RESUMEN DE BENEFICIOS · Resumen de beneficios Desde el 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de...

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RESUMEN DE BENEFICIOS

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Resumen de beneficiosDesde el 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020

Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No incluye todos los servicios que cubrimosni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de cobertura". También puede verla en BayCarePlus.org.

Este Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que BayCarePlus Complete (HMO) y BayCarePlus Rewards (HMO) cubre, y de lo que usted paga.

• Si quiere comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. O bien, use el buscador de planes de Medicare en Medicare.gov.

• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted". Puede leerlo en línea en Medicare.gov, u obtener una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.

Secciones de este folleto

• Cosas que debe saber sobre BayCarePlus Complete y BayCarePlus Rewards

• Índice

• Prima mensual, deducibles y límites en lo que paga por servicios cubiertos

• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

• Beneficios de medicamentos recetados

• Otros beneficios cubiertos

Este documento está disponible en otros formatos, como en Braille y letras grandes. Este documento puede estar disponible en idiomas distintos al inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al Cliente al (866) 509-5396 (TTY: 711).

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Cosas que debe saber sobre BayCarePlusPlus Complete y BayCarePlus Rewards Horario de atención

• Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los siete días de la semana, de 8am a 8pm• Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8am a 8pm

Números de teléfono y sitio web de BayCarePlus Complete/BayCarePlus Rewards• Si tiene preguntas, llame sin costo al (866) 947-5820 (TTY: 711).• Nuestro sitio web: BayCarePlus.org

¿Quiénes pueden afiliarse?Para afiliarse a BayCarePlus Complete o BayCarePlus Rewards, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, ser ciudadano de Estados Unidos o estar presente de manera legal en Estados Unidos, vivir en nuestra área de servicio, y no padecer enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk. ¿A cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?BayCarePlus Complete y BayCarePlus Rewards tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros pro-veedores. Si acude a proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar por esos servicios. Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para surtir sus medicamentos cubiertos por la Parte D. Algu-nas de las farmacias de nuestra red ofrecen costos compartidos preferentes. Usted podría pagar menos si acude a estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en BayCarePlus.org. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores.

¿Qué cubrimos?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.

• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Usted podría pagar más en nuestro plan de lo que lo haría en Original Medicare por algunos de estos benefi-cios. Por otros, podría pagar menos.

• Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto.

¿Qué medicamentos cubrimos?Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimiote-rapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede ver el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en BayCarePlus.org.

• O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré el costo de mis medicamentos?Nuestros planes asignan todos los medicamentos a uno de cinco "niveles". Debe usar su formulario para encontrar en qué nivel está su medicamento para poder determinar cuánto le costará. La cantidad que usted pagará depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio en la que se encuentra. En una sección posterior de este documento, hablaremos sobre las etapas de beneficios: Cobertura inicial, transi-ción de cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene preguntas acerca de las diferentes etapas de beneficios, comuníquese con el plan para recibir más información, o consulte la Evidencia de cobertura en nuestro sitio web.





Índice

Prima mensual del plan .......................................................................................................................................... 27Pago anticipado de primas ("buy-down") de la Parte B ....................................................................................... 27Deducibles ................................................................................................................................................................ 27Responsabilidad máxima de costos de bolsillo .................................................................................................. 27Cobertura de hospitalización ................................................................................................................................ 27

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios ........................................................................................ 27

Consultas médicas .................................................................................................................................................. 27

Atención preventiva ............................................................................................................................................... 28

Atención de emergencia ........................................................................................................................................ 29

Servicios de urgencia .............................................................................................................................................. 29

Servicios de diagnóstico/laboratorio/imagen .................................................................................................... 29

Servicios de audición .............................................................................................................................................. 29

Servicios de odontología ........................................................................................................................................ 29

Servicios de oftalmología ....................................................................................................................................... 32

Servicios de salud mental ...................................................................................................................................... 32

Centro de enfermería especializada ..................................................................................................................... 32

Fisioterapia ............................................................................................................................................................... 32

Ambulancia .............................................................................................................................................................. 33

Transporte ................................................................................................................................................................ 33

Medicamentos recetados....................................................................................................................................... 33

Medicamentos de la Parte B de Medicare ..................................................................................................... 33

Deducible ............................................................................................................................................................ 33

Cobertura inicial ................................................................................................................................................. 33

Transición de cobertura .................................................................................................................................... 34

Cobertura catastrófica ...................................................................................................................................... 34

Servicios quiroprácticos ......................................................................................................................................... 35

Insumos y servicios para la diabetes .................................................................................................................... 35

Equipo médico duradero ........................................................................................................................................ 35

Cuidado de los pies ................................................................................................................................................. 35

Atención médica en el hogar ................................................................................................................................. 35

Cuidado paliativo .................................................................................................................................................... 35

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios ............................................................................................ 35

Cobertura de artículos de venta libre (OTC) ....................................................................................................... 35

Dispositivos prostéticos ......................................................................................................................................... 36

Servicios de rehabilitación ..................................................................................................................................... 36

Programas de bienestar ......................................................................................................................................... 36

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Prima mensual, deducibles y límites en lo que paga por servicios cubiertos

BayCarePlus Complete (HMO) BayCarePlus Rewards (HMO)

Prima mensual del plan

$0 al mes. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

$0 al mes. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Pago anticipado de primas ("buy-down") de la Parte B

Sin cobertura $100 al mes

Deducibles Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible.

Responsabilidad máxima de costos de bolsillo(no incluye medicamentos recetados)

El monto máximo de costos de bolsillo es lo máximo que usted paga con su propio dinero durante el año calendario para servicios médicos y hospitalarios cubiertos dentro de la red.

Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:• $3700 para servicios hospitalarios y

médicos cubiertos que reciba de proveedores dentro de la red

Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios hospitalarios y médicos cubiertos y pagaremos el costo total durante el resto del año.

Recuerde que aún tendrá que pagar sus primas mensuales y su parte del costo de sus medicamentos recetados de la Parte D.

El monto máximo de costos de bolsillo es lo máximo que usted paga con su propio dinero durante el año calendario para servicios médicos y hospitalarios cubiertos dentro de la red.

Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:• $5300 para servicios hospitalarios

y médicos cubiertos que reciba de proveedores dentro de la red

Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios hospitalarios y médicos cubiertos y pagaremos el costo total durante el resto del año.

Recuerde que aún tendrá que pagar sus primas mensuales y su parte del costo de sus medicamentos recetados de la Parte D.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertosBayCarePlus Complete (HMO) BayCarePlus Rewards (HMO)

Cobertura de hospitalización

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía como paciente hospitalizado.• Copago de $195 por día, por estadía: Días 1 al 6• Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7

en adelante

Se requiere autorización previa.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía como paciente hospitalizado.• Copago de $250 por día, por estadía: Días 1 al 6• Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7

en adelante


Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

Centro de cirugía ambulatoria: copago de $75

Hospitalaria para paciente ambulatorio: copago de $125


Se requiere una remisión para servicios hospitalarios ambulatorios.

Centro de cirugía ambulatoria: copago de $125

Hospitalaria para paciente ambulatorio: copago de $195


Se requiere una remisión para servicios hospitalarios ambulatorios.

Consultas médicas (proveedores de atención primaria y especialistas)

Consulta con el médico de atención primaria (PCP): copago de $0

Consulta con especialistas: copago de $35

Se requiere una remisión para consultar a un especialista para consultas con un obstetra/ginecólogo, quiropráctico o dermatólogo.

Consulta con el médico de atención primaria (PCP): copago de $0

Consulta con especialistas: copago de $45

Se requiere una remisión para consultar a un especialista para consultas con un obstetra/ginecólogo, quiropráctico o dermatólogo.

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Atención preventiva

Usted no paga nada

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:• Examen de detección de aneurisma

aórtico abdominal• Consulta anual de bienestar• Densitometría ósea• Detección de cáncer de mama

(mamografía)• Consulta de reducción del riesgo de

enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

• Pruebas de enfermedades cardiovasculares• Detección de cáncer de cuello uterino

y vaginal• Examen de detección de cáncer colorrectal • Examen de detección de depresión• Examen de detección de diabetes• Capacitación para el autocontrol

de la diabetes• Programas educativos de salud y bienestar• Detección de VIH• Inmunizaciones (neumonía, hepatitis

B e influenza)• Terapia médica de nutrición• Programa de Prevención de Diabetes

de Medicare (MDPP)• Evaluación de obesidad y terapia para

promover una pérdida de peso continua• Exámenes de detección de cáncer de

próstata• Examen de detección y asesoramiento

para reducir el abuso de alcohol

• Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

• Detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenirlas

• Cese del consumo de tabaco (orientación para dejar de fumar o dejar el consumo del tabaco)

• Consulta preventiva de "Bienvenida a Medicare" (una vez)

Todos los demás servicios preventivos aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos.

Usted no paga nada

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:• Examen de detección de aneurisma

aórtico abdominal• Consulta anual de bienestar• Densitometría ósea• Detección de cáncer

de mama (mamografía)• Consulta de reducción del riesgo de

enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

• Pruebas de enfermedades cardiovasculares• Detección de cáncer de cuello uterino

y vaginal• Examen de detección de cáncer

colorrectal • Examen de detección de depresión• Examen de detección de diabetes• Capacitación para el autocontrol

de la diabetes• Programas educativos de salud y bienestar• Detección de VIH• Inmunizaciones (neumonía, hepatitis

B e influenza)• Terapia médica de nutrición• Programa de Prevención de Diabetes

de Medicare (MDPP)• Evaluación de obesidad y terapia para

promover una pérdida de peso continua• Exámenes de detección de cáncer de próstata• Examen de detección y asesoramiento

para reducir el abuso de alcohol• Examen de detección de cáncer de pulmón

con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

• Detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenirlas

• Cese del consumo de tabaco (orientación para dejar de fumar o dejar el consumo del tabaco)

• Consulta preventiva de "Bienvenida a Medicare" (una vez)

Todos los demás servicios preventivos aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos.



Atención de emergencia

Copago de $90

Si se le ingresa al mismo hospital en un período de 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Consulte la sección “Cobertura de hospitalización" de este folleto para ver otros costos.

La cobertura es mundial.

Copago de $90

Si se le ingresa al mismo hospital en un período de 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Consulte la sección “Cobertura de hospitalización" de este folleto para ver otros costos.


Servicios de urgencia

Copago de $35 en Estados Unidos

Copago de $90 fuera de Estados Unidos


Copago de $35 en Estados Unidos

Copago de $90 fuera de Estados Unidos


Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imagen(Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)

Servicios de laboratorio: copago de $0

Procedimientos y estudios de diagnóstico: copago de $0

Radiografías: copago de $0

Servicios de radiología de diagnóstico (como estudios de IRM, TC y PET): copago de $90 servicios de radiología terapéutica (como tratamiento con radiación contra el cáncer): coaseguro de 20%

Algunos servicios pueden requerir una autorización previa o una remisión. Vea la Evidencia de cobertura para obtener más detalles y una lista completa.

No hay copago para detección de aneurisma aórtico abdominal, detección de diabetes y detección de cáncer de próstata cuando se ordenen como servicios preventivos.

Servicios de laboratorio: copago de $6

Procedimientos y estudios de diagnóstico: copago de $100

Radiografías: copago de $0

Servicios de radiología de diagnóstico (como estudios de IRM, TC y PET): copago de $125 servicios de radiología terapéutica (como un tratamiento con radiación contra el cáncer): coaseguro de 20%

Algunos servicios pueden requerir una autorización previa o una remisión. Vea la Evidencia de cobertura para obtener más detalles y una lista completa.

No hay copago para detección de aneurisma aórtico abdominal, detección de diabetes y detección de cáncer de próstata cuando se ordenen como servicios preventivos.

Servicios de audición

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $20

Examen rutinario de la audición: copago de $20 Audífonos: asignación/beneficio máximo de $750 por año (en total para ambos oídos)

Ajuste de audífonos: copago de $0

Los montos que usted paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $30

Examen rutinario de la audición: copago de $30 Los audífonos no están cubiertos.

Los montos que usted paga por estos servicios no se contabilizan para el monto máximo de costos de bolsillo.

Servicios de odontología

Servicios odontológicos preventivos: copago de $0

Los servicios preventivos incluyen:

• Limpieza de rutina (dos por año calendario)

• Mantenimiento periodontal (tras una terapia activa, cuatro veces por año calendario)

• Tratamiento con flúor (dos por año calendario)

• Tratamiento menor para aliviar el dolor (emergencia)

Servicios odontológicos preventivos: copago de $0


• Evaluación periódica oral (dos por año calendario)

• Radiografía interproximal horizontal

(hasta cuatro, una vez por año calendario)

• Limpieza de rutina (dos por año calendario)

• Tratamiento con flúor (uno por año calendario)


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Servicios de odontología(continuación)


• Examen oral completo (una vez cada tres años calendario)

• Evaluación periódica oral (dos por año calendario)

• Evaluaciones orales limitadas (tres por año calendario)

• Radiografía intraoral de toda la boca (boca completa o imagen panorámica) (una vez cada tres años calendario)

• Radiografía interproximal horizontal (una por año calendario)

Los servicios de odontología integrales incluyen, entre otros:

Deducible anual: $100 (se debe alcanzar antes de que estén disponibles los beneficios para servicios odontológicos integrales)

Restauración básica:

Incluye servicios como empastes, incrustaciones/recubrimientos y restauración protectiva: coaseguro del 20% después del deducible

Cirugía oral

• Extracciones simples y quirúrgicas: coaseguro del 20% después del deducible

• Otros procedimientos quirúrgicos: coaseguro del 50% después del deducible

Periodoncia

Incluye servicios como cirugía periodontal, raspado, limadura de raíces y desbridamiento de boca completa: coaseguro del 50% después del deducible

Endodoncia

Incluye servicios como tratamiento de endodoncia, retratamiento de endodoncia apicectomía y pulpotomía: coaseguro del 50% después del deducible

Mantenimiento de prótesis

Incluye servicios como puentes, dentaduras postizas, coronas y acondicionamiento de tejidos: coaseguro del 20% después del deducible

Servicios odontológicos cubiertos por Medicare: copago de $45

Se requiere una remisión y autorización previa para una cirugía oral para los servicios cubiertos por Medicare.



Servicios de odontología(continuación)

Servicios generales adjuntos

Incluye servicios como anestesia general: coaseguro del 50% después del deducible

Prostodoncia y coronas

Incluye servicios como puentes, dentaduras postizas y coronas: coaseguro del 50% después del deducible

Beneficio máximo anual para servicios integrales y preventivos: $1000

Vea la Evidencia de cobertura para obtener más detalles y una lista completa.

Servicios odontológicos cubiertos por Medicare: copago de $35

Una cirugía oral para los servicios cubiertos por Medicare. Se requiere una remisión para una cirugía oral para los servicios cubiertos por Medicare y se requiere una autorización previa para esos servicios.

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Servicios de oftalmología

Cobertura oftalmológica de rutinaUn examen oftalmológico de rutina por año calendario: Copago de $0Un par de lentes de anteojos (plástico estándar, sencillos, bifocales, trifocales o lenticulares) por año calendario: copago e $0Un par de monturas para anteojos o un par de lentes de contacto (o dos paquetes de seis) por año calendario: copago de $15Nuestro plan paga hasta $100 por año calendario para monturas para anteojos o lentes de contactoMejorar la categoría puede requerir un costo adicional.Servicios de oftalmología cubiertos por MedicareCada consulta a un especialista, tal como un oftalmólogo u optometrista: copago de $35Exámenes de la vista por diabetes realizados por un especialista, tal como un oftalmólogo u optometrista: copago de $0Se requiere una remisión para estas consultas cubiertas por Medicare.Un par de anteojos cubiertos por Medicare luego de la cirugía de cataratas: copago de $0Un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de cada cirugía de cataratas: copago de $15Nuestro plan paga hasta $100 por año calendario para monturas para anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugía de cataratas.

Cobertura oftalmológica de rutinaUn examen oftalmológico de rutina por año calendario: Copago de $0Un par de lentes de anteojos (plástico estándar, sencillos, bifocales, trifocales o lenticulares) por año calendario: copago de $0Un par de monturas para anteojos o un par de lentes de contacto (o dos paquetes de seis) por año calendario: copago de $15Nuestro plan paga hasta $100 por año calendario para monturas para anteojos o lentes de contactoMejorar la categoría puede requerir un costo adicional.Servicios de oftalmología cubiertos por MedicareCada consulta a un especialista, tal como un oftalmólogo u optometrista: copago de $45Exámenes de la vista por diabetes realizados por un especialista, tal como un oftalmólogo u optometrista: copago de $0Se requiere una remisión para estas consultas cubiertas por Medicare.Un par de anteojos cubiertos por Medicare luego de la cirugía de cataratas: copago de $0Un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de cada cirugía de cataratas: copago de $15Nuestro plan paga hasta $100 por año calendario para monturas para anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugía de cataratas.

Servicios de salud mental

Consulta de paciente internado:Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía como paciente hospitalizado:

• Copago de $195 por día, por estadía: Días 1 al 6

• Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7 en adelante

Consulta individual para paciente ambulatorio: copago de $35 Consulta grupal para paciente ambulatorio: copago de $30Se requiere autorización previa.

Consulta de paciente internado:Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía como paciente hospitalizado:

• Copago de $250 por día, por estadía: Días 1 al 6

• Copago de $0 por día, por estadía: Del día 7 en adelante

Consulta individual para paciente ambulatorio: copago de $40 Consulta grupal para paciente ambulatorio: copago de $35Se requiere autorización previa.

Centro de enfermería especializada

El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere una hospitalización previa.

• Copago de $0 por día, por estadía: Días 1 a 20



El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere una hospitalización previa.




Fisioterapia Se requiere una remisión copago de $35.

Se requiere una remisión copago de $40.



Ambulancia Copago de $200

Este copago se aplica a cada recorrido de ida o vuelta.

Es posible que se requiera una autorización previa para transporte en ambulancia que no sea de emergencia.

Copago de $250

Este copago se aplica a cada recorrido de ida o vuelta.

Es posible que se requiera una autorización previa para transporte en ambulancia que no sea de emergencia.

Transporte Copago de $0

Limitado a 16 traslados de ida o vuelta a lugares aprobados por el plan cada año.

Sin cobertura

Beneficios de medicamentos recetadosBayCarePlus Complete (HMO) BayCarePlus Rewards (HMO)

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: coaseguro de 20%

Otros medicamentos de la Parte B: coaseguro de 20%


Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: coaseguro de 20%

Otros medicamentos de la Parte B: coaseguro de 20%


Deducible Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible.

Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que el costo anual total de sus medicamentos llegue a $4020. El costo anual total de los medicamentos es el costo total pagado por los medicamentos por usted y por su plan de la Parte D.

Usted paga lo siguiente hasta que el costo anual total de sus medicamentos llegue a $4020. El costo anual total de los medicamentos es el costo total pagado por los medicamentos por usted y por su plan de la Parte D.

Costo compartido estándar al por menor Costo compartido estándar al por menor

NivelSuministro

para 30 días

Suministro para 60

días

Suministro para 90

díasNivel

Suministro para 30

días

Suministro para 60

días

Suministro para 90 días

Nivel 1 (genérico preferido)

de copago $0

de copago $0

de copago $0


de copago $0

de copago $0

de copago $0

Nivel 2 (genérico)

copago de $4

copago de $8

copago de $12

Nivel 2 (genérico)

copago de $10

copago de $20

copago de $30

Nivel 3 (marcas preferidas)

copago de $35

copago de $70

copago de $105

Nivel 3 (marcas preferidas)

copago de $47

copago de $94

copago de $141

Nivel 4 (marcas no preferidas)

copago de $85

de copago $170

de copago $255

Nivel 4 (marcas no preferidas)

copago de $100

de copago $200

de copago $300

Nivel 5 (medica-mentos de especialidad)

33% coaseguro

No se ofrecen

No se ofrecen

Nivel 5 (medica-mentos de especialidad)

33% coaseguro

no se ofrecen

no se ofrecen

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Cobertura inicial(continución)

Si vive en una institución de cuidado a largo plazo, usted pagará lo mismo que en una farmacia minorista estándar.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia minorista estándar. La cobertura está limitada a determinadas situaciones si acude a una farmacia fuera de la red.

Si vive en una institución de cuidado a largo plazo, usted pagará lo mismo que en una farmacia minorista estándar.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia minorista estándar. La cobertura está limitada a determinadas situaciones si acude a una farmacia fuera de la red.

Costo compartido de pedido por correo estándar

Costo compartido de pedido por correo estándar

NivelSuministro

para 30 días

Suministro para 60

días

Suministro para 90

díasNivel

Suministro para 30

días

Suministro para 60

días

Suministro para 90 días


no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $0


no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $0

Nivel 2 (genérco)

no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $0

Nivel 2 (genérico)

no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $0

Nivel 3 (marcas preferdas)

no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $95

Nivel 3 (marcas preferi-das)

no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $125

Nivel 4 (marcas no prefe-ridas)

no se ofrecen

no se ofrecen

copago de $245

Nivel 4 (marcas no prefe-ridas)

no se ofrecen

no se ofrecen

de copago $275

Nivel 5 (medica-mentos de espe-cialidad)

coaseguro

33%

no se ofrecen

no se ofrecen

Nivel 5 (medica-mentos de especiali-dad)

coaseguro 33%

no se ofrecen

no se ofrecen

Transición de cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una transición de cobertura (también conocida como «donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La transición de cobertura inicia después de que el costo anual total de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $4020.

Después de que entre en la transición de cobertura, usted paga el 25% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos, y el 25% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos totales sean de $6350, que es el final de la transición de cobertura. No todas las personas entrarán en la transición de cobertura.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una transición de cobertura (también conocida como «donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La transición de cobertura inicia después de que el costo anual total de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $4020.

Después de que entre en la transición de cobertura, usted paga el 25% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos, y el 25% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos totales sean de $6350, que es el final de la transición de cobertura. No todas las personas entrarán en la transición de cobertura.

Cobertura catastrófica

Después de que sus costos anuales de bolsillo alcancen $6350, usted paga la cantidad mayor de las siguientes:

• coaseguro del 5%, o• copago de $3,60 por genéricos

(incluyendo de marca tratados como genéricos) y un copago de $8,95 por todos los demás medicamentos.

Después de que sus costos anuales de bolsillo alcancen $6350, usted paga la cantidad mayor de las siguientes:

• coaseguro del 5%, o• copago de $3,60 por genéricos

(incluyendo de marca tratados como genéricos) y un copago de $8,95 por todos los demás medicamentos.


Otros beneficios cubiertosBayCarePlus Complete (HMO) BayCarePlus Rewards (HMO)

Servicios quiroprácticos

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones: copago de $20

Manipulación manual de la columna vertebral corregir subluxaciones: copago de $20

Insumos y servicios para la diabetes

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: copago de $0

Insumos para monitoreo de la diabetes (incluyendo medidores de glucosa en sangre, lancetas y tiras reactivas para pruebas de glucosa*): Coaseguro de 10%

Cuando los medidores de glucosa y las tiras reactivas se obtienen en una farmacia, la cobertura se limita a productos específicos Bayer y Ascencia.

Plantillas o calzados terapéuticos moldeados a la medida para diabéticos: coaseguro de 20%

Se requiere autorización previa para las plantillas o calzados terapéuticos moldeados a la medida para diabéticos.

*Vea una lista completa en la Evidencia de cobertura.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: copago de $0

Insumos para monitoreo de la diabetes (incluyendo medidores de glucosa en sangre, lancetas y tiras reactivas para pruebas de glucosa*): coaseguro de 10% Cuando los medidores de glucosa y las tiras reactivas se obtienen en una farmacia, la cobertura está limitada a productos específicos de Bayer y Ascensia.

Plantillas o calzados terapéuticos moldeados a la medida para diabéticos: coaseguro de 20%

Se requiere autorización previa para las plantillas o calzados terapéuticos moldeados a la medida para diabéticos.

*Vea una lista completa en la Evidencia de cobertura.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Coaseguro de 20% para artículos cubiertos por Medicare

Es posible que se requiera una autorización previa.

Coaseguro de 20% para artículos cubiertos por Medicare


Cuidado de los pies (servicios de podología)

Copago de $35para cada consulta a pediatría cubierta por Medicare

se requiere una remisión.

Copago de $45para cada consulta a pediatría cubierta por Medicare

se requiere una remisión.

Atención médica en el hogar

Se requiere una remisión copago de $0

Se requiere una remisión copago de $0

Cuidado paliativo Usted no paga nada por cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.

Usted no paga nada por cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Consulta individual: copago de $35

Consulta grupal: copago de $30


Consulta individual: copago de $40

Consulta grupal: copago de $35


Cobertura de artículos de venta libre (OTC)

Crédito por $50 por trimestre para usarlo en productos de salud aprobados que pueden ordenarse por internet, por teléfono o por correo.

Se permiten hasta dos pedidos por trimestre y la asignación sobrante no se traslada al siguiente trimestre.

Sin cobertura

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Dispositivos prostéticos

Dispositivos prostéticos: coaseguro de 20%

Suministros médicos relacionados: coaseguro de 20%


Dispositivos prostéticos: coaseguro de 20%

Suministros médicos relacionados: coaseguro de 20%


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Servicios de rehabilitación cardíaca: copago de $30 por día

Consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare: copago de $35

Consultas de terapia ocupacional, del habla y del lenguaje: copago de $35

Se requiere una remisión.

Servicios de rehabilitación cardíaca:copago de $30 por día

Consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare: copago de $40

Consultas de terapia ocupacional, del habla y del lenguaje: copago de $40

Se requiere una remisión.

Programas de bienestar

Membresía en gimnasio y clases de acondicionamiento físico a través de SilverSneakers®: copago de $0

Membresía en gimnasio y clases de acondicionamiento físico a través de SilverSneakers®: copago de $0


Índice

Ambulancia .............................................................................................................................................................. 33

Servicios quiroprácticos ......................................................................................................................................... 35Deducibles ................................................................................................................................................................ 27

Servicios de odontología ........................................................................................................................................ 29

Insumos y servicios para la diabetes .................................................................................................................... 35

Servicios de diagnóstico/laboratorio/imagen .................................................................................................... 29

Consultas médicas .................................................................................................................................................. 27

Equipo médico duradero ........................................................................................................................................ 35

Atención de emergencia ........................................................................................................................................ 29

Cuidado de los pies ................................................................................................................................................. 35

Servicios de audición .............................................................................................................................................. 29

Atención médica en el hogar ................................................................................................................................. 35

Cuidado paliativo .................................................................................................................................................... 35Cobertura de hospitalización ................................................................................................................................ 27Responsabilidad máxima de costos de bolsillo .................................................................................................. 27

Servicios de salud mental ...................................................................................................................................... 32Prima mensual del plan .......................................................................................................................................... 27

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios ........................................................................................ 27

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios ............................................................................................ 35

Cobertura de artículos de venta libre (OTC) ....................................................................................................... 35Pago anticipado de primas ("buy-down") de la Parte B ....................................................................................... 27

Fisioterapia ............................................................................................................................................................... 32

Medicamentos recetados....................................................................................................................................... 33

Medicamentos de la Parte B de Medicare ..................................................................................................... 33

Deducible ............................................................................................................................................................ 33

Cobertura inicial ................................................................................................................................................. 33

Transición de cobertura .................................................................................................................................... 34

Cobertura catastrófica ...................................................................................................................................... 34

Dispositivos prostéticos ......................................................................................................................................... 36

Servicios de rehabilitación ..................................................................................................................................... 36

Centro de enfermería especializada ..................................................................................................................... 32

Transporte ................................................................................................................................................................ 33

Servicios de urgencia .............................................................................................................................................. 29

Servicios de oftalmología ....................................................................................................................................... 32

Programas de bienestar ......................................................................................................................................... 36

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Aviso de prácticas no discriminatorias

BayCare Health Plans cumple con las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. BayCare Health Plans no excluye a personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

BayCare Health Plans:

Ofrece apoyos y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para permitir que se comuniquen con nosotros de manera efectiva, tales como:

o Servicios de intérpretes calificados o Información escrita en otros formatos

Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a las personas cuya lengua materna no es el inglés, tales como:

o Servicios de intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio de Atención al Cliente al (866) 509-5396 (TTY: 711).

Si cree que BayCare Health Plans no le ha proporcionado estos servicios o que lo ha discriminado de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo en:

Coordinador de Cumplimiento de la Sección 1557 ATTN: Reclamo por discriminación de BayCare Health Plans 300 Park Place Blvd., suite 170 Clearwater, FL 33762

Correo electrónico: [email protected]

Debe presentar su reclamo por escrito, usando el formulario correspondiente, y enviarlo por correo, fax o correo electrónico. Puede solicitar un formulario e instrucciones para presentar un reclamo al coordinador, usando la información de contacto anterior.

Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Coordinador de Cumplimiento está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., ya sea de manera electrónica en el portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1–800–868–1019, 800–537–7697 (TDD). Los formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. <BayCare Health Plans es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción a BayCare Health Plans depende de la renovación del contrato.> H2225_20-081_C

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

BayCarePlus.org | 39 H2225_20-081_C


Multi-Language Interpreter Services

ENGLISH: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (866) 509-5396 (TTY: 711).

SPANISH: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (866) 509-5396 (TTY: 711).

FRENCH CREOLE: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (866) 509-5396 (TTY: 711).

VIETAMESE: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (866) 509-5396 (TTY: 711).

PORTUGUESE: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (866) 509-5396 (TTY: 711).

CHINESE: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電(866) 509-5396 (TTY: 711)。

FRENCH: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (866) 509-5396 (ATS : 711).

TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may mga libreng serbisyo para sa tulong sa wika na maaari mong gamitin. Tumawag sa (866) 509-5396 (TTY: 711).

RUSSIAN: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните по номеру (866) 509-5396 (телетайп: 711).

ARABIC: مقرلا ىلع لصتا .ناجملاب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ،ةیبرعلا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم(866) 509-5396 ( 711 :مكبلاو مصلا فتاھ )

ITALIAN: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (866) 509-5396 (TTY: 711).

GERMAN: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufen Sie uns an unter (866) 509-5396 (TTY: 711).

KOREAN: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. (866)

509-5396번 (TTY: 711번)으로 전화하십시오.

POLISH: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (866) 509-5396 (TTY: 711).

GUJARATI: !ચુના: જો તમ ે+જુરાતી બોલતા હો, તો િન:23ુક ભાષા સહાય સવેાઓ તમારા માટ< ઉપલ?ધ છે. ફોન

કરો (866) 509-5396 (TTY: 711).

THAI: เรยีน: ถา้คุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ี โทร (866) 509-5396 (TTY: 711).

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Lista de control previa a la inscripción

Antes de tomar una decisión sobre su inscripción, es importante que entienda por completo nuestros bene-ficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede hablar con un representante de servicio al cliente llamando al (866) 509-5396 (TTY: 711).

Para entender los beneficios

£ Lea la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC), especialmente los servicios.

Visite BayCarePlus.org o llame al (866) 509-5396 (TTY: 711) para ver una copia de la EOC.

£Consulte el directorio de proveedores (o pregúntele a su medico) para asegurarse de que los médicos a los que consulta forman parte de la red. Si no aparecen en la lista, es muy probable que tenga que selec-cionar un nuevo médico.

£ Consulte el directorio de proveedores para asegurarse de que la farmacia que utiliza para sus medica-mentos recetados forma parte de la red. Si la farmacia no aparece en la lista, es muy probable que tenga que seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.

Reglas importantes que es necesario entender

£Además de la prima mensual de su plan, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Esta prima normalmente se descuenta de su cheque del Seguro Social cada mes.

£Los beneficios, las primas y/o los copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

£Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no aparecen en el directorio de proveedores).



BayCare Health Plans es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción a BayCare Health Plans depende de la renovación del contrato.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (866) 509-5396 (TTY: 711) para obtener más información.

BayCare Health Plans cumple con las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, origen, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (866) 509-5396 (TTY: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (866) 509-5396 (TTY: 711).


BayCare Health Plans

300 Park Place Blvd.

Suite 170

Clearwater, FL 33759

BayCarePlus.org

Toll-free: (866) 509-5396

TTY users call: 711

8am to 8pm,

seven days a week

BayCare Health Plans is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in BayCare Health Plans depends on contract renewal.

This information is not a complete description of benefits. Call (866) 509-5396 (TTY: 711) for more information.

BayCare Health Plans complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis ofrace, color, national origin, age, disability or sex. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.Llame al (866) 509-5396 (TTY: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (866) 509-5396 (TTY: 711).

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RESUMEN DE BENEFICIOS · Resumen de beneficios Desde el 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de...

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