Date post: | 28-Jul-2015 |
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RESUSCITACION NEONATAL
Dr. R. Francis Corzo Arguelles
Manual de Resucitación Neonatal American Academy of Pediatrics
American Heart Association
GENERALIDADES
• De 5 millones de muertes neonatales anuales, 19 % son por asfixia neonatal.
• Alrededor de 1 millón de niños por año pueden mejorar usando técnicas de resucitación adecuadas.
• 43% de las muertes en el primer año de vida son atribuibles a problemas del periodo perinatal.
• 62% de dichas muertes son atribuibles a asfixia.
Fuente: OPS 1994-1998.
PRINCIPIOS DE LA REANIMACION Quienes necesitan reanimación
• 10 % de RN requieren asistencia para respirar.
• 1 % requieren algún grado de reanimación avanzada.
• 90 % son normales.
• ABC de la resucitación es igual.
Valorar respuesta del neonato al nacer
Medidas generales : calor, posición, secado, estímulo, O2 .
Ventilación efectiva : Bolsa-máscara / IOT
Masaje cardíaco
Drogas
QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA OXIGENO DESDE LOS PULMONES ?
Líquido pulmonar fetal
Aire
Aire
Transición normal
Líquido en el
alvéolo
Vasoconstricción
O2 en el
alvéolo
Vasodilatación e
intercambio gaseoso
CIERRE DEL DUCTUS
QUE PUEDE OCURRIR MAL DURANTE LA TRANSICION ?
• Mal esfuerzo respiratorio
• Pérdida sanguínea excesiva
• Falta de oxígeno y distensión de los alvéolos
• Cianosis
• Bradicardia
• Hipotensión arterial
• Depresión del esfuerzo respiratorio
• Disminución del tono muscular
COMO RESPONDE
EL RN ?
CUANDO TENEMOS UN NIÑO APNEICO AL NACER DEBEMOS
PRESUMIR QUE NOS ENFRENTAMOS A UNA APNEA
SECUNDARIA
APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
Epinefrina *
No
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
FC <60
* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
NACIMIENTO
Tiempo
aproximado
30 segundos
30 segundos
30 segundos
B
C
D
EVALUACION
A
EVALUACION
EVALUACION
BLOQUES DE ASESORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION
SIGNOS A REEVALUAR
• Respiración • Frecuencia cardiaca • Color
El APGAR no es útil para decidir si el paciente necesita o no reanimación
• Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son:
– Anticiparse a la necesidad de reanimación
– Adecuada preparación de equipo y personal
Una reanimación retardada o inefectiva puede
Incrementar el daño cerebral y hacer la
reanimación más difícil
Factores preparto
• Diabetes Mellitus
• HIE
• HTA Crónica
• Sensibilización Rh
• Sangrado 2 ó 3er trimestre
• Infección Materna
• Polihidramios
• Oligoamnios
• Antecedente de óbito fetal
• Gestación postérmino
• Gestación múltiple
• Ausencia CPN
• Edad < 19 o > 35
• RPM
• Discrepancias de tamaño para la edad
• Terapéutica Medicamentosa
Factores intraparto
• Cesárea electiva o de emergencia
• Presentación anormal
• Parto instrumentado
• RPM más de 12 horas, corioamnionitis
• Trabajo de parto precipitado o prolongado
• Segundo estadio de trabajo de parto prolongado
• Abruptio p placenta previa
• narcóticos
El ABC de la reanimación neonatal
• A: Establecer una vía aérea permeable
• B: Iniciar respiración
• C: Mantener circulación
BLOQUE A:
• Proporcione calor
• Posición del niño: aspiración boca, nariz y en algunos casos tráquea
• Seque, estimule, reposicione
• Si es necesario, introducir tubo endotraqueal para asegurar una vía aérea permeable
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
Epinefrina *
No
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
FC <60
* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
NACIMIENTO
Tiempo
aproximado
30 segundos
30 segundos
30 segundos
B
C
D
EVALUACION
A
EVALUACION
EVALUACION
BLOQUES DE ASESORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION
BLOQUE B:
• Emplear ventilación a presión positiva cuando sea necesario usando:
– Bolsa y máscara
– Bolsa y tubo endotraqueal
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
SI
NO
LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO
• La decisión de succión ET se basa en el vigor del RN mas que en la consistencia del LA.
MECONIO PRESENTE ?
Succione la boca, nariz y faringe posterior luego
de que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros
Bebe vigoroso ??
(Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular
con FC >100)
SUCCIONE BOCA Y
TRAQUEA
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
PREVENIR LA PERDIDA DE CALOR
• Ubicar al recién nacido debajo de una fuente radiante
• Precalentar colchoneta
• Evitar cubrir al recién nacido con frazadas húmedas
• Secar rápidamente
Al perderse calor aumento la tasa metabólica y aumenta el consumo de oxígeno
PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
• Colocar al paciente en posición correcta
– Decúbito dorsal
– Cuello levemente extendido
– Compresa debajo de los hombros
• Aspirar la boca, luego la nariz para limpiar la vía aérea
ESTIMULACIÓN
• Palmadas en las plantas o percutir el talón
de los pies
• Frotar la espalda del niño (masajes suaves)
• Evitar acciones peligrosas
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color
CUIDADO DE SOPORTE
Respirando
FC > 100
COLOR
ROSADO
CIANOTICO CENTRAL
OXIGENO A LIBRE FLUJO
NIÑO RESPIRANDO CON
CIANOSIS
LA VENTILACION PULMONAR CONSTITUYE EL PASO
INDIVIDUAL MAS IMPORTANTE Y EFECTIVO EN LA RCP DEL RECIEN
NACIDO COMPROMETIDO
-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Niño a término ?
-Administre ventilación con presión positiva*
-Calor -Posición: limpie la vía aérea* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxígeno a necesidad
No
Apnea o FC <100
30 segundos
30 segundos
-Evalúe respiración frecuencia cardiaca y color
Indicación de ventilación con mascara y bolsa después de la estimulación táctil:
El bebe está apneico o boqueando
La frecuencia cardiaca es < 100 x´
Contraindicación:
Hernia diafragmática
Características generales de las bolsas de resucitación
• Tamaño de la bolsa usualmente entre 200 y 750.
• Capacidad de administrar oxígeno al 90-100%.
• Capacidad de evitar altas presiones (30-35cm H2O)
• Máscaras de forma y tamaños variados
Presiones de inflado
• Respiración inicial >30cm H20
• Pulmón enfermo: 20 - 40cm H2O
• Prematuro: 10-20 cm H2O
Equipo para ventilación
• Bolsas inflable por flujo o autoinflable
• Manómetro de presión
• Reservorio de Oxígeno
• Mascarillas faciales
• Fuente de Oxígeno
• Sonda orogástrica No 8 y jeringa 20cc
BOLSA DE REANIMACIÓN DE ANESTESIA (FLUJO)
• Partes
Punto de ingreso de O2.
Válvula de control de flujo.
Sitio de conexión del manómetro de presión.
Salida al paciente.
• La bolsa no se insuflará si: -No hay sellamiento adecuado de la máscara. -Hay ruptura de la bolsa. -La válvula de control de flujo está muy abierta. -El manómetro de presión no está conectado o el tubo de oxígeno se há desconectado u ocluido.
BOLSA DE REANIMACIÓN AUTOINFLABLE
• Partes
– Entrada de aire.
– Entrada de oxígeno.
– Salida al paciente.
– Sitio de unión al manómetro.
– Reservorio de oxígeno.
– Válvula de liberación de presión.
Bolsa inflable por flujo
• Ventajas :
Fácil de determinar cuando hay buen sello en la cara del paciente.
Se puede sentir cuando el pulmón está muy “rígido”.
Puede usarse para dar O2 a libre flujo.
Administra O2 al 100%
• Desventajas :
Requiere buen sellamiento entre la máscara y la cara del niño para mantener la bolsa inflada.
Requiere una fuente de gas para inflar.
No tiene válvula de seguridad
Bolsa autoinflable
• Ventajas :
• Siempre se rellena luego de comprimirla, aun en ausencia de una fuente de gas.
• La válvula de liberación de presión hace menos probable la hiperinsuflación.
• Desventajas:
• Requiere un reservorio para poder administrar oxígeno cerca al 100%.
• No puede usarse para dar O2 a libre flujo.
Ubicación de la mascara
Cubre la punta de la barbilla, la boca y la nariz
Tráquea y ojos libres de presión
Posición cómoda
Se visualiza el tórax
Expansión inadecuada
• El sellamiento es inadecuado: Reposicione la máscara.
• La vía aérea está bloqueada: Reposicione la cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura de la boca.
• Presión insuficiente: Aumente la presión, reservorio, fuente de o2 conectada,
Considere IOT.
Seguimiento de VPP
• Signos de evidencia de mejoría: Aumento de la frecuencia cardiaca.
Mejoría del color.
Respiración espontánea.
• Si el bebe no mejora:
Es la expansión torácica adecuada?
FiO2 21% VS 100%
Sonda orogastrica
• Colocarse a los 2 minutos de iniciada la ventilación con presión positiva durante la reanimación
Evaluación de frecuencia cardiaca en 6 segundos
• FC mayor de 100
– Respiración espontánea y cianosis:
O2 al libre flujo
– Jadeos o respiración insuficiente: Ventilación con máscara
• FC menor de 100 y mayor de 60:
– Ventilación con mascara
• FC menor de 60
– Corregir ventilación más masaje cardíaco
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
No
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
NACIMIENTO POSTRESUCITACION
Cuidado de rutina :
-Calentar
-Vía aérea despejada
-Secado
CUIDADO DE SOPORTE
CUIDADO CONTINUO
SI
Respirando
FC > 100 y rosado
Ventilando
FC > 100 y rosado
Tiempo
aproximado
30 seg
30 seg
30 seg
• Indicación masaje cardiaco:
– 30 segundos de ventilación con máscara y FC menor de 60
– Ausencia de F.C en cualquier momento
Coordinación ventilación-masaje cardiaco
COMPRESION COMPRESION COMPRESION VENTILACION
Dos segundos, un ciclo
90 compresiones 30 ventilaciones
en un minuto
Evaluación a los 30 segundos
Y uno…. y dos ….. y tres…. ventila
Cuando suspender las compresiones
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Administre ventilación con presión positiva*
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
CUIDADO CONTINUO
Ventilando
FC > 100 y rosado
30 SEGUNDOS
30 SEGUNDOS
No mejoría a los 30 segundos
? • Movimiento adecuado del tórax (IOT)
• Oxigeno al 100%
• Compresión 1/3 diámetro AP
• Bien coordinadas las compresiones
Si no mejora la F.C
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
Epinefrina *
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
FC <60
* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
CUIDADO DE SOPORTE
CUIDADO CONTINUO
Ventilando
FC > 100 y rosado
30 “
30 “
INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
Epinefrina *
No
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
FC <60 * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
CUIDADO DE RUTINA :
-Calentar
-Vía aérea despejada
-Secado
CUIDADO DE SOPORTE
CUIDADO CONTINUO
SI
Respirando
FC > 100 y rosado
Ventilando
FC > 100 y rosado
30 seg.
30 seg.
30 seg.
FC >60x’
Indicaciones de intubación endotraqueal
Meconio
En cualquier punto del esquema que sea
necesario ( * )
Mala expansión pulmonar durante VPP
En caso de masaje cardíaco
Intubación
Prepare el equipo.
Seleccione el tamaño adecuado.
Uso de guía o estilete.
Corte el tubo 13-15 cm.
Oxígeno libre.
20 segundos.
Preparar el laringoscopio
• Hoja recta
– 00 en prematuros extremos
– 0 en preterminos
– 1 en a terminos
• Comprobar funcionamiento
Selección del tubo
• 2.5 menor 1000gr < 28 sem
• 3.0 1000 - 2000gr 28 - 34 sem
• 3.5 2000 - 3000gr 34 - 38 sem
• 3.5 - 4.0 mayor de 3000gr > 38 sem
Profundidad de la inserción: Peso +6
Insertar el laringoscopio
• Ubicarse en la cabecera del RN
• Encender el laringoscopio, sostenerlo con la mano izquierda
• Estabilizar cabeza del neonato con la mano derecha
Introducir la hoja
• Deslizarla sobre la lengua e insertarla en la vallécula
• Levantar la hoja desplazando la lengua exponiendo la faringe
• Proveer flujo libre de oxígeno
• Tomar el tubo con la mano derecha e introducirlo por el lado derecho
Deténgase luego de 30 segundos
• RN debe estabilizarse ventilandolo con bolsa y máscara luego de cada intento
• En algunos RN es necesario presionar el cuello para mejorar visión
• Si se encuentran secreciones aspirar
Remoción del laringoscopio
• Con la mano derecha sobre la cara se sostiene el tubo contra los labios
• La mano izquierda retira el laringoscopio
Confirmación de la posición del tubo
• Auscultación en bases y epigastrio
• Visualización de expansión
• Confirmación con Rayos X
• Capnografo
Complicaciones
• Hipoxia
• Bradicardia
• Neumotórax
• Contusiones o laceraciones
• Perforación de esófago o tráquea
• Infecciones
MEDICACIONES, MOMENTO PARA SU USO
-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?
-Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color
-Administre ventilación con presión positiva*
Epinefrina *
No
Apnea o FC <100
FC <60 FC >60
FC <60
* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
NACIMIENTO
Cuidado de rutina :
-Calentar
-Vía aérea despejada
-Secado
CUIDADO DE SOPORTE
CUIDADO CONTINUO
SI
Respirando
FC > 100 y rosado
Ventilando
FC > 100 y rosado
Tiempo
aproximado
30 segundos
30 segundos
30 segundos
Indicaciones para medicación
• FC permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco
• FC de Cero
Adrenalina
• Indicación: FC menor de 60 después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco o FC de 0
• Presentación: ampolla 1mg/1ml (1:1000)
• Preparación: 1 ml en una jeringa (llevar una ampolla a 10cc)
• Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solución 1:10000
• Vía de admistración: IV o tubo
endotraqueal
• Velocidad: rápida
• Efectos: Vasoconstricción periférica y
aumento de fuerza y frecuencia de
contracción
Expansores de volumen
• Indicaciones:
– Evidencia de sangrados
– Signos de hipovolemia (palidez, pulsos débiles, pobre respuesta a la reanimación, hipotensión)
• Dosis: 10 ml por Kg
• Vía : IV
• Velocidad: 5 - 10 minutos
• Efectos: Aumento del volumen intravascular y disminución de la acidosis metabólica por aumento en la perfusión y mejora los signos de hipovolemia
Albumina 5%
• Los hallazgos muestran una igual respuesta con SSN y el HARTMAN respecto a albumina y el uso de esta se relaciona con mayores complicaciones y muerte
Bicarbonato de sodio
• Sospecha de acidosis metabólica
• Presentación: ampolla 10ml (1ml = 1meq)
• Concentración: 0.5 meq x ml solución al 4.2%
• Jeringas preparadas previamente con 10 ml
• Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg)
• Vía: IV
• Velocidad: 1 meq por Kg- minuto
• Efectos: aumento de pH y expansión de volumen
• Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos
• Control: Si la FC es menor de 100 considerar administración de adrenalina
Naloxona
• Antagonista de los narcóticos
• Indicación: RN deprimido por narcóticos administración a la madre 4 horas antes del parto
• Presentación: ampolla 0,4mg/ml
ampolla 1 mg/ml
• Preparación: 1 ml en una jeringa
• Dosis 0.1mg/Kg
• Vías: IV, ET, IM y SC
• Velocidad: rápida
• Efecto: antagoniza el narcótico
• Signo: respiración espontánea
• Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye
NO ADMINISTRE NALOXONA AL NEONATO DE UNA MADRE CON SOSPECHA DE ADICCION A LOS
NARCOTICOS, ESTO PODRIA DESENCADENAR CONVULSIONES
NEONATALES SEVERAS
Dopamina
• Inotropico
• Indicación: después de administrar adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de sodio
• Presentación: ampolla 40mg / 5ml (40000mcg)
• Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto
• Vías: IV
• Preparación: 6 x Peso (Kg) x dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN
• Velocidad: infusión continua por bomba de infusión, con control de F.C-T.A estricto
• Efecto: aumenta fuerza de contracciones cardiacas, eyección cardiaca y presión sanguínea
• Signo: puede elevar presión sanguínea y la F.C se estabiliza
• Seguimiento:
– Primeros 15 minutos
F.C cada 30-60 segundos
T.A cada 2 minutos
– Despues 15 minutos
F.C y T.A mínimo cada 5 minutos hasta que se estabilice
Falla de la VPP en producir ventilación
pulmonar adecuada:
1.Bloqueo mecánico en vía aérea:
Meconio, Atresia de coanas, Membrana laríngea . 2.Función pulmonar alterada:
Neumotórax, Neumonía in útero, Efusión pleural congénita, Hipoplasia pulmonar, Inmadurez extrema.
• Persistencia de cianosis o bradicardia a pesar de adecuada VPP: 1.Enfermedad cardiaca congénita cianótica.
2.Bloqueo cardiaco congénito. *Los problemas ventilatorios son casi siempre la causa de la falla para reanimar exitosamente. La enfermedad cardiaca congénita rara vez esta críticamente enfermo después del nacimiento
esplazamiento tubo orotraqueal
Causas de deterioro agudo
bstrucción tubo orotraqueal
eumotórax
quipo fallas