Ordre del dia
• Introducció i contextualització de les
activitats de l’aliança per a la seguretat
dels pacients 2009
• Explicació dels resultats mes rellevants del
projecte IMPIC 2007-2008
• Presentació projecte IMPIC 2009-2010
– Anàlisi de mesures preventives
– Sistema de recollida de dades
Impacte de Mesures de Prevenció en la
freqüència de la Infecció de l’espai Quirúrgic en
cirurgia electiva de càncer de colon i recte
PROJECTE IMPIC
2007-2008
Freqüència d’IEQ de la cirurgia del colon i recte
• En cirurgia del colon, segons organismes oficials, durant
l’any 2005 ha estat del 16,25% en l’EPINE, 15,93% en
l’EPINCAT i del 15,3% del VINICS
IMPIC 2007-2008
Freqüència d’IEQ de la cirurgia del colon i recte
La freqüència d’IEQ en cirurgia de recte
publicades arriba fins el 36,9 % en reseccions
anteriors baixes de recte
IMPIC 2007-2008
Problemàtica
• No hi han dades de cirurgia electiva de càncer de colon
i recte per separat evaluades a 30 díes.
• No s’han estudiat els factors de risc de la IEQ incisional
i organcavitària per separat en el cáncer de colon i
recte a 30 dies
IMPIC 2007-2008
Hipòtesi
• L’aplicació d’un conjunt de mesures prèvies a
la intervenció i perioperatòries disminueix la
freqüència de la infecció de l‘espai quirúrgic en
cirurgia electiva del càncer de colon i recte
IMPIC 2007-2008
Objectius
• Principal
– Disminuir la freqüència de la infecció de l’espai quirúrgic (infecció incisional superficial, profunda i òrgan-cavitària de l’espai quirúrgic) en cirurgia electiva del càncer de colon i recte
(en base a unes dades històriques)
• Secundaris :
– Descriure diferencies entre els diferents tipus d’infecció quirúrgica
– Avaluar la efectivitat d’un conjunt de mesures de preventives en la reducció de la IEQ
IMPIC 2007-2008
Material i mètode
• Disseny de l’estudi
– Prospectiu, observacional, multicèntric
• Població diana – Pacients intervinguts de forma electiva (oberta/laparoscòpia)
del càncer de colon i recte
• Àmbit de l’estudi – Hospitals de Catalunya amb interès de participar en el
projecte
IMPIC 2007-2008
Resultats
• Inici al Juny 2007 finalització Març 2008.
• Inclusió de pacients de forma consecutiva, segons criteris d’inclusió.
• Mínim 10 colon i 5 rectes per hospitals
• Inici 25 hospitals, final 19, (76%).
• 611 pacients
IMPIC 2007-2008
Resultats
Descriptius generals (Colon i Recte)
Total casos vàlids reclutats*
611
389 colon 230 recte
*17 casos perduts
IMPIC 2007-2008
ResultatsInfecció de l’espai quirúrgic per tipus
d’infecció
24,9%
152/611
IEQ
superficial
IEQ
fonda
IEQ
Òrgano-cavitària
13,1%
(80/611)
3,4%
(21/611)
8,3%
(51/611)
IMPIC 2007-2008
Resultats Infecció del colon Infecció de l’espai quirúrgic per tipus
d’infecció en Ca Colon
23,4%
(91/389)
IEQ
superficial
IEQ
fonda
IEQ
Òrgano-cavitària
13,1%
(51/389)
2,1%
(8/389)
8,2%
(32/389)
IMPIC 2007-2008
Resultats Infecció recte Infecció de l’espai quirúrgic per tipus
d’infecció en Ca Recte
27,4%
(63/230)
IEQ
superficial
IEQ
fonda
IEQ
Òrgano-cavitària
13,5%
(31/230)
5,7%
(13/230)
8,3%
(19/230)
IMPIC 2007-2008
Anàlisi bivatiant d’aquells factors de risc on s’han detectat diferències
estadisticament significatives amb l’ IEQ
Resultats
INFECCIÓ COLON
Variable N (%) p
Tipus Cirurgia Oberta 31,8%(63/198)
Laparoscopia 14,4%(26/181)
Reconvertida 20%(2/10) 0,000
Cirurgià Staff 22,3%(82/368)
Resident 42,9%(9/21) 0,030
Classificació ferida quirúrgica
Neta-
contaminada
22,4%(85/379)
Contaminada-
bruta
60%(6/10) 0,006
Anàlisi bivatiant d’aquells factors de risc on s’han detectat diferències
estadisticament significatives amb l’ IEQ
Resultats
INFECCIÓ COLON
Variable N (%) p
Risc IEQ -1/0 17,5%(46/263)
1/2/3 35,7%(45/126) 0,000
Transfusió sanguínia
perioperatòria NO 21,3 (72/338)
SI 37,3 (19/51) 0,012
ASA I -II 19,8 (48/242)
III-IV 29,3% (43/147) 0,033
Anàlisi bivatiant d’aquells factors de risc on s’han detectat diferències
estadisticament significatives amb l’ IEQ
Variable N (%) p
Gènere Dona 18,4% (14/76)
Home 31,8% (49/154) 0,032
Antecedents tabaquisme NO 24,7 % (49/198)
SI 43,8 % (14/32) 0,025
Transfusió sanguínia
perioperatòria NO 24,9 % (51/205)
SI 45,8 % (11/24) 0,029
Antecedents Corticoides NO
26.3 % (59/224)
SI
66,7% (4/6) 0.029
Resultats
INFECCIÓ RECTE
Anàlisi bivatiant d’aquells factors de risc on s’han detectat diferències
estadisticament significatives amb l’ IEQ
Variable N (%) p
Índex de Charlson (>2 )2 20.1 % (27/134)
>2 37.5 % (36/96) 0.003
Glucemia <=200 25 % (53/212)
>200 56.3% (9/16) 0.016
Glucemia 24h <=200 25.6 % (55/215)
>200 53.8% (7/13) 0.026
Glucemia 48h<=200 25.5 % (56/220)
>200 75 % (6/8) 0.006
Resultats
INFECCIÓ RECTE
• Ha estat un gran èxit aconseguir la col·laboració de 19 hospitals i recollir una mostra representativa dels hospitals de Catalunya amb 611 pacients.
• No es va assolir l’objectiu en les taxes de infecció esperada.
• Es possible que les taxes històriques de cada hospital estiguin infravalorades, donat que el mètode de vigilància ha estat molt mes acurat i el seguiment ha estat fins a 30 dies.
• Es importat donar els resultats de la IEQ del càncer de colon i recte per separat, sempre amb el mateix concepte. Determinant els factors de risc de la IEQ incisional i organocavitària.
• S’ha trobat una variabilitat importants en les taxes d’infecció per hospitals entre un 8 i un 62% d’infecció.
• Caldria realitzar futures exploracions amb altres dissenys metodològics, que permetin identificar les taxes basals i per tant l’impacte de l’aplicació de les mesures en el temps.
Discussió
IMPIC 2007-2008
Impacte de l’aplicació de mesures de
prevenció en la freqüència de la infecció
de l'espai quirúrgic en cirurgia electiva
de càncer de còlon i recte
IMPIC 2009
IMPIC 2009-2010
Objectius
• Principal• Millorar l’adherència a les mesures preventives de la
infecció quirúrgica
• Disminuir la variabilitat entre centres, en la freqüència de
infecció quirúrgica
• Secundaris :
• Avaluar la efectivitat d’un conjunt de mesures de preventives en la reducció de la IEQ
• Descriure variables que poden influir en l’aparició de IEQ incisional i organ-cavitària en la cirurgia electica del càncer de colon i recte per separat
IMPIC 2009-2010
MATERIAL I MÉTODE
• Disseny de l'estudi: Prospectiu, observacional, multicèntric.
• Població diana: Pacients intervinguts de forma electiva (oberta/laparoscòpica) del càncer de còlon i recte.
• Àmbit de l'estudi: Hospitals de Catalunya que vulguin participar en el projecte i el compromís de l’aplicació de mesures preventives.
IMPIC 2009-2010
Variables de resultats de l'estudi:
• Adherència a les mesures preventives de infecció
• Infecció de l'espai quirúrgic (infecció incisional superficial, profunda i òrgan-cavitària del lloc quirúrgic) en cirurgia electiva del càncer de còlon i recte.
IMPIC 2009-2010
Participants en la convocatòria 2009
Centres participants: 33
Hospital
Hospital Clinic
Hospital Verge de la Cinta
Hospital Plató
Hospital Santa Creu i Sant Pau
Fundació Althaia
Hospital U. Vall d'Hebron
Pius Hospital de Valls
Hospital U. Mútua de Terrassa
Consorci Sanitari del Maresme
Hospital de l'Esperit Sant
Clínica Ntra. Sra. Perpetuo Socorro
Hospital Residència Sant Camil
Hospital Univ. Germans Trias i Pujol
Fundació Sant Hospital
Hospital General de l'Hospitalet
Hospital Univ. Joan XXIII
Hospital de Sant Boi
Hospital Montserrat
Hospital Dos de Maig
Clínica Terres de l'Ebre
Hospital de Campdevànol
Hospital de Sant Celoni
Corporació Sanitària Parc Taulí
Hospital Santa Maria de Lleida
Hospital Univ. Arnau de Vilanova
Hospital del Mar
Clínica de Ponent
Hospital Comarcal Móra d'Ebre
Hospital de Bellvitge
Hospital de Martorell
Hospital de Granollers
IMPIC 2009-2010
Relació entre mesures preventives i
intervencions de millora
Mesures preventives
Intervencionsorientades a
l’adherència de mesures
Característiques de la organització
Projectes col·laboratius
Mesures preventives
• Control de la hiperglucèmia i hemoglobina glusilada en diabètics
• Recomanat no preparar sistemàticament el colon
• Dutxa prèvia
• No rasurat o tall de borrissol amb maquineta elèctrica d’un sol ús
• Assegurar la normotermia
• Profilaxis antibiòtica
• Col·locació de noves talles
• Canvi de bata al tancament de la laparotomia
• Canvi de guants al tancament de la laparotomia
• Utilització de nova taula i material específic pel tancament de la
laparotomia
• Rentat de ferida quirúrgica
• Control post quirúrgic de la glucèmia en diabètics:
Mesures preventives- Preparació
preoperatòria I
• Determinació de la glicèmia i maneig en funció
dels resultats.
– Si glicèmia es major o igual de 200---- Pauta protocol
diabètics
• Demanar hemoglobina glucosilada en pacients
diabètics
– Si es mes de 7
– Optimització per part de l’anestesiòleg, sempre que sigui
possible
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació A-II
Mesures preventives- preparació
preoperatòria
• Preparació mecànica del colon:– Recomanat NO preparació en el colon. Justificar en
casos de preparació (perfil del pacient / cirurgia)
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació A-II
Mesures preventives- preparació
preoperatòria
• Preparació mecànica del colon:– Recomanat NO preparació RUTINÀRIA en el colon.
Justificar en casos de preparació (perfil del pacient /
cirurgia)
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació A-II
Mesures preventives- preparació
preoperatòria
• Dutxa preoperatòria:
– Amb aigua i sabó, fins a 6 hores prèvies a la
cirurgia
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació IB
Mesures preventives- preparació preoperatòria
• Tall de borrissol
– Evitar el rasurat si no es justificat (a menys que
interfereixi amb la intervenció quirúrgica)
– En el cas que s’hagi de fer: tall de borrissol amb
màquina elèctrica d'un sol ús , fins a les 6 hores
abans de la intervenció quirúrgica.
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació IA
Mesures preventives- perioperatòries
Normotèrmia:
- Aplicar mesures per a garantir la
normotèrmia (tºcorporal entre 36 i 37,5º)
- Han de iniciar-se les mesures a la planta de
hospitalització, de tal forma que els malalts
arribin calents a quiròfan. (incloent mesures
durant el trasllat)
Amb que fer-les:
– Mantes elèctriques
– Solucions endovenoses i de irrigació calents
IMPIC 2009-2010
Nivell de recomanació
IB
Mesures preventivesPerioperatòries IIProfilaxis antibiòtica
• La profilaxis antibiòtica és efectiva en la prevenció de
la IEQ en cirurgia colorectal
• Els antibiòtics o combinació d’antibiòtics hauria de
cobrir bactèries aeròbiques i anaeròbiques.
• L’administració d’antibiòtics hauria de ser programada
en el temps adient per que la concentració tissular
d’antibiòtics al voltant de la ferida sigui suficientment
alta quant es produeix contaminació bacteriana
• La pauta antibiòtica seleccionada hauria de ser aquella
orientada a minimitzar la resistència bacteriana i
assolir la profilaxis mes cost-efectiva
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació AI
Mesures preventives perioperatòries
Profilaxis antibiòtica:
• 60 a 30 min. abans de la incisió quirúrgica
En l’estudi IMPIC 2009 a 74 de 610 malalts se’ls
va posar l’antibiòtic en un interval de temps
superior a 1 hora.
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació AI
Mesures preventives perioperatories
Pauta antibiòtica
Propostes de pautes:
1º Amoxicil·lina-clavulamic (2g/200 mg EV).
Repetir a les 4 hores de la primera dosi en
cas que la cirurgia s’allargui
2º Gentamicina – Metronidazol
3º Ceftriaxona - Metronidazol
IMPIC 2009-2010
Mesures preventives
Perioperatòries III
• Col·locació de noves talles: Mantenir un camp
sec
– Si hi ha talles impermeables, només cal
canviar la superficial
• Canvi de bata al tancament de la laparotomia
• Canvi de guants al tancament de la laparotomia
• Utilització de nova taula i material específic pel
tancament de la laparotomia
• Tancament de la laparotomia:– Tancament amb contínua loop de PDS (Recomanat gui a
clinica de la AEC paret abdominal)
Minimitzar el temps
de tancament
IMPIC 2009-2010
Mesures preventives
• Rentat de ferida quirúrgica
– Irrigació amb sèrum fisiològic
• Control de la glucèmia en
diabètics:
– Objectiu: menor de 200 a les 48
hores postoperatòria
IMPIC 2009-2010
Nivell de
recomanació BI
Implementació del projecte
• Maig :
– Preparació del centre:
– Preparació del material: termomètres, maquinetes
electriques,
– Fer presentació del projecte i difusió a tots els
professionals del servei (enviarem material de difusió i
PowerPoint formatiu)
– Decidir la logística de recollida de dades i d’aplicació de
les mesures:
– Aplicació d’un checklist, introducció a la història clínica
electrònica,
Implementació del projecte
• Juny a Desembre
– Inici de l’aplicació sistemàtica de totes les mesures als
centres
– Recollir variables definides per a l’estudi i introduir-les en
una base de dades allotjada a la pàgina Web de l’aliança
de forma mensual
– Estimular la millora de l’aplicació en funció dels resultats
obtinguts de forma periòdica
Criteris d’infecció quirúrgica•
Aïllament d'organismes en un cultiu de fluid o teixit pres de forma asèptica de
la incisió superficial.
Almenys un dels següents signes o símptomes d'infecció:
dolor espontani o dolor a la pressió, edema localitzat, eritema o calor i
obertura deliberada de la incisió pel cirurgià, excepte si el cultiu de la incisió
és negatiu.
Diagnòstic per un cirurgià.
. Descàrrega de pus per la incisió profunda però no des de l'òrgan o espai
quirúrgic intervingut.
Dehiscència espontània de la incisió profunda o obertura deliberada de la
incisió pel cirurgià, quan el pacient té almenys un dels següents signes o
símptomes: febre (>38ºC), dolor localitzat o dolor a la pressió, excepte si el
cultiu de la incisió és negatiu.
Abscés o infecció afectant la incisió profunda diagnosticats per exploració
física, durant una reintervenció o per estudi radiològic o histològic.
Diagnòstic per un cirurgià.
Descàrrega de pus a través d'un drenatge col·locat a l'òrgan o espai i
exterioritzat a través d'una incisió independent.
Aïllament d'organismes en un cultiu de fluid o teixit pres de forma asèptica de
l'òrgan o espai.
Abscés o una altra evidència d'infecció afectant l'òrgan o espai diagnosticat
per exploració física, durant una reintervenció o per estudi radiològic o
histològic.
Diagnòstic per un cirurgià
IMPIC 2009-2010
Principals variables a recollir:
• Data ingres
• Edat(anys): Génere: Pes(Kg): Talla(m): IMC:
• Diabetes
• Fumador SI NO Cigarrets/dia
• Hª de pèrdua de pes >10% SI NO
• Ús preoperatori de corticoides SI NO
• Determinacions analítiques preparatòries: Glicèmia
preoperatòria: mg/dl
• En diabètics es sol·licitarà els nivells de la HbA 1c
• Albúmina preoperatòria
• Hemoglobina preoperatòria
Principals variables a recollir:
• Albúmina preoperatòria: SI NO NO CONSTA
• Hemoglobina preoperatòria: gr/dl
• ASA: I II III IV Radioteràpia preoperatòria:
• Neoplàsia de còlon:
Còlon dret
Angle hepàtic
Còlon transvers
Angle esplènic
Sigma i descendent
• Neoplàsia de recte:
Distància del marge anal a la lesió: cm
Principals variables a recollir:
• Tipus de cirurgia
• Staff
• Antibiòtics
• Temperatura
• Transfusió sanguínea perioperatòria
• Número de concentrats transfosos
• Tècnica quirúrgica realitzada
• Anastomosi: SI NO Tipus d’anastomosi