DCM, en publicaciones ms recientes aparecen
aglutinadas en 3 grandes grupos: Factores predisponentes (aumentan el riesgo y crean
un ambiente adecuado para la disfuncin). Factores precipitantes (incluyen
macrotraumatismos y microtraumatismos). Factores perpetuantes (mantienen el
problema y dificultan su tratamiento) 48.
32
El sndrome de disfuncin temporomandibular se caracteriza por evolucionar
con muy variados sntomas, algunos considerados tpicos como el dolor provocado por
las alteraciones de la ATM o de la musculatura masticatoria, otros consistentes en
espasmo muscular, incapacidad para abrir la boca, ruidos articulares (chasquido o
crepitacin) y desviacin mandibular, entre otras 48.
Estudios contemporneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el
diagnstico y precisar la evolucin de los desrdenes articulares: 49
Factor 1: Compuesto por la limitacin al movimiento, as como dolor en
laterotrusin y a la palpacin capsular Gravedad de la disfuncin
temporomandibular.
Factor 2: Desviacin lateral, rigidez mandibular, chasquido bilateral
reproducible en apertura o cierre y crepitacin bilateral fina.
Factor 3: Chasquido recproco y bilateral, reproducible en lateralidad.
Factor 4: Crepitacin bilateral gruesa. Indiscutiblemente, con la aplicacin
de tcnicas novedosas como la tomografa axial computarizada (TAC) y la
resonancia magntica (RM) se han aportado valiosos conocimientos sobre
el problema, pues si la primera permite ver la zona de exploracin en forma
de cortes transversales consecutivos y produce imgenes libres de efectos
de ocultacin por estructuras superpuestas, la segunda garantiza visualizar
no solo los tejidos duros, sino tambin los blandos, unidas a la sonografa,
magnetografa, radiografas, quinescografa y vibroanlisis, que ayudan en
gran medida a confirmar disfunciones en la ATM, cuya gravedad se mide a
partir de diversos ndices propuestos, entre los que se encuentran: el de
Smith, el de Helkimo y el de Maglione 50.
MARCO METODOLGICO
3.1. TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACIN.
Se llev a cabo un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, de corte transversal,
que relacion la postura crneo-cervical con las disfunciones temporomandibulares a
travs del trazado de la Cefalometra de Rocabado. Adicionalmente, se emplearon
tcnicas de recoleccin de datos. El diseo de la investigacin fue no experimental.
3.2. POBLACION Y MUESTRA.
3.2.1 Poblacin. La poblacin para esta investigacin estuvo representada por 137 radiografas ceflicas
laterales de los pacientes que acudieron a la Clnica de Postgrado de la Facultad de
Odontologa de La Universidad del Zulia. Ubicada en Maracaibo- Estado Zulia para el
periodo 2010 -2011.
3.2.2 Muestra.
La muestra para esta investigacin estuvo representada por las 26 radiografas
ceflicas laterales de los pacientes, mayores de 10 aos de edad, con historias
totalmente discutidas que acudieron durante el periodo 2010 2011 a la Clnica de
Postgrado de la Facultad de Odontologa de La Universidad del Zulia. Ubicada en
Maracaibo- Estado Zulia.
3.2.3 Criterios de inclusin y exclusin Inclusin
Pacientes con historias clnicas discutidas y diagnosticadas.
Pacientes mayores de 10 aos de edad
Pacientes diagnosticados con TTM
Pacientes sin TTM
Pacientes de ambos sexos
34
Exclusin
Pacientes que sufrieron algn tipo de traumatismo
Pacientes menores de 10 aos de edad
Pacientes que padezcan sndromes y/o alteraciones sistmicas
Pacientes que tuvieron antecedentes de tratamientos de columna vertebral
Pacientes que tuvieron antecedentes de tratamientos ortopdicos y/u
ortodonticos.
3.3. PROCEDIMIENTO Y TCNICA PARA LA RECOLECCIN DE DATOS.
Las tcnicas de recoleccin de datos que se utilizaron en esta investigacin son las que
se describen a continuacin:
Observacin Directa: Se utiliz esta tcnica para realizar las evaluaciones radiogrficas
haciendo uso de un negatoscopio as como de una lupa para ampliar las estructuras en
los casos requeridos. En cada radiografa se aplic el trazado cefalomtrico de
Rocabado, y posteriormente fueron analizados.
Revisin Documental: Se revis la documentacin correspondiente en cuanto a:
Historia del paciente, placas radiogrficas, y cefalometra de Rocabado.
El registro de los datos se llev a cabo mediante el uso de un instrumento de
recoleccin de datos diseado para tal fin, el cual incluy: datos de identificacin del
paciente, sexo, edad, y anlisis cefalomtrico de Rocabado.
Los puntos y planos que se tienen en cuenta para el trazado son: Puntos: C3: es el ngulo ms anteroinferior del cuerpo de la tercera vrtebra cervical.
RGn: llamado retrognation, es el punto ms posteroinferior de la snfisis mandibular.
H: el hyoidale, es el punto ms superior y anterior del cuerpo del hioides.
H' : punto determinado por la proyeccin perpendicular del punto H sobre la lnea RGn-
C3.
35
SNP PNS: punto del borde de la espina nasal posterior.
AA: es el punto ms anterior del cuerpo del atlas (C1).
OA: es la distancia entre la base del occipital al arco posterior del atlas (C1). -a.
Interseccin de los planos de Mc Gregor y Odontoideo.b. Distancia C0-C1
Planos MGP (Plano de Mac Gregor): lnea que conecta la base del occipital con la espina
nasal posterior.
PH (Plano Hioideo): se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de la
apfisis mayor del hueso Hioideo.
OP: (es el plano Odontoideo): se forma con la lnea que pasa por el ngulo
anteroinferior de la odontoides a su pice.
Angulo:
Angulo del plano hioideo: ngulo ms superior y posterior formado por la interseccin
del plano hioideo con el plano que une C3-Rgn.
El procedimiento presentado por Rocabado para completar los estudios cefalomtricos
convencionales, utiliza lneas y planos en la regin del hioides comprendida desde la
snfisis mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea. Incluye por lo
tanto la relacin del tringulo hioideo y la determinacin de la curvatura normal y
anormal de la columna cervical. Ligeras variaciones de la posicin craneal, pueden
inducir a errores en las medidas de la posicin hioidea, lo que sera una
contraindicacin para el uso del mtodo triangular.
Este trazado emplea las lneas y planos antes descritos. Ellos se ubican en la
regin del hueso hioides, comprendida desde la snfisis mentoniana, la columna cervical
y articulacin occipito atloidea.
El primer paso consiste en trazar un tringulo, el tringulo Hioideo, este se forma
por la confluencia de los puntos cefalomtricos RGn. (Regtrognation), H (Hioideo) y C3
36
(3cervical) La posicin en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada
por la medidas del plano H-Rgn y H-C3.
La posicin en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una
perpendicular al plano C3-RGn que pasa por el punto H-1.
La posicin tridimensional del hueso Hioides, est dada por el punto H. (punto
Hioideo: punto ms superior y anterior del cuerpo del Hioides).
La posicin crneo vertebral se evala mediante el ngulo posterior, que se forma
por la interseccin del plano MGP con el plano Odontoideo.
Secuencia para el trazado cefalomtrico 1- Trazar el plano de MGP.
2- Trazar el OP.
3- Medir el ngulo de la interseccin de los planos MGP y OP. ngulo
posteroinferior (API) Posiciones crneo-vertebrales son evaluadas utilizando el ngulo
posteroinferior producido por la interseccin del plano de McGregor (MGP) y plano
odontoideo (OP). Este ngulo tiene un promedio de 101 y puede variar tanto en
rotacin posterior (extensin) de crneo o rotacin anterior (flexin). Valores mayor de
106 implica una rotacin anterior del crneo, lo cual provoca: aumento del espacio
suboccipital, enderezamiento de la curvatura cervical, que se verticaliza o se produce
una inversin de la curvatura fisiolgica (cifosis), tensin exagerada de tejidos blandos
crneo vertebrales posteriores, factor de neuropatas por atrapamiento perifrico
concomitantes a algias crneo-cervicales (cefaleas suboccipitales,
occipitosupraorbitarias, craneomandibulares, etc.). Un API menor de 96 indica una
rotacin posterior del crneo que tiende a provocar: disminucin del espacio
suboccipital, que es uno de los factores de compresin mecnica a este nivel asociado
a algias crneo faciales, alejamiento de la snfisis mentoniana del sistema hioideo.
Factor que provoca tensin exagerada de la musculatura supra e infrahioidea en
direccin dorsal y caudal, tensin hioidea asociada al descenso de la lengua hacia el
suelo de la boca y de la deglucin, tensin hioidea asociada a fuerza de traccin
mandibular en sentido dorsal caudal que provoca importantes trastornos del desarrollo y
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crecimiento mandibular, tensin hioidea que en un paciente adulto conduce a una
posicin de relacin mandibular-maxilar que provoca contactos oclusales posteriores, la
rotacin posterior del crneo y el aumento de tensin hioidea son adems factores
recidivantes o de anomalas concomitantes tales como los movimientos rotacionales
posterocaudales mandibulares post ciruga ortognatica.
4- Medir la distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas o
vrtebra C1. Distancia C0-C1: es la distancia entre el occipital y el arco posterior del
atlas, siendo el promedio de 4 a 9 mm. Distancias mayores de 9 mm, indican una
rotacin anterior del crneo, lo que provoca: distensin ligamentosa y muscular de los
elementos suboccipitales, atrapamiento perifrico neurovascular por exceso de tensin
de los tejidos blandos a este nivel, sensacin de corriente electrica y/u hormigueo de la
aponeurosis craneal y prdida de la lordosis fisiolgica cervical por verticalizacion o
inversin de la lordosis cervical (cifosis). Valores menores de 4mm indican una rotacin
posterior del crneo, que se traduce en: compresin mecnica suboccipital, retraccin
de msculos suboccipitales tales como los rectos posteriores menores y mayores de la
cabeza, acortamiento del ligamento nucal y limitacin del movimiento de rotacin
anterior del crneo (flexin), si esto sucede el movimiento de flexin se debe realizar en
el segmento C2-C3, produciendo inestabilidad por Hipermovilidad en ese segmento.
5- Trazar el tringulo Hioideo. Dibujando lneas desde C3 a RGN, desde C3 a H y
desde este punto a RGn. Un tringulo inexistente, denota una columna cervical recta.
Un tringulo negativo, indica cifosis o inversin de la columna cervical. Ambas
situaciones aumentan la distancia C3-RGn provocando tensin posterior mandibular.
Esta situacin se produce ya que la columna cervical al rectificarse o al invertirse su
curvatura pone en tensin la fascia cervical insertada en el hueso hioideo provocando
traccin posterior de este, esto se manifiesta adems por una fuerza de descenso de la
posicin de reposo lingual.
La posicin ortosttica de cabeza con cuello es clnicamente evaluada por la
medicin de una lnea tangente que pasa a travs de la punta de la vrtebra torcica a
la superficie de la vrtebra de la mitad del cuello.
Posicin del hueso Hioides en relacin con la curvatura de la columna vertebral es
la siguiente: Como se explic anteriormente en el caso de una relacin cervical normal
38
la posicin vertical del hueso Hioides debe ser bajo el plano RGn- C3, lo que dara una
posicin triangular positiva. Pero si se perdiera esa curvatura cervical, y las vrtebras se
encuentran derechas, pero la relacin crneovertebral esta normal el hioides se ubicar
en el plano C3-RGn.
En caso de existir una sifosis (inversin de la curvatura fisiolgica de las vrtebras
cervicales) cuando el ngulo OP-MGP est disminuido, se formar un tringulo
negativo, ya que el hioides se ubicar por encima del plano RGn-C3.
Por lo tanto se deduce que la posicin del nombrado hueso, depender ms de la
curvatura cervical que de la relacin crneocervical en s.
6- Profundidad de la columna cervical: se traza una lnea tangente entre el margen
postero superior del pice del proceso del odontoides de la segunda vrtebra cervical y
el punto postero inferior del cuerpo de la sptima vrtebra cervical. En el punto medio
de la cuarta vrtebra cervical se traza una lnea perpendicular a la tangente antes
descrita y se mide la extensin de esta lnea recta. La profundidad normal vara entre
8mm y 12mm. Al medir menos de 8mm ser rectificada. Ciftica cuando los valores son
expresados en cifras negativas y lordtica cuando los valores son mayores a 12mm.
3.4. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS.
Para esta investigacin se seleccionaron los siguientes instrumentos de
recoleccin y registro de datos:
Ficha de Recoleccin de datos. (ver anexo)
Placas Radiogrficas
Cefalometra de Rocabado
Negatoscopio
Lupa
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3.5. TCNICAS DE ANLISIS.
Para analizar la informacin en este estudio se emplearan procedimientos de
estadstica descriptiva, medidas de tendencia central y dispersin y los resultados se
presentaron en grficos y tablas de distribucin y frecuencia de las variables mostrando
tablas de doble entrada y las frecuencias absolutas y relativas.
40
RESULTADOS
A continuacin se presentan los resultados obtenidos en la investigacin efectuada, los
mismos fueron organizados para dar respuesta a los objetivos planteados en la
investigacin.
Figura 1. Distribucin de Frecuencia de los trastornos tmporomandibulares.
De los 26 pacientes evaluados 15 casos (57,69%) no tuvieron ningn diagnstico de
trastorno temporomandibular mientras que 11 casos (42,30%) si presentaron TTM, de
los cuales, 3 casos (27,27%) fueron diagnosticados con desplazamiento discal anterior
con reduccin, 5 casos (45,45%) con desplazamiento discal anterior sin reduccin, 2
casos (18,18%) con Hipermovilidad y 1 caso (9,09%) con Hipomovilidad.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CON TTM SIN TTM
SIN TTM
Desplazamiento discal anterior con reduccion
Desplazamiento discal anterior sin reduccion
Hipomovilidad
Hipermovilidad
41
Figura 2. Distribucin de frecuencia del ngulo posteroinferior en paciente con y sin
trastornos temporomandibulares.
El API normal tiene un rango que flucta entre los 96 y 106, la mayor prevalencia en
el grupo estudiado la encontramos en pacientes que presentaron valores mayor de 106
con 13 casos (50%), lo cual implica una rotacin anterior del crneo. Fue posible
observar un API menor de 96, en 5 casos (19,23%), indicando una rotacin posterior
del crneo. Por ltimo valores normales entre 96 - 106 en 8 casos (30,76%).
De los 11 casos que presentaron TTM, 7 casos (63,63%) presentaron rotacin anterior,
3 casos (27,27%) presentaron rotacin posterior, y solo 1 caso (9,10%) se ubic dentro
de los valores normales.
De los 15 casos sin TTM, 7 casos (46,66%) estuvieron ubicados dentro de los valores
normales, 6 casos (40%) presentaron rotacin anterior, y solo 2 casos (13,33%)
tuvieron una rotacin posterior.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
CON TTM SIN TTM
Normal
Menor de 96
Mayor de 106
42
Figura 3. Distribucin de frecuencia de la distancia C0-C1* en pacientes con y sin
trastornos temporomandibulares.
*Base del occipital y el arco posterior del atlas.
En la evaluacin del espacio C0-C1, los valores normales varan entre 4 y 9 mm. Se
encontraron 7 casos (26,92%) con una distancia mayor de 9 mm, lo que indica una
rotacin anterior del crneo, mientras que en 17 casos (65,38%) los valores eran
normales entre 4 y 9 mm; y slo en 2 casos (7,69%), hubo valores menores de 4mm
que indican una rotacin posterior del crneo. De los 11 casos que presentaron TTM, 6
casos (54,54%) estuvieron entre los valores normales, 4 casos (36,36%) presentaron
una rotacin anterior del crneo, y solo en 1 caso (9,10%) se encontr una rotacin
posterior del crneo.
De los 15 casos sin TTM, 11 casos (73,33%) estuvieron ubicados dentro de los valores
normales, 3 casos (20%) presentaron rotacin anterior, y solo 1 caso (6,66%) tuvo una
rotacin posterior.
0
2
4
6
8
10
12
CON TTM SIN TTM
Normal
Menor de 4mm
Mayor de 9mm
43
Figura 4. Distribucin de frecuencia del tringulo hioideo en pacientes con y
sin trastornos temporomandibulares.
En la evaluacin del tringulo hioideo se observ normalidad en 15 casos (57,69%) y
alteracin en 11 casos (42,30%). De estos, 3 casos (27,27%) presentaron el tringulo
inexistente, lo que denota una columna cervical recta y en 8 casos (72,72%) el tringulo
era negativo, indicando cifosis o inversin de la columna cervical.
De los 11 casos que presentaron TTM, 7 casos (63,63%) estuvieron dentro de los
valores normales, en 2 casos (18,18%) el tringulo era inexistente, y en 2 casos
(18,18%) el tringulo era negativo.
De los 15 casos sin TTM, 8 casos (53,33%) estuvieron ubicados dentro de los valores
normales, 6 casos (40%) presentaron un tringulo negativo, y solo 1 caso (6,66%) tuvo
un tringulo inexistente.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
CON TTM SIN TTM
Normal
Negativo
inexistente
44
Figura 5. Distribucin de frecuencia de la profundidad de la columna cervical en
pacientes con y sin trastornos temporomandibulares.
En la evaluacin de columna cervical se observ normalidad en 3 casos (11,53%), 17
casos (65,38%) de columna cervical rectificada, 6 casos (23,07%) de columna cervical
cifotica y ningn caso de columna cervical lordtica
De los 11 pacientes con TTM en 5 casos (45,45%) una columna cervical rectificada, 3
casos (27,27%) ste era normal, 3 casos (27,27%) correspondieron a una columna
ciftica y en ningn caso la columna cervical era lordtica.
De los 15 pacientes sin TTM en 12 casos (80%) la columna cervical est rectificada, 3
casos (20%) correspondieron a una columna ciftica y en ningn caso la columna
cervical fue ni normal ni lordtica.
0
2
4
6
8
10
12
14
CON TTM SIN TTM
Normal
Rectificada
Cifotica
Lordotica
45
DISCUSIN
En el presente trabajo de investigacin se hall un 42,30% de TTM. Esta prevalencia es
menor de la encontrada por Paredes30 que encontr un 86,25% de TTM.
La frecuencia de la postura cervical anormal fue de 100%, esta prevalencia es similar a
la encontrada por Fuentes13 70%, y Henriquez22 80%.
De estos datos podemos recalcar que existe una frecuencia mayor de alteraciones
posturales de la columna cervical, destacando en la investigacin la postura rectificada
con 65,38% del total, situacin similar sucede en la encontrada por Henriquez22 con un
57,8% a diferencia de Fuentes13 cuya mayor frecuencia fue de cifosis con un 35%
seguida de rectificacin con 33.3%.
Esta postura rectificada de la columna cervical, de acuerdo a la fisiologa articular, se
debe principalmente a una contraccin de los msculos anteriores de la columna
cervical. Dentro de los cuales, el largo del cuello, un musculo que se encuentra cerca
de la cara anterior del raquis cervical es de mayor importancia. El grupo de msculos
que se hayan a distancia del raquis como los supra e infrahioideos tienen
responsabilidad menor.
Al relacionar los TTM con las alteraciones de la postura cervical se encontr que en
ambos grupos con y sin TTM, se observ una mayor frecuencia de postura anormal, en
el grupo con TTM, la frecuencia de postura anormal fue de 72,72%, de los cuales el tipo
rectificado posee la mayor frecuencia con 45,45%, seguido de la clase ciftica y postura
normal, ambas con el mismo 27,27%, y ningn paciente con postura lordtica, estos
resultados se encuentran ligeramente prximos a los encontrados por Munhoz4, que
hall que los pacientes con TTM presentaban un 61,8% con postura cervical anormal,
de los cuales 41,1% tenan postura rectificada, el 20,7% postura lordtica y un 37,9%
postura normal. Esta comparacin permite concluir que en ambos estudios existe un
leve predominio de la postura anormal, y dentro de esta el predominio de la postura
rectificada.
46
Dentro del grupo sin TTM la frecuencia de postura anormal fue de 100% de los cuales
el tipo rectificado posee la mayor frecuencia con 80%. Estos resultados son similares a
los encontrados por Munhoz4, que hayo que los pacientes sin TTM presentaban un
89,5% con postura cervical anormal, de los cuales 79% tena una postura rectificada,
10,5% una postura lordtica y solo un 10,5% presentaban una postura cervical normal.
Esta comparacin nos da a entender que existe predominio de la postura anormal y
dentro de esta la postura rectificada.
Entre los grupos con TTM y sin TTM se encontr la misma tendencia, donde ambos
presentaban una mayor cantidad de casos con postura anormal de los cuales la clase
rectificada fue la que present predominio, no se encontr relacin estadsticamente
significativa entre las alteraciones posturales y los TTM. Este resultado es diferente de
lo encontrado por Vieira23, que afirma que existe interrelacin entre los pacientes con
TTM y desvos posturales, como aumento de la lordosis cervical, lo mismo que
Carrossa12. que concluy que los pacientes con disfuncin del raquis cervical presentan
una mayor prevalencia de TTM, lo mismo que Evcik y col24. Concluyeron que la postura
alterada causa desequilibrio muscular que se relaciona altamente con los TTM.
As como existen trabajos cuyas conclusiones discrepan de lo encontrado en esta
investigacin, existen investigadores que observaron resultados similares, tal es el caso
de Munhoz4, y Wijer14, que no apoyan el concepto terico de que los desordenes
cervicales de la espina dorsal puedan causar TTM.
47
CONCLUSIONES
De los resultados anteriormente presentados se concluye que:
La frecuencia de pacientes con TTM en la muestra examinada fue de 42,30%
La frecuencia de pacientes con postura cervical anormal en la muestra
examinada fue de 100%.
La frecuencia de postura anormal en pacientes con TTM y sin TTM se presento
en todos los casos estudiados, dentro de los cuales la alteracin de la
profundidad de la columna cervical fue el que tuvo una mayor prevalencia,
seguido de la relacin angular del crneo y la columna cervical o ngulo
posteroinferior, en tercer lugar encontramos alterado la distancia entre la base
del occipital y el arco posterior del atlas, y por ultimo se encontraron alterados las
posiciones bsicas del hueso Hioides en relacin a las curvaturas de la columna
cervical o tringulo Hioideo.
Con respecto a la profundidad de la columna cervical la alteracin encontrada
con mayor frecuencia fue la columna cervical rectificada, seguido de la columna
cervical ciftica, y no se encontraron ningn caso de columna cervical lordtica.
Dentro de los pacientes que presentaron TTM el rea alterada que present
mayor prevalencia fue el ngulo posteroinferior, mientras que en los pacientes
sin TTM result que la profundidad de la columna cervical fue la que present
mayor.
La frecuencia de pacientes con postura crneocervical anormal, en los casos
estudiados con TTM y sin TTM fue de un 100%. Debido a que todos presentaron
alterados al menos uno de los elementos indicadores de la postura
crneocervical, lo que nos permite deducir que la alteracin en la postura
crneocervical no es una condicin exclusiva de los TTM
48
El TTM que predomin fue el desplazamiento discal anterior sin reduccin, con
un total de 5 casos (45,45%).
Con base en la alta prevalencia de trastornos de la postura crneocervical se
hace indispensable integrar los diagnsticos de postura crneocervical a travs
del trazado de la cefalometra de Rocabado, dndole mayor importancia al
diagnstico de estos trastornos para poder dar tratamiento oportuno y con
enfoque multidisciplinario.
A pesar que en el presente trabajo no se encontr una asociacin entre TTM y
postura crneocervical, se hace necesario a la hora de diagnosticar obtener una
visin global tanto de la articulacin temporomandibular como del complejo
crneocervical, realizando tcnicas morfomtricas, que permitan evaluar la
postura que adopta el sujeto y a partir de ah establecer el protocolo de atencin
donde se incluya la correccin de la postura corporal.
49
RECOMENDACIONES
A partir de los resultados de la presente investigacin se recomienda lo siguiente:
La reeducacin postural del paciente debe ser considerada un paso ms dentro
del plan teraputico complementando otras tcnicas de fisioterapia ms
analticas.
Debido a la importancia que tiene el anlisis de la postura crneocervical para la
especialidad de Ortopedia Maxilar se recomienda realizar estudios con un diseo
diferente y con muestras lo suficientemente representativas, que permitan
determinar la relacin causa-.efecto entre la postura crneocervical y los TTM.
Efectuar estudios que consideren a los diversos factores etiolgicos para
posteriormente evaluar los grupos de riesgo, con la finalidad de desarrollar una
base de conocimientos sobre causas, epidemiologa y diagnstico de TTM y
Trastornos de la postura crneocervical.
Investigar las alteraciones encontradas en el presente estudio, pero aplicado a
otras poblaciones de diferentes realidades socioculturales, diferenciando, edad y
gnero as como para ampliar y profundizar el tema respecto a factores
predisponentes, condicionantes, desencadenantes y perpetuantes del TTM.
Realizar un estudio comparativo que permita evaluar la efectividad de la
Ortopedia Maxilar en la correccin de la postura crneocervical. D poca
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Okeson, Jeffrey, 2008, Tratamiento de oclusin y afecciones tmporomandibulares. 6 Edicin. Barcelona-Espaa. Editorial Elsevier, pp. 7, 130, 178-180, 182-212, 285.
2. Huggare, Raustia. 1992, Head posture and cervicovertebral and craiofacial
morphology in patients with craniomandubular dysfunction, pp 10:173-9. 3. Daly, Preston, Evans. 1982, Postural response of the head to bite opening in adult
males. Am.J. Orthod, pp. 82.
4. Simoes, Wilma Alexandre, 2004, Ortopedia Funcional d