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revistajfg 9/5/03 17:50 Página 2

¿CÓMO INICIAR UN PROCESO DE

INTERVENCIÓN Y PARTICIPACIÓN

COMUNITARIA DESDE UN

CENTRO DE SALUD?

De la reflexión a las primeras intervenciones

PROGRAMA DE ACTIVIDADES COMUNITARIASEN ATENCIÓN PRIMARIA


¿CÓMO INICIAR UN PROCESO DE

INTERVENCIÓN Y PARTICIPACIÓN

COMUNITARIA DESDE UN

CENTRO DE SALUD?

De la reflexión a las primeras intervenciones

PROGRAMA DE ACTIVIDADES COMUNITARIASEN ATENCIÓN PRIMARIA



El trabajo de elaboración de este documento ha sido coordinado por el médico de familia Luis Astray Coloma y han participado en sus distintas fases las siguientes personas:

Elena Aguiló Pastrana. Médica de familia.Amparo Bellver Cebriá. Enfermera.

Marisa López Martín. Enfermera.Marta Lozano Sabroso. Trabajadora social.Isabel Montaner Gomis. Médica de familia.

Consuelo Reyes Ruiz. Enfermera.Dolores Siles Román. Psicóloga.

Mario Soler Torroja. Médico de familia.

Nuestro agradecimiento a las siguientes personas por sus aportaciones: Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar, Itziar Vergara Micheltorena y Luis Andres López Fernández.


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Presentación 11

Introducción 13

Pensar antes de actuar: una reflexión previa 17

No estamos solos en el universo comunitario 17

El protagonismo centrado en la comunidad 19

Un proceso continuo con principio pero sin fin 22

¿Quiénes son los protagonistas y de quién la iniciativa? 23

¿De que nivel de participación partimos? 25

Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud 31

Constitución de un grupo de trabajo 32

El necesario consenso interno 34

Tareas en esta fase 35

Segunda fase: la salida a la comunidad 39

Tercera fase: las primeras intervenciones 43

Epílogo: la intervención normalizada 45

Anexos 47

Glosario de términos 55

Bibliografía 59

Índice


" La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella,sin que se le imponga ni se entregue. Amplía la capacidad

de las personas para actuar y la de los grupos,organizaciones o comunidades

para influir en los factores determinantesde la salud "

(Declaración de Yakarta. OMS)


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En semFYC tenemos el convencimientode que las actividades comunitarias for-man parte intrínseca del perfil profesio-nal y de los contenidos del trabajo de losmédicos de familia. Desde esa ópticaapoyamos y nos volcamos con el progra-ma que las impulsa en nuestra sociedad,el programa PACAP, programa multipro-fesional, con participación de enferme-ras, trabajadoras sociales y ciudadanos.

Con el presente documento sobre¿Cómo iniciar un proceso de interven-ción y participación comunitaria desdeun centro de salud?, se nos brinda laoportunidad de disponer de una herra-mienta que consideramos de enormeayuda para implementar y desarrollaresta asignatura aún pendiente y con cier-to grado de marginalidad en muchos cen-tros de salud.

La atención primaria continúa siendopotencial de cambio y más que nuncatenemos necesidad de respuestas efecti-vas y eficientes ante las nuevas necesi-dades socio-sanitarias. Tenemos necesi-dad de vínculos potentes entre los actua-les recursos sanitarios de atención pri-maria y los sociales, porque el envejeci-miento de la población, la movilidad, lasnuevas tecnologías, y, las nuevas formasde enfermar precisan servicios de saludintegrados con los sociales. Para la parti-cipación más activa y más informada delos usuarios es necesario:

• Una orientación comunitaria de losservicios de Atención Primaria.

• Atención primaria reguladora de lasprestaciones de salud que reciben losusuarios.

• Una respuesta fundamentada haciael envejecimiento de la población futura.

Necesitamos diseñar estrategias asociati-vas, promover la salud, incrementar lacalidad de vida y el bienestar social,potenciar la capacidad de las personas ygrupos para el abordaje de sus propiosproblemas, demandas y necesidades. Espor ello que hoy más que nunca necesita-mos desarrollarnos en las actividadescomunitarias

Llevamos años preguntándonos: ¿Quéestamos haciendo? ¿Cómo lo estamoshaciendo? ¿Porqué no realizamos más?¿Nos resta tiempo o es una inversión efi-ciente? ¿Desconocemos cómo empezar? .

El presente documento nos va describien-do los pasos, desde qué debemos pensarantes de actuar, las reflexiones que debe-mos hacer, las dificultades y elementosfavorecedores para el proceso de partici-pación comunitaria, el análisis de iniciati-vas en relación a las probabilidades deéxito, el análisis del nivel de partida delgrupo de trabajo, la necesidad de trabajointerno previo en el equipo de salud,como constituir el grupo de trabajo y porúltimo “la salida a la comunidad”.

Presentación


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Hoy nos encontramos ante una encruci-jada, pues es cada vez más común consi-derar a los servicios sanitarios única-mente como una empresa de provisiónde servicios cuyo objetivo es satisfacer lademanda con el menor coste posible.Existe el riesgo de creer que los centrosde salud no tienen nada que ver con lapromoción de la salud.

Por el contrario, los equipos de atenciónprimaria deben asumir funciones quevan desde la prestación de servicios asis-tenciales hasta la promoción de salud. Laestrategia de promoción de salud implicanecesariamente la coordinación y parti-cipación de las instituciones, los servi-cios y los propios ciudadanos. Implica laintervención en y con la comunidad.

Es fundamental entender la promo-ción de la salud y la intervencióncomunitaria como parte integrantede nuestro perfil como profesiona-les de atención primaria de salud.

Es objetivo de la Sociedad Española deMedicina de Familia y Comunitaria, a tra-vés del Programa de Actividades enAtención Primaria (PACAP en adelante),el establecer recomendaciones que pue-

dan servir de guía a los profesionales deatención primaria para el desarrollo delas actividades comunitarias.

El PACAP contempla distintas y diversasorientaciones del trabajo comunitario(sensibilidades, conceptos, metodologíay prácticas). Todas estas orientacionesconvergen, sin embargo, en el convenci-miento pleno de que es fundamental-mente a través de la implicación de laspersonas, grupos y comunidades comopuede mejorarse el estado de saludtanto individual como colectivo de lapoblación.

No es posible la promoción de saludsin la participación comunitaria.

Las acciones e intervenciones propias dela atención primaria comprenden, nosólo los aspectos curativos, sino tambiény de forma fundamental las actividadesde prevención y promoción de la salud.La forma más natural y efectiva de llevara cabo estas acciones es a través de laeducación para la salud. Tanto la educa-ción como la promoción de salud con-templan la participación activa de losindividuos y de la comunidad como ele-mento estratégico fundamental.

Introducción

Muy importante la advertencia que noshacen los autores de que en el procesode intervención/participación comunita-ria es fundamental la coordinación de losservicios presentes en el territorio, ycomo consecuencia de la cesión del pro-tagonismo a la comunidad nos liberará alos sanitarios de tareas que no nos sonpropias. Paso a paso, hasta llegar a unarelación normal con una comunidadorganizada.

Nos encontramos ante un proceso dereconversión competencial. La actividadcomunitaria de la población es una nece-sidad y los ciudadanos necesitan aliadosy respuestas ¿Se las daremos desde laatención primaria o esperaremos a quela asuman otros?

El presente documento parte de ungrupo lleno de gran fuerza e ilusión,incansable y sabiendo que en muchasocasiones ha nadado a contracorriente,pero su convencimiento de estar en lo

cierto le ha hecho trabajar sin cesar yconvencer. No nos cabe la menor duda deque este documento va a ser de granvalor y ayuda para todos, de que va amarcar un antes y un después en el des-arrollo de las actividades comunitarias yque nos dará el impulso necesario paraque todos aquellos profesionales, todosaquellos grupos que desean ponerse enmarcha pero les faltaba la seguridad ylos conocimientos necesarios, se animena desarrollar actividades comunitarias.El documento nos servirá de motor pro-pulsor, de enorme valor, tanto para todoslos miembros de los equipos, como paratodos los tutores y residentes, al llegar-nos en el momento más oportuno, paracomplementarnos en el pleno desarrollode nuestro nuevo programa de la espe-cialidad.

Os animamos a leerlo, con la seguridadde que os ayudará a fortalecer el tra-bajo comunitario y a aproximaros toda-vía más a los ciudadanos.

Junta Directiva Permanente de semFYC

Luis Aguilera GarcíaCarmen Moliner PradaJuan de Dios Alcántara BellónAsensio López SantiagoAlbert Casasa Plana

Antoni Siso AlmirallElisa Medina FerrerAntonio Monreal HijarIsabel Fernandez FernandezJuan Manuel Mendive ArbeloaEsperanza Martín Correa


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Cuando hablamos de promover la partici-pación comunitaria tenemos que pensar enun proceso dinámico en el que una parte dela población va asumiendo parcelas depoder que tiene que ver con sus intereses ynecesidades, entre otras la de salud.

Desgraciadamente, la participacióncomunitaria (PC en adelante) es un pro-ceso que no se suele dar de forma espon-tánea y que habitualmente precisa de un“impulso” externo. El impulso desde elcentro de salud y los profesionales sani-tarios para iniciar un proceso de PC, quecuente desde el principio con los servi-cios, las instituciones y la comunidadpuede ser un dinamizador muy impor-tante y que contribuya a la credibilidad yel éxito de la iniciativa.

La participación es un proceso,tanto individual como colectivo, enel que los ciudadanos aprenden aparticipar.

Los conceptos de actividad comunita-ria, participación comunitaria, promo-ción de la salud y educación para lasalud, son utilizados, en ocasiones, deforma equivalente. La interrelación entreellos es clara y fuerte lo que puede llevara confusión. Al final de este documentose incluyen en un glosario de términos.En el presente documento se recoge unapropuesta sobre el proceso que podríainiciarse y desarrollarse en un centro desalud con nula o muy escasa experienciade actividad comunitaria.

Esta propuesta no intenta ser excluyentey entendemos que podrían hacerse otrotipo de recomendaciones, tambiéncorrectas. Cada centro de salud debe dise-ñar su propia estrategia de relaciones con elmedio social en que esta inserto, ya que las

realidades organizativas de los centros sondistintas y, lo que es más importante, existenvariables en la estructura social y la forma deorganizarse la población que hay que teneren cuenta. Todas estas estrategias pue-den ser correctas si dan como resultadoel desarrollo de actividades dirigidas apotenciar la capacidad de personas ygrupos para el abordaje de sus proble-mas, demandas y necesidades.

Es importante aclarar que estas recomenda-ciones se centran únicamente en el inicio(cómo empezar) de las actividades comuni-tarias para que puedan constituir un proce-so sostenible y no aborda la continuidad ymantenimiento de las mismas.

Médica De promoción de salud

Población diana Los pacientes. Toda la población.Método utilizado El caso. La epidemiología.Objetivo estratégico La prestación de un servicio. Elevar el nivel de salud.Orientación A la demanda, al enfermo. A las necesidades de

salud.Cronograma La atención puntual. El proceso continuo de

promoción de salud.Diagnóstico utilizado Sanitario. Comunitario.Tipo de abordaje Médico, individual. Intersectorial.Herramientas El acto médico. La educación para la

salud, la intervención sobre los determinantes.

Educación para la salud Individual. Con la participación de la comunidad.

Protagonismo De los sanitarios. De la comunidad.Perspectiva Sanitaria. Global, comunitaria.Soporte científico La medicina. Todas las ciencias

sociales.

Tabla 1. "Estrategia médica" versus "estrategia de promoción de salud"

Es en el territorio en el que trabajamos,la zona básica de salud, donde tenemosla responsabilidad como profesionales deatención primaria de salud de asumir lapromoción de la salud.

Nuestra responsabilidad en la promoción de la salud está necesa-riamente compartida con el restode elementos presentes en un territorio

Es muy importante tener en cuenta queno se nace con el gen de la participación.

Los ciudadanos y los grupos aprenden aparticipar en un proceso que requiere deinstrumentos y canales que la haganposible, y siempre sobre la base de laposibilidad de la toma de decisiones ycapacidad de influencia. En este procesode incorporación a la toma de decisiones,las personas y los grupos adquierenautonomía y capacidad para actuar ymejorar su situación.

La participación se concreta en unterritorio y requiere de instrumen-tos y canales que la hagan posible.


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Un equipo de atención primaria quedesea iniciar alguna actividad con lacomunidad debe reflexionar sobre algu-nos conceptos básicos relacionados conla participación comunitaria.

Si ya existe algún tipo de intervencióndel centro de salud o de alguno de susprofesionales con la comunidad, vale la

pena hacer un paréntesis y clarificarestos conceptos para que el trabajo conla comunidad sea realista, se evite elvoluntarismo y se estimule la participa-ción de los profesionales reticentes. Lasprisas no son nada aconsejables en estosprimeros momentos, la comunidad tienesus ritmos aunque en ocasiones se acele-ran enormemente, pero no hay atajos.

Uno de los errores más frecuentes al ini-ciar una intervención con la comunidades pensar que nosotros somos su únicorecurso, o el más importante, y que eltema de la salud constituye el principalcentro de interés comunitario.

La salud, aunque muy importante, no esel único tema de interés para la comuni-dad, hay muchos otros problemas quepreocupan a la sociedad como el empleo,la educación, la cultura o las relacionessociales, por mencionar algunos.

Los otros recursos presentes en la comu-nidad, educativos, sociales, culturales, de

ocio, etc., pueden tener incluso un papelmás relevante que el centro de salud paraun proceso de participación comunitaria.

Algunos temasde interés comunitario

EducaciónEmpleoSalud

ViviendaMedioambiente

InmigraciónOcio y tiempo libreRelaciones sociales

Seguridad ciudadana

No estamos solos enel universo comunitario

Pensar antes de actuar:una reflexión previa.


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Esta cuestión es clave puesto que difierehabitualmente de la óptica de los profe-sionales sanitarios que, cuando salimos ala comunidad con alguna propuesta rela-cionada con la salud, lo solemos hacerdesde nuestros objetivos y prioridades,desde nuestra visión “médica” y no glo-bal de los problemas. Lo habitual es queconvoquemos a los ciudadanos a queacudan a una charla o participen en ladistribución de un folleto en el que ape-nas han influido y del que no se sientenprotagonistas.

En un proceso de participacióncomunitaria, el protagonismo es dela comunidad. El equipo de aten-ción primaria es un recurso más,junto al resto de los servicios pre-sentes en el territorio.

El centro de salud no es el centro de lacomunidad, sino únicamente un recursomas, por mucho peso que tenga; y aun-que sea el centro de salud el que tome lainiciativa o promueva un proceso de par

El protagonismo centrado en la comunidad

Figura 2. Finalidades específicas de los servicios y problemas compartidos

Centro de Salud

Problemas comunes avarios servicios

Problemas y finalida-des propias de cadaservicio

Centros educativos

Centro de servicios sociales

EL TERRITORIO

Para intervenir en la comunidad tendre-mos, por tanto, que contar con el restode los servicios y recursos con que cuen-ta la comunidad y tener una visión glo-bal, y no únicamente sanitaria, de losproblemas de la comunidad.

En un territorio hay distintos servicios yprofesionales. Cada uno tiene unas finali-dades específicas pero también compar-ten problemas y demandas comunes quevan a requerir programas inrterdiscipli-narios. La coordinación de los serviciosjunto a otros recursos comunitarios sirvepara enfrentar de una forma más eficazestos problemas.

sociales

deportivos

de empleo

educativos de ocio y tiempo libre

culturales

sanitarios

LA COMUNIDAD

Figura 1. Los servicios y la comunidad


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Una comunidad dispone de distintos ser-vicios y recursos. En la intervención

comunitaria, la comunidad se sitúa comocentro y protagonista del proceso.

Tabla 2. Estrategias de participación comunitaria

Servicio implicadoÁrea de interésDiagnósticoOrganizaciónMétodo

Centro de salud.Salud / enfermedad.

De salud.Consejo de salud.

Directivo.

Coordinación de servicios intersectorial.Globales, comunitarios.

Comunitario.Grupo comunitario.

Participativo.

Estrategia centrada Estrategia centradaen el centro de salud en la comunidad

Figura 3. Visión sanitario-centrista

Centro de Salud

Serviciossociales

Servicioseducativos

Los ciudadanosy el tejidoasociativo

ticipación comunitaria, la perspectiva estraspasar el pro-tagonismo a la propiacomunidad.

Nos cuesta mucho ceder poder y renun-ciar al control del proceso y eso nos obli-ga a asumir la mayor parte de las activi-dades y tareas de forma voluntarista.Esto tiene para los profesionales de aten-ción primaria, entre otros riesgos, el de“quemarse”.

En el fondo, lo esencial, desde un puntode vista estratégico consiste en estable-cer unas relaciones normalizadas. El traspaso del protagonismo a la comu-nidad requiere de la constitución de unanueva estructura organizativa que iráincorporando progresivamente a perso-nas y grupos al proceso de participaciónya iniciado y en la que el equipo de saludparticipa junto a los demás elementospresentes en el proceso.

Por tanto, es fundamental que se descen-tralice el proceso y que el protagonismotécnico ceda su lugar a un verdaderoprotagonismo ciudadano. El equipo desalud puede ser el impulsor o promotorpero debe asumirse que el protagonismoy las decisiones recaen sobre la propiacomunidad.

El equipo de salud puede asumiruna función propulsora de un pro-ceso de participación comunitariaglobal, dando paso a la iniciativa yprotagonismo de la propia comuni-dad y recuperando su papel comorecurso específico en materia desalud.

... por ejemploHace unos años, en un centro de salud de unbarrio periférico de A Coruña los profesiona-les estaban muy preocupados por la cons-trucción de una nueva urbanización residen-cial en la zona de salud, donde se esperaba unbrusco e inminente asentamiento de 15.000personas. Este crecimiento demográfico pro-vocaría un aumento tremendo de la demandaasistencial y el desbordamiento de la capaci-dad física y humana del ya congestionadocentro de salud.Ante esta preocupación, los profesionalesdeciden trasladar esta inquietud al resto delos servicios y al tejido asociativo del barrio,previamente organizados en una iniciativasurgida años antes: la "AsociaciónComunitaria del Distrito".Debatido en esta asociación comunitaria,todos compartieron la inquietud de los profe-sionales del centro de salud. Sin embargo superspectiva, mucho más global, les permitióidentificar otras muchas necesidades y pro-blemas: la demanda educativa, de integraciónsocial, de espacios verdes, problemas de trá-fico, etc.La organización de la comunidad permitió alcentro de salud contar con un “aliado” estra-tégico importantísimo para conseguir de lasinstituciones la construcción de un nuevocentro de salud, pero también desencadenó lademanda de otros recursos igualmenteimportantes para la comunidad.Sin una comunidad organizada, participativay protagonista, y sin unas estrechas y “nor-malizadas” relaciones del equipo de atenciónprimaria con la misma, no hubiese sido posi-ble un abordaje global del problema


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Los agentes implicados en un proceso departicipación comunitaria son tres:

• La administración, de la quedepende la legislación, la planificación,los recursos y la financiación. En espe-cial, no podemos olvidarnos de la admi-nistración local y, en nuestro caso, de laadministración sanitaria de la que depen-demos.

• Los servicios, donde se encuen-tran los técnicos y profesionales con losque cuenta la comunidad para enfrentarlos problemas. Especialmente, los servi-cios sociales municipales, los servicios desalud y los educativos. También hay queconsiderar otros servicios/recursos queaún estando fuera de la zona básica desalud puedan ser útiles en el proceso,tales como unidades de toxicomanías,

centros de planificación familiar, técnicosde salud publica, centros de recursoseducativos, gabinetes de apoyo escolar,etc.

• El tejido asociativo y los ciuda-danos en general. Serán los protagonis-tas del proceso. Hay que tener en cuentaque, dado que en nuestro medio el gradode formalización de las relaciones socia-les es relativamente bajo, se deben incor-porar al proceso tanto las asociaciones ygrupos formalmente constituidos comootros actores y líderes sociales.

El equipo o grupo que impulse el procesocomunitario, en nuestro caso profesiona-les del centro de salud, tienen que identi-ficar a todos ellos, informarles de la ideay hacerles partícipes de la misma.

¿Quiénes son los protagonistas y de quién la iniciativa?

Las instituciones Los servicios

El tejido social ylos ciudadanos

Figura 5. Los tres agentes de la intervención comunitaria.La PC tiene unas características especifi-cas de continuidad en el tiempo, diver-sidad de intereses y de recursos, quedefinen su naturaleza y que es funda-mental conocer y aceptar para no desvir-tuar este proceso y evitar la sensación defracaso por parte de los profesionales.

Los profesionales sanitarios estamosmuy acostumbrados a trabajar por pro-gramas y proyectos con una duracióndeterminada en el tiempo (finalistas) yque responden a necesidades concretas.Desde esta perspectiva, los recursos quese ponen a disposición de tal o cual pro-grama están relacionados al grado de

necesidad que se detecte. La PC es, sinembargo, un proceso continuo de impli-cación de la comunidad para mejorar suscondiciones sociales y calidad de vida,que tiene inicio en un momento determi-nado pero que no tiene fin.

Es importante señalar que no es conve-niente apresurar este proceso. El objeti-vo debe ser buscar la participación comoinstrumento para fomentar la autonomíade la comunidad y mejorar sus condicio-nes de vida con una real y democráticaparticipación de los ciudadanos.

Un proceso continuo con principio pero sin fin.

Figura 4. Visión centrada en la comunidad

Centro de SaludServiciossociales

Servicioseducativos

Los ciudadanosy el tejidoasociativo


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¿De que nivel de participación partimos?

Seria interesante que cada equipo deatención primaria analice en que situa-ción se encuentra respecto a las activida-des comunitarias. Puede ser de utilidadestablecer diferentes niveles para quecada equipo pueda concluir en cual deellos se encuentra y, por tanto, de quesituación parte. A modo orientativo sedescriben cuatro niveles que reflejan dis-tintos grados de desarrollo de las practi-

cas comunitarias y que tienen que vercon la cesión de poder o empoderamien-to de la comunidad.

El grado de empoderamiento de losindividuos y los grupos de unacomunidad constituye la clave parasituarnos en el nivel de participa-ción del que partimos.

Desde nuestra perspectiva como profe-sionales que trabajamos en un centro desalud, podemos encontrarnos con dosescenarios:

1. Llega al centro de salud una iniciativaexterna. Esta a su vez puede provenir:

• Del tejido asociativo.• De otro servicio de la zona de salud(servicios sociales, un colegio, etc.).• De una institución (ayuntamiento,administración sanitaria, etc.)

Aunque el equipo de salud aún no tengamuy clara o definida su estrategia paraimplementar actividades comunitarias,es conveniente que las iniciativas prove-nientes de la comunidad tengan unabuena acogida por parte de los profesio-nales para establecer lazos de confianzay credibilidad. Esto no significa que ten-gamos que realizar actividades que noconsideramos oportunas ni que tenga-mos “que hacer” lo que nos piden.

Aunque estas solicitudes sean puntuales,poco elaboradas o no prioritarias (bajonuestro punto de vista) su acogida seráde enorme utilidad en el futuro.

Cuando la iniciativa parte del equi-po de atención primaria las proba-bilidades de éxito aumentan consi-derablemente.

2. La iniciativa parte del propio centrode salud. Esta a su vez puede surgir:

• Como respuesta a un problema desalud concreto (toxicómanas, emba-razo en adolescentes, etc.).• Como estrategia del equipo paracontribuir de forma más eficaz a lasalud de la comunidad con la que tra-bajamos.

Este último escenario es el ideal, aun-que los demás pueden servir tambiénpara iniciar procesos de intervencióncomunitaria.

Tabla 3. Algunos ejemplos de recursos comunitarios

Institucionales

AyuntamientoDiputaciónGobierno autonómicoMinisterios

Servicios

Centro de saludCentro de planificación familiarCentro de drogodependenciasCentro de Salud mentalServicio de sanidad ambientalFarmacias (privado)Residencias de ancianosCentro de servicios socialesCentros de empleoCentros de información juvenilCentro de la tercera edadGuarderíasColegios de educación primariaInstitutos de enseñanza secundariaGabinete psicopedagógicoCentros culturalesCentros deportivos

Tejido asociativo

Asociaciones de vecinosAsociaciones de mujeresAsociaciones de jóvenesAsociaciones de la Tercera EdadAsociaciones culturalesClubes deportivosSindicatosPartidos políticosAsociaciones profesionalesOrganizaciones no gubernamenta-lesParroquiasGrupos de autoayudaGrupos informales (pandillas,peñas)Líderes comunitarios

De una buena relación de los tresagentes del proceso va a dependerel éxito del mismo.

Desde el mismo inicio, en las primerastomas de contacto, es muy importanteevitar la exclusión o dejarse a alguno deellos fuera, ya que a posteriori será másdifícil hacerles partícipes de algo en loque se les ha omitido en el inicio.

La iniciativa de una actividad comunita-ria puede surgir de cualquiera de estostres protagonistas. Cuando surge delcentro de salud, las posibilidades deencontrar una buena acogida por partede los ciudadanos y de las institucioneses mayor. Aunque esto es importante, loes más que, independientemente dequien sea el protagonista inicial, la estra-tegia procure implicar a la mayoría de losprotagonistas presentes en del territorioen un plazo de tiempo razonable.


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... por ejemploEn un centro de salud de una ciudad, una enfermera muy motivada y una trabajadora social muydinámica constituyen un grupo de diabéticos. Ambas dirigen la experiencia entusiasmadas, lasmujeres llevan a sus amigas a las reuniones que hacen por las tardes para hablar de sus proble-mas, editan un folleto cada seis meses, organizan salidas al campo y muchas otras actividades.Poco a poco van creciendo y sus preocupaciones son más globales. En verano llevan a cabo una“Fiesta por la salud” y ganan un premio del PACAP.Al cabo de un tiempo, la enfermera cambia de destino y la trabajadora social, que era interina,tiene que irse. Los diabéticos regresan a sus casas, incapaces de mantener la experiencia por símismos.

PRIMER NIVEL: Los ciudadanos no tie-nen ninguna posibilidad de influir en latoma de decisiones acerca de su salud yacerca del servicio que reciben en el cen-tro de salud. Los profesionales realizanuna atención individual a la demandaque se presenta espontáneamente en lasconsultas. El ciudadano es un cliente queutiliza un recurso asistencial. Tampocose tienen en cuenta sus condicionantesfamiliares ni sociales.

SEGUNDO NIVEL: Los ciudadanos notienen posibilidad de influir en la toma dedecisiones pero disponen de algunosespacios de comunicación con los sanita-rios, además de la consulta. Hay buzo-nes de sugerencias, grupos de diabéti-cos, charlas de planificación familiar...

El centro puede disponer de una trabaja-dora social que trabaja en su despachocon cita previa, y a la que se derivan los"problemas socia-les”. En las consultas,la historia refleja algún apartado sociofa-mi-liar, pero la atención es únicamenteasistencial. Hay un programa sociosani-tario de asistencia domiciliaria, y en oca-siones un profesional da alguna charla

en el local de la asociación de vecinos.

Nadie duda que el control está en lossanitarios y en el centro de salud, aun-que hay una cierta apertura a la comuni-dad, con una cierta sensibilidad a “losocial” pero con orientación asistencial y“la sartén por el mango”.

TERCER NIVEL: La salud sigue siendode la exclusiva competencia del centrode salud y de los sanitarios. Los ciudada-nos apenas tienen capacidad de influen-cia en la toma de decisiones. Sin embar-go, un grupo de profesionales, con la no-oposición del resto, ha realizado unaaproximación al diagnóstico de saludayudados por un técnico de salud públicadel área, y han extraído unas conclusio-nes. Se han priorizado problemas y se hapuesto en marcha un grupo de autoayu-da y un taller de mujeres con la colabora-ción altruista de un/a amigo/a que estaen el paro y “le va la marcha”. En elgrupo de diabéticos, estos han tomado lainiciativa y se ha decidido que las reunio-nes se hagan en el centro cívico delbarrio, por la tarde. Además, se está ela-borando un folleto con la enfermera yplanificando las actividades para el pró-ximo año.

El centro de salud se ha planteado másproyectos para el futuro. Por ese motivose han puesto en contacto con los repre-sentantes del tejido asociativo y con pro-fesionales de otros servicios. En la pri-mera reunión les han entregado el volu-minoso documento del "Diagnostico deSalud", en el que la enfermedad cardio-vascular con sus determinantes de hábi-tos poco saludables, aparece como elproblema número uno. La propuesta delcentro de salud es que la comunidad par-ticipe en la puesta en marcha de un pro-grama de hábitos saludables.

... por ejemploEn un municipio rural, una enfermera del cen-tro de salud, después de realizar un curso deeducación diabetológica, decide iniciar unascharlas mensuales a los diabéticos. Preparamuy bien los contenidos y consigue unas dia-positivas maravillosas. Convoca a los diabéti-cos desde sus consultas de enfermería y conunas cartas.Al principio, unos cuantos diabéticos acudenal centro de salud a la 1 del mediodía, prestan-do mucha atención. Con el paso del tiempo,cada mes acuden menos pacientes y al cabode un año abandona la actividad, quejándosede la poca participación de la gente.


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Nos han solicitado nuestra colaboraciónen la realización del diagnostico comuni-tario en la parte sanitaria y participamosen un equipo técnico, junto a otros profe-sionales del barrio, para lograr un diag-nostico y prioridades compartidas. Elcentro de salud, junto a otros servicios yprofesionales participa en el procesocomo técnicos, asesores, dinamizadoresfacilitadores del mismo. El protagonismoya no está en el centro de salud, el cualpropone iniciativas o recibe propuestasde la comunidad para poner en marchaprogramas de salud, muchas veces deforma inter-disciplinar con otros servi-cios de la comunidad.

En este nivel, los ciudadanos y el tejidoasociativo tienen una real capacidad deinfluencia y decisión. Los sanitariosestán al servicio de la comunidad comotécnicos, como profe-sionales en materiade salud, y la promoción de la salud y laintervención comunitaria están centra-das en la propia comunidad.

Es evidente que a esta situación se llegamediante un proceso que puede iniciarsedesde el centro de salud o desde otrolado, y que consiste en el empoderamien-to y traspaso de la iniciativa a la propiacomunidad. Este nivel es el que garantizauna mayor y más real participación y elque precisa de menor voluntarismo delos sanitarios.

Con el establecimiento de estos nivelesde relación del centro de salud con lacomunidad intentamos reflejar la situa-ción actual, a riesgo de pecar de simplis-mo, pero con la intención de que sean deutilidad para reflexionar sobre lo quehacemos y lo que queremos hacer. Noson niveles estancos y la situación esdinámica, pudiendo cambiar la situacióna lo largo del tiempo.

... por ejemploEn un barrio periférico de Madrid, a partir deun consejo de salud, una asociación de muje-res ha puesto en marcha un programa deeducación para la salud que incluye un grupode autoayuda para diabéticos, un grupo deaeróbic y un taller de mujeres en situación decrisis. Las mujeres son las protagonistas y haninformado a los sanitarios del centro desalud solicitándoles su colaboración yponiendo estos nuevos recursos de la comu-nidad a su disposición. Los servicios socialesmunicipales y el ayuntamiento están tambiénapoyando la iniciativa. Un médico del equipo colabora con las muje-res en la edición de un folleto, y el taller demujeres se nutre en gran medida de pacien-tes que son remitidas desde las consultas delcentro de salud.En un momento determinado, una grave crisisinterna del equipo de salud paraliza la cola-boración del centro de salud con la asocia-ción de mujeres. Sin embargo, los serviciossociales municipales y el resto de integrantesdel consejo de salud consiguen mantener laexperiencia con algunos ajustes. Al cabo dedos años un nuevo profesional del equipo desalud retoma la colaboración y la participa-ción del centro de salud en el consejo desalud se reanuda.

Además se propone la constitución de unconsejo de salud como instrumento departicipación de los ciudadanos.

Hay una evidente preocupación de algu-nos sanitarios por la promoción de lasalud y la intervención comunitaria. Hayuna llamada a la participación de lacomunidad, pero sobre aquellos proble-mas que el centro de salud ha definido. Elconsejo de salud se mantendrá en fun-ción del voluntarismo de los sanitariosque lo están “manteniendo” con una par-ticipación formal de algunos dirigentesdel tejido asociativo.

En este nivel, la participación, la capaci-dad de influencia, el empoderamiento dela comunidad es poco, y el peligro devoluntarismo y “queme” de los profesio-nales es muy grande. Se trata de unaintervención comunitaria, pero centradaen el centro de salud y en los sanitarios.

CUARTO NIVEL: El tejido asociativo ylos ciudadanos han constituido un órga-no comunitario representativo y capazde protagonizar un proceso de participa-ción de tipo global. Un grupo de ciudada-nos interesados en la salud, con la cola-boración de profesionales del centro desalud, están constituyendo una especiede consejo de salud.

El centro de salud, junto con un institutode enseñanza media, los servicios socia-les municipales y la asociación de padresy madres de alumnos, han puesto en mar-cha un programa de promoción de lasalud destinado a disminuir el consumode tabaco en los escolares. El tema se haconvertido en un “centro de interés” delinstituto y se ha constituido un grupo desalud con la participación de los alumnos.


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En toda comunidad están latiendo unainfinidad de relaciones, de grupos forma-les e informales, de problemas, de senti-mientos, de carencias, de contradiccio-nes, de líderes, de recursos, etc., mien-tras nosotros prestamos una asistenciadentro del centro de salud. Pero nos-otros, de pronto, queremos abrir esapuerta que nos separa del mundo exte-rior, derribar los muros del centro desalud y respirar un poco del aire que serespira en la comunidad para la cual tra-bajamos.

Sin embargo, no debemos tener prisa. Lacomunidad esta ahí desde siempre y noestán esperando por nosotros. Los pro-cesos comunitarios son lentos y no hayatajos. Los profesionales de atención pri-maria no estamos adiestrados en estaestrategia, nos sentimos medianamenteseguros en nuestros despachos y noestamos inicialmente preparados pararelacionarnos e intervenir en la comuni-dad. Por eso, cuando lo hacemos de unamanera impulsiva y voluntarista, fracasa-mos y en ocasiones nos “quemamos”.

Antes de salir a la comunidad hayque realizar un trabajo previo, dereflexión y consenso interno, den-tro del equipo de salud.

Trabajar con la comunidad, promover laparticipación de los ciudadanos, requierede unos conocimientos, principios ymetodología que apenas conocemoscomo sanitarios. Cuando una o variaspersonas del equipo de salud tienen laidea o el interés de poner en marcha unproceso de intervención comunitaria, loprimero que tienen que hacer es iniciaruna reflexión, un debate con el resto decompañeros. Es una tarea en ocasionesdifícil, pero necesaria. Se trata de impli-car al mayor numero de profesionales, ymantener informado a todo el mundo,incluyendo a los más escépticos.

Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud.


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Aceptar el hecho de que el nivel deimplicación de los profesionales delcentro de salud suele ser muy des-igual, facilita el consenso para lapuesta en marcha de un proceso deintervención / participación comu-nitaria.

• Unos pocos, dos o tres personas, esta-rán entusiasmados con la idea y serán elnúcleo central, los que llevarán el pesoinicial del proceso.

• Por fuera de estos, habrá otroscompañeros que estarán dispuestosa colaborar puntualmente, en esta oaquella tarea. • En el último círculo se situarán losque son completamente escépticos ono tienen el más mínimo interés. Esimportante que estos últimos no seopongan a la iniciativa. Su compro-miso es nulo y únicamente recibiráninformación de lo que se vayahaciendo.

Figura 6. Teoría de los tres círculos

escépticos

puntuales

núcleo

Los profesionales que se encuentran enel núcleo central pueden constituir el“grupo de trabajo inicial”. Los compar-timentos que hemos descrito no son“estancos” de forma que una personapuede pasar de una situación a otra a lolargo del proceso, dependiendo de lasituación y de sus intereses. Aceptarcomo normal la existencia de muy dife-

rentes grados de compromiso entre losprofesionales con el trabajo comunitariofacilitara sin duda la aceptación del iniciode las actividades comunitarias porparte del conjunto del equipo

Está claro que la respuesta de los compa-ñeros será muy dispar. Unos lo tomaráncon interés desde el primer momento,otros se mostrarán desconfiados, sobretodo en relación con el miedo a la cargade trabajo que puede generar. Otros semostrarán muy escépticos en relacióncon la utilidad y otros ni siquiera acudi-

rán a la reunión o se opondrán abierta-mente.Esto es normal y no debe paralizar a losmás dinámicos del equipo. Simplementehabrá que consensuar distintas formasde implicación en la iniciativa. Podemosaplicar lo que llamaremos “la teoría delos tres círculos” (figura 4).

Tabla 4. Requerimientos para la intervención comunitaria desde los equipos de atención primaria

Requerimientos externos

Existencia de un territorio y población defini-dos (zona de salud)

Existencia de un equipo de atención primaria

Conocimiento y connivencia, no es necesarioentusiasmo, de la administración sanitaria dela que dependa el centro de salud.

Coordinación con los servicios sociales y edu-cativos presentes en la zona de salud.

Conocimiento y connivencia (mejor colabora-ción franca) con el ayuntamiento al que perte-nezca la zona de salud.

Requerimientos internos

Acuerdo consensuado de los profesionales delequipo de salud

Constitución de un pequeño grupo de trabajo

Implicación formal (no voluntarista) comoparte del trabajo profesional.

Información normalizada y sostenida de lasactividades a todos los miembros del equipo desalud.

Incorporación de esta área de trabajo a la for-mación, docencia e investigación del centro desalud.

Constitución de un grupo de trabajo


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Tareas en esta fase

El centro de salud tiene que dejar muyclaro que este papel dinamizador iniciales transitorio. Posteriormente debe serla propia comunidad la que tome el pro-tagonismo, mientras que el centro de

salud se mantiene como un colaboradormás, junto al resto de los elementos queintervienen en el territorio (instituciones,servicios y tejido asociativo).

Existen diversas tareas que el equipo desalud debe realizar antes de salir a lacomunidad con una propuesta. Algunasde estas tareas no son puntuales sinoque deben mantenerse actualizadas a lolargo de todo el proceso. Podríamosresumirlas de la siguiente forma:

� Información:

Es conveniente mantener informadosdesde el principio a:

• La institución de la cual depende elcentro de salud (área, distrito...) tra-tando de que apoyen la iniciativa o,en cualquier caso, que no se opon-gan a ella.

El ayuntamiento y los serviciossociales pueden constituirse comolos mejores aliados en el inicio ymantenimiento de un procesocomunitario.

• A la institución local por excelencia,el ayuntamiento, pues en el futuro vaa tener que jugar un importantepapel, como órgano democrática-mente elegido por los ciudadanos y

con importantes responsabilidadesen el desarrollo local y la participa-ción ciudadana. Además, puedeconstituir una futura fuente derecursos.

• A los servicios sociales presentesen el territorio, ya que en ellos esfácil encontrarse con profesionalesque saben de lo que estamos hablan-do y pueden constituir una importan-te fuente de información sobre elterritorio y, si se lo planteamos bien,sin protagonismos, sumarse a la iniciativa.

� Hacer una primera aproximación alconocimiento de la comunidad. Se tratade identificar las fuentes de informaciónexistentes y “recopilar” la informacióndisponible sobre estado de salud y susdeterminantes: datos de morbimortali-dad, censo o padrón, inventario de recur-sos, registros del centro de salud, etc.

No se trata de hacer, en esta fase, unestudio exhaustivo, sino de realizar unprimer documento con los datos másrelevantes para caracterizar a la comuni-dad incluyendo datos cualitativos y cuan-titativos: descripción del territorio, datosdemográficos, socioeconómicos y cultu-

El papel de la dirección o coordinacióndel centro de salud es importante, aun-que no tiene porqué pertenecer al núcleode la iniciativa. Sí va a tener que jugar unpapel más institucional, siendo su pre-

sencia importante en los momentos máspolíticos y formales, tales como el con-tacto con las instituciones y otros servi-cios, los actos públicos, etc.

El necesario consenso interno

El centro de salud, con el objeto de promover la salud de la población, se compromete a dinami-zar un proceso de participación comunitaria,

1. iniciando un nuevo tipo de relación con la comunidad y con el resto de los servicios pre-sentes en el territorio. 2. contribuyendo a la elaboración de un diagnostico compartido con los servicios y el tejidoasociativo.3. colaborando a enfrentar los problemas de la comunidad en todo lo relacionado con lasalud, la calidad de vida y el bienestar social.4. potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios pro-blemas, demandas y necesidades.

Tabla 5: Acuerdo-tipo del centro de salud

Es necesario llegar a un consenso en elequipo que implique a la mayor cantidadde profesionales posible, cada uno con sunivel de compromiso y entusiasmo, y quecomprenda la no-oposición a este proce-so por parte de ningún profesional.

Los objetivos al inicio han de ser modes-tos, que no sobrecarguen y conviertan envoluntarista la iniciativa. En la tabla 3 sepropone un ejemplo de "acuerdo-tipo" alque puede llegar en esta primera fase elequipo de salud.


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2. Disponer de un punto de partida,un diagnostico “rápido”, “micro diag-nostico” o diagnóstico de aproxima-ción que no debería sobrepasar las10-15 páginas, renunciando a lasexposiciones formales de múltiplesdatos cuantitativos que van a servirde muy poco en esta fase del proceso.

Es muy probable que este documentorefleje una visión muy “médica” de losproblemas, pero eso es normal. Es masadelante, cuando se incorpora la informa-ción proveniente de la comunidad y deotros sectores sociales, que adopta unavisión más global de las necesidades de lapoblación.

Para su elaboración, el centro de saludtendrá que dedicar un esfuerzo, utilizandolos recursos de que disponga: trabajadorasocial, residentes de familia, técnicos desalud del área sanitaria, incluso algún pro-fesional de otros servicios, y requerirá untiempo de unos meses. Si disponemos dela colaboración de los servicios socialesmunicipales, esta primera aproximación alconocimiento de la comunidad serámucho más fácil y certera.

En definitiva, tenemos que pensar en undocumento que:

• Recoja los datos estructurales bási-cos más importantes del territorio.• Recoja los problemas más eviden-tes de la comunidad desde la ópticade la salud.• Contribuya a la relación con el teji-do asociativo, otros servicios y laadministración.• Recoja un inventario de los recur-sos del territorio.

Finalmente deberá presentarse bien, cui-dando los detalles, haciendo atractiva sulectura para la población no sanitaria.

� Elaborar un fichero de los recursoscon los que cuenta la comunidad (servi-cios, tejido asociativo, etc.). Aunque elinventario de recursos forma parte tam-bién del apartado anterior, es convenien-te crear un registro específico de recur-sos que incluya los posibles “testigos pri-vilegiados” (directores de colegios, far-macéuticos..) y “líderes comunitarios”(formales e informales), pues a ellos nosvamos a dirigir cuando hagamos la salidaa la comunidad. Muchas de estas perso-nas “clave” las conocemos de las consul-tas asistenciales, solo hay que estaratentos para identificarlas.

� Formación de los miembros interesa-dos del equipo en metodologias de inter-vención y participación comunitaria,para lo que es aconsejable:

• Recoger bibliografía.• Conocer otras experiencias.• Acudir a cursos, talleres, encuen-tros, etc., y no sólo del ámbito sanitario.• Buscar asesoramiento, fundamen-talmente con profesionales del ámbi-to del trabajo social.

En definitiva, aprovechar cualquier opor-tunidad que tengamos en este sentido.

� Documentación de todo el proceso.Llevar un registro de las actas de reunio-nes, conclusiones y narrativos del proce-so a medida que este va desarrollándosees una tarea imprescindible para un buenseguimiento y que facilita además elconocimiento del proceso para aquellasnuevas incorporaciones que se vayanproduciendo

rales, principales problemas que sedetectan desde el centro de salud, etc.De esta forma, los datos cuantitativosrecogidos inicialmente pueden ampliarsey contrastarse con esta información detipo cualitativo.

Mas adelante, será la propia comunidad,incluyendo al centro de salud y al restode los servicios del territorio, la que rea-lizará el diagnóstico comunitario. El diag-nóstico comunitario será un instrumentofundamental en todo proceso de partici-pación comunitaria, ya que permite teneruna visión global y compartida con elresto de los recursos de la comunidad.Debe incluir una parte relacionada con lasalud.

La aproximación al conocimiento de lacomunidad es una etapa imprescindiblecomo primer paso para la intervencióncomunitaria.

En esta etapa pueden ser de utilidad losmétodos de valoración rápida (rapid apprai-sals) promovidos por la OMS o la “Guía derecogida de datos para el examen preliminarde la comunidad”, publicada por lasemFYC, que propone una metodologíamuy similar. En el Anexo 2 se adjunta unabreve descripción de estos métodos devaloración rápida.

Este documento de primera aproxima-ción al conocimiento de la comunidadtiene como objetivos los siguientes:

1. Socializarlo con la comunidad, porlo que deberá ser un documento sen-cillo y conciso, fácil de entender portodo el mundo. Constituye una cre-dencial de la disposición del centro desalud a “abrirse”, a relacionarse, atrabajar con la comunidad.


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La primera reunión formal con la comu-nidad debe ser muy bien preparada, porlo que habrá que tener en cuenta:

1. Hacer una convocatoria formal atodo el mundo, sin exclusiones (aso-ciaciones, servicios, líderes comuni-tarios, etc.). Que nadie se sientaexcluido ni pueda reprocharnos queno se cuenta con ellos. Si es posible sería bueno que la con-vocatoria fuera conjunta con los ser-vicios sociales.

El lugar, la hora, la forma de convo-car, y el desarrollo de la reunión, tie-nen que ser muy preparados paragarantizar una asistencia importantey exitosa (ver Anexo 3). Es aconseja-ble hacer esta primera en el centrode salud, dado que somos nosotroslos que tomamos la iniciativa de laconvocatoria, pero en las siguienteses recomendable realizarlas en loca-les comunitarios e incluso ir rotando,con el objeto de dar protagonismo adistintos recursos y asociaciones ycontribuir a la creación de un sentidode pertenencia al proceso que estánaciendo.

2. En esa primera reunión se debesocializar el documento acerca de laaproximación al conocimiento de lacomunidad que hemos realizado en

la fase anterior, y pedir la opinión detodos.

En un proceso de intervención/par-ticipación comunitaria es funda-mental la coordinación de los servi-cios presentes en el territorio

3. Nuestra propuesta consiste en elinicio de un proceso de intervencióny participación de la comunidad paraenfrentar los problemas y contribuira la mejora de la calidad de vida de lapoblación del territorio, contandocon todos los servicios y los recursosexistentes y la colaboración de lasinstituciones y la administración. Elobjetivo común es la mejora de lacalidad de vida, y no sólo el tema dela salud.

4. También se debe aclarar nuestropapel en la propuesta que les hace-mos. Siempre plantear que el prota-gonismo pertenece a la comunidad yque nosotros, como profesionales,jugaremos un papel técnico con pro-puestas que tengan relación con lapromoción de la salud, como aseso-res en problemas que nos planteen,etc. Que la participación de todo elmundo es la clave para el desarrollodel proceso.

Segunda fase: la salida a la comunidad


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cualquier actividad. Esto es normal yrequiere de un cierto grado de imagina-ción y voluntarismo. A lo largo del propioproceso de participación comunitariavan a ir apareciendo recursos existentescon los que no se contaba y otros denueva creación. La colaboración institu-cional puede ser decisiva en estemomento. En cualquier caso, llegadoeste punto, la responsabilidad y el prota-gonismo ya no recaen en exclusiva en elcentro de salud, sino que son comparti-dos en la comisión promotora.

También podemos tener dificultades quetienen que ver con la situación de desco-ordinacion e individualismo del tejidoasociativo, con reticencias a incorporar-se a una nueva iniciativa de tipo global,que a muchos les cuesta entender, y queobligara en ocasiones a superar viejospleitos y rencillas, cediendo en unoscasos un protagonismo excesivo, buscan-do puntos de encuentro, descubriendonecesidades y demandas comunes, y enresumen superando la fragmentaciónactual de la sociedad. Es necesario ven-cer ciertos miedos en algunos dirigentesde las asociaciones y que comprendanque este proceso que se inicia contribui-rá al fortalecimiento de todo el tejidoasociativo en su conjunto y le será útilpara los fines propios de cada asociación.

Los profesionales de los servicios, fun-damentalmente los sanitarios, educati-vos y sociales, también tienen dificulta-des para sumarse a un proceso que lesobliga a compartir, a participar con lacomunidad, a tener una visión más glo-bal de los problemas y a trabajar desdeuna óptica preventiva y de promoción.

Desde el equipo de atención primariapodemos plantear una coordinación téc-nica e institucional con el resto de losservicios presentes en el territorio conel fin de enfrentar conjuntamente pro-blemas comunes tanto desde la perspec-tiva asistencial como preventiva. (fraca-so escolar, toxicomanías, educación parala salud, etc.)

Al término de esta fase de salida a lacomunidad y traspaso de la iniciativa,una nueva estructura organizativa esta-rá funcionando en la comunidad, lacomisión promotora, con nuestro apoyocomo centro de salud y con el apoyo delresto de los protagonistas del procesocomunitario.

A partir de este momento, esta comisiónpromotora tendrá que avanzar en elconocimiento de la comunidad, estable-cer prioridades, planificar programas yactividades, etc. siempre en un contextode incorporación progresiva de perso-nas y grupos al proceso de participacióniniciado.

La cesión del protagonismo a lacomunidad nos libera a los sanita-rios de tareas que no nos son pro-pias y que nos conducirían al volun-tarismo y al “queme”.

En las siguientes convocatorias inicia-mos el traspaso progresivo del protago-nismo planteando la constitución de unórgano impulsor o comisión promotorade la iniciativa, a la que más adelante sele puede dar un soporte jurídico, si seconsidera necesario.En esta comisión promotora o como lequeramos llamar, deberán participar lossectores más dinámicos del tejido asocia-

tivo y de los profesionales de los servi-cios. También personas a titulo individualinteresadas en su comunidad y en el pro-ceso que se quiere iniciar. No es un órga-no con representatividad formal de lacomunidad, pero sí un grupo comunitarioactivo y dinámico capaz de tomar la ini-ciativa.

Nuestro papel como profesionales delcentro de salud en esta fase consiste enparticipar en esta comisión promotora,dando ideas y sobre todo escuchando alos demás.En esta fase van a surgir necesidades yproblemas en relación con la falta derecursos humanos y la financiación de


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Las primeras intervenciones ya se deci-den en éste órgano o comisión promoto-ra, en la que nosotros aún estamos, y enla que podemos plantear alguna activi-dad concreta en materia de salud. Estasprimeras intervenciones son muy impor-tantes porque la comunidad nos sigueviendo con cierta desconfianza, está a laexpectativa y el grupo promotor es aunmuy débil.

Las primeras intervenciones en lacomunidad deben asegurar suéxito, siendo de fácil realización,respondiendo a intereses sentidospor la población y asegurando lamáxima participación.

Un fracaso en esta fase puede dar al tras-te con el proceso, cosa que no ocurrirácuando el proceso este más avanzado, enel que un fracaso se asume mejor y sirvepara avanzar. Hay que garantizar unbuen resultado, para lo que es aconseja-ble que estas primeras intervenciones:

• Tengan que ver con un problemasentido por la comunidad.• Sean sencillas y garanticen unbuen resultado.• Impliquen a la mayor cantidad depersonas posible.

Es decir, no podemos plantear rígida-mente un problema que nosotros hemosvalorado como muy importante en nues-tro diagnóstico de salud, pero que demomento no es sentido como tal por losciudadanos (sobrecarga asistencial, ries-go cardiovascular, etc.) y mucho menosllegar con todo un programa cerrado.

Quizás unos "Encuentros" o "Fiesta porla salud", una gestión conjunta ante lasinstituciones por algo “conseguible"..., esdecir, algo que sirva para que se vea laeficacia de la participación y la conjun-ción de esfuerzos.

Las primeras salidas a la comuni-dad deben ser bien preparadas,pues de ello va a depender en granmedida el éxito y la sostenibilidaddel proceso de participación.

También seria aconsejable que el grupopromotor se presentase a la comunidad ypresentase la iniciativa que se va a poneren marcha, por medio de un acto publicoy/o de un folleto de presentación, yhaciendo una invitación a todo el mundoa participar, a sumarse al proceso, siem-pre con el objetivo puesto en la mejorade la calidad de vida de la población.

Tercera fase:las primeras intervenciones


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En la medida en que se va traspasando elprotagonismo a la comunidad, nosotrosvolveremos a jugar el papel que noscorresponde, como profesionales al ser-vicio de la comunidad, con una relaciónde colaboración y coordinación con elresto de los elementos de la comunidad.Nuestro papel de dinamizadores inicia-les ha terminado.

En esta fase ya se pueden abordar pro-blemas más complejos y de mayor alcan-ce: Por otra parte, es muy probable queya existan recursos nuevos, instituciona-les, financieros, humanos, etc. Tambiénes muy probable que durante el procesose haya construido algún órgano estable,representativo de lo más dinámico de lacomunidad y con capacidad jurídica paraliderar el proceso.

Si hemos llegado hasta aquí después dehaber iniciado, promovido, dinamizadoeste proceso comunitario de tipo global,vamos a disponer como equipo de aten-ción primaria de una nueva y más fructí-fera relación con la comunidad, una rela-ción normal con una comunidad orga-nizada, con la que podremos trabajarpara contribuir a la mejora de la salud dela población, y ello sin convertirnos en el“voluntariado sanitario” que a tantosprofesionales bien intencionados hadefraudado.

Epílogo:la intervención normalizada


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Obstáculos del medio externo

• Intereses contrapuestos o falta de inte-rés de la institución sanitaria responsa-ble.• Competencia entre distintas institucio-nes que puede llevar a una duplicidad derecursos o servicios, a la dificultad paraconsensuar una oferta única y a una faltade coordinación.

• Ausencia del modelo de atención pri-maria de salud.• Ausencia de una zona básica de saludbien delimitada, es decir, de un territoriodefinido.

Anexo 1

Dificultades y elementos favorecedores para el procesode participación comunitaria

Obstáculos del medio interno (equipo de salud)

• Grandes diferencias entre los profesio-nales del equipo en cuanto a formación,ideología, intereses y motivaciones.• Competencia entre los diferentes pro-fesionales, entre estamentos y dentro delos mismos.• El hecho de que los profesionalesmenos motivados del equipo constituyanun freno.• Miedos y resistencias significativasrelacionadas con los siguientes aspectos:

- revisión del rol profesional.- pérdida de poder y protagonismo.- cuestionamiento de la capacidad profe-sional, en relación con al abordaje de uncampo nuevo de trabajo, que suele gene-rar cierto grado de inseguridad.- falta de recursos metodológicos paraabordar el trabajo con la comunidad.- la posible invasión por parte de lacomunidad con multitud de demandas.• Los modelos de organización de loscentros de salud y la "gestión de lostiempos".


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Los métodos de valoración rápida (rapidappraisal) promovidos por laOrganización Mundial de la Salud consti-tuyen una forma ágil y participativa deconocer los principales problemas ynecesidades de salud bajo la perspectivade la comunidad. En la Tabla I se descri-ben sus características principales.

Estos procedimientos consisten básica-mente en completar la información detipo cuantitativo, recogida de las fuentesde información “oficiales”, con informa-ción de tipo cualitativo proveniente de lacomunidad a través de entrevistas ainformadores clave, grupos focales yobservación directa.

De una forma resumida la metodologíaconsiste en:

1. Definir los objetivos que se preten-den2. Definir la información necesaria(ver Figura I)3. Decidir como obtener la informa-ción: documentos, informadoresclave, grupos focales, observación...4. Recoger la información

Anexo 2

Métodos de valoración rápida (Rapid Appraisal)

Tabla I Características de los procedimientos de valoraciónrápida (rapid appraisal)

• Basados en información relevante delos diferentes componentes de la saluden una comunidad (ver pirámide deinformación)• Uso de información preexistente pro-cedente de registros rutinarios, informeso estudios específicos • Uso de entrevistas individuales a infor-madores clave de la comunidad• Uso de entrevistas o discusiones gru-pales (tipo grupos focales)• Observación directa: recorrido y con-versaciones en la comunidad• Complementariedad de la informacióncuantitativa con la cualitativa para iden-tificar los problemas y necesidades desalud• Aproximación holística (multisectorial)de los problemas y necesidades• Favorece el contacto y la participacióncomunitaria

• Desconocimiento de la comunidad ysus recursos.

• Desconocimiento de las necesidades dela comunidad (escasas vías de contacto)y no-articulación de mecanismos deescucha de las mismas.• Excesivo protagonismo de los profesio-nales en los encuentros y actividadesdesarrolladas con la comunidad, dejandoa la misma en un lugar pasivo.• Desconocimiento de otras experienciasde participación comunitaria (partir decero)

• Falta de espacios de encuentro y víasde coordinación que favorezcan la pues-ta en común de dichas experiencias y elcontacto entre los profesionales que lasllevan a cabo.• Escasa difusión dentro del equipo deexperiencias de trabajo con la comuni-dad.• Disposición escasa y a veces no conoci-da de materiales didácticos de apoyo, asícomo el acceso a dichos materiales.• Escasez de experiencias de investiga-ción.

• Mantener al equipo de salud informadoa lo largo de todo el proceso, tratando debuscar su implicación y compromiso, esclave para disminuir resistencias.• Tener la mayor información posiblesobre la institución sanitaria de la quedepende el centro de salud (área, geren-cia, distrito...) en lo que se refiere arecursos, líneas prioritarias, puntos sen-sibles de la misma...• Crear espacios para mantener informa-da a la administración sanitaria a largode todo el proceso de participación eimplicarla en el mismo.• Elaborar un fichero de recursos y líde-res formales e informales de la comuni-dad.• Conocer los servicios y profesionalesde las distintas instituciones presentesen la zona básica de salud.• Iniciar contactos con profesionalesidentificados como "claves" o "afines" y

plantear vías de colaboración talescomo: espacios de reflexión conjuntos,participación en programas, supervisio-nes, observaciones....• Plantear programas de intervenciónconjuntos (intersectoriales) aprovechan-do los diferentes recursos.• Crear espacios de reflexión sobre el tra-bajo con la comunidad que permitan elacercamiento de los profesionales coninquietudes y motivación en este campoy eviten la dispersión de profesionales yexperiencias.• Formación y/o asesoramiento en losenfoques y planteamientos metodológi-cos más adecuados para favorecer pro-cesos de participación comunitaria.• Considerar que somos un recurso másde la comunidad y favorecer su implica-ción real evitando posiciones de prota-gonismo en nuestro acercamiento a lamisma

Elementos favorecedores del proceso de participación comunitaria


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Las reuniones constituyen una tarea pro-fesional presente en la mayoría de pues-tos de trabajo. A lo largo de todas lasfases del proceso estarán presentesdiversos tipos de reuniones: para infor-mar, para recoger información, paraintercambiar puntos de vista, para llegara un acuerdo, para generar ideas, paratomar decisiones...

Pero, consideramos que es especialmen-te importante familiarizarse y profundi-zar en técnicas de gestión de reunionesde cara a la fase de "salida a la comuni-dad", lo cual facilitará enormemente latarea de conseguir resultados satisfacto-rios de las mismas.

A continuación se ofrecen algunos de loselementos a tener en cuenta en la ges-tión de reuniones.

Anexo 3

Gestión de reuniones

Preparación de la reunión

Para que una reunión sea útil tiene queestar bien preparada, para ello hay quetener en cuenta tanto los aspectos mate-riales y formales como los funcionales:

1. En primer lugar hay que fijar eltema de la reunión: de qué se va ahablar y con quién.

2. Definición de los objetivos, "¿quése quiere conseguir con la reunión?":clasificándolos por orden de priori-dad (si son muchos se hacen variasreuniones).

5. Analizar la información6. Revisar los resultados con losinformadores clave

El rigor científico y la validez del análisisrealizado se basa en la triangulación, esdecir en la contrastación de los datosprovenientes de distintas fuentes deinformación.

Figura I Pirámide de información para analizar los componentes de la salud de una comunidad

Políticas sanitarias

Servicios de saludy medio ambiente

Entorno físicoEntorno

socioeconómicoEnfermedad ydiscapacidad

Composición de la comunidad

Organización y estructurade la comunidad

Capacidadde la comunidad

Servicios Sociales


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Figura I: Qué es animar

ANIMAR ES:

Saber ser directivo en la formapero no en el fondo.

Fijar las reglas de juego,transmitirlas y hacerlas respetar.

Tabla I. Funciones del animador

Función de clarificación

Función de control

Función de mantenimiento

Función de dinamización

Clarificar los objetivosFacilitar la comprensiónEstructurar la reunión

Aportar métodoFijar procedimientosControlar la palabraEstimular la participaciónAdministrar los tiempos.

Crear clima de confianzaGestionar los conflictosFacilitar la comunicaciónAceptar los ritmos del grupoModular el desarrollo de la reunión

Generar en el grupo deseo de conseguir algo

El animador/a es la persona queconduce la reunión

El papel de la persona que conduce lareunión es fundamental (Figura I). Cabeseñalar aquí que si no se tiene experien-

cia en ello, es conveniente asistir comoobservador/a al menos a una reuniónconducida por otra persona que sí tengaexperiencia y de la cual nos conste suprofesionalidad.

3. Planificar el desarrollo de la reu-nión: elaboración de un orden del díaen el que se incluyen los temas a tra-tar y los tiempos asignados a los mis-mos. Este plan debe ser abierto y fle-xible, teniendo en cuenta que nuncase debe sobrepasar el tiempo totalprevisto para la reunión.4. Convocatoria de la reunión: sedebe establecer un primer contactopersonal, preferiblemente por teléfo-no, con todos los asistentes con el finde motivarlos e indagar sobre loshorarios y fechas más adecuadas.Una vez fijada la fecha y hora másconveniente, se hará una convocato-ria escrita en la que se incluirán: lospropósitos de la reunión, el orden deldía, los asistentes, su carácter deconductor, lugar, fecha, horario yduración, los intervalos previstos(tentativos) y el detalle de documen-tación informativa previa que seadjunta.

5. Organización de la reunión:aspectos tales como la sala, la mesa,el material necesario (botella deagua, papelera, bolígrafos). Convienehacer un recordatorio de la convoca-toria y asegurarse de la asistencia delos participantes.

• Tema aparte por lo fundamen-tal es el del lugar de reunión: unespacio confiable, cómodo yluminoso, con el mayor nivel deprivacidad posible. Dado que laspersonas que asistirán a la reu-nión procederán de distintoslugares físicos evaluar el lugarmás adecuado (céntrico, de fácilacceso...) y "aceptado/legítima-do" por los asistentes. • Medios técnicos. Si se va a utili-zar proyector de transparencias,grabadora, ordenador, etc, verifi-car su estado y su posibilidad deutilización.

Desarrollo de la reunión

Es conveniente estar presente al menoscon media hora de antelación en el lugarde la reunión con el doble fin de verificarsi la sala está perfectamente acondicio-nada y de recibir personalmente a todoslos asistentes. Una vez tomado asiento,el animador/a dará inicio a la reuniónsiguiendo los siguientes pasos:

1. Presentación de la persona queconducirá la reunión: animador/a.2. Bienvenida y agradecimiento a los

asistentes.3. Presentación de los asistentes.4. Presentación del tema y de losobjetivos de la reunión.5. Revisión del orden del día y asig-nación de tiempos para cada punto.6. Elegir, si no se había hecho previa-mente, a una persona que tomaránotas para elaborar un acta de lareunión (el acta con los acuerdosalcanzados se enviará a todos losasistentes con posterioridad).


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Hay muchas definiciones de comunidad.En su definición clásica “una comunidad”es un conjunto de personas que viven enun territorio y comparten, en distintogrado, aspiraciones e intereses “comu-nes”. Sin embargo, la estructura socialactual es muy diversa y compleja, comoun “puzzle social” con intereses ydemandas comunes, e intereses ydemandas enfrentadas, por lo que esdifícil encontrar “comunidades” en lasque encaje esta definición.

Desde un punto de vista operativo y noacadémico, es decir, desde la perspectivade la intervención comunitaria en salud,una comunidad es "un territorio en elcual vive una determinada población,que tiene determinadas demandas ynecesidades y que cuenta con determi-nados recursos".

Un equipo de salud que desee impulsarun proceso de participación comunitaria,debe tener en cuenta los elementosestructurales que determinan y condi-cionan la vida de las personas y la propiaacción comunitaria, es decir: el territorio,la población que lo habita, los recursosde que dispone y, por último, las necesi-dades y demandas de esa comunidad.

En el caso de núcleos de población omunicipios pequeños, en los que coincidela administración local con una poblaciónde 25.000 personas aproximadamente,la comunidad queda muy definida por elelemento territorial, pero en el caso degrandes ciudades o municipios con unincremento espectacular de su pobla-ción, el ámbito territorial de intervenciónpodría ser un barrio o un distrito.Igualmente una mancomunidad depequeños municipios puede conformar elámbito territorial.

En España, los equipos de atención pri-maria son responsables de la salud deuna población delimitada geográfica-mente que en muchas ocasiones no secorresponde con las “comunidades rea-les”. En este punto hemos de ser espe-cialmente respetuosos y tener el criterioy sentir de la población especialmente encuenta.

El territorio se "divide" según la adminis-tración de que se trate. Así, nunca coinci-den las divisiones censales con las edu-cativas, sanitarias, etc. Parece que estu-viera pensado para dificultar la coordina-ción y la intervención comunitaria. Porejemplo, si resulta que los ciudadanos

Glosario de términos

Comunidad

• ¿Realicé todos los preparativos?.• ¿Empecé a la hora prevista?.• ¿Planteé mis intervenciones correctamente, provocaron lo que perseguían?.• ¿Intervinieron todos los asistentes?.• ¿La discusión fue espontánea?.• ¿Se discutió sobre el tema?.• ¿Dominé mis opiniones personales?.• ¿Evité favorecer a individuos o grupos?.• ¿Conseguí actitudes positivas en los participantes?.• ¿Devolví las preguntas al grupo?.• ¿Evité hacer el papel de experto?.• ¿Reconstruí aportaciones mal apreciadas?.• ¿Mantuve el control sobre el proceso?.• ¿Se mantuvo el interés por la reunión?.• ¿Fui resumiendo con frecuencia?.• ¿Utilicé adecuadamente los medios?.• ¿Se asignaron responsabilidades?.• ¿Terminamos a la hora prevista?

Tabla II Algunas preguntas que debemos hacernos tras la reunión


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Promoción de salud

Habitualmente solemos quejarnos deque la gente no participa y de que laintervención comunitaria requiere de unvoluntarismo militante. Cuando estosucede es porque nuestro planteamientono ha sido el más adecuado, porque nonos hemos planteado un proceso real de

cesión de poder, de empoderamiento dela comunidad, y así solo conseguimosque la comunidad “consuma” nuestrosproductos (va a la consulta, lee el folleto,acude al concierto, a la charla de educa-ción sanitaria, etc.)

En la Carta de Ottawa (1986), la promo-ción de la salud se define como el "proce-so que proporciona a los individuos(comunidades) los medios necesariospara ejercer un mayor control sobre losdeterminantes de la salud y de ese modomejorar su nivel de salud".

Se considera que la promoción de saluddebe tener cubrir cinco áreas estratégi-cas, complementarias entre sí.(Declaración de Jakarta, 1996)

1. Promover la responsabilidad socialsobre la salud.

2. Incrementar la inversión para eldesarrollo de la salud.3. Consolidar las alianzas intersecto-riales para la salud.4. Incrementar la capacidad y empo-deramiento de la comunidad y de losindividuos.5. Asegurar una infraestructura parala promoción de la salud

Educación para la salud

Según la OPS/OMS, la educación para lasalud puede definirse desde dos vertien-tes. Por una parte, la educación para lasalud considerada como fin consiste enproporcionar a la población los conoci-mientos, habilidades y destrezas necesa-rias para la promoción y protección de lasalud (individual, familiar y de la comu-nidad).

Por otro lado, la educación para la saludconsiderada como medio contribuye acapacitar a los individuos para que parti-cipen activamente en definir sus necesi-dades y elaborar propuestas para conse-guir unas determinadas metas en salud.

definen como su comunidad un territo-rio en el que hay dos equipos de atenciónprimaria, serán éstos los que tendrán

que asumir este concepto trabajandoconjuntamente y no al contrario, como sihubiera dos comunidades.

Actividades comunitarias

Participación comunitaria

Según la definición de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) la parti-cipación comunitaria es el "proceso deintervención de la población en la tomade decisiones para satisfacer sus necesi-dades de salud, el control de los procesosy la asunción de sus responsabilidades yobligaciones derivadas de esta facultad

de decisión". Se afirma que la participa-ción comunitaria es esencial para laconstrucción de una ciudadanía capaz deidentificar sus problemas y necesidades,establecer prioridades, elaborar pro-puestas y contribuir a la toma de decisio-nes.

Son aquellas actividades realizadas enun territorio, que están dirigidas a pro-mover la salud, incrementar la calidad devida y el bienestar social de la población,potenciando la capacidad de las perso-nas y grupos para el abordaje de sus pro-pios problemas, demandas o necesida-des.

Es conveniente aclarar que el término“actividades comunitarias” remite a dosacepciones diferentes, incluso contra-puestas, de comunidad. Esta puede serconsiderada exclusivamente como desti-nataria de prestaciones, proyectos y pro-

gramas o bien como protagonista delproceso. Las diferencias entre ser desti-nataria o protagonista comportan a suvez importantes diferencias en los objeti-vos de la intervención y en el enfoquemetodológico que se utiliza.

Es frecuente, por otra parte, identificar laintervención comunitaria con accionesdestinadas a grupos o colectivos exclui-dos socialmente. Sin embargo, la inter-vención comunitaria hay que entenderlacomo una intervención que va dirigida alconjunto de la población de un territorio,sin más adjetivos diferenciadores.


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4. Declaración de Yakarta sobre laPromoción de Salud en el siglo XXI. En:Rev Comunidad, publicación periódicadel Programa de ActividadesComunitarias en Atención Primaria, nº 0.semFYC, 1997.

5. Participación de la comunidad en eldesarrollo de su salud: un desafío paralos servicios de salud. OMS, serieInformes Técnicos; 809. Ginebra, 1991.

6. Comunidad, participación y desarrollo.Teoría y metodología de la intervencióncomunitaria. Marco Marchioni. EditorialPopular. 1999.

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Bibliografía




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