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. Moliner Velázqueza, R. Rubio Harob, C. De Andrés Serranob y J. De Andrés Ibáneza,c,∗
Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitarioe Valencia, Valencia, EspanaFacultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, EspanaDepartamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, Espana
ecibido el 22 de mayo de 2016; aceptado el 21 de septiembre de 2016isponible en Internet el 7 de diciembre de 2016
Resumen La analgesia regional, intrínsecamente y en base a sus efectos fisiológicos, es deuso habitual para el tratamiento perioperatorio del dolor relacionado con procedimientos qui-rúrgicos. Sin embargo, en otros ámbitos no quirúrgicos, como es el tratamiento del dolor agudodel paciente en situación crítica, no ha sido objeto de estudios prospectivos específicos.
Si nos atenemos a los efectos fisiológicos que el bloqueo nervioso tiene en una situación deestrés, las indicaciones de la anestesia regional en este grupo de pacientes se extienden almanejo de una gran variedad de situaciones tanto médicas como posquirúrgicas, al pacientepolitraumatizado o a otros procedimientos dolorosos realizados en la misma cama del paciente.El paciente crítico, sin duda, debe ser analizado de forma individualizada, dado que su pro-pia afectación primaria de carácter vital, como las desarrolladas de forma asociada, puedenaumentar potencialmente el riesgo de toxicidad sistémica o de morbilidad, como serían lascoagulopatías, infecciones, estados de inmunodepresión, sedación y problemas relacionadoscon la ventilación mecánica.
Esta revisión intenta evaluar el papel de la analgesia regional en el paciente crítico, situarladentro del árbol de decisión de los profesionales responsables de los pacientes en las unidades decuidados críticos, todo ello en base a la evidencia de beneficios potenciales según la bibliografía
� Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de lasreguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:ww.elsevier.es/redar∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: deandres [email protected] (J. De Andrés Ibánez).
Regional analgesia in postsurgical critically ill patients
Abstract Regional analgesia intrinsically, based on its physiological effects, is routinely usedfor the perioperative treatment of pain associated with surgical procedures. However, in otherareas such as the non-surgical treatment of acute pain for patients in a critical condition, ithas not been subjected to specific prospective studies.
If we confine ourselves to the physiological effects of the nerve block, in a situation of stress,the indications for regional anaesthesia in this group of patients extend to the managementof a wide variety of medical as well as postsurgical conditions, of trauma patients and ofother painful procedures performed in the patient’s bed. The critical patient certainly mustbe analyzed individually as their own primary conditions is of vital importance, as well as anyassociated conditions they have developed that can potentially increase the risk of systemictoxicity or morbidity, such as, coagulopathies, infection, immunosuppressive states, sedationand problems associated with mechanical ventilation.
Aproximadamente el 50% de los pacientes críticos refierenhaber sufrido dolor de intensidad moderada a severa durantesu estancia en las unidades de cuidados críticos (UCC), conpequenas diferencias entre los pacientes de origen quirúr-gico y pacientes de origen médico1. Además, el dolor es elfactor estresante más importante en el paciente gravementeenfermo, y el dolor crónico es una secuela que se pro-duce en los supervivientes de un episodio hospitalario conestancia en una UCC2. Hay múltiples causas de dolor, comoenfermedades subyacentes en el momento del ingreso,traumatismos, cirugía, cuidados de enfermería (moviliza-ción, aspiración endotraqueal, fisioterapia), inmovilizaciónprolongada y procedimientos invasivos terapéuticos, diag-nósticos o de monitorización. El manejo óptimo del dolor enel paciente crítico incluye el conocimiento de la fisiopato-logía del dolor, de la etiología, el uso de instrumentos devaloración adecuados para los diferentes tipos de pacientesy estrategias farmacológicas para contribuir a una analgesiamultimodal del tratamiento del dolor.
Evaluar y tratar el dolor debería ser un objetivo prin-cipal para prevenir el sufrimiento y proveer comodidad alos pacientes3. El tratamiento correcto del dolor se consi-dera, además de un derecho fundamental del paciente, unindicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial4.
La práctica de la analgesia y la anestesia regional en elperiodo perioperatorio está ampliamente extendida y vali-dada por numerosas publicaciones que han demostrado suefectividad5,6, pero el papel que juegan las técnicas de anes-tesia regional en el paciente crítico está menos establecido;aunque una parte de los pacientes quirúrgicos reciben anes-
tesia regional y son considerados pacientes críticos, existeescasa bibliografía acerca del uso y de resultados de técnicasde anestesia y analgesia regional en el entorno del pacientecrítico. Las técnicas regionales tienen el potencial de
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educir o eliminar la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico al trauma, disminuyendo las complicaciones y mejorandoos resultados. Sin embargo, la evidencia científica nosuestra resultados confusos en cuanto a morbimortalidad,
obre todo porque la mayor parte de las complicaciones sonuy infrecuentes y son difícilmente cuantificables7-9. En elaciente crítico hay una gran cantidad de factores que com-lican el manejo del dolor10, comenzando con la escasez devidencia médica de alta calidad disponible para guiar lasecisiones en el tratamiento. Debido a ello, las decisioneseben tomarse en función de las características fisicoquími-as, farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos,sí como por las extrapolaciones de otras poblaciones deacientes no críticos, lo cual puede no ser exacto, ya questos experimentan cambios dramáticos en su estado clínicourante su estancia en la UCC (tabla 1). El uso de técnicas denalgesia regional en este tipo de pacientes viene limitadoor la presencia de inestabilidad hemodinámica, alteracio-es de la coagulación y el temor de realizar dichas técnicason efectos adversos potencialmente graves en pacientesedados.
isiopatología del estrés en el paciente crítico
l paciente crítico está sometido a un estrés que desem-oca en una respuesta metabólica que tiene consecuenciaslínicas. La respuesta al estrés es un modo de comporta-iento preexistente de todas las células vivas iniciada por
l cerebro en un conjunto de respuestas adaptativas (fisio-ógicas, celulares y conductuales) mediadas por los sistemaservioso, endocrino, inmune y bioenergético. La respuesta
l estrés puede inducir mecanismos de adaptación y de pro-ección celular; sin embargo, una consecuencia perjudicialuede ser la disfunción orgánica. Además, numerosas inter-enciones aplicadas al paciente crítico pueden contribuir a
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Tabla 1 Factores que complican el manejo farmacológico del dolor en la UCI
−Falta de evidencia médica de alta calidad disponible para tomar decisiones−Los principios del tratamiento suelen ser extrapolados de estudios en otros ambientes que pueden no ser aplicables al
paciente crítico−Dificultad para distinguir efectos secundarios de los fármacos de otros problemas médicos−La variabilidad intrapaciente e interpaciente en la respuesta está magnificada en el paciente crítico comparado con el
paciente no crítico−Necesidad frecuente de valoración de la medicación para el dolor para conseguir el control del dolor agudo, lo cual
aumenta la frecuencia de efectos secundarios−Preocupación acerca de la biodisponibilidad en las vías de administración que requieren absorción−Técnicas especiales de analgesia (p. ej., analgesia regional) tienen consideraciones únicas en muchos pacientes críticos.
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Modificada de Erstad et al.10.
a disfunción orgánica o a alterar o retrasar el proceso deecuperación.
La respuesta metabólica al estrés es parte de la res-uesta adaptativa para sobrevivir a la enfermedad crítica.arios mecanismos ----como la estimulación del sistema ner-ioso simpático, la liberación de hormonas hipofisarias y unaesistencia periférica a los efectos de factores anabólicos----e activan para aumentar el suministro de sustratos energé-icos a los tejidos vitales. Las vías de producción de energíae alteran y los sustratos alternativos se utilizan comoesultado de la pérdida de control de la utilización de sus-ratos energéticos por su disponibilidad. Las consecuenciaslínicas de la respuesta metabólica al estrés incluyen cam-ios secuenciales en el gasto energético, la hiperglucemiae estrés, cambios en la composición corporal y proble-as psicológicos y conductuales. La pérdida de proteínasusculares y de función muscular es una importante con-
ecuencia a largo plazo del metabolismo de estrés. Por loanto, la enfermedad crítica puede representar un síndromee descompensación relacionada con el estrés. Una mejoromprensión de los efectos beneficiosos y perjudiciales dea respuesta al estrés, incluyendo su potencial cuantifica-ión a través del cálculo de la capacidad de recuperación,uede mejorar la atención al paciente y los resultados a tra-és de modificaciones en apoyo fisiológico, farmacológico ysicológico.
El dolor experimentado por el paciente durante su estan-ia en la UCC es de tipo agudo. El dolor agudo es unaompleja mezcla de experiencias sensoriales, perceptivas
emocionales que llevan asociadas repercusiones vegetati-as, psicológicas, conductuales y emocionales. Se debe alano tisular somático, visceral o neuropático que provocaa estimulación de las estructuras nerviosas de conducciónel dolor. La severidad del dolor no tiene por qué reflejar elano tisular o su extensión, de la misma forma que el danoisular puede ocurrir en ausencia de dolor.
El dano tisular causa la liberación de mediadores infla-atorios intracelulares como prostaglandinas, sustancia P,radicininas, histamina, serotonina y otras citoquinas. Estaiberación es la responsable de generar el impulso ner-ioso y de la sensibilización de los nociceptores, lo cualumenta su excitabilidad. La incisión quirúrgica desenca-
ena una respuesta inflamatoria intensa y la activación delistema simpático, que condiciona el primer paso de la sen-ibilización periférica y que, de mantenerse en el tiempo,ondiciona un segundo estadio de sensibilización central.
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omo consecuencia se produce un aumento de la liberacióne catecolaminas y del consumo de oxígeno y un aumento dea actividad neuroendocrina que produce una hiperactividadn muchos órganos y sistemas11.
La incisión quirúrgica produce 2 tipos de hiperalgesia. Enrimer lugar, la hiperalgesia primaria, que se produce en laropia herida quirúrgica y en los tejidos danados cerca della, y cuyo mecanismo fisiopatológico es la sensibilizacióneriférica de los nociceptores por mediadores algogénicosiberados localmente. La incisión quirúrgica también inducena hipersensibilización en los tejidos adyacentes e inclusoistantes a ella, la hiperalgesia secundaria; se considerana consecuencia de una sensibilización central y es elesultado del aumento de la respuesta de las neuronas delsta dorsal a los estímulos periféricos con una magnitud
duración que están en relación con el dano quirúrgico.studios experimentales han demostrado que la respuestaumentada del sistema nervioso central requiere estímulosontinuos aferentes desde la herida quirúrgica, de maneraue cuando los efectos antinociceptivos a nivel local de losnalgésicos administrados disminuyen, la sensibilización seeinicia12.
Cuando la hiperalgesia secundaria se ha desarrollado deorma completa se convierte en independiente de la activi-ad a nivel periférico. Los mecanismos de la sensibilizaciónentral son tanto la facilitación de la respuesta sinápticaxcitatoria como la depresión de las vías inhibitorias12.
En el paciente crítico, la etiología del dolor es muyiversa: procedimientos invasivos como vías intravenosas,spiración con aguja fina, biopsias, succión del tubo endo-raqueal y ventilación mecánica, así como movilización delaciente y la propia lesión tisular. Al mismo tiempo hayúltiples factores relacionados con el paciente que pue-en alterar la percepción del dolor: 1) Las mujeres sonás propensas a experimentar dolor y tienen un umbrale dolor más bajo. 2) Los pacientes con dolor crónico pue-en experimentar un aumento marcado de la percepción delolor en comparación con los que no tienen dolor de base.) Los pacientes ancianos tienen más tendencia a tener unaespuesta más lenta al dolor y a experimentarlo como que-azón o dolor sordo más que como afilado o en punalada.
) Los pacientes con depresión son más propensos a experi-
entar dolor. 5) La presencia de cambios en la cognición enacientes ancianos puede alterar su habilidad de comunicarl dolor; además, estos pueden manifestar el dolor de formatípica, por ejemplo en forma de delirium.
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Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico
El dolor tiene consecuencias fisiopatológicas a distintosniveles, principalmente por el estrés que provoca11,13. El tra-tamiento del dolor postoperatorio, por tanto, tiene un dobleobjetivo: conseguir un mayor confort del paciente y evitarla morbimortalidad ligada al dolor.
Efectos cardiovasculares
El dolor provoca hiperactividad simpática y liberación decatecolaminas, ya que induce una situación de estrés. Laconsecuencia es el aumento de la frecuencia cardíaca, de lasresistencias vasculares periféricas, del volumen sistólico, dela presión arterial media, del índice cardíaco y del consumomiocárdico de oxígeno.
En pacientes con cardiopatía isquémica o insuficienciacardíaca adquiere una magnitud aún más importante, yaque tienen las reservas previamente disminuidas, y el incre-mento del trabajo cardíaco y de la demanda miocárdica deoxígeno pueden precipitar con más facilidad una agudizaciónde su patología e incrementar la morbimortalidad.
La inmovilidad debida al miedo a aumentar el dolor ylos trastornos vasculares secundarios al vasoespasmo sonfactores que contribuyen a aumentar el riesgo de trom-boembolismo, especialmente en pacientes con insuficienciavenosa y/o arteriosclerosis13.
Efectos respiratorios
Los traumatismos torácicos pueden comprometer por dife-rentes mecanismos el intercambio de gases a nivel pulmonar,y con ello la función respiratoria. Es importante referen-ciar la frecuencia respiratoria, la existencia o no de trabajorespiratorio y también la utilización de musculatura acce-soria. El adecuado control del dolor ayudará a prevenir laaparición de complicaciones postraumáticas asociadas comoatelectasias o neumonías o el posible agravamiento de unainsuficiencia respiratoria en instauración.
La cirugía torácica y abdominal alta produce una dismi-nución de la capacidad vital, a expensas de la capacidadresidual funcional, de manera que hay un descenso delvolumen corriente, del volumen residual y del volumen espi-ratorio máximo en el primer segundo, que conduce a lahipoxemia. Esto es debido al aumento del tono muscularabdominal respiratorio y a la disminución de la función dia-fragmática. Los pacientes con dolor intentan movilizar lomenos posible la caja torácica e inhiben la tos con el obje-tivo de disminuir el estímulo nociceptivo. Además, hay unadisminución de la actividad mucociliar.
Todo ello conduce a atelectasias, neumonías y absce-sos. Estas anomalías llevan a una alteración del cocienteventilación/perfusión y a la hipoxemia que aparece en elperíodo postoperatorio. La incidencia de posibles complica-ciones respiratorias es del 20-60% en este tipo de cirugías;es de gran importancia, puesto que contribuyen al 25% de lamortalidad postoperatoria.
Cuando se realiza una esternotomía en cirugía cardíaca,
la capacidad vital desciende durante el primer día del pos-toperatorio un 15-40% del valor preoperatorio, y puedemantenerse hasta la sexta semana. Otros factores que con-tribuyen a la morbilidad pulmonar son el edema intersticial,
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os efectos de la pleurotomía y las alteraciones diafragmá-icas por lesión del nervio frénico14.
fectos digestivos y urinarios
os reflejos segmentarios y la hiperactividad simpática aonsecuencia de la estimulación nociceptiva y la inmovilidadel paciente en el postoperatorio conducen a la aparicióne una serie de complicaciones: disminución del vaciadoástrico y de la motilidad gastrointestinal (en especial lael colon) y aumento del tono de los esfínteres y de lasecreciones intestinales con distensión abdominal, náuseas,ómitos, intolerancia digestiva, estrenimiento e íleo paralí-ico.
El dolor puede causar hipomotilidad de la uretra y dea vejiga, provocando dificultad de la micción, que puedeetrasar la recuperación del paciente incrementando lastancia hospitalaria.
fectos endocrinos
a reacción hipofisaria ante el dolor postoperatorio se mani-esta por un incremento de la secreción de ACTH, GH, ADH yrolactina. Por el contrario, hay una disminución de insulina,estosterona y tiroxina.
En la primera fase de reacción, el estrés provoca casinstantáneamente la liberación de ADH y aldosterona, queroducen la retención de sodio y agua; pueden causar unIADH. Además, se produce por diversos mecanismos unaisminución en las concentraciones plasmáticas de potasio yagnesio. El estrés severo induce una marcada oligohemia,
companada de disfunciones iónicas, que se desarrollan enaralelo con una acentuada actividad de ADH en plasma,ebido a que los glucocorticoides ejercen su antagonismoon la ADH y aumentan el filtrado glomerular. Además, elumento de los glucocorticoides por el dolor postoperatorioroduce una depresión de los eosinófilos y linfocitos circu-antes, aumento de la acidez gástrica (con su implicación ena etiopatogenia de las úlceras gastroduodenales), actividadntiinflamatoria y antialérgica y depresión de la produccióne anticuerpos.
La liberación de catecolaminas, junto a los efectos car-íacos ya comentados, tiene efectos sobre la circulacióneriférica, produciendo vasoconstricción y efectos a nivele la perfusión tisular, activando la glucogenólisis, tanto enígado como en músculo, produciendo una movilización de lalucosa hepática y aumento de lactato en sangre y músculos.
El estrés postoperatorio inhibe la producción de TSH, loue se manifiesta clínicamente por una disminución de lactividad tiroidea. Además, el postoperatorio se acompanae hiperglucemia, provocada tanto por el efecto gluconeo-énico de los glucocorticoides como por el incremento dea secreción de catecolaminas que, además de activar lalucogenólisis, ejercen una acción negativa directa sobre laecreción de insulina y su acción a nivel de la membranaelular, desencadenando una intolerancia a la insulina.
Como resultado de las modificaciones neuroendocrinas
ue se presentan en el postoperatorio, se produce hiper-lucemia, retención hidrosalina, estimulación del SRAA,liguria, descenso en la actividad inmunoinflamatoria, alte-aciones de la coagulación y de la fibrinólisis, incremento
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el catabolismo proteico y lipólisis con liberación de ácidosrasos. El incremento del catabolismo y la hipoxemia alterana curación de las heridas y aumentan su riesgo de infección.
fectos hematopoyéticos
rácticamente en la totalidad de los pacientes en situaciónrítica intervienen los mecanismos patogénicos propios dea respuesta inflamatoria. Los activadores de esta respuestanflamatoria sistémica incluyen las lesiones por isquemia-eperfusión y la activación de neutrófilos. En el análisis delallo orgánico los parámetros hematológicos son considera-os como representativos, aunque no existe ninguna escalae puntuación que relacione el fallo de este sistema con unronóstico de morbimortalidad
Un aumento en la capacidad de la coagulación de laangre es la respuesta fisiológica normal al trauma, la sep-is, las quemaduras y la cirugía. En su análisis se debenncluir la cifras de fibrinógeno y sus productos de degra-ación, así como el análisis de las actividades plasmáticasrocoagulantes (descenso de antitrombina iii e incrementoel fibrinopéptido A) y fibrinolíticas (descenso de alfa 2 anti-lasmina y ascenso de fibrinopéptido B). En conjunto seroduce un estado de hipercoagulabilidad, con aumento dea agregación plaquetaria y de la coagulación sanguínea yumento de la concentración plasmática de fibrinógeno. Labrinólisis está disminuida como consecuencia del incre-ento de las concentraciones plasmáticas del inhibidor del
actor activador del plasminógeno. Por todo ello, la profi-axis antitrombótica es muy importante y debe tenerse enuenta en todos sus aspectos farmacológicos para la prácticae cualquier técnica de analgesia regional en el pacienterítico.
fectos inmunológicos
egún un artículo reciente, comparado con los cambioseuroendocrinos, la reacción inflamatoria es el mayor deter-inante en la recuperación del paciente en el periodoerioperatorio. La inflamación incontrolada está implicadan la mayor parte de las complicaciones que ocurren tras lairugía15.
El trauma quirúrgico deprime la inmunidad del paciente:isminuye la quimiotaxis, aumenta la actividad fagocítica,roduce un descenso en las funciones de los linfocitos T, B yonocitos, y un aumento de las células supresoras. Por ello
s importante una adecuada profilaxis antibiótica en granarte de las cirugías.
fectos psicológicos
l dolor desencadena a nivel cortical una serie de reaccionesomo la angustia, el miedo y la aprensión, que contribu-en a disminuir el umbral nociceptivo, incrementando a suez la percepción del dolor. En pacientes jóvenes puede lle-
ar a una situación de agresividad y/o agitación, mientrasue en pacientes de edad avanzada provoca postración yesorientación temporoespacial, enlenteciendo la recupe-ación y prolongando la estancia hospitalaria del paciente,
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S. Moliner Velázquez et al.
ncrementando con ello la incidencia de infecciones nosoco-iales.
aloración del dolor en el paciente crítico
e recomienda valorar el dolor en el paciente en situaciónrítica de forma rutinaria. Para facilitar la valoración siste-ática del dolor y de la sedación y el ajuste diario de lasosis de fármacos es crucial promover programas de educa-ión y elaboración de protocolos en cuidados críticos16. Lancorporación de la valoración del dolor en los protocolos haisminuido la incidencia de dolor severo, ha aumentado larobabilidad de prescribir un tratamiento apropiado para elolor y, junto a la valoración de la agitación, ha disminuidoa duración de la ventilación mecánica.
La información aportada por los pacientes acerca de suolor es la medida más válida y fiable; las 2 escalas mássadas son la escala analógica visual (EVA), que evalúa elspectro de dolor desde «sin dolor» hasta «el peor dolormaginable», y la escala numérica, que evalúa la severidadel dolor de 0 a 10. Ambas escalas están validadas y debener consideradas como la primera opción para valorar elolor en pacientes capaces de colaborar. Por otra parte estáa escala de caras de Wong-Baker, aunque no está validadan paciente crítico porque parece aumentar la subjetividad
puede tener implicaciones en sobretratar o infratratar elolor.
Sin embargo, muchos pacientes durante su ingreso en laCI no son capaces de comunicar adecuadamente su dolor, loue complica aún más su adecuado control del dolor, espe-ialmente en pacientes sedados o con delirium. Numerosasscalas conductuales se han desarrollado para estandarizara valoración del dolor por parte de los profesionales de laalud en pacientes no comunicativos. La última Guía Clínicamericana para el manejo del dolor, agitación y delirium en
a UCI determinó que tanto la Behavioural Pain Scale (BPS)omo la Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) (tabla 2)ran adecuadas para evaluar el dolor en pacientes críticoson bajo nivel de consciencia16. Además, Chanques et al.17
ompararon ambas escalas junto a la Non-verbal Pain ScaleNVPS) y determinaron que BPS y CPOT tienen mayor fiabili-ad, consistencia interna y sensibilidad que la NVPS, ademáse mejores propiedades psicométricas; por tanto, son las 2scalas que deben ser usadas en pacientes intubados y nontubados incapaces de informar acerca de su dolor17.
Estas escalas no se usan de manera habitual en la mayoríae UCC espanolas, por lo que se deberían hacer estudios parau homologación y validación cultural en espanol.
onsideraciones especiales de la práctica denalgesia regional en el paciente crítico
ntre los principios básicos en el tratamiento del dolor en elaciente crítico10 se encuentran: 1) Todos los profesionalese la salud deben intentar conseguir un control del dolorfectivo. 2) La mayor parte de los pacientes críticos expe-imentarán dolor en algún momento de su estancia en la
CI, de manera que es esencial llevar a cabo una valoraciónontinua del dolor. 3) Si no es posible valorar el dolor, la valo-ación no está del todo clara, o es difícil distinguir el dolore otros problemas, el médico deberá suponer que el dolor
Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico 149
Tabla 2 Escalas para la valoración del dolor en el paciente ingresado en UCC
A) Expresión facialRelajado 1Parcialmente contraída (p. ej., fruncir el ceno) 2Fuertemente contraída (p. ej., ojos cerrados) 3Mueca de dolor 4
B) Movimiento de miembros superioresSin movimiento 1Parcialmente flexionados 2Fuertemente flexionados con flexión de dedos 3Permanentemente flexionados 4
C) Adaptación a la ventilación mecánicaTolerando ventilación mecánica 1Tosiendo, pero tolerando ventilación mecánica la mayoría del tiempo 2Luchando con el ventilador 3Imposible de ventilar 4
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) (ausencia de dolor: 0 puntos; máximo dolor: 8 puntos)
A) Expresión facialNo se observa tensión muscular (relajado, neutro) 0Presencia de ceno fruncido, cejas bajadas, órbitas de los ojos contraídas (tenso) 1Todos los movimientos faciales anteriores más los párpados fuertemente cerrados 2
B) Movimiento del cuerpoNo se mueve nada (esto no significa necesariamente ausencia de dolor) 0Movimientos lentos, cautelosos, se toca o se frota el sitio donde le duele, busca atención a través de movimientos
(protección)1
Empuja el tubo, intentos de sentarse, mueve los labios, no obedece órdenes, atosiga al personal, trata de salirse dela cama (agitado)
2
C) Tensión muscular (evaluación por flexión y extensión pasiva)No resistencia a movimientos pasivos (relajado) 0Resistencia a movimientos pasivos (tenso, rígido) 1Fuerte resistencia a movimientos pasivos, incapacidad para terminarlos (muy tenso/muy rígido) 2
D1) Adaptación ventilador (pacientes intubados). Excluye el ítem siguienteNo se activan las alarmas, fácil ventilación (bien adaptado) 0Las alarmas paran espontáneamente (tose, pero se adapta) 1Asincronía: la ventilación se para, las alarmas se activan frecuentemente (lucha con el ventilador) 2
D1) Vocalización (pacientes extubados). Excluye el ítem anteriorHabla con tono normal o no habla 0Suspiros, gemidos 1
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Gritos, sollozos
está presente. 4) Es más fácil prevenir el aumento de dolormediante un reconocimiento y control del mismo de maneratemprana que intentar controlarlo cuando ya está fuera decontrol. 5) Los agentes analgésicos deben ser iniciados anteso de forma concomitante con los agentes sedativos si haycualquier sospecha de dolor.
La generación de forma explícita de estos factores partede guías para el manejo del dolor agudo y de otras recomen-daciones consensuadas por grupos de trabajo especializados
en tratamiento del dolor agudo. Todos los principios indi-cados en la tabla son importantes, independientementedel régimen utilizado para el control del dolor para cadapaciente.
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El papel que juegan las técnicas de analgesia regionaln el tratamiento del dolor en el paciente crítico han sidoevisadas recientemente en diferentes trabajos, siendo enodos ellos comunes las limitaciones, ya que se basan enasos clínicos, estudios de cohorte, opiniones de expertos yxtrapolación de trabajos que están dirigidos primariamentel uso de la anestesia regional en el intraoperatorio conti-uado y posteriormente durante la estancia del paciente enuidados críticos.
Algunas características del paciente críticamentenfermo deben considerarse cuando se realicen técnicase analgesia regional. Además de las contraindicacionesn relación con los fallos multiorgánicos de este tipo de
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acientes, debe tenerse en cuenta el posicionamiento oas movilizaciones del paciente que pueden ser dificultososor la presencia de múltiples catéteres, tubos de drenaje,raqueotomía, monitorización, etc. La localización deos espacios o de los nervios a bloquear puede resultarifícil debido al edema o anasarca de los tejidos tras laeanimación con volumen, por la alteración de la anatomía
el aumento de la distancia desde la piel y la distorsióne la imagen ecográfica. Además se deben etiquetar deorma apropiada los catéteres neuroaxiales o regionalesara evitar confusiones en las vías de administración de losármacos; también se deben fijar y proteger con apósitosransparentes, para poder monitorizar el punto de entradae los catéteres de forma adecuada para evitar interrupcio-es en la administración de fármacos, salidas accidentalese los catéteres o infecciones de los puntos de entrada.omo medida para disminuir la colonización bacteriana de
os catéteres se ha propuesto la tunelización subcutánea deos mismos, tanto perineurales18 como epidurales19.
oagulopatías
a alteración de la coagulación es una de las limitaciones enl paciente crítico para la realización de técnicas analgé-icas regionales; se trata de una situación muy frecuente,a sea iatrogénica, hereditaria o secundaria asociada aas condiciones médicas. La anticoagulación farmacológicaambién es una situación muy frecuente en el paciente crí-ico por los factores de riesgo tromboembólico asociadosinmovilidad, cirugía con alto riesgo de hipercoagulabilidad,atéteres intravasculares, edad avanzada, obesidad o enfer-edad neoplásica); además de las alteraciones inducidas,
a trombocitopenia o la prolongación del tiempo de coagu-ación son las alteraciones adquiridas de la hemostasia másrecuentes en el paciente crítico20. El manejo apropiado deos pacientes en tratamiento con fármacos que alteran laemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas yl manejo perioperatorio de los anticoagulantes de acciónirecta está establecido por trabajos publicados en la revistae la Sociedad Espanola de Anestesia y Reanimación21,22.l manejo de los catéteres neuroaxiales y los de nervioeriférico es similar, de modo que realizar una técnica denestesia regional dependerá del balance beneficio-riesgon cada paciente.
nfección
xiste una alta prevalencia de infecciones nosocomiales ye sepsis en el paciente crítico, aunque existe una bajancidencia de complicaciones infecciosas en relación con lasécnicas regionales23, e incluso algunos autores sugieren quexiste un bajo riesgo de infección del sistema nervioso cen-ral incluso en pacientes que muestran signos de infecciónistémica, siempre que estén siendo tratados con la terapiantibiótica adecuada24. La inmunodepresión es un hallazgorecuente también en el paciente crítico (cáncer, diabetesellitus, tratamientos inmunosupresores o quimioterápi-
os, etc.) que no supone una contraindicación en sí mismaara las técnicas regionales, aunque es necesario valorarl beneficio-riesgo en cada paciente, pues las complicacio-es infecciosas son poco frecuentes pero desastrosas. Son
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S. Moliner Velázquez et al.
ecesarias medidas higiénicas estrictas, acortar los periodose permanencia de los catéteres y la monitorización estrictael sitio de punción, así como de los signos infecciosos delaciente25.
edación y ventilación mecánica
a sedación, la anestesia general y la ventilación mecá-ica anaden riesgos a la realización de anestesia regionaln el paciente crítico. Las recomendaciones de la Americanociety of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) de015 son evitar las técnicas regionales en pacientes bajonestesia general o profundamente sedados. Solamenteodrían darse algunas excepciones en las que el beneficioe la técnica regional sobrepase los riesgos, por ejemplo enacientes con demencia, o con fracturas óseas múltiples,
para prevenir una lesión nerviosa por el movimiento delaciente26.
Los cambios asociados a la ventilación mecánica produ-en alteraciones en la presión intratorácica que afectan a laistribución del anestésico local administrado por vía epidu-al; existen otros factores, como la posición del paciente, laelocidad de inyección y el volumen del anestésico local,ue también influyen en la extensión del bloqueo en losacientes con soporte ventilatorio27. Tras la inyección epi-ural de lidocaína a nivel cervicotorácico o torácico bajoe ha visto un incremento de la extensión del bloqueoensorial craneal y caudal en pacientes con ventilaciónecánica no invasiva con presiones de soporte positivas de
,5 cmH2O, comparados con pacientes sin presión de soporteentilatorio27.
loqueos específicos en cuidados críticos
nestesia regional para traumatismos o cirugíaorácica y abdominal
os traumatismos torácicos frecuentemente se asocian aracturas costales y lesión o contusión pulmonar; el dolorsociado es muy intenso y puede llevar a una incapacidadara una tos efectiva y a una respiración superficial, con elesarrollo de atelectasias, neumonías y fracaso respiratorio.roporcionar una analgesia adecuada mejora los paráme-ros respiratorios y de ventilación mecánica en pacienteson fracturas costales o pacientes mayores de 65 anos. Lasécnicas regionales más utilizadas e igualmente eficaces sona analgesia epidural torácica, el bloqueo paravertebral y losloqueos intercostales, aunque hay otras alternativas útilese acuerdo a las necesidades del paciente28-41.
nalgesia epidural torácica
os catéteres epidurales torácicos se utilizan frecuente-ente en pacientes tras cirugía torácica programada en lasCC, pues además de mejorar el control del dolor, facilitanl destete de la ventilación mecánica29. Cuando se compara
a analgesia epidural torácica con la analgesia sistémica sesocia a mejores resultados de eficacia analgésica y tiene unejor perfil de efectos adversos5. Sin embargo, el impactoe la analgesia epidural sobre la mortalidad, sobre la
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Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico
duración de la ventilación mecánica y sobre la duración de laestancia en la UCC y hospitalaria permanece con resultadoscontrovertidos, ya que un metaanálisis de Carrier et al.30 noencontró diferencias significativas, pero en otra revisión enque se incluyeron más de 5.000 pacientes posquirúrgicos sepudo demostrar que la analgesia epidural torácica reduce eltiempo hasta la extubación, el tiempo de estancia en cuida-dos críticos, la incidencia de insuficiencia renal y el consumode morfina durante las primeras 24 h; también disminuyeronlos picos de glucemia y las concentraciones de cortisol ensangre, y mejoró la capacidad vital forzada31.
En la tabla 3 pueden observarse las indicaciones y con-traindicaciones de la analgesia epidural en el pacientecrítico30,32,33 según la evidencia disponible, aunque hay con-troversia en muchas de ellas y es un tema de debate actual,sobre todo en pacientes sépticos, sedados o sometidos a ven-tilación mecánica24,37,38. El hecho de que el paciente estésedado y ventilado es menos relevante que la destreza delmédico que ejecuta la técnica, junto a la observación delpaciente tras la colocación del catéter para la analgesiaepidural28.
En la tabla 4 se muestran los problemas prácticos que sur-gen con la técnica y sus posibles soluciones30,32,33. Es esencialla correcta formación del equipo médico y de enfermería enel manejo de catéteres de anestesia regional, pues debenser capaces de detectar potenciales complicaciones y signosde alarma tempranos.
Bloqueo paravertebral
El bloqueo paravertebral tras toracotomía para resecciónpulmonar o traumatismo torácico con fracturas costalestiene una eficacia analgésica similar a la técnica epidu-ral torácica y con menos complicaciones, consideradasleves (hipotensión, náuseas y vómitos, retención urinaria yprurito)34-37. Debe tenerse en cuenta como primera opcióno cuando el bloqueo epidural torácico esté contraindicado,y al estar asociado a menor hipotensión deberá ser elbloqueo indicado en pacientes termodinámicamente ines-tables. Al realizar un bloqueo paravertebral siempre debeconsiderarse la posibilidad de riesgo de neumotórax, deadministración inadvertida de anestésico local en espacioepidural o intradural y la posibilidad de una absorción másrápida de anestésico local36. El uso de la ecografía parala realización del bloqueo paravertebral transversal y enplano reduce las posibilidades de neumotórax y de otrascomplicaciones37 (tabla 5).
Bloqueo intercostal
El bloqueo intercostal se encuentra asociado al riesgo deneumotórax y de toxicidad sistémica por absorción de anes-tésico local; se debe comprobar el estado de la hemostasiade los pacientes para prevenir el riesgo de sangrado y de for-mación de un hematoma por lesión de los vasos intercosta-les. El bloqueo intercostal de punción única puede utilizarsepara procedimientos como la colocación de un tubo torácico.
Tras traumatismos torácicos con fracturas costales el usode un catéter extrapleural subcutáneo, comparado con laanalgesia epidural torácica, puede producir menos compli-caciones, emplea menos tiempo en la colocación del catéter
dedt
151
tiene menos contraindicaciones28, aunque para algunosutores el bloqueo paravertebral, el bloqueo epidural torá-ico y los bloqueos intercostales son igualmente eficaces enas fracturas costales múltiples. Los bloqueos intercostaleson muy efectivos pero necesitan múltiples punciones (enada nivel costal de fractura y un nivel por encima y un nivelor debajo) y el efecto analgésico es de 4 a 8 h cuando sesan anestésicos locales de larga duración o con epinefrina;a necesidad de repetir las punciones es un inconvenientee esta técnica39. Para prolongar el efecto analgésico se haropuesto la colocación de un catéter extrapleural a nivelubcutáneo a lo largo del nervio intercostal y, tras tora-otomía, el uso de un catéter extrapleural parece ser tanfectivo como la analgesia por vía epidural, y más efectivoue la analgesia sistémica con opiáceos39.
Recientemente se han descrito nuevos bloqueos interfas-iales ecoguiados para la analgesia de la pared torácica40. Elloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostalesn la línea axilar media, conocido como BRILMA o bloqueoel plano interfascial serrato intercostal, tiene como obje-ivo depositar el anestésico local entre el músculo serratonterior y el músculo intercostal externo para bloquear lasamas cutáneas de los nervios intercostales a su paso por elspacio toracodentado o espacio de deslizamiento. Su uso enl paciente con fracturas costales múltiples puede ser útil,unque su uso está basado en casos clínicos aislados. El usoe técnicas de bloqueos nerviosos guiadas por ultrasonido enacientes críticamente enfermos abre nuevas posibilidadesara mejorar el control del dolor, evitando el uso de dosislevadas opiáceos.
loqueo interpleural
s una técnica en la que se produce un bloqueo somáticoe los dermatomos torácicos ipsilateral a la inyección dena cantidad de anestésico local entre la pleura parietal yisceral torácica; se puede administrar en bolos individua-es o intermitentemente, o como perfusión continua tras lanserción de un catéter. El bloqueo interpleural no es la pri-era opción en pacientes con fracturas costales múltiples.
a presencia de tubos torácicos de drenaje puede llevar ana pérdida de anestésico local; si la aspiración es conti-ua el bloqueo interpleural va a ser ineficaz. La presenciae sangre en el espacio pleural hace que el anestésico locale diluya y conduce a un bloqueo también ineficaz. Teórica-ente el bloqueo interpleural va a provocar cierto grado de
eumotórax, aunque en la mayoría de los casos va a ser deoca relevancia, sobre todo si es ipsilateral al tubo torácico.l signo de la entrada de la aguja en el espacio interpleu-al es la presión negativa en inspiración en el paciente conentilación espontánea; en el paciente en ventilación mecá-ica se debe interrumpir la ventilación al avanzar la aguja.a dirección del catéter y la difusión del anestésico localon impredecibles y están influenciadas por la gravedad yor la posición del paciente; así, para facilitar la extensiónel anestésico local a niveles costales superiores el paciente
eberá estar en posición supina o anti-Trendelenburg, lo ques muchas veces impracticable. Se pueden necesitar altasosis de anestésico local, lo que aumenta la posibilidad deoxicidad sistémica. El bloqueo interpleural está lejos de
152 S. Moliner Velázquez et al.
Tabla 3 Indicaciones y contraindicaciones de la analgesia epidural en el paciente crítico
Indicaciones Contraindicaciones
Epidural torácica AbsolutasTraumatismo torácico con o sin fracturas costales −Infección local del sitio de punciónCirugía torácica con toracotomía o esternotomía (lobectomía,neumonectomía)
−Úlcera de decúbito en la zona de punción (inclusoen fases iniciales)
Cirugía cardiaca con toracotomía o esternotomía −Rechazo voluntario de la técnica por parte delpaciente
Cirugía abdominal con laparotomía supraumbilical −Coagulopatía o anticoagulación total durante lacolocación o retirada del catéter
Epidural lumbar RelativasCirugía ortopédica mayor en miembros inferiores −Bacteriemia (discutido)Traumatismo de miembros inferiores −Déficit neurológico preexistente (enfermedades
desmielinizantes)Enfermedades vasculares periféricas de miembros inferiores −Enfermedad valvular estenótica
−Deformidades medulares−Paciente no colaborador o sedado
Modificada de Schulz-Stübner et al.32 y Guedes et al.33.
Tabla 4 Problemas prácticos que surgen con la analgesia epidural y posibles soluciones
Problemas prácticos Soluciones
Colocación del paciente (tubosde drenaje, vías venosas,cables de monitorización. . .)
Personal entrenado y en número suficiente. Paciente despierto, colaborador, periodo sinsedación. La ayuda del equipo de enfermería es esencial para un posicionamientoadecuado del paciente y manipulación segura de tubos y catéteres
Monitorización neurológica Interrupción de la perfusión de sedación y valoración clínicaSalida accidental del catéter Tunelización del catéter (también disminuye las infecciones relacionadas con el catéter)La confirmación de la correcta
localización del catéterepidural puede ser unproblema en pacientes conestado mental alterado obajo sedación
Realizar la técnica epidural de forma adecuada con aspiración, para evitar la colocaciónintravascular del catéter. Realizar la dosis de prueba («dosis test») en los periodos sinsedación con la máxima colaboración del paciente. Métodos alternativos al examen clínicoson el Tsui Test (estimulación eléctrica a través del catéter epidural) o la realización deuna radiografía poscolocación del catéter con la inyección de una pequena cantidad decontraste radioopaco50
Heparinas de bajo pesomolecular
Respetar los periodos de máxima acción para la inserción y retirada del catéter. Terapiaguiada acorde a las recomendaciones para minimizar riesgos y aumentar la seguridad
Monitorización del dolor como5.◦ signo vital
Perfusión continua preferible a la administración en bolos. Analgesia controlada por elpaciente preferible a perfusión continua. Ajuste continuado de la velocidad deadministración
Signos inflamatorios en zona depunción
Retirada del catéter y cultivo de la punta. Cabe destacar que no es necesaria la profilaxisantibiótica para colocar un catéter epidural
ción
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Fiebre Vigilancia del sitio de pun
Modificada de Schulz-Stübner et al.32 y Guedes et al.33.
er un método analgésico eficaz en pacientes con fracturasostales múltiples28 y tras toracotomía41.
loqueo transversus abdominis plane (TAP block)
sta técnica regional ha sido utilizada en diferentes proce-imientos que implican a la pared abdominal y proporciona
ecrp
del catéter
na analgesia eficaz, aunque muchos factores permanecenin clarificar, como en qué procedimientos quirúrgicos, elolumen o la concentración de anestésico local, el momento
n que realizar la técnica o cómo disminuir las posiblesomplicaciones (inyección intraperitoneal, punción visce-al, hematoma, laceración hepática, etc.). Por todo ello, elapel de esta técnica regional en el paciente crítico está por
Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico 153
Tabla 5 Bloqueos periféricos continuos en el paciente crítico
−Neumotórax contralateralno tratado−Dependencia de larespiración diafragmática(gran riesgo de bloqueo delnervio frénico ipsilateral)−Parálisis de la cuerdavocal contralateral−Infección en el sitio depunción−EPOC (relativa)
−El síndrome de Hornerpuede alterar la evaluaciónneurológica−Bloqueo del nervio frénicoipsilateral: tienen efectosintangibles en pacientes conventilación mecánica, peropodría aumentar el riesgode destete en pacientes dealto riesgo−Proximidad atraqueotomía o catétervenoso central (yugular), loque aumentaría el riesgo deinfección
Paravertebralcervical
Dolor enhombro/codo/muneca
−Coagulopatía severa−Dependencia de larespiración diafragmática(riesgo de bloqueo delnervio frénico ipsilateral)−Parálisis de la cuerdavocal contralateral−Infección en el sitio depunción
−El síndrome de Hornerpuede alterar la evaluaciónneurológica−Bloqueo del nervio frénicoipsilateral−Posición del paciente
Infraclavicular Dolor enbrazo/codo/mano
−Neumotórax contralateralno tratado−Coagulopatía severa−Infección en el sitio depunción
−Riesgo de neumotórax(mayor que en el bloqueoaxilar, pero es más sencillode mantener el catéter)−Interferencia con catétervenoso central (subclavia)
Axilar Dolor enbrazo/codo/mano
−Infección en el sitio depunción
−Posición de la mano−Mantenimiento del catéter
Paravertebraltorácico-lumbar
Dolor abdominal otorácico unilateralrestringido a pocosdermatomas. Enpacientes con menos de5 fracturas costalespuede colocarse uncatéter paravertebraltorácico, aunque latécnica de elección es laepidural torácica
−Neumotórax contralateralno tratado−Coagulopatía severa−Infección en el sitio depunción
−Posicionamiento delpaciente−Si se haceneuroestimulación, a veceses difícil de visualizar(problema solucionado conel uso de la ecografía)
Femoral y/ociático
Dolor en la pierna(p. ej., rotura del cuellofemoral). Se puede haceruna combinación de los 2bloqueos para obteneruna analgesia completade toda la pierna
−Coagulopatía severa−Infección en el sitio depunción−Bypass femoropoplíteo
−Posicionamiento delpaciente−Interferencia con otroscatéteres femorales−En fracturas de altoriesgo, como de tibia oradio distal, puededificultar el reconocimientode un síndromecompartimental
Modificada de Schulz-Stübner et al.32.
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efinir42. El depósito de un volumen de anestésico local enl plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo trans-erso del abdomen bloquea las ramas sensitivas de las ramasnteriores de las raíces desde T6 a L1; el acceso a este planonterfascial puede realizarse desde un acceso más dorsal aa línea medio-axilar y desde un nivel subcostal a un accesoor encima de la cresta ilíaca. El acceso a este espacionterfascial desde la línea media por encima de cresta iliacaupone un bloqueo de la pared abdominal inferior (T10 a1), siendo eficaz para cirugía abdominal baja42. El accesoesde la línea media a nivel subcostal puede hacer útil esteoqueo para cirugía abdominal superior, como la gastrec-omía abierta43. Cuando se compara con la infiltración dea herida quirúrgica con anestésicos locales tiene la mismaficacia analgésica en las primera hora posquirúrgica, perol TAP block puede ser más eficaz hasta 24 h después de lantervención. Para prolongar la eficacia analgésica se hantilizado catéteres en este espacio interfascial. Siemprexiste la necesidad de considerar la toxicidad sistémicaor anestésicos locales, ya que se suele realizar el bloqueoe forma bilateral o perfusión continua con catéteres, loue lleva a utilizar volúmenes altos de anestésico local,róximos a las dosis máximas recomendadas44. El uso dea ecografía para realizar el bloqueo permite la visualiza-ión de la aguja y del lugar de depósito del volumen denestésico local, por lo que se considera una técnica segura.
loqueo del cuadrado lumbar
l abordaje de las raíces del plexo lumbar que inervan laared abdominal, mediante una inyección abdominal pos-erolateral de anestésico local en el aspecto anterolateralel músculo cuadrado lumbar fue propuesto para la analge-ia postoperatoria después de cirugía abdominal en 2007 porlanco, quien posteriormente realizó una modificación de laécnica con un abordaje transmuscular posterior utilizandoomo referencias el erector de la columna, el cuadradoumbar, el psoas mayor y la apófisis transversa de la vér-ebra L4, de esta forma el anestésico local posiblemente sextiende por el espacio paravertebral torácico siendo unapción segura en el bloqueo de la pared abdominal45.
Este abordaje, respecto al abordaje TAP, tiene el poten-ial para cubrir toda la inervación sensible de la paredbdominal y también bloquear las vías aferentes viscera-es a la médula. Además puede constituir una alternativaálida al catéter epidural en pacientes con contraindicacio-es mayores (sepsis. . .), ya que teóricamente presenta uniesgo mínimo de complicaciones intraabdominales o lesio-es del plexo lumbar, además de tener el potencial deroporcionar un cierto grado de bloqueo visceral.
loqueos periféricos para extremidad superior
esiones severas del hombro o del miembro superior seresentan frecuentemente en el paciente crítico politrau-atizado; estas lesiones producen dolor severo sobre todo
urante el posicionamiento del paciente, y si el politrauma-ismo implica lesiones craneales que produzcan alteracionesel nivel de conciencia, el uso de un régimen analgésicoasado en opiáceos está muy limitado. Los bloqueos del
peua
S. Moliner Velázquez et al.
lexo braquial pueden proporcionar una adecuada analgesian este tipo de pacientes46.
El bloqueo continuo del plexo braquial proporciona unanalgesia eficaz y con pocos efectos adversos, además decortar los tiempos de alta hospitalaria, y mejora la reha-ilitación tras cirugía mayor de miembro superior47. El usoe la ecografía en los diferentes accesos al plexo braquiala mejorado la tasa de éxito de los bloqueos por visiónirecta de la aguja y del anestésico local y ha disminuidoas complicaciones derivadas de los bloqueos, convirtiendoor ejemplo, en manos experimentadas, la vía supraclavi-ular de un acceso con el mayor riesgo de neumotórax a unloqueo con mínimo riesgo ideal para la mayor parte de lasirugías de miembro superior47.
La evidencia actual sugiere que los bloqueos regionaleso deberían realizarse en pacientes bajo anestesia general
profundamente sedados; solo el balance beneficio-riesgo la valoración individual podrían suponer una excepción asta norma26 (tabla 5).
loqueos periféricos para extremidad inferior
as lesiones en miembro inferior también son frecuentesn el paciente politraumatizado crítico o en el pacienteosquirúrgico crítico. El uso de la ecografía ha aumen-ado la tasa de eficacia y ha disminuido las complicaciones,specialmente la toxicidad sistémica de los anestésicos loca-es relacionada con el uso de altos volúmenes y dosis,uando se compara con los bloqueos realizados solo coneuroestimulación47. El bloqueo del nervio femoral es laécnica de elección para la analgesia postoperatoria en lairugía de prótesis de rodilla, pero también es una téc-ica adecuada en lesiones urgentes por fractura de fémurue requieran analgesia o tras la estabilización quirúrgica48.l bloqueo del nervio ciático a nivel supracondíleo por víaateral mediante ultrasonidos es un acceso ideal para el tra-amiento del dolor distal por fracturas de tibia, tobillo oie49 (tabla 5).
onclusiones
l control del dolor en diferentes situaciones o procedimien-os en el paciente crítico disminuye la respuesta al estrés
mejora los resultados de morbimortalidad. Las técnicasegionales pueden ser útiles en estas diferentes situacio-es para encontrar el plan analgésico que produzca efectoseneficiosos según las condiciones clínicas de cada paciente.a aproximación multimodal a este plan analgésico ajustado
cada paciente incluirá el uso de técnicas no farmacológi-as, técnicas farmacológicas y técnicas de analgesia regionalanto si el paciente crítico es un paciente posquirúrgico conna técnica regional iniciada en quirófano como si es unaciente con necesidad de una técnica regional analgésican la UCC. Las técnicas regionales analgésicas (tanto neu-oaxiales como de nervio periférico) están infrautilizadasn el paciente crítico por ausencia de educación para elratamiento del dolor, temor a efectos adversos o uso inapro-
iado de fármacos; es por ello que el papel del anestesiólogos fundamental para dirigir el tratamiento del dolor haciana verdadera estrategia multimodal y evitar las estrategiasnalgésicas basadas en opiáceos sistémicos y sedantes con
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Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico
los potenciales graves efectos adversos. La disponibilidad dela ecografía mejora la calidad y la seguridad de los bloqueostanto neuroaxiales como en miembro superior o inferior,incluso en algunas situaciones con el paciente sedado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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