Revascularización de lesiones en pacientes con isquemia crítica distal
Actualización de los estudios clínicos y “new data”.
Dr. Maximiliano Rossi
Cardiólogo Intervencionista
Instituto Cardiovascular de Rosario
Nombre: Maximiliano Rossi.
❑ No tengo conflicto de interés relacionado a esta presentación
Potenciales conflictos de interés
✓ Definición:
Isquemia Crítica Crónica
• Dolor de reposo crónico persistente (˃2 semanas).
• Ulceración o gangrena del pie.• Atribuido a enfermedad arterial periférica.• ITB < de 0,5. PS tobillo < 50 mmHg.
Estadios III-IV de la clasificación de Fontaine y IV-V-VI de Rutherford.
✓ Clasificación Wifi:
Isquemia Crítica Crónica
•W (wound-herida)
• I (ischemia)
• Fi (foot infection)
Mills et al. J Vasc Surg. 2014;59:220–234.e2
➢ Dolor en reposo.➢ Perdida tisular.➢ ITB < 0.4
Eur J Vasc 1997;13:578-582.
✓ Pronóstico:
Isquemia Crítica Crónica
Medicare. Dg ICC 2011. 9942 ptes matcheados.Seguimiento a 4 años.
Amputación primariaBy passATP
Pronóstico
Jihad A, J Am Heart Assoc. 2018;7:e009724
p: 0,01
ATP infrapoplitea en IC.By Pass popliteo-distal
J Vasc Surg 2008;47:975-81
J Vasc Surg 2006;43:498-503
Isquemia Crítica Crónica
META-ANALISIS
Isquemia Crítica Crónica
Experiencia inicial ICR 2012-201575 ptes con ICC
Charing Cross 2017
Isquemia Crítica Crónica
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
RevascularizaciónDATA CLINICA
RANDOMIZADOS
OBSERVACIONALES
META-ANALISIS
Basil
Basil IIBest Cli
ON-GOING
SpinachMedicareCritishPatel et al
Am Heart Journal 2014 167, 489-498.
Katsanos K,
Xiaoyang Fu
Estudio BASIL único estudio randomizado que comparó ambos métodos en Isquemia crítica crónica.
✓ 452 pacientes. Multicéntrico UK. Intención de tratar.✓ PF1°sobrevida libre de amputación a 2 años. PF2° Muerte
Sobrevida libre de amp
Adam DJ, et al Lancet 2005;366:1925-34
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
Muerte por todas las causas
Bradbury, et al Vasc Surg 2010;51:5S-17S
RevascularizaciónEstudio Basil
Seguimiento alejado.
Para los pacientes que sobrevivieron los 2 primeros años desde la randomización, la cirugía fue asociada con un aumento significativo de la sobrevida.
Estudio BEST-CLI. Multicentrico. Randomizado.
Pacientes con ICC.Bypass vs ATP. PF1° Sobrevida libre de amputación.
Web oficial BEST CLI Trial
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
✓ Randomizados Marzo 2019. 1382.✓ Objetivo 2100 pacientes. Diciembre 2019
Estudio BASIL II. Multicentrico. Randomizado. Pacientes con ICC debido a
enfermedad infrapoplitea. Bypass primero vs ATP primero. PF1° Sobrevida libre de amputación.
Web oficial BASIL II Trial
RevascularizaciónRANDOMIZADOS
Up-date 18 Feb 2018
Medicare. Propensity matched. 5982 ATP vs 5982 Bypass
Wiseman JT, Ann Surg 2017;265:424–430
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
Estudio CRITISH. 642 ATP vs 284 Bypass. No propensity score.
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2557-65
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
Sobrevida libre de amputación
Estudio SPINACH. ATP vs Bypass en ICC en pacientes de la vida real.n:548. Propensity score matched. PF1° Sobrevida libre amputación.
Iida O, Azuma N, et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2018
RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES
Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia
American Heart Journal 2014 167, 489-498.
RevascularizaciónMETA-ANALISIS
30 Estudios - 29688 casos14523 endovascular versus 15165 bypass(1 randomized, 5 propensity matched, 4 multivariable adjusted, 20 unadjusted cohorts)
Katsanos K, Work in progres.
Mortalidad Sobrevida libre amputación
Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
Revascularización
META-ANALISIS
Bypass ATP
FACTORES ANATOMICOS
FACTORES CLINICOS
ATP en la actualidad es la primera opción de tratamiento para la mayoría de los casos con isquemia
crítica crónica.
Evaluación caso por caso…
Revascularización
✓ Pacientes con múltiples comorbilidades.
✓ Pacientes con heridas infectadas habitualmente en pie y región distal de pierna (lugar de la anastomosis distal del By Pass)
✓ Alto éxito técnico. Salvataje de amputación similar a cirugía.
✓ Procedimiento poco invasivo. Baja frecuencia de complicaciones (baja morbilidad).
✓ Capacidad para tratar lesiones multinivel.
✓ Factibilidad de reintervenciones.
Revascularización
Isquemia Crítica Crónica
QUE PACIENTES NO TIENE OPCION DE REVASCULARIZACIÓN??
Isquemia Crítica Crónica
En el pie se encuentra el límite entre ambas enfermedades.
BAD SAD(Big artery desease) (Small artery desease)
BAD transmition/SAD distribution
PediaPlantar mediaPlantar lateral
ArcoRamas metatarsianasRamas calcaneasRamas digitales
DBT-ANSIANOS-DIALISIS
Normal
SAD
SAD severa
BAD transmition/SAD distribution
Normal
SAD
SAD severa
BAD transmition/SAD distribution
BADOUTFLOW BUENO
Revascularización lleva a un sistema de distribución de flujo del pie sano.
SAD
OUTFLOW MALOEn la gran mayoría de los casos la
enfermedad es intratable tanto para Cx como para ATP.
BAD transmition/SAD distribution
Enfoque Multidisciplinario
✓ Cuidado y curaciones de las heridas✓ Control de las infecciones✓ Tratamiento del dolor✓ Tratamiento ortopédico✓ Manejo de las comorbilidades✓ Control de los FRC y metabólico.✓ Rehabilitación del paciente
✓ La revascularización es un paso fundamental, para la curación de las heridas.
pero además es necesario….
✓ Clínico, Diabetólogo e Infectólogo.✓ Cardiólogo✓ Especialistas en rehabilitación✓ Traumatólogo y ortopedista✓ Cirujano Plástico✓ Especialista en imágenes✓ Enfermería especializada✓ Cirujano vascular✓ Hemodinamista
Para el correcto manejo de éstos pacientes es necesario la conformación de un equipo multidisciplinario que incluya…
Enfoque Multidisciplinario
Conclusión
✓ Sin lugar a dudas la revascularización en los pacientes con isquemia critica es fundamental para cambiar su mal pronóstico.
✓ Tanto la cirugía como la angioplastia consiguen el objetivo de disminuir la tasa de amputación y disminuir la mortalidad de los pacientes con esta enfermedad.
✓ La evidencia de la superioridad de un método sobre otro al día de hoy es escasa y de mala calidad.
✓ Pareciera que la ATP se posiciona cada vez mas en la practica cotidiana como la primera opción de tratamiento pq se adapta a la mayoría de los casos.
✓ Es fundamental el enfoque del paciente en forma multidisciplinaria.
Muchas Gracias