RETRASO MENTAL

Juan Ramón IsazaAlexandra Hurtado Ortiz

CIE-10, criterios diagnósticos.Los dos componentes principales de retraso mental, la baja capacidad cognitiva y una competencia social disminuida, estàn profundamente afectadas por influencias sociales y culturales. Nivel de habilidades cognitivas: Dependiendo de las normas culturales y las expectativas de los individuos en estudio, los investigadores deben hacer sus propios juicios sobre la mejor manera de estimar el cociente de inteligencia (IQ) o la edad mental de acuerdo a las bandas que figuran a continuación:

Categorìa Retardo mental Rango IQ Edad

F70 Medio 50-69 9-menor de 12

F71 Moderado 35-49 6-menor de 9

F72 Severo 20-34 3-menor de 6

F73 Profundo Debajo de 20 Menor de tres

DIAGNÒSTICO• Después de la Historia clìnica, una

evaluación intelectual estandarizada y la medida de la función de adaptación que indican que el comportamiento actual de los niños está muy por debajo del nivel esperado.

• El diagnóstico en sí no especifica la causa o el pronóstico. • Los antecedentes y la entrevista psiquiátrica son útiles en

la obtención de una imagen longitudinal del desarrollo del niño y el funcionamiento, y el examen de los signos físicos, alteraciones neurológicas, y pruebas de laboratorio se pueden utilizar para determinar la causa y el pronóstico.

HISTORIA CLINICA

A menudo se obtiene de los padres o el cuidador, con especial atención al embarazo de la madre, el trabajo, y el parto, la presencia de antecedentes familiares de retraso mental, y trastornos hereditarios; consanguinidad de los padres. Como parte de la historia, el médico evalúa el nivel general de funcionamiento y la capacidad intelectual de los padres y el clima emocional del hogar.

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Dos factores son de vital importancia: • la actitud del entrevistador • la forma de comunicarse.

El entrevistador no debe guiarse por la edad mental del paciente, que no puede caracterizar completamente a la persona. Un adulto ligeramente retrasado, con una edad mental de 10 no es un niño de 10 años de edad. Al abordarse como si fueran niños, algunas personas con retraso se enojan y sienten insultado y se tornan no cooperativos. Si el sujeto es pasivo y dependiente, puede asumir el papel del niño que ellos piensan que se espera de ellos. En ningún caso puede ser válida datos de diagnóstico obtenidos.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA

• Las habilidades verbales del paciente, incluyendo el lenguaje receptivo y expresivo, deben evaluarse lo más pronto posible mediante la observación de la comunicación entre los cuidadores y el paciente. El clínico a menudo considera que es útil ver al paciente y los cuidadores de forma conjunta. Si el paciente utiliza el lenguaje de señas, el cuidador puede tener que permanecer durante la entrevista como un intérprete.

• Estas personas pueden estar ansiosos al ver al entrevistador.• El entrevistador y el cuidador debe intentar dar a los pacientes una

clara explicación de apoyo, concreto del proceso de diagnóstico. • Evitar dar a los pacientes la impresión de que su mal comportamiento

es la causa de la remisión.• Las preguntas dirigidas deben evitarse , ya que las personas con retraso

son sugestionables y tienen gran deseo de complacer a otros. • mantenerlos enfocados en la tarea o tema.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA

• El control del paciente sobre los patrones de movilidad deben determinarse, y hay que evaluar evidencia clínica de distracción y distorsiones en la percepción y la memoria.

• El uso de la palabra, prueba de la realidad, y la capacidad de generalizar a partir de experiencias.

• Observar: La naturaleza y la madurez de defensa del paciente, usos de la evasión, la represión, la negación, la introspección.

• CONTROLA: frustración, la tolerancia, e impulsos especialmente motores, agresivos y sexuales.

• También son importante la auto-imagen y su papel en el desarrollo de la confianza en sí mismo, así como una evaluación de la tenacidad, la persistencia, la curiosidad y el deseo de explorar lo desconocido.

• En general, el examen psiquiátrico de una persona con retraso debe revelar cómo el paciente ha hecho frente a las etapas de desarrollo.

EXAMEN FÍSICO

• características especiales en determinadas partes del cuerpo, algunas por causas prenatales: la configuración y el tamaño de la cabeza ofrece indicios de una variedad de condiciones, tales como microcefalia, hidrocefalia .

• El rostro del paciente pueden tener algunos signos de retraso mental que facilitan el diagnóstico, tales como: hipertelorismo, puente nasal plano, cejas prominentes, epicanto, opacidades de la córnea, cambios en la retina, orejas de implantación baja , pequeñas y deformes, una lengua sobresaliente, y una alteración en la dentición.

• El color y la textura de la piel y el cabello, un paladar de arco alto, el tamaño de la glándula tiroides, y el tamaño del niño y de su tronco y las extremidades.

EXAMEN NEUROLOGICO

• Es frecuente que se produzcan discapacidades sensoriales, p.eje, hasta 10 por ciento son sordos, una tasa cuatro veces mayor que la de la población en general.

Entre las alteraciones sensoriales estàn: dificultades de audición (desde la sordera cortical a los déficit de audición leve.) Los trastornos visuales (desde ceguera a perturbaciones de los conceptos

espaciales, el reconocimiento de diseño y conceptos de la imagen corporal)convulsiones -> 10 por ciento de todas las personas con retraso mental y en un tercio de las personas con retardo mental severo. • Cuando las alteraciones neurológicas están presentes, su incidencia y la

gravedad, en general aumentan en proporción directa al grado de retraso. Muchos niños gravemente retrasados, no tienen anomalías neurológicas.

• Las alteraciones en las áreas motoras se manifiestan en alteraciones del tono muscular (espasticidad o hipotonía), los reflejos (hiperreflexia), y movimientos involuntarios .Menos discapacidad se revela en la torpeza y mala coordinación.

EXAMEN NEUROLOGICO

• Los niños con los peores pronósticos son los que manifiestan una combinación de inactividad, hipotonía general, y la respuesta exagerada a los estímulos.

• En los niños mayores, hiperactividad, falta de atención, distracción, y una baja tolerancia a la frustración, indican a menudo signos de daño cerebral.

• En general, a menor edad se identifique el retraso, mejor pronòstico tiene, porque el potencial de recuperación del cerebro infantil es muy bueno.

EXAMEN NEUROLOGICO• La observaciòn del desarrollo del niño a intervalos

regulares es probablemente el método más fiable.• La TAC y la RM se han convertido en importantes

herramientas para descubrir patologías asociadas con retraso mental.

• En ocasiones, los hallazgos son: -hidrocefalia interna-atrofia cortical-porencefalia en un retraso mental grave

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Retraso mental leve : no se puede diagnosticar hasta que los niños afectados entran a la escuela, sus habilidades sociales y la comunicación pueden ser adecuadas en los años preescolares. • A medida que crecen los déficits cognitivos como la pobre

capacidad de pensamiento abstracto puede distinguirlos de otros de su edad.

• Pueden funcionar académicamente en la escuela primaria secundaria y sus competencias profesionales son suficientes para mantenerse en algunos casos, la asimilación social puede ser difícil.

• Déficit de comunicación, baja autoestima, y la dependencia puede contribuir a su relativa falta de espontaneidad social.

• Pueden lograr algún éxito social y profesional en un entorno de apoyo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASRetraso mental moderado : el diagnóstico es a una edad más joven que el retraso mental leve.• habilidades de comunicación se desarrollan más lentamente.• su aislamiento social puede comenzar en la escuela

primaria.

son conscientes de su déficit y, a menudo se sienten alienados de sus compañeros y frustrado por sus limitaciones. Ellos siguen necesitando un nivel relativamente alto de vigilanciaPueden llegar a ser competentes en las tareas profesionales en los entornos de apoyo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Retardo mental severo : evidente en los años preescolares.• El habla de los niños afectados es mínimo, y su desarrollo

motor es pobre. • El desarrollo del lenguaje se puede producir en los años

en edad escolar.• En la adolescencia, si el lenguaje es pobre, las formas no

verbales de comunicación pueden haber evolucionado.• Los enfoques conductuales pueden ayudar a promover

un cuidado de sí mismo, aunque por lo general necesitan una supervisión extensa.

• Requieren una supervisión constante y se ve muy limitada en las habilidades de comunicación y motoras.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• En la adultez, el desarrollo del habla puede estar presente, y las habilidades sencillas de autocuidado pueden ser adquiridas.

• Estas características presentes con mayor frecuencia en estos sujetos que en la población general, pueden ocurrir de forma aislada o como parte de un trastorno mental, incluyen la hiperactividad, baja tolerancia a la frustración, agresividad, inestabilidad afectiva, conductas motoras repetitivas y estereotipadas, y varias conductas autoagresivas.

• comportamientos autodestructivos parecen ser más frecuentes y más intensos con retraso mental cada vez más graves. A menudo es difícil decidir si estas manifestaciones clínicas son trastornos mentales comórbidos o secuelas directas de las limitaciones impuestas por el desarrollo de retraso mental.

El examen de laboratorio

Las pruebas de laboratorio para esclarecer las causas de retraso mental, incluye análisis cromosómico, orina y pruebas de sangre para los trastornos metabólicos, y de neuroimagen. Las anomalías cromosómicas son la causa más común de retraso mental en personas para las que uno puede identificar la causa.

• Estudios cromosòmicos: La determinación del cariotipo La amniocentesis, en alrededor de la semana 15 de gestación, ha sido útil en el diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas. Muchas enfermedades hereditarias graves se pueden predecir con una amniocentesis, y debe ser considerado por las mujeres embarazadas mayores de35.

• Análisis de orina y sangre:El síndrome de Lesch-Nyhan, la galactosemia, la fenilcetonuria, el síndrome de Hurler y el síndrome de Hunter son trastornos que incluyen retraso mental que puede ser identificada a través de ensayos de a enzima adecuada o ácidos orgánicos o aminoácidos .

Evaluación de la audición y del habla

• Deben ser evaluados de manera rutinaria. El desarrollo del habla puede ser el criterio más fiable en la investigación de retraso mental.

• Varios impedimentos en la audiciòn a menudo ocurren en personas con retraso mental.

• Los métodos de uso general de la audición y la evaluación del habla, requieren la cooperación del paciente y, por tanto, a menudo son poco fiables en personas severamente retrasados .

Evaluación Psicológica

• El examen clínico puede utilizar varios instrumentos de detección para los bebés y niños pequeños.

• La correlación , de las anormalidades en la infancia con las funcionales a futuro, aumenta en proporción directa ala edad del niño en el momento del examen de desarrollo, sin embargo, copiar figuras geométricas, el Goodenough Draw-a-Person Test, the Kohs Block Test pueden ser usados como test de tamizaje de la coordinaciòn, visual motora.

• El Gesell y Bayley, el Stanford-Binet, la Escala de Inteligencia de Cattell infantil, y la 3ra ediciòn de la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños son los más utilizados con los niños en USA

• Las pruebas han sido criticados por juzgar los niños basados en su rendimiento academico mas no en su funcionamiento social adecuado.

Evaluación Psicológica

Algunas personas han tratado de superar la barrera del idioma de las personas con retraso mental mediante el diseño de pruebas de imagen de vocabulario, de los cuales el Test de Vocabulario Pea body es el más ampliamente utilizado. Además, una evaluación psicológica debe evaluar las habili-dades de percepción, motoras,lingüístico y las cognitivas. Sobre la motivación, la información emocional, y los factores interpersonales.

CURSO Y PRONÓSTICO• En la mayoría de los casos de retraso mental, la discapacidad

intelectual subyacente no mejora, sin embargo, el nivel de la persona afectada de la adaptación puede ser influenciado positivamente por un ambiente enriquecido y de apoyo.

• las personas con retraso mental leve y moderada tienen más flexibilidad para adaptarse a diversas condiciones ambientales.

• Cuando los trastornos mentales se superponen al retraso mental, los tratamientos estándar para los trastornos mentales son a menudo beneficiosos. Sin embargo, la claridad sobre la clasificación de este tipo de comportamientos aberrantes como la hiperactividad, inestabilidad emocional y disfunción social sigue siendo insuficiente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• El retraso mental debe comenzar antes de la edad de 18 años. • Un niño con retraso mental tiene que hacer frente a tantas

situaciones difíciles social y académicas que los patrones de mala adaptación a menudo complican el proceso de diagnóstico.

• Los niños cuya vida familiar proporciona una estimulación inadecuada pueden presentar alteraciones en el desarrollo motor que se puede revertir si un ambiente es enriquecedor, estimulante en la primera infancia.

• Varios discapacidades sensoriales, especialmente la sordera y la ceguera, se pueden confundir con retraso mental.

• Déficit del habla y parálisis cerebral, incluso en la presencia de límite o de inteligencia normal. Las enfermedades crónicas debilitantes de cualquier tipo pueden deprimir el funcionamiento del niño en todas las áreas.

• Trastornos convulsivos pueden dar una impresión de retraso mental, especialmente en la presencia de convulsiones no controladas.

• Síndromes crónicos del cerebro puede resultar en error al leer (alexia), la falta de escritura (agrafia),falta de comunicación (afasia), que pueden existir en una persona de inteligencia normal e incluso superior.

• Los niños con trastornos del aprendizaje (que puede coexistir con el retraso mental) experimentan un retraso o fracaso del desarrollo en un área específica, como la lectura o las matemáticas. En contraste, los niños con retraso mental muestran retrasos generales en la mayoría de las áreas de desarrollo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El retraso mental y trastornos generalizados del desarrollo a menudo coexisten, 70 a 75 por ciento de las personas con trastornos generalizados del desarrollo tienen un coeficiente intelectual por debajo de 70.

• Un resultados trastorno generalizado del desarrollo en la distorsión del tiempo, la velocidad y secuencia de muchas de las funciones psicológicas básicas necesarias para el desarrollo social.

• Los niños con trastornos generalizados del desarrollo tienen más problemas con las relaciones sociales y un lenguaje más desviados de las personas con retraso mental.

• los niños con retraso mental se comportan en algunos aspectos como si se tratara de pasar por una etapa de desarrollo temprano normal, en lugar de uno con un comportamiento completamente aberrantes.

• los niños con retraso mental grave, daño cerebral, autismo, la esquizofrenia con inicio en la infancia, o, según algunos, la enfermedad de Heller.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Los niños menores de 18 años que cumplen los criterios diagnósticos para la demencia y que tienen un CI inferior a 70 se les da el diagnóstico de la demencia y el retraso mental. Aquellos cuya caída de coeficiente intelectual por debajo de 70 después de la edad de 18 años y que tienen nuevos comienzos de los trastornos cognitivos no se les da el diagnóstico de retraso mental, sólo el diagnóstico de demencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTOse basa en una evaluación de las

necesidades sociales, educativas, psiquiátricos y del medio ambiente. El retraso

mental se asocia con una variedad de trastornos psiquiátricos comórbidos que con

frecuencia requieren un tratamiento específico, además de apoyo psicosocial.

• Prevención Primaria: prevención de las medidas adoptadas para eliminar o reducir las condiciones que conducen al desarrollo de los trastornos asociados con el retraso mental.

• La educación para aumentar el conocimiento del público en general y el conocimiento de retraso mental; garantizar y mejorar las políticas de salud pública, la legislación para proporcionar un cuidado óptimo de salud materna e infantil y la erradicación de las enfermedades conocidas asociadas con el daño en el SNC.

• El asesoramiento genético: familia con antecedentes de un trastorno genético asociado con retraso mental.

• Para los niños y las madres de bajo nivel socioeconómico, la atención médica adecuada prenatal y posnatal y varios programas de enriquecimiento complementaria y de servicios de asistencia social pueden ayudar a minimizar las complicaciones médicas y psicosociales.

• La prevención secundaria y terciariaSecundaria: acortar el curso de la enfermedad Terciaria: minimizar las secuelas • Trastornos metabólicos y endocrinos, tales como la fenilcetonuria y el

hipotiroidismo, pueden ser tratados con eficacia en una fase temprana de control de la dieta o terapia de reemplazo hormonal.

• Niños con retraso mental suelen tener dificultades emocionales y conductuales que requieren tratamiento psiquiátrico. Sus limitadas capacidades cognitivas y sociales requieren modificar las modalidades de tratamiento psiquiátrico en función de su nivel de inteligencia.

• Educación para el Niñoprograma integral que aborde la formación en habilidades de adaptación, habilidades sociales, y la vocación. Debe prestarse especial atención en la comunicación y los esfuerzos para mejorar la calidad de vida. La terapia de grupo a menudo ha sido un formato de éxito en que los niños con retraso mental pueden aprender y practicar situaciones hipotéticas de la vida real y recibir comentarios de apoyo.

• Terapias conductuales y cognitivas

El refuerzo positivo de los comportamientos deseados y el castigo benigno (por ejemplo, la pérdida de privilegios) para los comportamientos censurables han sido de gran ayuda. La terapia cognitiva, como para disipar las falsas creencias y ejercicios de relajación con la auto-instrucción, también ha sido recomendado para personas con retraso mental que puede seguir las instrucciones.

• Educación de la Familia

La familia a menudo tiene dificultades para equilibrar el fomento de la independencia y la prestación de un cuidado y ambiente de apoyo para un niño con retraso mental, que es probable que experimente cierto rechazo y el fracaso fuera del contexto familiar.

• Intervención Socialsensación de aislamiento social y el déficit de habilidades sociales. Por lo tanto, mejorar la cantidad y la calidad de la competencia social es una parte fundamental de su atención.

• FarmacologíaEl uso de medicamentos para los síndromes en su mayoria conductuales que son frecuentes entre las personas que tienen retraso mental.• Deficit de atenciòn/ trastorno de hiperactividad,

comportamientos agresivos, autolesivas, trastorno depresivo, convulsiones.

• EscuelaA partir de los 3 años hasta 21 años de edad, la escuela es responsable por ley a proveer servicios educativos adecuados a los niños con retraso mental. Las escuelas públicas deben desarrollar y proporcionar un programa educativo individualizado para cada alumno con retraso mental, determinada en una reunión designado como el Plan de Educación Individualizada (IEP) con personal de la escuela y la familia.

• ApoyoUna gran variedad de grupos organizados y los servicios están disponibles para los niños con retraso mental y sus familias. Programas incluyen las Olimpiadas Especiales, que permite a los niños con retraso mental participar en deportes de equipo y en las competiciones deportivas.