1. GLORIA FRANCO PATERNINA RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD METROPOLITANA FHUM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
2. DEFINICION ES LA ESPONTANEA SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LAS
MEMBRANAS OVULARES QUE PERMITE LA SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO
DESPUES DE LA SEMANA 20 DE GESTACION Y ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO
DE PARTO . ANTES DE LAS 37 SEM ----- RPMP : CERCANA AL TERMINO :
entre 34 y 37 sem LEJANA DEL TERMINO : 23 y 34 sem PREVIABLE :
antes de las 23 sem . RPM
3. PERIODO DE LATENCIA . RPM PROLONGADA --- 24 HRS 8 a 10 % de
los embarazos presentan RPM ----- 60 a 70 % inician trabajo de
parto en las 1eras 24 hrs -------- 95 % mximo 72 hrs . DEFINICIONES
RPM
4. MEMBRANAS OVULARES
5. INCIDENCIA 1 a 3 % en pases industrializados Hasta 17 % en
pases en desarrollo Asociada en un 30 a 40 % de los partos
preterminos RPM Aumentando la morbimortalida d fetal Aumentando la
morbilidad materna Alta incidencia de coriamnionitis clnica
6. ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL . CAUSA DESCONOCIDA . A menor edad
gestacional---- mas asociado a infecciones A mayor edad gestacional
---- perdida de colageno ( microorganismos productores de
colagenasas , mucinasas y proteasas ) RPM BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO
POLIHIDRAMNIOS FUAMDORA AMNIOCENTESIS ETS CERCLAJE ANTECEDENTES DE
PP SANGRADO VAGINAL APP ENFERMEDAD PULMONAR CONIZACION CERVICAL
BAJO IMC
7. ETIOLOGIA INFECCION LOCAL : intraamniotica RPM Via sanguinea
: Listeria monocytogenes Treponema Plasmodium Por continuidad :
Infecciones vaginales Flora normal Produccion de proteasas ,
elastasas y colagenasas Cambios en el PH
8. ETIOLOGIA NEISERIA GONORRAE CHLAMYDIA TRACHOMATIS ECHERICHIA
COLI GARDNERELLA VAGINALIS ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B MYCOPLASMA
HOMINIS ESTAFILOCOCO DORADO UREAPLASMA UREALYTICUM BACTEROIDES SP
BACTERIAS AEROBIAS Y ANEROBIAS TRICHOMONA VAGINALIS LEVADURAS
RPM
9. ETIOLOGIA INCOMPETENCIA CERVICAL : Exposicin de las
membranas ovulares RPM en 50 % de las ptes intervenidas en cerclaje
(aumenta el riesgo de produccion de prostglandinas ) Longitud
cervical menos A 25 MM ( 6 veces ). PROCEDIMIENTOS PRENATALES :
Amniocentesis : 1.2 % 2do trimestre . Biopsia de vellosidades
corionicas : 0.7 % . RPM
10. ETIOLOGIA DEFICIT NUTRICIONAL : Vitamina c y el cobre -----
metabolismo del colageno : Concentracion de vit c : > 0.6 mg /dl
La concentracion baja de cobre altera la maduracion del colageno y
disminuye la produccion de elastina . Zinc ------ importante
actividad antimicrobiana del LA : 1. Produccin deficiente de
protenas esenciales . 2. Induccion de muerte celular 3. Patrones
anormales de contraccion 4. Alteracion de la sintesis de
prostaglandinas 5. Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales .
RPM
11. ETIOLOGIA TABACO : Disminuye el acido ascorbico Altera la
respuesta del sistema inmunitario materno --- susceptible a
infecciones virales y bacterianas . Reduce la capacidad de
respuesta para activar los inhibidores de proteasas .
CONCENTRACIONES DE PROLACTINA : Asociada a la regulacion de la
osmolaridad , volumen y concentraciones de electrolitos en LA
Participa en los cambios elasticos de la membrana. RPM
12. ETIOLOGIA EMBARAZOS MULTIPLES POLIHIDRAMNIOS ANOMALIAS
CONGENITAS ( 8 % en RPM ) ALTERACION EN LA PRESENTACION FETAL
ENFERMEDADES MATERNAS DEL TEJIDO CONECTIVO : 1. Sx Ehlers- Danlons
(piel hipersensible , laxitud de las articulaciones ) 83 % de RPM +
de 2 ABORTOS INDUCIDOS . SEXO MASCULINO RELACION 2:1 RPM
13. PREDICCION Y PREVENCION el riesgo aumenta con la
disminucion de la edad gestacional . Las pacientes con una historia
previa de parto prematuro debido a la PROM tienen un riesgo 3,3
veces mayor para parto prematuro debido a la PROM (13,5% frente a
4,1%). 13,5 veces mayor riesgo de RPM pretrmino antes de 28 semanas
(1,8 frente a 0,13%) en una gestacin posterior VITAMINA C ??
RPM
14. PATOLOGIA AUMENTO DE CITOQUINAS LOCALES DESEQUILIBRIO MMPS
Y TIMPS DEBILITAMIENTO AUMENTO DE COLAGENASAS Y ACTIVIDAD DE
PROTEASAS DEBILITAMIENTO AUMENTO DE LA PRESION MECANICO
DEBILITAMIENTO
15. CURSO CLINICO EDAD GESTACIONAL LATENCIA AL TERMINO LA MITAD
------ 5 HORAS 95 % TIENEN PARTO 28 HRS POSTERIOR A LA RUPTURA <
34 SEM ------ PARTO EN < 1 SEM 50 A 60 % EN MANEJO CONSERVADOR
------ 1 SEM RPM
16. RIESGOS DE RPM RPM RIESGOS MATERNOS : CORIAMNIONITIS 13 A
60% ENDOMETRITIS 2 A 13 % DPP 4 A 12 % SEPSIS MATERNA 0.8% MUERTE
MATERNA 0.14 % RIESGOS FETALES INFECCION SUFRIMIENTO FETAL
COMPRESION DE CORDON UMBILICAL PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL MUERTE
FETAL DE 1 A 2% EN PTE CON MANEJO CONSERVADOR SDR ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE HIV HIPOPLASIA PULMONAR SECUELAS A LARGO PLAZO : E PC
ALTERACION VISUAL Y AUDITIVA RETRASO DEL DESARROLLO MOTOR PARALISIS
CEREBRAL DUPLICA EL RIESGO DE SEPSIS NEONATAL E RECIEN NACIDOS
PRETERMINO EN COMPARACION CON PRETERMINO + MEMBRANAS INTEGRAS
17. DIAGNOSTICO INVOLUCRA LA HISTORIA CLINICA Y EL EXAMEN
FISICO EL MAYOR PORCENTAJE DE DX SE REALIZA POR ESPECULOSCOPIA .
CON MANIOBRAS QUE UMEMTAN LA PRESION INTRABADOMINAL RPM
18. DIAGNOSTICO DE RPM El diagnstico es realmente difcil cuando
la fuga de lquido es pequea y / o intermitente o la ecografia
muestra una normal a bajo ndice de lquido amnitico. las pruebas
bioqumicas no invasivos pueden ayudar en el diagnstico de rotura
prematura de membranas Valoracion del Ph vaginal : Prueba de
nitrazona , almohadilla absorbente (AmnioSense). Prueba de helecho
Pierden exactitud pasado 1 horas de RPM PRUEBAS DE Ph SENCIBILIDAD
90 a 97%, ESPECIFICIDAD 16 al 70%, PRUEBA DE HELECHO SENCIBILIDAD
51 a 98% ESPECIFICIDAD 70 a 88%,
19. MARCADORES BIOQUIMICOS Los investigadores buscan una prueba
basada principalmente en la identificacin cervicovaginal de 1 o ms
marcadores bioqumicos que estn presentes con la ROM, pero ausente
en mujeres con membranas intactas.
20. MARCADORES BIOQUMICOS Diamina / oxidasa es una de las
pruebas ms eficientes con una sensibilidad de 87,3 a 100% y la
especificidad de 98-100%. IGFPB-1 - prueba Actim PromTM alfa
microglobulina placentaria-1 (PAMG-1)- Amnisure1 alfa
microglobulina placentaria-1 PAMG-1 es una glicoprotena de 34 kDa
sintetizada por la decidua. Concentracin en lquido amnitico va
desde 2000 a 25000 de ng / ml y la sangre materna de 0,5 a 2 ng /
ml. Prueba ROM Amnisure1 (AmniSure1 International LLC, Boston, MA)
tiene un lmite de deteccin inferior de 5 ng / ml
21. MARCADORES BIOQUIMICOS
22. AMNIOCENTESIS - RPM La falta de prueba estndar de oro no
invasivo para la rotura prematura de membranas es una grave
limitacin para la investigacin de nuevas pruebas de diagnstico.
Idealmente una prueba estndar de oro sera una prueba de
amniocentesis-colorante amniocentesis para la infusion de ndigo
carmn en cavidad amnitica y la vigilancia de las fugas de lquido
azul manchado en la vagina dentro de 20-30 minutos . Este mtodo,
sin embargo, presenta la desventaja de ser invasiva y conlleva
riesgos de ROM y complicaciones infecciosas
23. MANEJO Debe individualizarse dependiendo de tres factores :
1. La presencia o sospecha de infeccin . 2. La edad gestacional 3.
Inicio o no de trabajo de parto . ANTE LA PRESENCIA O SOSPECHA DE
INFECCION SE PROCEDERA A INTERRUMPIR EL EMBARAZO INDEPENDIENTE DE
LA EDAD GESTACIONAL . INDUCCION DEL PARTO . RPM
24. DX CORIAMNIONITIS CLINICOS LABORATORIO FIEBRE MATERNA
LEUCOCITOSIS TAQUICARDIA MATERNA BACTERIAS EN LA TAQUICARDIA FETAL
CULTIVO POSITIVO DE LA FLUJO CERVICAL FETIDO O PURULENTO
ULTRASONOGRAFIA ALTERADA HIPERSENCIBILIDAD UTERINA MONITORIA NO
REACTIVA CONTRACTILIDAD UTERINA RPM HALLAZGOS SUGESTIVOS DE
CORIAMNIONITIS EN LA CULTIVO POSITIVO PRESENCIA DE MAS DE 6 BACT O
LEUCOCITOS EN TINCION DE GRAM RTO DE LEUCOCITOS > 30 / ML EN LA
GLUCOSA < 15 MG DL NIVELES DE IL 6 MAYOR DE 2.6 NG DL PRESENCIA
DE MATALOPROTEASAS 8 > 10 ng / dl
25. ANTES DE LAS 26 SEM Se puede iniciar manejo expectante.
ANTIBIOTICOTERAPIA Amnioinfusion trasabdominal 400 a 500 cc ssna se
repite semanalmente -----las veces necesarias . Mantener el ila
> 5 cm RPM
26. ANTIBIOTICOTERAPIA Disminuye en riego de coriamnionitis en
un 45 % Infeccion neonatal 43% Hemocultivo positivo neonatal 25 %
ORACLE --- Ensayo aleatorizado 4825 ptes Administracion de
diferentes esquemas antibioticos Demostro eritromicina 250 mg dia
por 10 dias ( o hasta el parto ) comparada con amoxicilina + ac
clavulanico presentando este mayor riesgo de enterocolitis
necrotizante . RPM
27. ANTIBIOTICOTERAPIA MULTIPLES REGIMENES HAN DEMOSTRADO
BENEFICIO ampicilina (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada
6 horas) durante 48 horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada
8 horas) y la base de eritromicina (333 mg cada 8 horas). RPM
28. ENTRE LAS 26 Y 34 SEM 27 A32 SEM : si se confirma RPM si
descarta infeccion feto amniotica y no hay inicio de trabajo de
parto --- MANEJO ESPECTANTE . --- CONSERVADOR : } 1.
GLUCOCORTICOIDES 2. ANTIBIOTICOTERAPIA --- TOCOLISIS ? 3.
NEUROPROTECCION 32 A 34 SEM : 1. PRUEBAS DE MADURACION PULMONAR RPM
1. PRESENCIA DE FOSFATIDILGLICEROL 2. TEST DX MIDE RELACION
SURFACTANTE /ALBUMINA 3. PRUEBA DE CLEMENTS 4. RELACION L /E >2
5. CUERPOS LAMELARES > 16.000 mcl
29. 32 A 34 SEM CONRAINDICACIONES PARA REALIZAR PMF : INFECCION
TRABAJO DE PARTO PATOLOGIAS FETALES INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA
PATOLOGIAS OBSTETRICAS INTERRUPCION DEL EMBARAZO RPM
30. 34 A 37 SEMANAS La mayoria de las veces hay madures
pulmonar Ideal inicio del tdp en las 1ers 24 horas Uso de
antibiotico INDUCCION ? RPM
31. Bibliografia Steven G. Gabbe Obstetrics normal an problem
pregnacies - cap 29 Premature Rupture of Membranes 6ta edicion .
Rodrigo Cifuentes , Obstetricia de alto riesgo cap 30 rpm 7 ed.
Distribuna . Ruptura prematura de membranas , The American College
of Obstetricians and Gynecologists VOL. 122, NO. 4, OCTOBER
2013