Date post: | 22-Feb-2015 |
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Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado
Dr. Benjamin Pimentel RománPediátra - Nefrólogo Pediátra
Servicio de Quemados del I.N.S.N.
PIEL
• Órgano más extenso: 1.72 mts• Comprende el 15% del peso corporal• Tejido complejo de diferentes células• Protección, regulación de Tº, sensibilidad,
inmunológica, etc..• Solo la epidermis es capaz de verdadera
regeneración• Si es dañada el medio interno se ve alterado
QUEMADURA• Quemadura es todo trauma térmico producida por
la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales.
• El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido
• El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.
El síndrome Quemado
• Alteraciones de líquidos y electrolíticos.• Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de
consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno)
• Contaminación bacteriana de los tejidos.• Complicaciones de órganos vitales: IRA,
disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB, FOM.
Etiología
AGENTE PORCENTAJE
LIQUIDOS 65
FUEGO 30
CORRIENTE ELECTRICA 2.5
OTROS 2.5
Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo
0
20
40
60
80
0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14
9%
55%
20%15%
1%
GRUPO ETAREO
NU
ME
RO
DE
CA
SOS
Clasificación de las Quemaduras: Según Profundidad
• I Grado
• II Grado: Superficial
Intermedio
Profundo
• III Grado
• IV Grado
Quemadura de Segundo Grado
Quemadura de Tercer grado
Quemadura de Cuarto grado
Clasificación de las Quemaduras:Según Extensión
• Quemado Pequeño
• Quemado Moderado
• Gran Quemado
ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN
ADULTOS
REGLA DE LOS 9
NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER
Clasificación de la Quemaduras
Pequeño Quemado
• Menor al 10% de SCT
Pequeño Quemado
Clasificación de la Quemaduras
Quemado moderado
• Del 10 al 20% de SCT
• Compromiso de cara, manos, pies o periné
• Trauma concomitante
• Enfermedad pre-existente significativa
Quemado Moderado
Clasificación de la Quemaduras
Gran Quemado• Mayor al 20% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,
pies o perine.
Gran Quemado
Criterios de Hospitalización
• Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ• Injuria Inhalatoria• Quemaduras de areas críticas
- Cara
- Manos
- Genitales• Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con
enfermedad previa o trauma asociado
Tratamiento Integral del Gran Quemado
• Reanimación Hidroelectrolítica
• Soporte Nutricional
• Terapia del dolor
• TX Quirurgico: Cirugía Precoz
• Antibioticoterapia
• Terapia Física
• Psicoterapia.
Cuidados Inmediatos
• Remover la fuente de la quemadura• Remover ropa, anillos relojes, cinturones:
retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital
• Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor
• Si agente es químico: rociar agua copiosamente
Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente
• Establecer adecuada vía aérea: intubación• Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria.• Controlar las hemorragias externas y estabilizar
fracturas si las hubiesen.• Cubrir las quemaduras con una tela limpia.• Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral
o endovenosa • Traslado a un Hospital general o a un centro
especializado
Hospitalizado
• Evaluar ABC• Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda
foley y sonda naso gástrica• HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-
existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo.
• Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)
• Monitorización
Hemodinámica
• Ventilación Asistida
Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos
Distres
Determinan el futuro del paciente
• La intensidad de la injuria,
• El tratamiento oportuno y adecuado
• y el estado previo.
Definición
• Injuria Inhalatoria:
Lesión aguda en el tracto respiratorio causada por vapor o inhalantes tóxicos como humos, gases y vaho.
La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura
Tipos
• Injuria inhalatoria directa:por quemadura verdadera o inhalación.
• Injuria inhalatoria indirecta: por los mediadores circulantes (peróxido lipídico, prostanoides y complemento).
Diagnóstico
• SINTOMAS:– Lagrimeo
– Tos con sonido metálico
– Ronquera
– Respiración corta
– Ansiedad
– Sibilantes
Diagnostico• Signos:
– Conjuntivitis
– Esputo carbonáceo
– Quemadura facial
– Vibrisas chamusqueas
– Estridor
– Broncorrea
– Disnea
– Desorientación
– Obnubilación
– Coma
Disfunción pulmonar
• Hipoxia
• Alteración V/Q
• ↑ resistencia vias aéreas
• ↓ compliance pulmonar
• ↑ resistencia vascular pulmonar
Exámenes Diagnósticos
• Broncofibroscopia óptica
• Gammagrafía pulmonar Xe133
• Gases arteriales en sangre
• Dosaje de Carboxihemoglobina
Tratamiento
• Tratamiento de soporte:– Intubación (si indicado)– Aplicación de PEEP tempranamente (vías
aéreas permeables)– Lavados broncopulmonares– Antibióticos (si existe infección)– Elevar el torax 20-30°
Criterios Intubación
– SCQ > 10%
– Quemadura facial grave
– Alteración del nivel de conciencia
– PaO2 < 70 mmHg
– COHb > 20 %
– Acidosis grave
SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med 30:718-719
Tratamiento del Dolor
• Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis
• Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis
• Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h
• Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis
• Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis
• Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis
Tratamiento Sedoanalgesia
• Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis
• Atropina 0.01 mg/kg/dosis
• Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV
• Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM
• Oxido Nitroso
• Halotano
• Sevofluorane
Niño Quemado
Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados
Niño Quemado
Establecer Circulación
Reanimación Hidroelectrolítica
Prevención del Shock por Quemadura
– Shock por Quemadura
Cambios Hemodinamicos Específicos
• Disminución del volumen plasmático• Disminución del fluido extracélular• Disminución del Gasto Cardiaco• Oliguria.
Componente Principal del
Shock por Quemadura
Incremento
de la
Permeabilidad Capilar Total
Mediadores
• Incremento de la Permeabilidad vascular
• Incremento de la presión hidrostática microvascular
• Alteración de la permeabilidad venular
Primeros Minutos y Horas
• Histamina y Serotonina: permeabilidad capilar• Bradiquinina: permeabilidad venular• Prostaglandinas: el edema por vasodilatación• Tromboxano: vasoconstricción-isquemia• PAF: permeabilidad capilar.• Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia.• Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores -
isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS
• INCREMENTO DE LA RESISTENCIAVASCULAR
• EDEMA PULMONAR• DISFUNCION MIOCARDICA
Objetivos del Tratamiento
Reestablecer y Preservar la Perfusión
Tisular para evitar la Isquemia.
Metas Terapéuticas de la Hidratación
• Orina: 0,5 a 2 ml/Kg/hora
• Densidad 1,015
• Tensión arterial casi
normal 10 – 20%
• Frecuencia cardiaca
normal 10 – 20%
• PVC
• Albúmina; 3,5 gr../l
• Sodio 125 meq/l
• Glucemia; 0.80 mg/ l
• Hematocrito 25%
Resucitación
Las Primeras 24 a 48 Horas
Periodo de Hipovolemia
Lactato Ringer
• Na 130 mEq/L
• K 5.4 mEq/L
• Ca 2.7 mEq/L
• Cl 111 mEq/L
• Lactato 27 mEq/L
• Osmolalidad 276 mOsm/L
• pH 6.2
Formulas de Resucitación
• ParklandLactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx
• Brooke modificada
Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx
Rosenthal - Evans
PRIMERAS 24 Hs
10% del Peso Corporal
50% Primeras 8 Hs.
50% siguientes 16 hs.
Plasma:
P.C. x % Q x 1
SIGUIENTES 24 Hs.
5% del Peso Corporal
Infusión constante 24 hs.
Plasma:
P.C. x %Q x 0.5
Formula de Carbajal:Shriners Burns Hospital: Galveston – Texas
PRIMERAS 24 Hs.2000 ml x m2 SCT +5000 ml x m2 SCQ
50% Primeras 8 hs.50% Siguientes 16 hs.
Lactato de Riger en Dextr. 5% + 12.5 gr Albúmina.
SIGUIENTES 24 Hs.
1500 ml x m2 SCT +
3750 ml x m2 SCQ
Infusión constante 24 hs.
Consideraciones en Niños
• Requieren mayor aporte de fluidos.
• Menor rango fisiológico.
• Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.
Falla en la Resucitación
• Edades extremas.
• Compromiso masivo.
• Injuria inhalatoria.
• Demora en el inicio de resucitación.
• Enfermedad subyacente.
Complicaciones Inmediatas
• Shock Hipovolemico
• Insuficiencia Renal Aguda
• Edema Generalizado
• Hipoalbuminemia severa
• Edema Agudo de pulmon
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Hiperkalemia
• Hemorragia digestiva alta
Falla Hemodinámica Causas de Hipovolemia
• Reposición inadecuada en
calidad
• Reposición inadecuada en
cantidad
• Sangrado inadvertido
• Drogas
• Diuréticos
• Soluciones hipertónicas
Signo de Sobrecarga de Volumen
• Estertores o roncus pulmonares
• Ritmo cardiaco de galope
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
• Aumento de la PVC
• Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar
Monitoreo Durante la Fase Aguda
• SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow.• Respiración: Freq., AGA, Sat. O2.• Presión arterial, pulso, PVC.• Llenado capilar.• Temperatura corporal.• Flujo de orina (horaria o c/4 hs).• Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica).• Peso corporal.
Laboratorio Durante Fase Aguda
• Hemograma completo
• Hematocrito
• Urea, creatinina, Osmolaridad
• Electrolítos
• Proteinas• Gases arteriales
Factores Etiologicos en la IRA
• Hipovolemia
• Depresión Miocardica
• Hormonas de Stress
• Mediadores Inflamatorios
• Pigmenturia
• Agentes Nefrotoxicos
• Disfunción Respiratoria
Agentes Nefrotoxicos
• Antibióticos:
Aminoglucosidos
Cefalosporinas.
• Analgesicos
• Antiinflamatorios: AINES
Pigmenturia
• HEMOGLOBINURIA
Especialmente si se asocia deshidratción, acidosis metabolica, shock o endotoxemia.
• MIOGLOBINURIA
Pacientes con injuria termica con destrucción muscular, injuria electrica, isquemia distal debido a hipotensión persistente, fiebre alta, miólisis inducido por drogas.
Soporte NutricionalTerapia Nutricional Enteral
Beneficios:
• Aumenta el flujo sanguíneo intestinal
• Preserva la función gastrointestinal
• Evita la atrofia intestinal
• Disminuye la traslocación bacteriana intestinal
• Menos costosa que TNP
• Complicaciones menos graves.
Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
Beneficios:
• Disminuye el hipermetabolismo
• Disminuye el nivel hormonas catabólicas
• Mejora el balance de nitrogeno
• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal
• Disminuye la incidencia de diarrea
• Disminuye la estancia hospitalaria
Cálculo de Requerimientos calóricos
• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día
• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia
• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979
Cálculo de Requerimientos Protéicos
• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN
• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
GalvestonDaves y Lilijedahl
Distribución de Macronutrientes
• Proteinas 15 - 20% VCT
• Carbohidratos 55 - 60% VCT
• Grasa 20 - 30% VCT
Infecciones en Quemados
• Colonización o Contaminación Bacteriana.
No implica actividad.• Infección local: Septic wound burn.
El microorganismo alcanza tejido viable.• Infección sistémica:Burn wound sepsis.
Diseminación sistémica linfática o hemática
de los microorganismos o sus toxinas.
Infecciones en Quemados
Factores determinantes:EdadExtensión y profundidad de la lesión.Condiciones locales de la herida.Enfermedades previas.El microorganismo.Causas iatrogénicas.
Indicaciones de Antibióticos Sistémicos
• Sepsis.
• Infección masiva de tejidos.
• Condritis (oreja / nariz).
• Injuria inhalatoria.
• Infección no relacionada a quemadura.
• Sistema Inmunológico disminuido.
Conclusiones: Debemos Saber• Que es una quemadura• Valorar la extensión y profundidad• Criterios de hospitalización• Diagnosticar precozmente la injuria inhalatoria• Decidir la reanimación hidroelectrolítica• Elegir la solución y formula a usar• Cuando iniciar nutrición enteral• Monitorizar al paciente• Uso apropiado de antibióticos• Prevenir las complicaciones
MUCHAS GRACIAS