Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

91 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 583

factor predisponente. Sin embargo, el riesgo es peque-ño, a no ser que existan factores de riesgo de trombo-embolismo. Estos incluyen:

—Historia previa de trombosis venosa.—Edad superior a 40 años (el riesgo aumenta con la

edad).—Tratamiento con estrógenos.—Embarazo.—Operación reciente o trauma, principalmente abdo-

minal o cirugía de miembros inferiores.—Cáncer.—Alteraciones de la coagulación de la sangre.—Insuficiencia venosa crónica (venas varicosas).—Insuficiencia cardíaca congestiva.—Obesidad.

Los efectos negativos de la inmovilidad prolongadapueden reducirse realizando ejercicios sencillos a inter-valos frecuentes durante el vuelo. Puede ser útil llevarmedias de compresión gradual especialmente diseñadaspara viajar en avión. La ropa debe ser cómoda. Son ne-cesarias investigaciones adicionales para determinar si laaspirina puede tener algún efecto protector para los via-jeros en avión. Se pueden prescribir productos de hepa-rina de bajo peso molecular para viajeros con riesgo ele-vado. Después de la llegada se pueden reducir los efectosdel viaje realizando ejercicios suaves para estimular lacirculación.

Excepto en caso de grandes turbulencias, las personasque viajan en avión raramente sufren mareos, aunque enalgunos casos se puede tomar medicación para prevenir-los.

CONTRAINDICACIONES PARAVIAJAR EN AVIÓN

—Bebés menores de 7 días.—Mujeres en las 4 últimas semanas del embarazo (3

semanas para embarazos múltiples) y hasta 7 días des-pués del parto.

—Personas afectadas de angina de pecho o dolor en elpecho en reposo; cualquier enfermedad infecciosa grave;aumento de la presión intracraneal debido a hemorragia;trauma o infección; sinusitis o infección de oídos y nariz

Los viajes internacionales están experimentando un granincremento en los últimos años. Por razones profesiona-les, sociales, recreativas y humanitarias cada día son máslas personas que viajan a otros países. Los viajeros estánexpuestos a una amplia variedad de riesgos para la saluden ambientes no habituales para ellos. No obstante, lamayoría de esos riesgos pueden minimizarse con precau-ciones adecuadas tomadas antes, durante y después delviaje. El objetivo de este boletín es proporcionar una guíade las medidas necesarias para prevenir o reducir las con-secuencias adversas para la salud de los viajes interna-cionales.

Los factores claves para determinar el riesgo al que seexponen los viajeros son los siguientes:

—Destino.—Duración de la visita.—Propósito de las visita.—Características del alojamiento e higiene de los ali-

mentos.—Costumbres del viajero.

VIAJES AÉREOS: CONSIDERACIONESPARA LA SALUDLos viajes en avión, en particular los de largas distan-cias, exponen a los pasajeros a factores que puedenafectar a su salud y bienestar. Los pasajeros con ante-cedentes de problemas de salud son los más suscepti-bles de padecer estos trastornos. Uno de los riesgosmás importantes es la formación de trombosis venosay embolismo pulmonar, ya que la estasis circulatoriadebido a la inmovilidad durante horas constituye un

Riesgos para la salud en viajesinternacionales

gpdatos epidemiológicos

Fuente: Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha.

en particular si la trompa de Eustaquio está obstruida; in-farto de miocardio reciente (dependiendo de la gravedady la duración del viaje); operación reciente o heridas sipuede haber aire acumulado o gases, especialmente trau-ma abdominal e intervención en aparato digestivo, trau-matismo cráneo–facial y ocular, intervenciones quirúrgi-cas en cerebro u ojos con penetración de globo ocular;enfermedad respiratoria crónica grave; anemia grave; hi-pertensión arterial no controlada de más de 200 mmHgde presión sistólica.

RIESGOS PARA LA SALUD LIGADOSAL MEDIO AMBIENTELos viajeros a menudo experimentan cambios bruscos enlas condiciones ambientales que pueden tener efectosperjudiciales para la salud y el bienestar. Los viajes pue-den implicar cambios importantes en cuanto a altitud,temperatura, humedad y exposición a animales o insec-tos no habituales para el viajero. El impacto negativo decambios repentinos en el medio ambiente, se puede mi-nimizar tomando precauciones sencillas.

AltitudA una elevada altitud, la presión atmosférica se redu-ce.La consecuente reducción en la presión de oxígenopuede producir hipoxia. En altitudes de 1.500–3.500metros, la tolerancia al ejercicio disminuye y la ventila-ción se incrementa. De 3.500–5.500 metros; se puedeproducir «mal de alturas», que suele ocurrir después de1-6 horas, e incluye cefaleas, anorexia, náuseas, vómi-tos, insomnio, fatiga, irritabilidad y en casos graves ede-ma agudo de pulmón que puede conducir a la muerte Siel ascenso es rápido, la probabilidad de que ocurra esmayor. Los viajeros con antecedentes de enfermedadcardiovascular o pulmonar o anemia, son muy sensiblesa los cambios de altitud, que pueden llegar a ser peli-grosos.

Precauciones para viajeros no acostumbradosa grandes alturas

—Evitar, si es posible, viajes directos a altitudes eleva-das. Interrumpir el viaje durante 2-3 noches a 2.500-3.000 metros para prevenir el mal de alturas.

—Si no se puede evitar el viaje directo a altitudes ele-vadas (>3.000 metros), el viajero debería evitar sobrees-fuerzos, comidas copiosas y alcohol después de la llega-da.

—Los viajeros que realizan un rápido ascenso a altitu-des elevadas (>3.000 metros) pueden considerar tomarmedicación profiláctica (acetazolamida).

—Los viajeros con antecedentes de enfermedad car-diovascular, pulmonar o anemia deberán solicitar con-sejo médico antes de decidir viajar a altitudes eleva-das.

Calor y humedadCambios repentinos en la temperatura y la humedadpueden tener efectos adversos sobre la salud. La exposi-ción a altas temperaturas y a humedad tiene como resul-tado pérdida de líquidos y electrolitos (sales) y puede darlugar a agotamiento, golpe de calor y deshidratación.Mantener una adecuada ingesta de líquidos y añadir unapequeña cantidad de sal a la comida o a la bebida (a me-nos que esté contraindicado) puede ayudar a prevenirles,en particular durante el período de adaptación. Los via-jeros mayores deben tener especial cuidado en consumirlíquidos extra en condiciones de calor, ya que el reflejode la sed disminuye con la edad. Debe garantizarse quelos jóvenes y los niños tomen los suficientes líquidos pa-ra evitar la deshidratación.

A las temperaturas puede experimentar irritación de lapiel (sarpullido de calor). Las infecciones por hongos enla piel, como la Tinea pedis (pie de atleta) a menudo seexacerban por el calor y la humedad. Una ducha diaria,el uso de ropa de algodón y la aplicación de polvos detalco para las zonas sensibles ayudan a evitar que se pro-duzcan o extiendan estas infecciones.

Radiaciones ultravioletas del solLas radiaciones ultravioletas son peligrosas para la piely los ojos. La reacciones adversas debidas a exposiciónaguda son las quemaduras y la insolación, principal-mente en las personas de piel clara. En los ojos puedencausar queratitis aguda (ceguera de la nieve). Las reac-ciones adversas debidas a la exposición a largo plazoson el cáncer de piel (carcinomas y melanomas malig-nos) debido a radiaciones UVB el envejecimiento de lapiel (debido a los UVA principalmente) y el desarrollode cataratas. La interacción con ciertos fármacos pue-de causar fotosensibilización y dermatitis fototóxica yfotoalérgica. La exposición excesiva al sol puede depri-mir el sistema inmune, aumentando el riesgo de enfer-medades infecciosas y limitando la eficacia de las va-cunas.

Entre las precauciones que se han de tomar figuran eluso de ropa que cubra las piernas y brazos, llevar gafasde sol adecuadas y sombreros de visera ancha, evitar laexposición alrededor del mediodía, aplicar bronceado-res con factor de protección solar de 15 y si se tomanmedicamentos comprobar que no darán lugar a sensibi-lización. Se deberá tener especial precaución con los ni-ños.

RIESGOS DERIVADOS DE LOS ALIMENTOSY LAS BEBIDASMuchas enfermedades infecciosas (como brucelosis, có-lera, criptosporidiasis, giardiasis, hepatitis A y E, legio-nelosis, leptospirosis, listeriosis, esquistosomiasis y fiebretifoidea) son transmitidas por comida y agua contamina-das.

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

584 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 92

Diarrea del viajeroPara los viajeros el principal problema de salud asociadocon comida y agua contaminadas en la “diarrea del viaje-ro”, que puede estar causada por un gran número deagentes infecciosos. Es el problema de salud más comúnentre los viajeros y puede afectar al 80% de ellos con des-tinos de alto riesgo. La diarrea puede ir acompañada denáuseas, vómitos y fiebre. La diarrea del viajero se pro-duce principalmente por el consumo de alimentos o be-bidas contaminados. La enfermedad también está causa-da por ciertas toxinas biológicas encontradas en los ma-riscos.

En países con bajos niveles de higiene y sanidad yunas pobres estructuras para controlar seguridad dela comida y bebidas, hay un alto riesgo de sufrir unadiarrea del viajero. En estos países, los viajeros de-ben tomar precauciones con toda la comida y la be-bida, incluida la servida en hoteles y restaurantes debuena calidad, para minimizar cualquier riesgo decontraer una infección por alimentos o agua. Aunquelos riesgos son mayores en países pobres, en cual-quier país se pueden dar situaciones con pobre hi-giene.

Se deberá buscar ayuda médica si la diarrea dura másde 3 días y/o se producen deposiciones muy frecuentes,vómitos repetidos, fiebre o hay sangre en heces.

Hepatitis A y ELa hepatitis A es la infección prevenible por vacunaciónmás común en los viajeros. Los viajeros de países indus-trializados son con frecuencia susceptibles de desarrollaruna infección por virus de la hepatitis A. Aunque las per-sonas que viajan a zonas rurales de países en vías de de-sarrollo tienen algo alto riesgo de infección, la mayoríade los casos ocurren en personas que han estado en ho-teles de niveles medios o superiores. Las personas quehan nacido y crecido en países en vías de desarrollo y lasque nacieron antes de 1945 en paises industrializadosnormalmente fueron infectados de niños. La vacunacióndebe ser considerada para viajeros que acuden a zonas al-tamente endémicas. Los viajeros deben ser vacunados 4semanas antes de su partida si es posible. Debe adminis-trarse una dosis de recuerdo entre 6 y 24 meses más tar-de. Esta pauta proporciona protección al menos durante10 años.

El virus de la hepatitis E se transmite también por aguay alimentos contaminados. La transmisión directa feca-oral también posible. No existe vacuna contra la hepati-tis E.

Precauciones para evitar comidao bebida poco segura

—Evitar comida cocinada que haya estado conservadaa temperatura ambiente durante varias horas.

—Comer solamente comida que haya sido bien coci-nada y todavía esté caliente.

—Evitar comida cruda, excepto fruta y vegetales quese puedan pelar o quitar la cáscara, y evitar frutas con lapiel dañada.

—Evitar platos que contengan huevos crudos o sin co-cinar.

—Evitar comprar comida a vendedores calleje-ros.

—Evitar helados de sitios poco fiables, incluidos devendedores callejeros.

—En paises donde se pueden presentar biotoxinas ve-nenosas en pescado y mariscos, buscar consejo de las au-toridades locales.

—Hervir la leche sin pasteurizar antes de su consu-mo.

—Hervir el agua si su seguridad es dudosa; si no esposible hervirla, se puede usar un filtro en buen estadoy/o un agente desinfectante.

—Evitar hielo si no está elaborado con agua segu-ra.

—Evitar cepillarse los dientes con agua poco segu-ra.

—El agua fría envasada o embotellada normalmente essegura siempre que esté precintada; las bebidas calientes,habitualmente son seguras.

RIESGOS DERIVADOS DE BAÑOS EN AGUASDE RECREOOtra fuente potencial de infección por agua es el aguade recreo contaminada, en particular aguas residualesque contaminan el mar o agua fresca en lagos y ríos,también el agua en las piscinas y balnearios, cuando ladepuración y la desinfección es inadecuada o inclusono existe.

Se pueden adquirir infecciones por ingestión, inha-lación o contacto con microorganismos patógenos.Las consecuencias más comunes entre los viajeros sondiarreas y gastroenteritis, enfermedad respiratoriaaguda e infección de oídos. También se pueden pro-ducir infecciones del tracto urinario o úlceras en la co-rrea. La contaminación en balnearios y piscinas puededar lugar a infección por Legionella y Pseudomonas ae-ruginosa.

En aguas frías, la leptospirosis se puede extender porla orina de roedores infectados, causando infección enhumanos por la piel dañada o las membranas mucosas.En zonas endémicas de esquistosomiasis, se puede con-traer la infección por penetración de la piel de larvasmientras se nada o se pasea.

Se puede contagiar el virus que causa el molusco con-tagioso y los papilones cutáneos (verrugas) por contactodirecto persona a persona o por contacto físico con fuen-tes contaminadas en el exterior de las piscinas. Las infec-ciones por hongos en el pelo, la piel y las uñas, notable-mente la Tinea pedis (pie de atleta), son contagiadas deforma similar.

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

95 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 585

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

586 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 96

Precauciones para evitar aguasde recreo peligrosas

—Pedir información a las autoridades locales sobre lacalidad de aguas de recreo en la zona.

—Evitar bañarse en aguas contaminadas con aguas re-siduales.

—Evitar tragar cualquier agua contaminada con aguasresiduales.

ANIMALES E INSECTOS

MamíferosLos animales tienden a evitar el contacto con humanos yla mayoría no atacan si no son provocados. Los animalessalvajes pueden hacerse agresivos si hay intrusión terri-torial, en particular cuando las crías están siendo prote-gidas. Los animales con rabia pueden a menudo llegar aser agresivos y atacar sin provocación. Las mordedurasde animales pueden causar graves daños y dar lugar a latransmisión de enfermedades.

La rabia es la infección más importante. En muchospaíses, se transmite principalmente por perros, aunqueotras especies de mamíferos pueden estar también infec-tados.

Precauciones—Evitar el contacto con animales domésticos en zonas

donde existe rabia, y con todos los animales salvajes y encautividad.

—Evitar conductas que puedan asustar o amenazar alos animales.

—Evitar que los niños se acerquen, toquen o provo-quen de alguna forma a un animal.

—Si se produce una mordedura, la herida deberáser limpiada con agua y jabón y con un desinfectante.Deberá buscarse consejo médico y veterinario. Si exis-te un riesgo significativo de rabia, debe tratarse al pa-ciente con vacunación postexposición e inmunoglo-bulina. Se recomienda también una dosis de recuerdode toxoide tetánico después de una mordedura de ani-mal.

—Los viajeros que tienen un elevado riesgo de expo-sición a rabia deben ser aconsejados para recibir la vacu-na preexposición no elimina la necesidad de tratamientodespués de la mordedura de un animal con rabia, peroreduce el número de dosis de vacuna que requiere el ré-gimen postexposición.

Serpientes, escorpiones y arañasLos viajeros que van a zonas de desierto, tropicalesy subtropicales deben ser conscientes de la posiblepresencia de serpientes venenosas, escorpiones yarañas. Se debe dar consejo local sobre los riesgos

en las zonas que serán visitadas. La mayoría de es-pecies venenosas son particularmente activadas porla noche.

El envenenamiento por una serpiente venenosa, escor-pión o araña es una urgencia médica que requiere aten-ción inmediata. El paciente deberá acudir al médico máscercano lo antes posible. Las medidas de primeros auxi-lios son inmovilizar el miembro afectado con tablilla fir-me, pero no tirante, vendando para impedir que se ex-tienda la toxina y el tejido local dañado. Sin embargo, elvendaje no se recomienda si hay hinchazón local y tejidodañado en la zona de la mordedura. Otros métodos tra-dicionales de primeros auxilios (incisión y succión, tor-niquetes y compresión) son perjudiciales y no deben uti-lizarse.

La decisión de usar antídotos deberá ser dada sola-mente por personal médico cualificado, y deberán seradministrados en un centro médico.

Precauciones—Obtener información de las autoridades locales so-

bre la posible presencia de serpientes venenosas, escor-piones y arañas en la zona.

—Evitar pasear descalzo o con sandalias ambientes enterrenos donde las serpientes venenosas, escorpiones oarañas pueden estar presentes; llevar botas o zapatos ce-rrados y pantalones largos.

—Ser particularmente cuidadosos cerrando la puertaspor las noches.

—Examinar las ropas y los zapatos antes de usar porsi hay escondidas serpientes, escorpiones o arañas.

Insectos y otros vectores de enfermedadLos vectores juegan un papel esencial en la transmisiónde muchas enfermedades infecciosas. Muchos mosqui-tos, moscas, garrapatas y ciertos caracoles acuáticos sonvectores de enfermedades (tabla 1).

Protección contra vectoresLos viajeros deben protegerse de los mosquitos y otros

vectores con las siguientes medidas:

—Repelentes de insectos: aplicados en la piel o enla ropa para prevenir el contacto humano/vector. Elcomponente activo en un repelente, normalmentedeltiltoluamida (DEET), repele pero no mata los in-sectos. Las rodillas, muñecas y tobillos son las zonasobjeto de aplicación y se debe evitar que entren encontacto con membranas mucosas. Pueden ser nece-sarias las aplicaciones repetidas. Cuando el productose aplica a las ropas, el efecto del repelente es másprolongado.

—Espirales para los mosquitos: que contienen nor-malmente un piretroide sintético como principio acti-vo.

—Sprays insecticidas: Las ropas protectoras puedenser efectivas en el exterior, a las horas del día en que losvectores son activos. Para proteger los pies en la zonas in-fectadas por garrapatas deben utilizarse botas, combina-dos con un repelente.

—Los mosquiteros son la mejor solución para la ma-yoría de los viajeros. Los mosquiteros pueden ser usadoscon o sin la impregnación insecticida. Los mosquiterosimpregnados son mucho más efectivos. En algunos paí-ses con malaria, las habitaciones del hotel en zonas en-démicas deberían tener mosquiteros permanentementeinstalados. Los bebés deberán estar protegidos bao unmosquitero tratado con insecticidas tanto como sea posi-ble entre el anochecer y el alba.

CÓLERALa transmisión del cólera se produce por ingestión de co-mida o agua contaminada o indirectamente por heces ovómitos de personas infectadas. El cólera afecta única-mente a humanos y no existen insectos vectores o reser-vorio animal. La gravedad de la enfermedad es variable.Aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas,en los casos graves el inicio de los síntomas es brusco condiarrea acuosa intensa y un desarrollo rápido de deshi-dratación, que puede llevar al shock y a la muerte en po-cas horas si no se trata.

El cólera tiene lugar principalmente en países po-bres con bajos niveles de higiene y sanidad. Muchospaíses en desarrollo están afectados, principalmente

en África y Asia y en menor medida en América Cen-tral y Sudamérica. El riesgo para los viajeros es bajo,incluso en zonas donde se producen epidemias de có-lera. Tienen mayor riesgo los trabajadores que actúanen campos de refugiados y en zonas de guerra o de-sastres naturales.

Como en otras infecciones entéricas se debe evitarconsumir agua o comida potencialmente contaminaday tomar las precauciones generales si se viaja a zonasde riesgo. La vacunación se recomienda sólo paraaquellos que presentan un riesgo importante de con-traer la infección, como las personas en misión de ayu-da humanitaria y los profesionales sanitarios que tra-bajan en campos de refugiados. Las dos vacunas nue-vas (ambas de administración oral) son seguras yefectivas y se encuentran disponibles en un número li-mitado de países. Deben evitarse los antibióticos y laprofilaxis antibiótica con proguanil desde una semanaantes hasta una semana después de la administraciónde la vacuna de virus vivos atenuados. La vacunacióndebe completarse al menos tres días antes de la prime-ra dosis de mefloquina cuando se utiliza profilaxis an-tipalúdica. La vacuna no es obligatoria para entrar enningún país.

FIEBRE AMARILLAEs una enfermedad causada por un arbovirus del géneroFlavivirus. Se transmite principalmente por la picaduradel mosquito Aedes Aegipty. En zonas de bosque y jun-

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

97 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 587

Tabla 1. Principales vectores de enfermedades y enfermedades que transmiten

Vectores Principales enfermedades transmitidas

Caracoles acuáticos Esquistosoniasis (bilarziasis)Mosca negra Ceguera de los ríos (oncocercosis)Pulgas Peste (transmitida por la pulga desde las ratas a los humanos)MosquitosAedes Fiebre Dengue

Fiebre del valle del RiftFiebre amarilla

Anopheles Filariais linfáticaMalaria

Culex Encefalitis japonesaFilariasis linfáticaFiebre del Nilo oeste

Mosca de arena LeishmaniasisFiebre de la mosca de arena (Fiebre Phlebotomus)

Garrapatas Fiebre hemorrágica Crimea–CongoEnfermedad de LymeFiebre recurrente (borreliosis)Enfermedades rikettsiales incluidas la fiebre botonosa y la fiebre QEncefalitis producidas por garrapatasTularemla

Chinche género Triatoma Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)Mosca tse-tse Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)* No hay pruebas de que la infección por VIH se pueda transmitir por insectos.

gla los monos son el principal reservorio de la infección.En las zonas urbanas la infección se transmite entre hu-manos.

La mayoría de las infecciones dan lugar a fiebre, do-lores musculares, cefalea, náuseas y vómitos inicial-mente. En aproximadamente el 15% de los pacientes laenfermedad progresa dando lugar a ictericia y manifes-taciones hemorrágicas, falleciendo la mitad de estospacientes entre 10 y 14 días después del inicio de lossíntomas.

La fiebre amarilla es endémica en algunas zonas tropi-cales de África, América Central y Sudamérica. Algunaszonas están consideradas en riesgo de introducción defiebre amarilla, aunque no se produzcan casos, debido a

menores de 9 meses y, debido a un riesgo teórico para elfeto, su uso durante el embarazo debe quedar restringi-do. Las mujeres embarazadas deben evitar en lo posibleviajar a zonas donde puedan estar expuestas. La vacuna-ción contra la fiebre amarilla puede ser realizada por dosrazones: para la protección individual en áreas dondehay riesgo de fiebre amarilla y para proteger a países vul-nerables de la importación de virus de la fiebre amarilla.Los viajeros deben vacunarse si visitan zonas de riesgo.Algunos países ponen como condición a los viajeros queproceden de áreas endémicas (incluso aunque hayan es-tado sólo en sus aeropuertos) estar vacunados de la fie-bre amarilla y exigen el certificado oficial de vacunacióninternacional cuyo período de validez es de 10 años y

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

588 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 100

Contuntries/areas reportin cholera cases Contuntries with imported cholera cases

Cholera, 2000 - 2001

la presencia de vectores y huéspedes primates (incluyen-do países de Asia en los que nunca se han declarado ca-sos de fiebre amarilla).

El riesgo de exposición a la infección se puede reducirtomando medidas para evitar las picaduras de mosqui-tos, teniendo en cuenta que los que transmiten la fiebreamarilla pican durante las horas de luz. La vacuna es al-tamente efectiva (aproximadamente 100%). Se reco-mienda para todos los viajeros que visiten países o áreasdonde haya riesgo de transmisión de la infección. Se ad-ministra en una única dosis intramuscular. Está con-traindicada en pacientes con alergia a las proteínas delhuevo y en pacientes con inmunodeficiencia celular o in-fección VIH sintomática. No debe administrarse a niños

empieza a ser válido a los 10 días después de la vacuna-ción.

El certificado internacional es válido si la vacuna hasido aprobada por la Organización Mundial de la Salud(OMS), y si se utiliza el modelo oficial. Debe adminis-trarse en centros oficiales para la vacunación de fiebreamarilla.

MALARIALa malaria es una enfermedad causada por cuatro es-pecies diferentes de Plasmodium: P. Falciparum, P. Vivax,P. Ovale y P. Malariae que se transmite por varias espe-

cies del mosquito Anopheles, que pica principalmenteentre el anochecer y el amanecer. En la actualidad esendémica en más de 100 países. La forma más graveestá causada por P. falciparum y los síntomas más im-portantes son fiebre escalofríos, dolor de cabeza, dolormuscular y debilidad, vómitos, tos, diarrea y dolor ab-dominal. Es importante que se considere la posibilidadde malaria falciparum en todos los casos de fiebre inex-plicada que comienza entre el séptimo día de la prime-ra posible exposición a malaria y dos meses (o rara-mente más tiempo) después de la última posible expo-sición, ya que puede ser mortal si el tratamiento sedemora más de 24 horas. Se debe examinar una mues-tra de sangre y si no se encuentran parásitos pero los

Puede no haber riesgo de malaria en muchos destinos tu-rísticos de Asia y América latina.

Cada año muchos viajeros internacionales enfermande malaria mientras visitan países donde las enfermeda-des es endémica (tabla 2) y más de 10.000 personas sa-nas enferman después de regresar a sus casas. La fiebreen un viajero en los dos o tres meses siguientes de haberestado en una zona endémica debe investigarse urgente-mente.

PrecaucionesLos viajeros deben ser advertidos del riesgo de malariaen las zonas que visitarán. Si no hay información espe-

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

101 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 589

Conuntries/areas where there is a risk of yellow fever transmission

Yellow fever, 2001

síntomas persisten, se deben tomar y examinar una se-rie de muestras de sangre con intervalos de 6 a 12 ho-ras. Las formas de malaria causadas por otras especiesde Plasmodium son menos graves y raramente causan lamuerte. Actualmente se está haciendo más difícil laprevención y el tratamiento, debido a que están au-mentando las resistencias a antipalúdicos contra P. fal-ciparum.

En muchos países endémicos de América Central ySudamérica, Asia y la región mediterránea, las zonas ur-banas están libres de transmisión de malaria. Sin embar-go, no es el caso de muchas zonas urbanas de India yÁfrica. El riesgo de infección también puede variar segúnla estación, siendo mayor al final de la estación lluviosa.

cífica disponible antes del viaje, se recomienda asumirque hay riesgo alto en todo el país. Esto es más aplica-ble a personas que viajan a zonas donde los cuidadosmédicos no son accesibles. Los viajeros que permane-cen por la noche en zonas rurales pueden tener mayorriesgo.

Las personas que viajen a zonas de riesgo deben tomarquimioprofilaxis con antipalúdicos adecuados.

Los viajeros deben ser conscientes del riesgo, delperíodo de incubación y de los principales sínto-mas.

Debe evitarse en lo posible las picaduras de mos-quitos, especialmente entre el anochecer y el amane-cer.

Siempre que se desarrolle fiebre una semana o másdespués de la llegada a una zona en la que existe riesgode malaria deberá buscarse atención médica lo antes po-sible.

Quimioprofilaxis (tabla 3)Debe prescribirse la dosis correcta del fármaco más ade-cuado según el destino del viajero. Dependiendo de lazona visitada la profilaxis recomendada puede ser cloro-quina sola, cloroquina más proguanil o mefloquina. Enzonas donde la mefloquina es el fármaco de elección, ladoxiciclina puede ser una alternativa. La cloroquina solase puede utilizar en áreas donde la malaria es exclusiva-mente debida a P. vivax o donde hay P. falciparum sensi-ble a la cloroquina. El atovaquona/proguanil ofrece unaprofilaxis alternativa para viajes cortos a zonas donde hayresistencia a la cloroquina y no se puede tomar meflo-quina o doxiciclina.

Todos los fármacos deben administrarse durante la es-tancia en la zona de riesgo y deberá continuarse durantecuatro semanas después de la última exposición, salvo laasociación atovaquona/proguanil que puede ser inte-rrumpida una semana después del regreso.

Todos los fármacos antipalúdicos tienen posibles efec-tos secundarios. Las reacciones adversas son relativa-mente frecuentes pero la mayoría son leves. Si se produ-cen reacciones graves deberá dejarse de tomar el fárma-co y buscar atención médica. En caso de que haya dudade que exista alguna contraindicación, los viajeros deben

comenzar la quimioprofilaxis dos o tres semanas antes dela partida.

Las precauciones para evitar las picaduras de mosqui-to son necesarias incluso cuando se están tomando fár-macos antipalúdicos, ya que el régimen de profilaxis an-tipalúdica no proporciona protección completa.

Grupos especiales: embarazo, lactancia, niñosLa cloroquina y el proguanil pueden utilizarse sin riesgoen los niños y durante el embarazo y la lactancia. La do-xiciclina está contraindicada en embarazo, lactancia y enniños menores de 8 años. La mefloquina no se reco-mienda en niños con menos de 5 kg ni en el primer tri-mestre del embarazo, aunque es segura en el resto de lassituaciones. El atovaquona-proguanil no se recomiendadurante el embarazo y lactancia, así como en los niñoscon peso menor de 11 kg.

Fármaco antipalúdico recomendado según paísEn muchos países sólo se recomienda para viajar a las zo-nas de riesgo.

—Mefloquina: Angola, Benin, Bottwana, Bolivia (de-partamento del norte), Brasil, Burkina, Fasso, Burundi,Camboya (en oeste doxiciclina), Camerún, RepúblicaCentroafricana, Chad, China (Hainan y Yunnan), Co-lombia (Amazonia, Pacífico), Comoros, Congo, Repúbli-ca Democrática del Congo, Costa de Marfil, Djibouti, Ti-

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

590 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 102

Tabla 2. Países y territorios con zonas en las que hay transmisión de malaria

Afganistán Djibouti Liberia SenegalArgelia* República Dominicana Madagascar Sierra LeonaAngola Timor Este Malawi Islas SalomónArgentina* Ecuador Malasia SomaliaArmenia* Egipto Mali SudáfricaAzerbayán* El Salvador Mauritania Sri LankaBangladesh Guinea Mauricio* SudánBelice Guinea–Bissau Madagascar SurinamBenin Guinea Ecuatorial México SwazilandiaBhutan Guinea Francesa Marruecos*^ Sirla*

Bolivia Eritrea Mozambique TayikistánBotswana Etiopía Myanmar TanzaniaBrasil Gabón Namibia TailandiaBurkina Fasso Gambia Nepal TogoBurundi Georgia* Nicaragua Turquía*

Camboya Ghana Níger Turkmenistán*

Camerún Guatemala Nigeria UgandaCabo Verde Guayana Omán Emiratos ÁrabesRep. Centroafricana Haití Pakistán VanuatuChad Honduras Panamá VenezuelaChina India Papua Nueva Guinea VietnamColombia Indonesia Paraguay YemenComoros Irán Perú ZambiaCongo Irak* Filipinas ZimbaweRep. del Congo (Zaire) Kenia RuandaCosta Rica Corea (Norte y Sur)* Santo Tomé y PríncipeCosta de Marfil Laos Arabia Saudí*Riesgos sólo de P. VivaxEn algunos de estos países la malaria se presenta sólo en algunas zonas o a determinada altitud. En muchos países la malaria tiene un patrón estacional.

mor, Esmeraldas (Ecuador), Guinea Ecuatorial, Eritrea,Etiopía, Guinea Francesa, Gabón, Gambia, Ghana, Gui-nea, Guinea–Bissau, Guayana y Guayana francesa, Kenia,Laos, Suaziland, Indonesia (Lirian y Jaya), Liberia, Ma-dagascar, Malavi, Malasia (en Sabah sólo), Mali, Mayote,Mozambique, Mianmar (en el este del estado de Sahandoxiciclina), Niger, Nigeria, este de Panamá, Papua Nue-va Guinea, zonas de Perú, Ruanda, Santo Tomé y Prínci-pe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Suráfrica, Sudán, Su-rinan, Timor Este (o doxiciclina), zona de bosque y su-reste de Bangladesh, norte de Bolivia, Perú en zonas deriesgo de P. falciparum, Tanzania, Togo, Uganda, Vene-zuela (en áreas de riesgo de P. falciparum, Vietnam, Zam-bia, Zimbawe.

—Cloroquina: Argentina (algunas zonas cercanas afronteras con Bolivia y Paraguay, Belice, Bolivia China,

Costa Rica, República Dominicana, ecuador (zonas deriesgo salvo Esmeraldas), El Salvador, Guatemala, Haiti,Honduras, Irán (norte de las montañas de Zagros y zonasde oeste y noroeste), Irak, México, Nicaragua, Panamá(zonas de riesgo), Paraguay (zonas de riesgo), Perú en laszonas de riesgo de P. vivax, Bolivia excepto el norte, Siria,Tayikistan, Turquía, Venezuela (en áreas con riesgo de P.Vivax)

—Cloroquina más proguanil: Afganistán, Bhutan, Co-lombia, India, Indonesia (zonas de riesgo, salvo Irian yJaya), Irán (en zonas rurales de las provincias de Hor-mozpan, Kerman y Sistan, Baluchestán), Malasia (en zo-nas de riesgo salvo Sabah), Mauritania, Namibia, Nepal,Pakistán, Filipina, Arabia Saudí, Islas Salomón, Sri Lan-ka, Bangladesh (salvo en zonas de bosque y sureste), Va-nuatu, Yemen.

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

105 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 591

Tabla 3. Uso de Fármacos antipalúdicos para la profilaxis en viajeros

Nombre Dosis indicadas Duración Contraindicaciones Observaciones

Cloroquina 5 mg/kg/semana o 10 Comenzar una semana Hipersensibilidad a la cloroquina; El uso de cloroquina puede reducirmg/kg/semanal en 6 dosis diarias antes de partir y continuar antecedentes de epilepsia; la respuesta de los anticuerpos a

Dosis de adultos: 300 mg por durante 4 semanas después psoriasis la vacuna de la rabiasemana en una dosis o 600 mg de regresasemanal divididos en 6 dosisdiarias de 100mg (con un día libre de fármaco)

Cloroquina >50 kg: 100 mg de cloroquina más Comenzar una semana Hipersensibilidad a la cloroquina El uso de cloroquina puede reducirproguanil 200 mg de proguanil (1 comprimido antes de partir y continuar y/o proguanil; insuficiencia la respuesta de los anticuerpos a

diario) durante 4 semanas después hepática o renal; antecedentes de la vacuna humana de la rabiade regresar epilepsia; psoriasis

Doxiciclina 1,5 mg/kg/día Comenzar un día antes de Hipersensibilidad a las Se debe evitar la exposiciónDosis de adulto;1 comprimido de la salida y continuar durante tetraciclinas. Alteraciones de la prolongada al sol o utilizar cremas

100 mg/día 4 semanas después de función hepática de protección alta. La doxicilinaregresar debe tomarse con gran cantidad

de agua para prevenir la irritaciónesofágica. Puede incrementar elriesgo de candiadiasis vaginal.

Mefloquina 1,5 mg/kg por semana. Comenzar al menos 1 Hipersensibilidad a la mefloquina. No administrar mefloquina en lasDosis de adulto: un comprimido de semana (preferiblemente 2– Alteraciones psiquiátricas o siguientes 12 horas a la

250 mg por semana 3 semanas) antes de partir y convulsiones, antecedentes de administración de quinina. Lascontinuar durante 4 enfermedad neuropsiquiátrica vacunas de bacterias vivas sesemanas después del grave; tratamiento con deben completar al menos 3 díasregreso halofrantina, personas que antes de la primera dosis de

realizan trabajos en los que se mefloquinarequiere coordinación:tratamiento con mefloquina en las4 semanas previas

Proguanil 3 mg/kg/día Comenzar un día antes de Disfunción hepática o renal Utilizar solamente con cloroquinaDosis de adulto: 2 comprimidos de partir y continuar durante 4

100 mg/día semanas después delregreso

Atovaquona– Una dosis diaria Comenzar un día antes de Hipersensibilidad al atavoquone La experiencia con estos fármacosproguanil 11-20 kg 62,5 mg de atovaquona y la partida y continuar y/o proguanil; insuficiencia renal en pacientes no inmunes es

25 mg de proguanil (1 comprimido durante 7 días después de grave (aclaramiento de todavía limitada. Lasperdiátrico/día) regresar creatinina<30ml/min concentraciones plasmáticas de21-30 kg: 2 comprimidos atovaquona son reducidas cuandopediátricos/día se administra con rifampicina.31-40 kg: 3 comprimidos rifabutina, metoclopramida opediátricos/día tetraciclina.>40 kg: 1 comprimido de adultos(250 mg de atovaqone más 100 deproguanil/día).

Doxiciclina: Tailandia en zonas cercanas a la fronteraen Camboya y Miamar.

VACUNACIONES EN VIAJEROSLos viajeros deben recibir consejo médico sobre las va-cunas recomendadas entre 4 y 6 semanas antes de lapartida. Las vacunas para viajeros incluyen: las que seutilizan en forma habitual formando parte de calendariode vacunaciones, principalmente en los niños, las queson aconsejables dependiendo el lugar o país al que seva a viajar y las que son obligatorias en algunas situa-ciones.

La mayoría de las vacunas que se administran en lainfancia requieren dosis periódicas de recuerdo paramantener un nivel eficaz de inmunidad. Los adultoscon frecuencia olvidan seguir el calendario de dosis derecuerdo, principalmente cuando el riesgo de infecciónes bajo. Algunos adultos de mayor edad pueden no ha-ber sido vacunados nunca. Es importante tener encuenta que enfermedades como la difteria o la polio-mielitis, de las que ya no hay casos en la mayoría de lospaíses industrializados pueden presentarse en las zonasvisitadas por los viajeros. Las precauciones previas alviaje deben incluir dosis de recuerdo o vacunacióncompleta. Otras vacunas deben aconsejarse según elriesgo que exista para cada viajero, que depende de va-rios factores:

—Riesgo de exposición a la enfermedad.—Edad, estado de salud, historia de vacunaciones.—Reacciones a vacunaciones previas, alergias.—Riesgo de otras infecciones.

Las vacunaciones obligatorias incluyen la vacuna de la

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha. Riesgos para la salud en viajes internacionales

592 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 106

Malaria, 2001

Areas where malaria transmission occurs Areas with limited risk No malaria

Tabla 4. Vacunaciones para los viajeros

Categoría Vacunas

Difteria/tétanos/pertusis (DTP)Vacunas Hepatitis Brutinarias Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

SarampiónPoliomelitís

CóleraInfluenzaHepatitis AEncefalitis japonesa

Vacunas utilizadas Enfermedad de Lymeselectivamente Meningitis menigocócica

Enfermedad neumocócicaRabiaEncefalitis transmitidas por garrapatasTubérculosis (BCG)Fiebre tifoideaFiebre amarilla (protección individual)

Vacunas Fiebre amarilla para protección de paises vulnerablesobligatorias Meningitis meningocócica (para Haj, Umra)

fiebre amarilla y la vacuna contra la enfermedad menin-gocócica. Esta vacuna es obligatoria para entrar en Ara-bia Saudí para los peregrinos que visitan la Meca duran-te el Haj y también es requerida por algunos países paralos que regresan de la Meca después del Haj, debido a laocurrencia de casos de meningitis ocasionados por N.meningitidis W-135 en peregrinos en el año 2000. La va-cuna que se administra en la tetravalente (A, C, Y yW–135). Arabia Saudí también exige el certificado de va-cunación contra la fiebre amarilla si procede.

Los viajeros deben tener un informe con todas las va-cunas que se les ha administrado (tabla 4), preferible-mente utilizando el certificado internacional (que es obli-gatorio en el caso de vacunación contra la fiebre amari-lla).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADAInternational Travel and Healt. World Health Organitation; 2002.

Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha.Riesgos para la salud en viajes internacionales

107 SEMERGEN 2002;28(10):583-93 593