i
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTR
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
NIVELES SÉRICOS DE NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS
CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON
EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL
KAREN BEATRIZ COLMENARES BARRETO
Barquisimeto, 2010
ii
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTR
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
NIVELES SÉRICOS DE NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS
CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON
EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
en Obstetricia y Ginecología
Por: KAREN BEATRIZ COLMENARES BARRETO
Barquisimeto, 2010
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del Trabajo titulado: NIVELES SÉRICOS DE
NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS CON HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO
COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
presentado por la ciudadana Karen Beatriz
Colmenares Barreto, para optar al grado de Especialista en OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 27 días del mes de enero del 2010.
____________________________.
TUTOR
Dr. Samir Saba
iv
APROBACIÓN DEL COTUTOR
En mi carácter de cotutor del Trabajo titulado: NIVELES SÉRICOS DE
NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS CON HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO
COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
presentado por la ciudadana Karen Beatriz
Colmenares Barreto, para optar al grado de Especialista en OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 27 días del mes de enero del 2010.
____________________________.
COTUTOR
Dra. Beatriz Sosa
v
NIVELES SÉRICOS DE NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS
CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON
EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL
Por: KAREN B. COLMENARES B.
Trabajo de grado aprobado
_________________________ ________________________
Tutor Jurado
Dr. Samir Saba. Dr. Leopoldo Marzullo
__________________________
Jurado
Dr. Alberto Morales
Barquisimeto, Febrero 2010
vi
DEDICATORIA
A Dios por iluminarme en cada momento de mi vida.
A mi Madre Yolanda mi ejemplo a seguir y mi fortaleza.
A mi Corazoncito por comprenderme, ayudarme y darme tanto amor; te amo
demasiado mi vidita.
A mi familia por creer en mí, ocupan un lugar muy especial en mi corazón.
vii
ÍNDICE
DEDICATORIA
INDICE DE TABLAS
INDICE DE GRAFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO
I. EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Objetivo General
Objetivos Específicos
Justificación e Importancia
II. MARCO TEÓRICO
Antecedente de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
Operacionalización de las Variables
III. MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Población y Muestra
Técnica de Recolección de Datos
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos Humanos
Recursos Materiales
Recursos Financieros
Cronograma de Actividades
V. RESULTADOS
VI. DISCUSIÓN
VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
Pág.
vi
viii
ix
x
1
3
3
7
7
8
9
9
10
16
18
19
19
19
22
22
24
24
24
25
26
27
33
36
37
40
viii
INDICE DE TABLAS
TABLAS
1. Edad Cronológica y Gestacional de las pacientes
con Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
2. Niveles de presión arterial sistólica, diastólica y
media en pacientes con Embarazos no Complicados
y en pacientes con Hipertensión Gestacional.
Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia
IV del
Edo. Lara. Septiembre 2009-
Noviembre 2009.
Pág.
27
28
ix
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS
1. Niveles séricos de óxido nítrico (NOx) en pacientes
con Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
2. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico
(NOx) y Presión Arterial Sistólica en pacientes con
Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
Uni
Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
3. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico
(NOx) y Presión Arterial Diastólica en pacientes
con Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
4. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico
(NOx) y Presión Arterial Media en pacientes con
Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
Pág.
29
30
31
32
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTR
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
NIVELES SÉRICOS DE NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS
CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL
Autor: Karen Beatriz Colmenares Barreto Tutor: Samir Saba
Cotutora: Beatriz Sosa
RESUMEN
La hipertensión gestacional (HG) es la causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo. La producción de Oxido Nítrico (ON) por la unidad fetoplacentaria juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria, este mecanismo puede estar alterado en complicaciones tales como los trastornos hipertensivos del embarazo (THE). En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitari
existen antecedentes de investigaciones que evalúen el daño endotelial en pacientes con HG. Este trabajo tuvo como objetivo: Determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con HG y en pacientes con embarazos no complicados (ENC), que acuden a la consulta prenatal del Servicio de Gineco-Obstetricia IV del HCUAMP, septiembre a noviembre 2009. Se hizo un muestreo de tipo no probabilístico intencional, en el cual se tomaron 41 pacientes, con embarazo mayor de 20 semanas. Esta muestra se dividió en dos grupos, el primer grupo de 21 pacientes con diagnostico de HG y otro grupo de 20 pacientes con ENC. Se diseñó un estudio de tipo descriptivo transversal, se determinaron de manera indirecta los niveles de oxido nítrico a través de los niveles de nitritos y nitratos en suero; lo cual nos orientaría sobre el estado de la función endotelial. Se evidenció que las pacientes con HG quienes manejaban en promedio cifras de presión arterial (PA) de 141,90/92,38 mmHg presentaron niveles de ON disminuidos 61,60 uM/L en comparación con las pacientes con ENC quienes presentaron en promedio cifras de PA de 108,50/68,50 mmHg y reportaron niveles de ON de 95,23 uM/L; siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001). Estos resultados coinciden con los estudios realizados a nivel mundial donde se evidencia que la disfunción endotelial es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar algún THE.
Palabras Clave: Hipertensión Gestacional, Oxido Nítrico, Función Endotelial.
2
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos constituyen las complicaciones médicas más
frecuentes durante el embarazo, con una incidencia documentada entre un 5 % y un
10 % (Samadi, 1996). Esta incidencia varía entre los diferentes hospitales, regiones y
países. Además, estos trastornos son la principal causa de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.
La hipertensión gestacional es la causa más frecuente de hipertensión durante
el embarazo, la incidencia oscila entre el 6 % y el 18 % en mujeres nulíparas y entre
el 6 % al 8% en multíparas (Hauth y Campbell, 2000). Algunas mujeres con
hipertensión gestacional pueden tener hipertensión crónica no diagnosticada, mientras
que otras progresarán más adelante hasta desarrollar el síndrome clínico de
preeclampsia (Saudan, 1998). En general, la tasa de progresión hacia la preeclampsia
dependerá de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, con mayores tasas
de progresión si la aparición de la hipertensión es antes de las 35 semanas de
gestación.
Debido a la frecuencia de esta patología en las pacientes embazadas y que se
ha descrito al daño endotelial severo como la clave para que se desencadene la
misma, surge el interés por estudiar el endotelio en las pacientes embarazadas y las
sustancias que este produce entre las que destacan el oxido nítrico (ON), también
llamado factor relajante derivado del endotelio. La producción de ON por la unidad
fetoplacentaria juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria,
especialmente en el mantenimiento de un tono vasodilatador normal, este mecanismo
puede estar alterado en complicaciones del embarazo tales como retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU) y preeclampsia (PE) (Boger, 1995).
El ON es producido a partir de la L-arginina, por la participación de las
enzimas sintasas; en células endoteliales (forma constitutiva de la sintasa del ON) en
las células inflamatorias (forma inducible de la sintasa del ON). La síntesis de ON ha
demostrado ser dependiente de la presencia de L-arginina extracelular, que se
3
transporta a través de la membrana plasmática a través de sistemas de transportadores
(Boger, 1995).
La administración de L-arginina mejora la producción de ON en el endotelio
vascular y reestablece la función vasodilatadora dependiente de endotelio, además
inhibe la agregación plaquetaria y la adhesión de monocitos a la pared vascular,
conocidas acciones del ON.
Rytlewski y col (2005), encontraron disminución significativa en la presión
arterial y un aumento en la síntesis endotelial del ON, en las mujeres que recibieron
L-arginina. Concluyendo que el tratamiento con L-arginina puede representar una
nueva y segura estrategia para mejorar la función endotelial en la preeclampsia.
Es importante conocer los niveles de ON (por ejemplo, de manera indirecta a
través de la medición de los niveles séricos de nitritos y nitratos) de las pacientes con
hipertensión gestacional y con embarazos no complicados que acudan al Hospital
Dr. lo cual orientaría sobre el estado
de la función endotelial, y de esa manera poder establecer estrategias preventivas
como puede ser el uso de L-arginina y por consiguiente tratar de disminuir el riesgo
de complicaciones materno/fetales.
El presente estudio está divido en seis capítulos, en el primero de ellos se
expondrá el trastorno hipertensivo en las embarazadas, su incidencia y el daño
endotelial como desencadenante; los objetivos del presente estudio así como su
justificación e importancia. El siguiente capítulo versará sobre antecedentes de
estudios relacionados con el tema, además de la sustentación teórica, las bases legales
y la operacionalización de las variables. En el tercer capítulo se mostrará el modelo
metodológico que se utilizará en el presente estudio, definiendo el tipo de
investigación, población, muestra, criterios de inclusión y exclusión, procedimiento, y
técnica de recolección de datos. El cuarto capítulo se dará a conocer todo lo referente
con los aspectos administrativos para llevar a cabo la investigación además se
presentará el cronograma de actividades. En el capítulo cinco se describen los
resultados y en el seis la discusión de los mismos. Finalmente, se presentan las
referencias bibliográficas y anexos.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema.
La complicación médica más frecuente durante el embarazo es la enfermedad
hipertensiva, con una incidencia documentada entre un 5 % y un 10 % (Samadi,
1996), la cual varía entre los diferentes hospitales, regiones y países. Además, los
trastornos hipertensivos son la principal causa de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.
Entre los factores de riesgo se incluyen nuliparidad, edad materna mayor de
35 años, obesidad, enfermedades maternas (hipertensión arterial crónica, lupus
eritematoso sistémico, diabetes mellitus, síndrome antifosfolipidos y otras), embarazo
múltiple, enfermedad del trofoblasto, raza negra y niveles elevados de homocisteína
en sangre (Gifford, 2000).
Los trastornos hipertensivos del embarazo comprenden un espectro de
trastornos que se clasifican generalmente en cuatro categorías: (1) hipertensión
gestacional; (2) preeclampsia; (3) hipertensión crónica y (4) preeclampsia sobrepuesta
a la hipertensión crónica (Gifford, 2000).
La hipertensión gestacional es la causa más frecuente de hipertensión durante
el embarazo, la incidencia oscila entre el 6 % y el 18 % en mujeres nulíparas y entre
el 6 % al 8% en multíparas (Hauth y Campbell, 2000). Algunas mujeres con
hipertensión gestacional pueden tener hipertensión crónica no diagnosticada, mientras
que otras progresarán más adelante hasta desarrollar el síndrome clínico de
preeclampsia (Saudan, 1998). En general, la tasa de progresión hacia la preeclampsia
dependerá de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, con mayores tasas
5
de progresión si la aparición de la hipertensión es antes de las 35 semanas de
gestación (Gifford, 2000).
Se ha demostrado que la denominada disfunción endotelial constituye el eje de
la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva. La función endotelial normal depende
de la secreción balanceada de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras por parte
de las células endoteliales. Entre las sustancias vasodilatadoras producidas por el
endotelio destaca el oxido nítrico (ON). Existen evidencias experimentales que
señalan que la disminución en la producción del ON, un aumento en su degradación o
una disminución en la sensibilidad al mismo por parte de los tejidos están
relacionadas con una alteración en la vía arginina-oxido nítrico y esto conduce a
disfunción endotelial que se refleja, por ejemplo, como un trastorno hipertensivo
(Maxwell, 2002).
Por lo tanto, la medición del ON nos permite evaluar el estado funcional del
endotelio. El ON tiene una vida media muy breve lo que hace difícil su medición en
fluidos corporales, es por esta razón que se miden los nitritos (NO2-) y nitratos (NO3-
), que son producto de la oxidación del ON y son relativamente estables en sangre
(Baylis y Vallance, 1998).
Asimismo, se conoce que la isquemia del trofoblasto genera radicales
superóxido a nivel mitocondrial, saturando la capacidad de regulación de los sistemas
biológicos de oxidación/reducción (Musci, 1988).
Los radicales libres generan una deficiencia de ON por destrucción directa del
mismo, así como por alteración de su producción a nivel endotelial. El ON es el más
potente modulador de la actividad celular que se conoce; inhibe la agregación
plaquetaria, relaja el musculo liso perivascular y actúa como neurotransmisor
(Morris, 1996).
El adecuado flujo útero-placentario y feto-placentario es esencial para el
crecimiento intrauterino normal. La producción de ON por la unidad fetoplacentaria
juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria, este mecanismo
puede estar alterado en complicaciones del embarazo tales como retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU) y preeclampsia (PE). El ON es producido a partir de
6
la L-arginina, por la participación de las enzimas sintasas; en células endoteliales
(forma constitutiva de la sintasa del ON) en las células inflamatorias (forma inducible
de la sintasa del ON). La síntesis de ON ha demostrado ser dependiente de la
presencia de L-arginina extracelular, que se transporta a través de la membrana
plasmática mediante la participación de sistemas de transportadores (Boger, 1995).
La síntesis de ON se presenta en muchos tipos celulares a nivel de la placenta
pero está es particularmente elevada en el sinciotrofoblasto. Este último, es el
principal epitelio de transporte de la placenta humana, con una variedad de proteínas
transportadas en la cara materna (microvellosidades) y fetal (basal). Estos sistemas de
transporte juegan un rol en la liberación de nutrientes al feto y al mismo
sinciotrofoblasto. En relación a la producción de ON, la L-arginina podría provenir de
la circulación materna o fetal.
La administración de L-arginina mejora la producción de ON en el endotelio
vascular y reestablece la función vasodilatadora dependiente de endotelio, además
inhibe la agregación plaquetaria y la adhesión de monocitos a la pared vascular,
conocidas acciones del ON
Rytlewski y col. (2005), encontraron disminución significativa en la presión
arterial y un aumento en la síntesis endotelial del ON, en las mujeres que recibieron
L-arginina. Con base en estos resultados, concluyeron que el tratamiento con L-
arginina puede representar una nueva y segura estrategia de tratamiento para mejorar
la función endotelial en la preeclampsia.
Krzysztof y col. (2006), evidenciaron que hubo una mejoría en el crecimiento
fetal, así como en el flujo uteroplacentario, prolongación del embarazo y se registró
mayor puntuación del test de APGAR en los recién nacidos del grupo tratado con L-
arginina.
Es importante conocer los niveles de oxido nítrico de las pacientes con
hipertensión gestacional y con embarazos no complicados que acuden al Hospital
Dr. el estado
de la función endotelial y de esta manera predecir la disfunción endotelial que
constituye el eje de la patología hipertensiva. Así se crearían nuevas terapéuticas
7
preventivas y curativas; las cuales podrían limitar o revertir el daño endotelial
sistémico y uteroplacentario, y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones
materno/fetales.
Por lo tanto, en base a la ausencia de estudios a nivel nacional que evalúen la
función endotelial en la paciente con Hipertensión Gestacional, se planteó el presente
estudio, es decir medir los niveles de ON en pacientes con Hipertensión Gestacional y
con embarazos no complicados, que acudieron a la consulta prenatal del Servicio de
Gineco Dr.
entre los meses Septiembre a Noviembre 2009. ¿Qué valores de ON tienen las
pacientes con y sin Hipertensión Gestacional? ¿Existe alguna correlación entre los
niveles de ON y las cifras de presión arterial en las pacientes con y sin Hipertensión
Gestacional?
8
OBJETIVOS
Objetivo General:
1. Determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en pacientes embarazadas
con hipertensión gestacional y con embarazos no complicados. Departamento
r. Antonio
María P Septiembre a Noviembre 2009.
Objetivos Específicos
1. Identificar las pacientes con hipertensión gestacional y pacientes con
embarazos no complicados.
2. Determinar los niveles de nitritos y nitratos séricos en pacientes con
hipertensión gestacional y en pacientes con embarazos no complicados.
3. Correlacionar las cifras de presión arterial y los niveles de nitritos y nitratos
de las pacientes con hipertensión gestacional y embarazos no complicados.
9
Justificación e Importancia
La enfermedad hipertensiva, es una de las complicaciones más frecuentes del
embarazo y ocupa un lugar importante entre las causas de morbilidad materna. En el
Dr.
referencia de la región centro occidental de Venezuela, para el año 2008 del total de
las muertes maternas, el 40 % fueron atribuidas a la preeclampsia (Servicio de
registro y estadística del HCUAMP). Es evidente que esta patología representa un
problema de salud en el embarazo, haciéndose necesario realizar un diagnóstico y
tratamiento adecuado, con la finalidad de disminuir la morbi-mortalidad materno-
fetal y los altos costos hospitalarios que debe enfrentar el sistema de salud debido a
esta patología hipertensiva.
A pesar de la importancia de la Hipertensión Gestacional y la Preeclampsia, la
etiología y la fisiopatología no están totalmente aclaradas; muchas investigaciones en
la actualidad han responsabilizado al endotelio como eje de esta patología.
Por todo lo mencionado en el planteamiento del problema y además de que no
se han realizado estudios similares en el país, donde se evalué la función endotelial de
pacientes con Hipertensión Gestacional se planteo la realización de esta investigación
en donde se determinaron los niveles de nitritos y nitratos lo cual oriento sobre el
estado de la función endotelial en pacientes con esta patología.
10
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
El desarrollo de un cuadro hipertensivo complica entre el 5 al 10 % de los
embarazos de forma que aumenta significativamente la morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo (Roberts, 2003).
En el ámbito mundial existen pocos trabajos publicados donde se evalué la
función endotelial de las embarazadas con Hipertensión Gestacional, entre los cuales
destacan Beilin y col., (1997), quienes encontraron la persistencia de disfunción
endotelial en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, con parto
pretérmino y después de la normalización de otros factores de riesgo, sugiriendo la
existencia de nuevos factores que contribuyen a dicha disfunción; la hipótesis que
mayor fuerza ha tomado en la actualidad, es la que postula que los trastornos
hipertensivos del embarazo son causados por estrés oxidativo.
Autores como Wang y col., (2004) quienes realizaron una investigación en la
que concluyeron que el incremento de la permeabilidad endotelial observada en los
trastornos hipertensivos del embarazo puede estar asociada con una disminución de la
expresión y la actividad de la sintasa del óxido nítrico (SON).
Es de resaltar, un estudio realizado por López-Jaramillo y col., (1998) en el
cual observaron que los niveles plasmáticos de los metabolitos estables del ON no
solo no se encontraban disminuidos, como originalmente se había propuesto, sino que
se encontraban elevados en las mujeres con preeclampsia. Sin embargo,
posteriormente, Mutlu-Turkoglu y col., (1999) encontraron niveles de nitritos y
nitratos disminuidos en las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo
En el 2001, Germain y col., con la hipótesis de que la disfunción endotelial
primaria representa un factor de riesgo manejable para patologías asociadas a
11
defectos de placentación, como el aborto recurrente y la preeclampsia, estudió 13
mujeres con abortos recurrentes, 16 mujeres con antecedentes de preeclampsia severa
precoz, y las compararon con 12 mujeres que cursaron con embarazos normales. El
39 % de las mujeres con abortos recurrentes y el 44 % de las mujeres con
preeclampsia previa presentaron disfunción endotelial severa, comparado con el 0 %
en las mujeres controles (embarazos normales).
Considerando los estudios anteriores, en los cuales se evaluó la función
endotelial en forma indirecta a través de la medición de niveles de nitritos y nitratos
de las pacientes con trastornos hipertensivos; evidenciando una disminución de los
mismos, por lo que se planteó el presente estudio para evaluar la función endotelial de
las pacientes hipertensas gestacionales de la localidad y poder ampliar el arsenal
terapéutico que vaya en pro del bienestar materno fetal.
Bases Teóricas
El desarrollo de hipertensión arterial en mujeres grávidas es una de las
complicaciones más frecuentes en la población obstétrica, con una incidencia
documentada entre un 5 % y un 10 %. Esta incidencia varía entre los diferentes
hospitales, regiones y países. Además, estos trastornos son la principal causa de
morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
Los trastornos hipertensivos del embarazo comprenden un espectro de
trastornos que se clasifican generalmente en cuatro categorías (Gifford, 2000):
1) Hipertensión Gestacional (HG): puede definirse como el aumento de la
presión arterial con niveles superiores o iguales a 140/90 mmHg en dos ocasiones con
una separación de al menos 6 horas, durante la segunda mitad del embarazo (20
semanas) en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningún otro signo de
preeclampsia o hipertensión crónica. El diagnostico se hace una vez que se ha
descartado la presencia de proteínas en orina de 24 horas. Las pacientes pueden
evolucionar hacia Preeclampsia hasta en un 50 % de los casos, cuando la HG se
desarrolla antes de la semana 30 de gestación.
12
2) Preeclampsia (PE): Se caracteriza por un aumento de la PAS y/o PAD
mayor de 140 y/o 90 mmHg respectivamente, después de la semana 20 de gestación,
con proteinuria mayor de 300 mgr en 24 horas. La Eclampsia es un fenómeno
constituido por convulsiones en una paciente con preeclampsia.
3) Hipertensión Crónica: presencia de niveles de presión arterial superiores a
140/90 mmHg antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación o que
persiste más allá de las doce semanas después del parto.
4) Hipertensión arterial crónica con Preeclampsia sobreagregada: su
diagnóstico se efectúa sobre la base del incremento de los valores tensionales (más de
30 mmHg de presión sistólica o más de 15 mmHg de presión diastólica) junto con la
aparición de proteinuria y edema generalizado en una paciente portadora de
hipertensión crónica previa, cuyo pronóstico es peor que el de la paciente con PE
sola.
Entre los factores de riesgo que predisponen a la presencia de los trastornos
hipertensivos del embarazo se incluyen nuliparidad, edad materna mayor de 35 años,
obesidad, enfermedades maternas (hipertensión arterial crónica, lupus eritematoso
sistémico, diabetes mellitus, síndrome antifosfolipidos y otras), embarazo múltiple,
enfermedad de trofoblasto, raza negra y niveles elevados de homocisteína en sangre.
La placenta juega un papel importante en la génesis de los trastornos hipertensivos
del embarazo, ya que el parto corrige rápidamente las manifestaciones clínicas. Se ha
sugerido que la isquemia uterina es un factor primario.
En un embarazo normal se produce entre la semana 10 y 16 una primera etapa
de migración trofoblástica, donde las paredes musculares y el endotelio de la parte
decidual de las arterias espiraladas son reemplazadas por trofoblasto. Entre la semana
16 y 22, ocurre una segunda etapa de migración en la cual el trofoblasto invade la
capa muscular de las arterias espiraladas; de esta manera los vasos se transforman en
conductos dilatados, rígidos, de paredes delgadas que facilitan el paso de sangre hacia
la placenta. En las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, esta segunda
etapa de migración trofoblástica no se lleva a cabo y por razones desconocidas las
13
células trofoblásticas no pasan más allá de la decidua, quedándose en un espacio de
transición entre ésta y el miometrio (Cifuentes, 2006).
En síntesis, se ha aceptado que en los trastornos hipertensivos del embarazo
ocurre una placentación anormal. Las arterias espiraladas conservan la capa muscular
con su inervación adrenérgica lo que trae como consecuencia una disminución en la
perfusión uteroplacentaria. Esta isquemia placentaria llevaría a un estrés oxidativo,
con el concurso de neutrófilos maternos activados y lípidos susceptibles de oxidación,
siendo el estrés oxidativo uno de los causantes finales del daño endotelial (Cifuentes,
2006).
La disfunción endotelial o una inadecuada activación del endotelio sería la
clave para que se desencadenen los siguientes fenómenos (Coomarasamy y col.,
2003):
Aumento de la permeabilidad
Incremento de la agregación plaquetaria.
Inadecuada activación del sistema renina angiotensina.
Aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II y
norepinefrina, con la consecuente vasoconstricción e hipertensión
arterial.
Disminución de la producción endotelial de óxido nítrico (ON)
Disminución de la producción por la placenta de prostaciclina
El imbalance entre prostaciclina y tromboxano
Cambios hematológicos.
Este desequilibrio causará una alteración en la reactividad cardiovascular la
cual producirá hipertensión arterial.
El endotelio vascular es un tejido complejo y dinámico que hace parte
relevante de la pared vascular, es un tejido especializado que actúa como una lámina
de transición entre la circulación sanguínea y la íntima vascular. Su masa total
equivale a la masa de cinco corazones y su área aproximada es de 1500 m2. Es un
órgano multifuncional que responde a estímulos nerviosos, metabólicos,
inmunológicos y mecánicos, razón por la cual se le ha llegado a considerar una
14
prolongación del sistema neuroendocrino. La gran capacidad de adaptación y
disposición de las células endoteliales a las necesidades tisulares, revelan la
importancia de esta capa en el funcionamiento de los tejidos, al regular el flujo
sanguíneo y los nutrientes por ellos requeridos.
El endotelio cumple sus funciones a través de la síntesis y liberación de
sustancias entre las que se destacan las prostaglandinas, específicamente la
prostaciclina, el ON, el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) y las
endotelinas. Entre las sustancias vasodilatadoras producidas por el endotelio destaca
el ON. Por lo tanto, la medición de ON nos permite evaluar el estado funcional del
endotelio. El ON tiene una vida media muy breve lo que hace difícil su medición en
fluidos corporales, es por esta razón que se miden los nitritos (NO2-) y nitratos (NO3-
), que son producto de la oxidación del ON y son relativamente estables en sangre
(Baylis y Vallance, 1998).
La medición de su concentración se emplea como un indicador de la
formación endógena de ON por la célula endotelial y se expresa como el índice de
ON que es la suma de los nitratos más los nitritos (Moshage et al. 1995).
Las funciones constitutivas del endotelio pueden resumirse en cuatro grandes
actividades:
1. Actuar como barrera macromolecular.
2. Proporcionar una superficie tromboresistente y fibrinolítica.
3. Regular la función del músculo liso manteniendo el tono vascular y la
presión arterial.
4. Actuar como un órgano antiaterogénico.
Es importante revisar la vía L-arginina - Oxido Nítrico dado que este último
interviene en el mantenimiento de un tono vasodilatador normal. El ON es un gas
simple que esta compuesto por un átomo de oxígeno y un átomo de nitrógeno, los dos
elementos más comunes de la naturaleza, tiene una masa molecular de apenas 30
daltons, lo que le convierte en uno de los más pequeños mediadores biológicos
actualmente descritos. Por muchos años esta pequeña molécula fue de interés médico
solamente por ser un contaminante ambiental y por sus acciones tóxicas debidas a la
15
producción excesiva en los gases de escape de los automotores o como uno de los
componentes peligrosos del tabaco (Lopez-Jaramillo, 1999).
La mayoría del ON con relevancia biológica se genera enzimáticamente a
partir de L-arginina, oxígeno molecular y fosfato de dinucleótico de nicotinamida y
adenina reducida (NADPH), por acción de una familia de enzimas, las sintasas del
óxido nítrico (SON), las cuales catalizan la producción de ON, L-citrulina y agua.
En esta reacción se requieren como cofactores tetrahidrobiopterina (BH4),
flavinas y calcio-calmodulina. Se considera que por cada molécula de ON formado
por acción de las SON se requiere una molécula de oxígeno y L-arginina y 1.5
moléculas de NADPH. Inicialmente, los electrones son transferidos del NADPH al
mononucleótido de flavina (FMN) y al dinucleótido de adenina y flavina (FAD) en el
dominio reductasa de las SON donde la calmodulina se liga; esta última se une de
forma dependiente de calcio en la SON endotelial (SONe) y neuronal (SONn) e
independiente de calcio en la SON inducible (SONi), para permitir entonces la
transferencia de los electrones al dominio oxigenasa (Lopez-Jaramillo, 1999).
En ciertas condiciones (déficit de L-arginina o BH4) los electrones son
también transferidos al oxígeno, dando lugar a la formación de radical superóxido
(O2-) y superóxido de hidrógeno (H2O2).
Al momento han sido identificadas, caracterizadas y clonadas tres isoformas
de la enzima, denominadas de acuerdo al tejido en el que primeramente se
identificaron, como la SON neuronal (SONn) y la SON endotelial (SONe) ambas
constitutivas y la tercera que es inducible (SONi) y que fue inicialmente identificada
en macrófagos. Pese a que su función es la misma, oxidar a la L-arginina para
sintetizar ON y L-citrulina en cantidades equimolares.
Estudios Complementarios
El empleo de los métodos auxiliares es altamente recomendable en el seguimiento de
la gestación ya que facilita una correcta caracterización de la paciente y del grado de
compromiso materno-fetal. En algunos casos se puede obtener información con valor
16
predictivo de gran importancia a la hora de la toma de decisiones. Entre ellos se
incluyen (Fernández, 2000):
Pruebas de rutina:
1. Estudio Hematológico: El hemograma permite evaluar la cantidad de
eritrocitos y la concentración de hemoglobina para valorar el grado de anemia.
Igualmente, en el hemograma es importante revisar el recuento plaquetario, ya
que éste disminuye si hay coagulopatía por consumo.
2. Perfil lipídico: La formación de lipoperoxidos (relativamente aumentada en
las primeras fases del embarazo) disminuye considerablemente conforme
evoluciona el embarazo. En la preeclampsia se observa una alteración en este
mecanismo protector: se incrementa la tasa de peroxidación lipídica y, por lo
tanto, la formación de radicales libres. Además, disminuyen diferentes
antioxidantes endógenos, como la superoxido dismutasa y glutatión reductasa.
La disminución de la superoxido dismutasa favorece la degradación del óxido
nítrico hasta peroxinitrilo, que es una forma inactiva del óxido nítrico.
3. Función renal: El riñón es uno de los órganos que más se alteran en la PE. La
disminución del volumen plasmático y la reducción de la presión de
perfusión, modifican la filtración y depuración renal. Los exámenes mínimos
que deben solicitarse son:
- Creatinina sérica: con cifras normales < 0,8 mg %
- Uricemia: valores hasta 4,5 mg %
4. Función Hepática: Para evaluarla se solicitan transaminasas (TGO y TGP),
deshidrogenasa láctica (LDH), Bilirrubina total (Bt) y fraccionada.
Pruebas Especiales
1. Determinación del óxido nítrico (ON). Se medirán los niveles de nitritos y
nitratos en suero como una determinación indirecta de la producción de ON,
usando un kit colorimétrico no enzimático de ON (Oxford Biomedical
17
Research, Oxford MI 48371, USA). Principio del método. En solución acuosa
el ON se degrada rápidamente a nitratos y nitritos. Espectrofotométricamente
se cuantificarán los nitritos mediante el reactivo de Griess. Este sistema
emplea el metal cadmio (Cd) para la conversión cuantitativa de nitratos a
nitritos (Knowles y Moncada, 1994).
Bases Legales
Considerando que en la presente investigación esta vinculada con seres
humanos, tiene como bases legales y éticas las normativas que rigen los estudios en
humanos expresadas en la Ley de Ejercicio de la Medicina y el Código de
Deontología Médica vigentes; con énfasis en el consentimiento informado de las
pacientes que fueron incluidas en este estudio. A continuación se mencionan las bases
legales del trabajo.
De la Investigación en Seres Humanos
Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados
principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes
pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.
Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas.
Artículo 105: La investigación clínica puede realizarse cuando la importancia
del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales se encuentra expuesta la
persona.
Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el
empleo de drogas o por cualquier otro factor implicado en la experimentación.
Artículo 107: En el tratamiento del paciente el médico puede emplear nuevos
procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el
restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento.
Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento en caso de incapacidad
18
legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del
paciente, y a falta de éste de su familiar más cercano responsable.
Artículo 109: El método que simultáneamente implica investigación clínica y
procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos
médicos, solo puede justificarse cuando involucre valor terapéutico para el paciente.
Artículo 110: En caso de investigación clínica con fines científicos en sujetos
sanos es deber primordial del médico:
- Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona
sometida al experimento.
- Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgo del
experimento y obtener de esté, por escrito, el libre consentimiento.
Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad
plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el
sujeto lo solicita.
De igual forma se tomaran en cuenta los artículos, de similar contenido,
contemplados en el Código de Deontología Médica, Capítulo Cuatro de la
Investigación en Seres Humanos, artículos 191 a 206.
19
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Definición Conceptual Dimensión Indicador
Hipertensión
Gestacional
Aumento de la presión arterial sistólica
mayor o igual a 140 mmHg y/o diastólica
mayor o igual a 90 mmHg durante la
segunda mitad del embarazo, en el trabajo
de parto o puerperio inmediato, sin ningún
otro signo de preeclampsia o hipertensión
crónica.
Clínica
Presiones arteriales
Sistólica (140) y
diastolita (90) en
mmHg
Niveles de oxido
nítrico
Oxido Nítrico es un mediador biológico
que interviene en el mantenimiento de un
tono vasodilatador normal.
Paraclínica
(niveles de nitritos y
nitratos)
20
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio descriptivo transversal, en el cual se recogió información
de manera independiente del tema seleccionado, tomando en cuenta todas las
variables y permitiendo ofrecer la posibilidad de predecir o relacionar ciertos datos
aunque poco elaborados; ya que los estudios descriptivos buscan especificar las
propiedades, las características y los perfiles importantes de personas, grupos,
comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis (Armijo, 2003).
Población
La Población estuvo representada por todas las embarazadas con Hipertensión
Gestacional y pacientes con embarazos no complicados que acudieron a la consulta
prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del
HCUAMP), de septiembre hasta noviembre 2009. En el año
2008 el total de pacientes de primera con hipertensión gestacional fue de 200
pacientes. (Servicio de registro y estadística del HCUAMP)
Muestra
Se hizo un muestreo de tipo no probabilístico intencional, en el cual se
tomaron 41 pacientes de la consulta prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del
HCUAMP, con embarazo mayor de 20 semanas. La muestra se dividió en dos
grupos, un primer grupo de 20 pacientes embarazo no complicado, y el segundo
grupo de 21 pacientes con hipertensión gestacional. El tamaño de la muestra estuvo
21
en relación con los gastos del estudio, es lo máximo que se puede cubrir con los
recursos disponibles.
Criterios de inclusión
Edad de 18 a 38 años.
Embarazo mayor de 20 semanas
Que hayan firmado consentimiento informado.
Criterios de exclusión
Se excluyeron las pacientes que presentaron alguna de las siguientes condiciones:
Presión arterial
Presión arterial sistólica mayor o igual de 160 mmHg
Presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mmHg
Alteración en los lípidos sanguíneos:
Colesterol total mayor de 240 mg/dl
Triglicéridos por encima de 200 mg/dl
Alteraciones renales. El daño renal se evidencio por un nivel de creatinina
sérica mayor de 0,8 mg/dl y un nivel de acido úrico por encima de 4,5 mg %
Alteraciones hepáticas: Se excluyeron las pacientes que presentaron los
niveles de transaminasas, LDH, bilirrubina total y fraccionada por encima de su
límite superior normal.
Embarazos Múltiples
Hipertensión crónica
Trastornos mentales
Historia de abuso de drogas
Pacientes que estaban recibiendo fármacos que puedan ocasionar aumento de
nitratos o nitritos y/o efecto antioxidante (estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la
fosfodiesterasa, AINES).
Paciente con algún proceso infeccioso.
22
Procedimiento
Luego de la aprobación del protocolo por el Comité de Ética del HCUAMP, y
previa autorización del Departamento se inicio la investigación, se les explicó a las
pacientes escogidas la naturaleza de la investigación y que la misma no les haría
ningún tipo de daño, posteriormente se les solicitó la firma del consentimiento
informado (anexo A). Las pacientes fueron captadas en la consulta de alto riesgo
obstétrico del Servicio de Ginecobstetricia IV del HCUAMP. Posteriormente se
formaron dos grupos; grupo uno estuvo conformado por las pacientes con embarazos
no complicados, consideradas aptas para el ensayo. El grupo dos estuvo constituido
por pacientes con hipertensión gestacional, quienes cumplieran con los criterios de
inclusión y exclusión
En la primera consulta se le hizo la historia clínica resumen a la paciente (anexo
B), la misma se lleno en paralelo con la historia del servicio; se realizó el examen
físico y se le dio cita para la realización de los exámenes complementarios en la
Unidad de Farmacología Clínica (UFC), para los mismos la paciente acudió en
ayunas.
En vista de que los niveles plasmáticos de ON pueden estar modificados por la
administración exógena de ON a través de fuentes farmacológicas, la dieta o una
infección bacteriana; lo cual podría aumentar erróneamente el índice de ON. Para
reducir la probabilidad de que las determinaciones fueran afectadas por lo antes
mencionado, se tomaron medidas tales como no incluir pacientes que estuviesen
tomando fármacos que pudieran afectar la cantidad de nitritos-nitratos, a las pacientes
se les indicó una dieta libre de nitritos-nitratos (no consumir embutidos, derivados
cárnicos, lechuga, cerveza y cualquier otro alimento que contenga nitratos o nitritos),
durante las 72 horas previas a la toma de las muestras, y finalmente dentro de los
exámenes de rutina prácticados se les realizó una hematología completa y un
uroanálisis para descartar cualquier patología bacteriana.
Se reevaluó a la paciente en la segunda consulta y se revisaron los resultados de
laboratorio previamente realizados en la UFC, se evidenció si cumplían con los
23
criterios de inclusión y exclusión, y se procedió a la determinación de los niveles de
nitritos y nitratos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE SE LES PRACTICARON
Hemoglobina, hematocrito, cuenta y fórmula blanca y plaquetas
Uroanálisis
Creatinina
Ácido úrico
Transaminasas
Lactato deshidrogenasa
Bilirrubina total y fraccionada
Perfil lipídico: colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y triglicéridos
Glicemia.
Ecosonograma obstétrico.
Técnica e instrumentos de Recolección de datos
La técnica de recolección de datos fue una entrevista clínica. La fuente fue primaria,
pues se tuvo contacto directo con los pacientes y el instrumento empleado fue una
Historia clínica resumen con un apartado que contiene los exámenes de laboratorio
(anexo B). Es necesario hacer notar, que los instrumentos empleados comprenden
algunos aspectos no asumidos como objetivos del estudio debido a que se pretendió
beneficiar a la paciente con un examen físico y un estudio clínico integral que
permitiera prevenir y controlar posibles complicaciones no relacionadas con la
presente investigación.
Determinación del óxido nítrico (ON)
Procedimiento. Se tomaron muestras de suero. Estas pueden ser almacenadas
a -70 °C. La extracción de la sangre se hizo el día de la visita al final del examen
médico.
Flujograma del procedimiento. Descongelamiento de la muestra a
24
cubado
previo a su uso fue activado, para esto se lavaron las perlas de cadmio 2 veces con
agua, sucesivamente 2 veces con un ácido y por último 2 veces con una base.
Técnica de Procesamiento y Análisis de datos
Todos los resultados se expresaron como el promedio más menos (±) el error
estándar del promedio. La presión arterial se expreso como presión arterial sistólica o
diastólica en milímetros de mercurio (mmHg). Los niveles séricos de nitratos-nitritos
se expresaron en
de ON, que es la suma de nitratos más nitritos. A cada muestra, para determinar la
concentración de ON fue corrida por duplicado e incluso fue procesada por
duplicado, se empleo una curva estándar de nitritos. Los resultados presentados son el
promedio de las dos lecturas. Para conocer la relación entre las variables se utilizó el
coeficiente de pearson.
25
CAPITULO IV
RESULTADOS
Se evaluaron en total 41 pacientes, distribuidas en dos grupos: el primero
conformado por veinte (20) pacientes con embarazos no complicados y veintiuna
(21) con Hipertensión Gestacional (HG); cuyas edades estaban comprendidas entre
23,60 ± 1,30 años para el primer grupo y 26,62 ± 1,50 años para el grupo con HG;
con una edad gestacional promedio de 31,85 semanas para el grupo de pacientes con
embarazos no complicados y 31,52 semanas para las pacientes con HG (tabla 1). No
hubo diferencias significativas en cuanto a estos parámetros. Se considero que tenían
hipertensión gestacional las pacientes que presentaron presión arterial mayor de
140/90 mmHg sin proteinuria.
Tabla 1. Edad Cronológica y Gestacional de las pacientes con Embarazos no
Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del
Servicio de Ginecobstetricia IV del
. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
Embarazos no
Complicados
Hipertensión
Gestacional
Valor de p
Edad (años) 23,60 ± 1,30
26,62 ± 1,50 p=0,5
Edad Gestacional
(semanas)
31,85 ± 0,93
31,52 ± 0,69
p=0,78
26
Se les realizaron exámenes de laboratorio de rutina tanto para evaluar el estado
general de las pacientes (hemoglobina, hematocrito, cuenta y formula blanca,
recuento plaquetario, bilirrubina total y fraccionada, glicemia, perfil lipídico, úrea y
ácido úrico), para clasificar las pacientes con o sin HG (examen de orina para evaluar
la presencia o no de proteínas), y por último, para comprobar si cumplían con los
criterios de inclusión y exclusión (creatinina, transaminasas, ecosonograma
obstétrico) de la investigación. No hubo diferencia significativa en los resultados de
los exámenes de laboratorio de rutina entre ambos grupos. A las pacientes con
hipertensión gestacional se les permitió tomar el tratamiento antihipertensivo
habitual, además a ambos grupos se les permitió la ingesta de complementos
vitamínicos.
En la tabla 2 se presentan los promedios de los niveles de presión arterial
sistólica, diastólica y media para ambos grupos, evidenciándose que los niveles de
presión arterial eran significativamente diferentes entre los dos grupos (p < 0,001).
Tabla 2. Niveles de presión arterial sistólica, diastólica y media en pacientes con
Embarazos no Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional.
Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central
. Septiembre 2009-
Noviembre 2009.
Niveles de presión
arterial
(mm Hg)
Embarazos no
complicados
Hipertensión
Gestacional
Valor de p
Sistólica
108,5 ± 2,43 141,90 ± 1,11 P < 0.001
Diastólica 68,50 ± 1,66 92,38 ± 1,36 P < 0.001
Media 81,83 ± 1,80 108,89 ± 0,98 P < 0.001
27
Luego de asignar las pacientes a cada uno de los grupos experimentales y de
haber evidenciado que cumplían con los requisitos para ingresar en el estudio se
procedió a la toma de muestra de suero para la realizar la determinación de oxido
nítrico (ON). Este último, determinado de manera indirecta a través de la medición de
sus metabolitos estables nitritos y nitratos, y expresados como el índice de ON
(NOx), que es la suma de los nitratos más los nitritos, se encontró que los niveles en
las pacientes con hipertensión gestacional eran de 61,60 ± 6,24 µM/L, y en las
pacientes con embarazos no complicados es de 95,23 ± 6,14 µM/L (Gráfico 1). En las
pacientes con HG existe una disminución significativa (p < 0,001) de los niveles
séricos de ON en comparación con las pacientes embarazadas normotensas.
Gráfico 1. Niveles séricos de óxido nítrico (NOx) en pacientes con Embarazos
no Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal
del Servicio de Ginecobstetricia IV del
. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
28
Finalmente, en los gráficos 2, 3 y 4 se presenta la correlación entre la presión
arterial sistólica, diastólica y media y los niveles séricos de ON, respectivamente, en
los tres casos observamos que hubo correlación, siendo más significativa para la
presión arterial diastólica, con un coeficiente de Pearson de 0,24 y una p < 0,001, es
decir a mayor presión menores niveles de nitratos y nitritos.
Gráfico 2. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico (NOx) y Presión
Arterial Sistólica en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes
con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de
Ginecobstetricia IV del
. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
29
Gráfico 3. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico (NOx) y Presión
Arterial Diastólica en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes
con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de
Ginecobstetricia IV del Hospital Central Universitari
. Septiembre 2009-Noviembre 2009.
30
Gráfico 4. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico (NOx) y Presión
Arterial Media en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes con
Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV
del .
Septiembre 2009-Noviembre 2009.
31
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Al revisar la investigaciones desarrolladas sobre el tema, se encuentra que la
mayoría de estas coinciden con la presente, donde se evidenció que las pacientes con
HG, quienes manejaban en promedio cifras de presión arterial (PA) de 141,90/92,38
mmHg, presentaron niveles de ON disminuidos 61,60 uM/L en comparación con las
pacientes con embarazos no complicados quienes presentaron en promedio cifras de
PA de 108,50/68,50 mmHg y reportaron niveles de ON de 95,23 uM/L; siendo esta
diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001).
Beilin y col., (1997) destacan la persistencia de disfunción endotelial en
mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, resultado similar al estudio de
Mutlu-Turkoglu y col., (1999) quienes encontraron niveles de nitritos y nitratos
disminuidos en las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. A su vez,
Germain y col., (2001) estudió 13 mujeres con abortos recurrentes, 16 mujeres con
antecedentes de preeclampsia severa precoz, y las compararon con 12 mujeres que
cursaron con embarazos normales. El 39 % de las mujeres con abortos recurrentes y
el 44 % de las mujeres con preeclampsia previa presentaron disfunción endotelial
severa (caracterizada por niveles disminuidos de nitritos y nitratos), comparado con el
0 % en las mujeres controles (embarazos normales).
Estos resultados coinciden con el presente estudio, evidenciando que la
disfunción endotelial es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar
algún trastorno hipertensivo del embarazo. Además se evidencia que existe una clara
correlación entre los niveles disminuidos de ON y el aumento de las cifras de PA lo
que se traduce en disfunción endotelial; y a la inversa a mayor nivel de ON menores
son las cifras de presión arterial.
32
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las pacientes con Hipertensión Gestacional presentaron disfunción endotelial,
evidenciado por una disminución de la producción u acción del óxido nítrico en
comparación con las pacientes con embarazos no complicados.
Existe una correlación, estadísticamente significativa, entre los niveles de
oxido nítrico y las cifras de presión arterial en las pacientes con Hipertensión
Gestacional y con embarazos no complicados, dicha correlación es inversamente
proporcional, es decir a mayor presión arterial menores niveles de óxido nítrico, por
lo tanto, el daño endotelial es mayor
En base a los resultados del presente estudio se recomienda la realización de
futuros estudios donde se evalúe el uso de L-arginina, por tratarse del sustrato para la
formación del óxido nítrico, en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo,
en la literatura revisada se cita su uso en embarazadas y por tratarse de un
aminoácido semiesencial no tiene efectos nocivos sobre el feto ni en la embarazada y
podría mejorar la función endotelial y por lo tanto podría contribuir a mejorar el
progreso y el pronóstico del embarazo en pacientes con trastornos hipertensivos.
33
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37
Anexo A
Niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con hipertensión gestacional y en pacientes con embarazos no complicados. Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital Central
Septiembre - Noviembre 2009
Consentimiento:
Nombre de la voluntaria: _________________________________ C.I: ____________________ 1. La persona antes señalada acuerda en forma voluntaria tomar parte del estudio, siendo mayor
de 18 años y menor de 38 años 2. El propósito del presente estudio es determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en
embarazadas con Hipertensión Gestacional. 3. La voluntaria está de acuerdo en cooperar plenamente con el investigador y los miembros de
su equipo, e informar inmediatamente si presenta cualquier síntoma o efecto adverso. 4. La voluntaria entiende y se le ha explicado que está en libertad de retirarse del estudio en
cualquier momento sin penalización o pérdida de beneficios a los cuales, de otro modo, tendría derecho, sin embargo deberá informar de su decisión al equipo de trabajo.
5. Se acuerda que la voluntaria no será mencionada por su nombre en ningún reporte concerniente al estudio en cuestión o revelado a ninguna otra persona. La paciente no podrá en ningún modo restringir el uso de los resultados del presente estudio.
Declaración de la paciente: He leído y comprendido este consentimiento. Mis preguntas han sido respondidas. Por todo lo mencionado, yo voluntariamente doy mi consentimiento para participar en este estudio. Firma de la voluntaria Firma del Investigador Nombre: _______________________________ Nombre: ___________________________ Fecha: _____________ Fecha: _____________
Firma de Testigo Nombre: _________________________ Fecha: ___________
Declaración del médico:
He explicado detalladamente a la voluntaria la naturaleza del protocolo mencionado. Por la presente
certifico que, a mi leal saber, la voluntaria que firma este formulario de consentimiento comprende la
naturaleza, requerimientos, riesgos, tratamientos alternativos y beneficios derivados de la participación
en este estudio. Ningún problema médico, de idioma o instrucción ha impedido a la voluntaria tener
una clara comprensión de su compromiso en este estudio.
Nombre: ____________________________________ Firma del Médico _____________________
Fecha: ______________
Teléfono (le será facilitado a la paciente para consultar cualquier duda).
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Anexo B
HISTORIA CLÍNICA Niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con hipertensión gestacional y en pacientes
con embarazos no complicados. Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital Central
Septiembre - Noviembre 2009 Identificación N° Historia ____ Nombre de la paciente: ___________________________________________ Edad: ______ Lugar de Nacimiento: _____________________________________________ Dirección y Teléfono: __________________________________________________ Antecedentes Personales:________________________________________________ ___________________________________________________________________ FUR: ___________ Edad Gestacional: _________ Gestas: ____ Paras: ____ Abortos: ____ Complicaciones Hipertensivas en embarazos anteriores? Si: ___ No: ___ Medicamentos: ________________________________________________________ Examen funcional: _____________________________________________________ Examen Físico: Peso: _________ Talla: _________ IMC: ______________ CA: ________cm Altura Uterina: _________cm PAS: ___________ mm Hg PAD: _____________ mm Hg FC: __________ lpm Evaluación por Aptos y sistemas:
Exámenes complementarios Hb Glicemia Colesterol Hto TGO HDL VCM TGP LDL HCM LDH Trigliceridos GB Creatinina VSG G Ác. úrico PCR L Urea Plaquetas Proteinuria 24 h Uroanalisis Niveles séricos basales de nitritos: ____________ y nitratos: __________ Nombre del Investigador: ____________________________________ Fecha: ____________