RETINOPATÍA DIABÉTICA

INTRODUCCION

La retinopatía diabética es una microangiopatía que aparece como complicación crónica de la diabetes mellitus, aunque es una complicación crónica suele estar presente al momento del diagnóstico que frecuentemente es tardío. Casi todos los pacientes con diabetes tipo 2 tendrán evidencia de retinopatía a los 20 años de evolución y más del 21% presentan retinopatía al momento del diagnóstico. Es la primera causa de ceguera prevenible en la población económicamente activa.

RETINOPATIA DIABÉTICA:

Es una microangiopatía retinal, asociada a hiperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la diabetes. Esta microangiopatía, en etapas tempranas de la evolución, se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de microaneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros y edema tisular principalmente sensible a nivel de la macula, desarrollándose luego en paralelo una oclusión capilar (Isquemia).

HISTORIA:

En 1967 Duke Elder describió a la retinopatía diabética como una enfermedad "no prevenible" y "relativamente intratable"

Recién en la década de los 70´ se inician los que serían los precursores de los tratamientos actuales: Foto-coagulación, con láser de Argon y la vitrectomía por pars plana.

Entre los años 70-90, se llevan a cabo los cuatro estudios más importantes en lo referente a la evolución y tratamiento de la retinopatía diabética: el diabetic Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el diabetes control and complications Trial (DCCT) . "estos estudios son los que han sentado las bases para el manejo de la retinopatía diabética, el cual ha permitido mejorar en forma sustancial el pronóstico de esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

Es la principal causa de pérdida visual no recuperable a nivel mundial, prevaleciendo entre los 20 y 64 años de edad, siendo responsable de nuevos casos de ceguera al año.

El riesgo de ceguera en pacientes diabéticos es aproximadamente 25 veces mayor al resto de la población.

Hasta el 39% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el momento del diagnóstico y en el 4-8% está amenazada la visión.

EPIDEMIOLOGIA

Es más frecuente en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2 y la visión corre peligro hasta en el 10% de los casos.

Los diabéticos tipo 1 presentan un riesgo mayor, con una incidencia en torno al 60% después de una evolución superior a 30 años.

La retinopatía diabética Proliferativa afecta al 5-10% de la población diabética.

FACTORES DE RIESGO

Duración de la diabetes

Control deficiente de la diabetes

Hipertensión Arterial

Tabaquismo

Hiperlipidemia

Obesidad

Anemia

Factores genéticos

Embarazo

Otros

FISIOPATOLOGIA

CAMBIOS PRECLÍNICOS

Las uniones estrechas entre células endoteliales comienzan a perderse

La membrana basal se engrosa por glicosilación no enzimática

Se pierde la capacidad de autorregulación del flujo vascular

Según el grado de evolución de la microangiopatía y el traspaso de los límites de la retina (membrana limitante interna), la retinopatía diabética se clasifica en:

Retinopatía Diabética no Proliferante(RDNP)

Retinopatía Diabética Proliferante(RDP)

Esta clasificación es efectuada según parámetros fotográficos realizados por la EDTRS y verificados por la Airlie House Grading Sytem.

CLASIFICACIÓN

RETINOPATÍA DIABETICA NO PROLIFERANTE

Corresponde a las etapas iniciales de la retinopatía, en la cual existe principalmente una alteración de la permeabilidad de la microcirculación y se clasifica según las

lesiones presentes y la extensión de ellas. Para medir la extensión y ubicación de las lesiones, se divide la retina en 4 cuadrantes con 2 líneas perpendiculares que pasan

por el centro de la papila.

RETINOPATÍA DIABETICA NO PROLIFERANTE

Clasificación de la Retinopatía Diabética no ProliferativaLeve Presencia de al menos un aneurisma

Moderada Presenta aneurismas, exudados duros y hemorragias (superficiales y profundas), en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia también la presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos y anormalidades microvasculares intrarretinales

Severa Presencia de hemorragias (superficiales y profundas) en 4 cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intrarretinales en al menos 1 cuadrante

Muy severa Presencia de 2 de los 3 criterios de RDNP severa.

RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERANTE

La isquemia progresiva, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o neovasos, los cuales, junto a un

tejido fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina proliferación extrarretinal. La aparición de estos neovasos es lo que define

a la retinopatía diabética proliferativa.

RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERANTE

Clasificación de retinopatía diabética proliferativa Presencia de hemorragia

Leve Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 o más cuadrantes, en un área total no mayor de ½ área pupilar

Sin hemorragia prerretinal o vítrea

Moderada Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie retinal en un área mayor de ½ diámetro papilar

Sin hemorragia prerretinal o vítrea

De alto riesgo Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie papilar, con un área mayor al tercio del área papilar

Presencia de hemorragia

prerretinal o vítrea

Avanzada Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el área macular, o presencia de rubeosis del iris

Hemorragia vítrea que impide el

tratamiento láser convencional

SIGNOS

MICROANEURISMAS

Son dilataciones de la pared capilar (principalmente saculares) que se puede formar por dilatación focal de la pared capilar con ausencia de pericitos, o por fusión de los dos brazos de un asa capilar.

HEMORRAGIAS RETINIANAS

Hemorragias de la capa de fibras nerviosas retinianas

Hemorragias intrarretinianas Hemorragias redondas oscuras mas profundas

EXUDADOS

Se deben a edema crónico localizado en la retina y se desarrollan en la unión de la retina normal y la retina edematosa. Están compuestos por lipoproteínas y macrófagos cargados de

lípidos, situados principalmente en la capa plexiforme externa.

EDEMA MACULAR

a) Edema macular localizado: por extravasación focal de microaneurismas y segmentos capilares dilatados.

b) Edema macular difuso: se debe a una fuga capilar extensa.

Es el edema retinal que compromete la macula como consecuencia importante de la alteración de la permeabilidad vascular.

EXUDADOS ALGODONOSOS

Están formados por cúmulos de restos neuronales dentro de la capa de fibras nerviosas.

CAMBIOS VENOSOS

Consisten en dilatación generalizada y tortuosidad, formación de bucles, arrosariamiento (estrechamientos y dilataciones locales)

y también segmentación en salchicha.

CAMBIOS ARTERIALES

Cuando la isquemia es significativa, se observa estrechamiento periférico, hilo de plata y

obliteración, parecido al aspecto tardío después de una oclusión de una rama de la arteria de la

retina.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

En los pacientes diabéticos tipo 1 se recomienda que se realice la exploración del fondo de ojo bajo dilatación pupilar en los siguientes momentos:

A partir de los 12 años de edad

A partir del quinto año de diagnóstico de la diabetes y cada año

Cuando el diagnostico de diabetes tipo 1 sea posterior a la pubertad, debe comenzar tres años después del diagnóstico.

En pacientes diabéticos tipo 2, se recomienda realizarse un examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar al momento del diagnóstico y que se les repita anualmente.

El examen inicial de un paciente con diabetes mellitus incluye la evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de la retinopatía diabética, además, de la exploración oftalmológica completa:

Evaluación de la agudeza visual

Biomicroscopía con lámpara de hendidura

Presión intraocular

Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa

DIAGNÓSTICO

Se recomienda para guiar el tratamiento ante edema macular clínicamente significativo, para identificar la extensión del área de no perfusión macular o edema macular como posible explicación de la baja visual en ausencia de engrosamiento clínicamente obvio.

Útil para los diabéticos con medios opacos. Esta prueba debe de ser considerada cuando los medios no permiten la observación mediante oftalmoscopio indirecto

Puede ser útil en el edema macular para cuantificar el grosor, para seguimiento de la resolución y para identificar puntos de tracción vítreo-macular.

DIAGNÓSTICO

Angiografía con fluoresceína:

Ecografía:

Tomografía de coherencia óptica (TOC):

TRATAMIENTO

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

El tratamiento comienza por lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad, de sus riesgos potenciales y que acuda a controles periódicos.

Durante esta etapa se debe optimizar el control metabólico de los pacientes, corregir la hiperlipidemia, lograr un adecuado control de la hipertensión arterial, la nefropatía y hacer controles oftalmológicos más frecuentes en mujeres embarazadas, en los casos que corresponda.

FOTOCOAGULACIÓN LÁSER

La Panfotocoagulación con Láser

Consiste en hacer aplicaciones de laser térmico sobre la superficie retinal. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz.

El tratamiento inicial supone la aplicación de 1,500-2000 impactos, con un patrón disperso que se extiende desde el fondo de ojo posterior hasta cubrir la retina periférica, en una o más sesiones.

FOTOCOAGULACIÓN LÁSER

En casos de RDNP severa o en fase proliferativa sin signos de alto riesgo. Requiere de 1000 o menos disparos

Para RDP con signos de alto riesgo. Requiere de 1200 o mas disparos, respetando el área macular y realizado en 2 a 4 sesiones. También esta indicado en casos de rubeosis y/o glaucoma neovascular.

Panfotocoagulación Moderada:

Panfotocoagulación Completa:

Se ha demostrado que la inyección intravitrea de 0.5 mg de ranibuzumab, inicialmente cada mes durante 3 meses, con aplicación inmediata o diferida (≥24 semanas) de laser en la macula, consigue resultados visuales significativamente mejores que el láser solo en ojos con edema macular diabético que afecta la fóvea, o para la retinopatía proliferativa.

INHIBICIÓN DEL VEGF

Se ha observado que la inyección de esteroides seguida inmediatamente de laser puede ser tan eficaz en los ojos seudoafaquicos como el ranibizumab en la mejoría de la visión y la reducción del engrosamiento de la retina.

Puede estar indicada cuando el edema macular se asocia con tracción tangencial de una membrana hialoidea posterior engrosada y tensa; tambien en una hemorragia vítrea severa sin reabsorción, en una RDP activa a pesar de una panfotocoagulacion completa.

Pueden reducir la necesidad del tratamiento con láser y se están realizando estudios para demostrarlo.

TRATAMIENTO

Triamcinolona intravítrea:

Vitrectomía vía pars plana:

Fármacos hipolipemiantes:

En un paciente con EM focal

En un paciente con EM difuso o mixto

Con microaneurismas filtrantes en el centro de un anillo circicano, que compromete o amenaza la macula, el tratamiento debería ser la fotocoagulación con laser focal en los microaneurismas filtrantes.

El estudio DRCR net aporta evidencia de buenos resultados con inyecciones intravitreas de antiangiogénicos repetidas, evaluando los resultados (mejora de visión o grosor central foveal menor a 250 µm) seguidas de láser diferido (6 meses).

MANEJO DEL EDEMA MACULAR