Resincronización biventricular
Dr. Alberto Baños Velasco.
Servicio de Cardiología.
Hospital General de Culiacán.
“La insuficiencia cardiaca es un
problema mayor de salud, debido a que
afecta la calidad de vida, la sobrevida,
la economía y la organización social”
M. Santini. Eur Heart J (Suppl) 2000; 2:J1
Su importancia
400,000 5.0 millones 250,000
Incidencia Prevalencia
U.S.
580,000 6.5 millones 300,000Europa
Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.
Mortalidadanual
Insuficiencia Cardiaca -Datos en México-
Prevalencia 750 000 casos
Incidencia 75 000 casos por año
Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) 224-232, 2000Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) 224-232, 2000
Insuficiencia Cardíaca Crónica. Progresión a la Muerte
Tiempo (años)
Síntomas Fase I
Sintomas Fase II
Sintomas Fase III
Síntomas Fase IV
Muerte
Muy, muy enfermo
Muy enfermo
Moderadamenteenfermo
Bien
Leve
Etapa Terminal
Disfunción Asintomática
Eventoinicial
-5 -1muchos años
Katz AM, Heart Failure, p.280 LW-W, 2000
Eventoinicial
Eventoinicial
Proceso deenfermedad
Disfunciónventricular
Anomalíashemodinámicas
Mecanismos deCompensación
Síntomasy
Signos
Alteraciónesmetabólicas
Young JB, ACCSAP 2000
Insuficienciadeórganosfinales
Muerte
Muertesúbita
RenalRespiratoriaHepáticaMultiorgánicaEmbolia Pulmonar
Arritmia MortalAnomalías electrolíticasCatecolaminas altasIsquemia
100
75
50
25
0I II III IV
1
10
NYHA CLASS
An
nu
al s
urv
ival
(%
)
Ho
spit
aliz
atio
ns
/ ye
ar
Survival
Hospitalization
.1
Sobrevida y hospitalizaciones
Su importancia
La incidencia y prevalencia de la enfermedad, han aumentado por el incremento de sobrevida de pacientes infartados e hipertensos
Mortalidad anual entre 12-40%
La presencia de trastorno intraventricular incrementa el riesgo de mortalidad en un 30%
Nacarelli G et al : Vigor CHF – Ventak CHF Investigators: Am J Cardiol 1999; 83:
Su etiología
Es multifactorial:
Isquémica
Viral
Parasitaria
Química
Física
¿Cuál es el tratamiento?
Fármacos
Cardiomioplastía
Intervencionismo
Resincronización
Cirugía de Batista
Transplante
Corazón artificial
50% tienen tres o más enfermedades crónicas
En promedio 6 medicamentos
78% tienen dos internamientos por año
Solo el 10% sigue su tratamiento
Una tercera parte no ha recibido tratamiento
English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.
Características de la población
Costo anual de 20 a 40 billones de dólaresCosto en profesionales
Hospitalización y cuidados en domicilio
Costo de medicamentos
El costo por hospitalización es dos veces mayor que en el cáncer
Costo indirecto de 8 a 15 billones de dólares
Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations
for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A).
Su costo
¿Cuál es el problema?
Incompetencia de miofibrillas
Sustitución de miocitos
Desincronización electro-mecánica.
Walter F Kerwin – Kanu Chaterjee: JACC:35:April 2000
Mecanismo del deterioro
Patrón de contracción ineficiente, con diferentes tiempos de contracción dentro del corazón
Regurgitación mitral y tricuspídea
Alargamiento del período contráctil con el acortamiento del período diastólico
Medidas de DisincroníaMedidas de DisincroníaMedidas de DisincroníaMedidas de Disincronía
> o = 40 ms
SPWMD> o = 130 ms
Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004
Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004
Doppler Tisular Doppler Tisular Normal vs DisincroníaNormal vs DisincroníaDoppler Tisular Doppler Tisular Normal vs DisincroníaNormal vs Disincronía
AA BB
CC DD
Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004
Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004
¿Que se entiende por resincronización?
Contracción simultánea VI – VD
Contracción simultánea Sep-PP
Evitar la contracción simultánea A/V
Optimizar el vaciado ventricular
Mejorar el llenado del VI
Evitar regurgitación mitral (minimizar) diastólica
Christoph Stellbrink et al: Am J Cardiol: 83: 1.999
Terapia de Resincronización Bi-ventricularTerapia de Resincronización Bi-ventricular
Mejoría sincroniaMejoría sincroniaintraventricularintraventricular
Mejoría sincroniaMejoría sincroniaintraventricularintraventricular Tiempo de llenadoTiempo de llenado
diastólicodiastólico
Tiempo de llenadoTiempo de llenadodiastólicodiastólico Mejoría sincroníaMejoría sincronía
interventricularinterventricular
Mejoría sincroníaMejoría sincroníainterventricularinterventricular
Dp/dt FEVI GCDp/dt FEVI GCPresión de pulsoPresión de pulso
Regurgitación Regurgitación mitralmitral Presión AIPresión AI
LlenadoLlenadoDiastólico VIDiastólico VI
GCGC Vent DerechoVent Derecho
VTSVIVTSVIVTSVIVTSVI VTDVIVTDVIVTDVIVTDVI
Remodelación reversaRemodelación reversaRemodelación reversaRemodelación reversa
Ts retardadoTs retardado globalmente en VIglobalmente en VI TCIVTCIV
Retardo TsRetardo TsPared libre VdPared libre Vd
Cheuk-Man YuCheuk-Man Yu Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002
Interdependencia ventricularInterdependencia ventricularInterdependencia ventricularInterdependencia ventricular
¿Cómo se obtiene?
Colocando un sistema tricameral, denominado como resincronización biventricular
AD
VD
VI ( seno coronario )
C Leclercq et al: Am J Cardiol: 85 : May 2000
Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Circulation. 1999;99:2998.
PATH-CHF– resultados agudos
Mean SEMN 28
AV delay/PR
VI dP/dtmax
-6
0
6
12
18
24
0 0.25 0.5 0.75 1
% c
han
ge
RVLVBV
30
BV RV, P .0001 TukeyLV > RV, P .0001 Tukey
% c
han
ge
Presión
-4
0
8
12
16
20
0 0.25 0.5 0.75 11
AV delay/PR
RVLVBV
4
Que obtenemos
Incrementos de FE > 5-8%Mejoría de los niveles de catecolaminasDisminución de los síntomas de congestión Caida de la PCP Disminución del tamaño del VI Caida de la RVS Incremento del IC
Menor grado de regurgitación mitral y tricuspídeaMejoría de la calidad de vidaCantidad de vida
Antecedentes
Estudios Pts Seg Resultados
“French pilot” 50 15+10 CF, Ejer, VO2
PTH-CHF 42 12 Cam, VO2
Insync 103 12 Cam, CF, Cv
Insync Ital 23 9+5 GC, FEVI
MUSTIC 67 3 Cam, CF, Cv
MIRACLE 266 6 Cam, CF, Cv
Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. N Engl J Med. 2001; 344:873-880.
Leclercq Am Heart J 2000;140:862Auricchio Am J Cardiol 1999;83:130DGras PACE 1998;21(Pt2):2249Porciani MC Eur Heart J (Supp) 2000;2: J23
11 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailEur J Heart Fail 2002;4:311-320 2002;4:311-3202 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-20332002;39:2026-20333 3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118
PATH-CHF Study2
(n=29, followed to 12 months)
InSync European and Canadian Study1
(n=67, followed to 12 months)
MUSTIC Study3
(n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation groupfollowed to 12 months)
Peak VO26 Minute
Walk
QOL ScoreNYHA
+ Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataBlank Indicates test neither performed nor reported
¿Importa el ancho del QRS?
Hay pacientes con MD sin QRS ancho El acortamiento del QRS no tiene una
relación directa con el incremento de FEVI La mejoría de los pacientes es semejante
cuando el QRS se angosta que cuando no sucede
Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22
Disincronía con QRS angosto
Fauchier F Am J Cardiol 2003; 92:341
( )( )
Hipótesis
El daño al miocardio no incluye necesariamente daño al sistema de conducción y la resincronización biventricular puede beneficiar a los pacientes que tengan QRS angosto
Criterios de inclusión
Clase funcional III o IV de la NYHA Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm FEVI ≤ 35% QRS angosto o ancho Edad entre 14 y 70 años
Material y métodos
Durante el periodo del 12/04/99 al 16/08/03 se incluyeron 28 pacientes
Se les realizó antes y después del implante del marcapaso: ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma.
A todos se les realizó coronariografía, ventriculografía y senocoronariografía.
GQRSa GQSA p
Edad 63.5+2.1 62.5+3.5 ns
Sexo : Hombres 12/14 (85.7%) 11/14 (78.6%) ns
Cardiopatía: Isquémica 9/14 (64.3%) 3/14 (21.4%) 0.03
Tiempo de evolución 16.0+10.6 11.0+2.8 ns
Clase funcional (NYHA) 3.1+0.6 3.5+0.7 ns
Ritmo sinusal 13/14 (92.8%) 11/14 (78.6%) ns
Tratamiento: BB 12/14 (85.7%) 12/14 (85.7%) ns
Espironolactona
12/14 (85.7%) 12/14 (85.7%) ns
Características de la población.
MARCAPASOS ADAPTADOS
MARCAPASOS ADAPTADOS
CATETER GUÍA ELECTRODO
CATETER GUÍA ELECTRODO
SOBRE LA GUÍASOBRE LA GUÍA
Técnica de implantación
Acceso subclavio derecho
Por subclavia izquierda se canula el Seno coronario
Tres punciones
Técnica de implantación
Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).
Electrodo de tornillo o especial en vena del seno coronario.
Técnica de implantación
Se retira catéter multipropósitos
Finalmente secorrobora posiciónde electrodos
Técnica de implantación
Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo
al VI
Programación inicial con retardo AV corto
Puertosde MP
Conector
Anclas
Collar de Esteroides
Guia
Electródo
Fuentes y electrodos
Dispositivos utilizados
Unicamerales 2
Bicamerales 19
Resincronizadores
DCAI-resincronizador
4
3
Electrodos
Fijación activa 4
Medtronic (2188) 8
Biotronik (Corox LV CXLV)
St Jude
8
1
6 = V. anterolateral (3)6 = V. anterolateral (3)
.... ..
1 = V. mediacardiaca (2)
2 = V. posterior(4)3 = V. postero-lateral (8)
4 = V. lateral (4)
5 = Gran vena cardiaca (7)
Sitios
Umbrales agudos de sensado y estimulación
TSVD VI P
Onda R 12.0 5.7 8.2 4.7 0.005
Slew / rate (mV/ms) 1.3 0.5 1.6 1.8 ns
Ancho de pulso (ms) 0.37 0.12 0.34 0.11 ns
Amplitud de pulso (mV) 1.0 0.68 1.7 1.09 ns
Resistencias (Ohms) 737 135 875 249 0.02
TSVD : Tracto de salida del ventrículo derecho; VI : Ventrículo izquierdo
Resultados
Resultados
Biventricular agudos
Biventricular crónicos
p
Ancho de pulso 0.30+0.12 0.38+0.07 ns
Amplitud de pulso 1.11+0.36 1.40+0.52 ns
Resistencias 903+191 889+192 ns
Comparación de umbrales agudos y crónicos.
Resultados
Basal Seguimiento p
QRS (ms) 119+33 162+35 0.0001
Clase funcional (NYHA)
3.2+0.7 1.3+0.5 0.0001
Mets 3.8+1.7 7.1+1.2 0.0001
FEVI (%) 26.0+5.5 36.6+8.3 0.0001
Evolución de todos los pacientes
Resultados
GQRSA GQRSa
Basal Seguimiento P Basal Seguimiento
P
C F (NYHA)
3.4+0.7 1.2+0.5 0.0001 3.0+0.6 1.5+0.7 0.0001
Mets 2.7+0.8 6.5+1.3 0.0001 3.7+1.2 7.2+1.7 0.0001
FEVI 25.0+6.0 33.5+7.3 0.0001 25.9+3.5 34.3+3.8 0.0001
Evolución de los pacientes por grupo
225 ms
155 ms
Sin RBVSin RBV Con RBVCon RBV
QRSQRS 190 190 + + 11.5411.54 182.5 182.5 + + 12.5812.58
Q-TQ-T 440440 440440
RVIRVI 162.5 162.5 + + 44.4444.44 150 150 + + 29.72 29.72
RVDRVD 106.25 106.25 + + 17.9617.96 120 120 + + 5.775.77
RIVRIV 56.25 56.25 + + 42.142.1 30 30 + + 20.2720.27
TEVITEVI 335 335 + + 40.6240.62 276.25 276.25 + + 20.15 20.15
TEVDTEVD 307.5 307.5 + + 67.6367.63 321.25 321.25 + + 28.6828.68
TEVI - TEVDTEVI - TEVD (12.5)(12.5) (- 50)(- 50)
Elementos ecocardiográficos
Seguimiento
Seguimiento de 22.2+14.4 meses No exitoso en dos pacientes en primer
intento Recolocación en un paciente EVC trombótico en un paciente Muerte de 3 pacientes, uno por muerte
súbita, otro con TEP y el otro choque séptico
Se restringe la población
De 566 pacientes
24% tenían QRS ≥ 150 ms
39% tenían QRS ≥ 120 ms
37% tenían QRS < 120 ms
Grimm W. PACE 2003;26(1 Pt 2):155-7
N Eng J Med 2004;350:2140-50
51% Relativa Reducción
0.1 1.0 10.0Odds Ratio (95% CI)0.5
Favors CRT Favors No CRT
Overall (n=1634)
MUSTIC (n=58)
MIRACLE (n=532)
MIRACLE ICD (n=554)
CONTAK CD (n=490)
Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 (0.25 - 0.93)
Mortalidad en resincronización
Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740
Meta análasis 11 reports
(published & FDA) of 4 randomized trials included
Total of 1,634 patients
: 253 d
Median: 0 d (0-2.5)Days Median: 10 d (4.5-15) : 45 d
P < 0.01
Patient -no
40 30 20 10 0 10
20 30 40
92 d
16151413121110987654321
Before After CRTCRT op
Hospitalización
Hospitalizations Median: 1.5 (1-3.5)
Median: 0 (0-1)
Conclusiones
La resincronización biventricular mejora la FEVI y la clase funcional de los pacientes. No solo en los que tienen QRS ancho sino también en los que tienen QRS angosto
El ancho del QRS no es un buen parámetro de resincronización biventricular
La resincronización por sí misma mejora la sobrevida y mas aún cuando se asocia a un DCAI