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1

1

Síndrome Coronario Agudo

Enfrentamiento en laAtención Primaria

Dr. Marcelo Llancaqueo ValeriCentro Cardiovascular Hospital ClínicoUniversidad de Chile4/21/09

2

Isquemia Miocárdica

Reperfusión

NO Reperfundido


2

3

Reperfusión

4


• El sustrato anatomo - patológico :Placa Ateroma

• Accidente de placa ruptura yexposición de contenido

• Marcada estimulación de laagregación plaquetaria y de lacoagulación (FIBRINA)

• Trombo oclusivo coronario

• Isquemia - Hipoxia - Anoxia

• Daño celular progresivo

• Ventana de recuperación 12 hr


3

5

Evaluación paciente con Dolor Torácico

D o l o r T o r á c i c o

Edad

Sexo

Factores

Riesgo CV

Patologías de BaseFactores

Riesgo Enf TE

Cuadro Clínico

Enf. Coronaria Enf. Tromboembólica Patología Aórtica Patología Pericardica

NO Cardiovascular

6

Criterios de Diamond para el diagnostico delDolor torácico

a 1 o 0 de las 3 preguntasRespuesta positivaNO CORONARIO

a 2 de las 3 preguntasRespuesta positivaATÍPICO

SISISITÍPICO

¿Desaparece con reposo/ TNT?

¿Desencadenado Ejercicio?

¿Localización centrotórax ?

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter


4

7

Probabilidad pre-Test de Cardiopatia Coronaria enPacientes según Edad y Sexo

(Combined Diamond/Forrester and CASS Data)

No anginosoEdad Dolor Torácico Angina Atípica Angina Típica(años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

*Cada valor representa el porcentaje con Enfermedad Coronaria significativa en laCoronariografía

8

Dolor Torácico en Urgencias

Dolor TorácicoEn Urgencias USA

8 millones Consulta( 8% de las consultas)

3.000.000Dolor no CV

40.000 Muertes

(1,35%)

5.000.000

Etiología CV ?(63%)

300.000

Muerte Súbita(6%)

1.000.000

IAM(20%)

1.200.000SCA(AI)

(24%)

2.500.000

No Cardiaco(50%)


5

9


• Dolor Torácico concaracterísticas de Angor

• De mas de 20 minutos deduración

• En reposo o Mínimo esfuerzo

• Angor Inestable

• Infarto no Q

• Infarto con onda Q

1. 2,5 Millones de consultas por angor de reposo o mínimo esfuerzo USA2. 1,5 Millones egresa como Angina Inestable3. 1 Millón egresa con IAM no Q

10

Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos

Rotura de Placa / Erosión

Formación deTrombo/Embolización

Angina

Inestable

IAM sinelevación del

ST

IAM conelevación

del ST


6

11

Angina inestable: formas de presentación

Angina reposo • Angina en reposo y prolongada > de 20 min

• Angina de reciente comienzo, severidadclase III CCS (2 meses )

• Angina más frecuente, más prolongada, <umbral (! a clase III CCS)

Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4

Angina reciente comienzo

Angina patrón progresivo

Angor post infarto • Angor 30 dias post infarto

Angor Prizmetal • Angor mas bien matinal con _ ST

12

Infarto Agudo al Miocardio

• Una de las primeras causa de muerte en Chile ( 8% ).

• Principal causa de muerte súbita

• Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC

• Mortalidad de 5 -10 % en el 1° año post -IAM

• Una de las principales causa de insuficiencia Cardíaca

• Costo económico alto y es en parte prevenible


7

13

Dolor Torácico en el IAM

2 – 5%5 - 8%90%95%Jóvenes <40

______Mujeres

36%16 – 26%40- 50%66%Ancianos

10 - 25%5-10%80 – 85%85 – 90%Total

SilenteAtípicoTípicoDolorGrupo

Emergency Med Clinics of North America 2001;19:259-520

14

Espectro del Síndrome Coronario Agudo

Dolor TorácicoReposo o mínimo esfuerzo

Sin elevación ST Con elevación ST

Angina

Inestable ( IAM no Q ) (IAM Q)

ECG(10 min)

Biomarcadores Cardiacos

Historia Examen Físico

( biomarcadores cardiacos positivos )

SCA sin ST SCA con ST


8

15PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty.

0

5

10

15

20

25

30

35

30-D

ay M

ort

ality

(%

)

5.0%- 6.5%

13%-15%

30%

Desfibrilación

Monitoreo Hemodinamico

_-Bloqueo

Aspirina, PTCA,Lisis

Reposo en

cama

Pre-Ucoro. Era UCoro Era Reperfusion

Disminución de la Mortalidad en el IAM

16

Evaluación InicialSíndrome Coronario Agudo

Angor de Reposomínimo esfuerzo

Presencia FRCV Características Dolor

Examen Físico Síntomas asociados


9

17

Factores de Riesgo CV

• Edad• Hipertensión arterial• Tabaco• Dislipemia• Diabetes Mellitus• C Coronaria familiar• C Coronaria previa

Características Dolor

• Nº de episodios

• Duración del dolor ( ! 20 min.)•• CF

• Tiempo al ultimo episodio


18

Síntomas asociados

• Sudoración• Lipotimia• Sincope• Disnea – EPA• Palpitaciones• Nauseas• Vómitos

Examen Físico

• Signos de Insuficiencia Cardiaca• 3º tono• Soplo de insuficiencia Mitral• Soplos carotideos o Femorales• Cardiomegalia• Hipotensión• Cianosis



10

19

Síndrome Coronario Agudo: Terapia




Electrocardiograma

Todo paciente debe recibir Aspirina ! 160 mg Nitritos –Estatinas – b bloqueadores

20

Síndrome Coronario Agudo: Terapia




Electrocardiograma


11

21


Angor de ReposoQue no cede a TNT



Electrocardiograma

SIN Ascenso ST CON Ascenso ST o BR

22





Electrocardiograma

Marcadores daño Miocardio

Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama


12

23

Trazado ECG Normal

24

Alteraciones isquemicas del Electrocardiograma


13

25

Infarto Anterior

Ascenso S-T V2-V3-V4-V5

26

ECG: pronostico según alteración en SCA sin ST

Riesgo de Muerte e IAM a los 30 Días

10

5

1

0

5

10

15

ST Depresión Onda T(-) Sin cambios

%

Ellis et al 1998


14

27

Marcadores de daño miocárdicoLos marcadores de mayor utilidad se elevan a partir

de las 4 horas

A : mioglobina , CK-MB ,CK masa

B : Troponina T e I , LDH

C : CK , CK-MB , cadenas livianas y pesadas

D . Troponinas en daño Miocárdico mínimo

28

Síndrome Coronario Agudo:Hallazgos ECG


Angina SCA sin ST SCA con ST

Inestable (No-Q IAM) (Q-IAM)

Normal ECG Inversión onda T Depresion ST Ascenso ST / BR

Elevación de Marcadores Daño miocárdico


15

29

Terapia Síndrome Coronario Agudo


Todo paciente deberá recibirterapia con Aspirina (160 mg)

Electrocardiograma

TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA

SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama

HEPARINA REPERFUSIÓN

30

Terapia Síndrome Coronario Agudo


Todo paciente deberá recibirterapia con Aspirina (160 mg)

Electrocardiograma

TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA

SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama

HEPARINA REPERFUSIÓN

1. Hospitalizar, 02, 2 VVP,Monitoreo ECG, marcadores daño miocárdico2. Aspirina3. Estatinas4. Nitroglicerina 5. Betabloqueadores6. Ieca – Ara2


16

31

Puntaje TIMI para Estratificación de Riesgo

para AI/ IAM sin SDST

Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < 0.001 para la tendencia

4.7

40.9

26.2

19.9

13.2

8.3

0

10

20

30

40

50

60

70

0/1 2 3 4 5 6/7

Puntos1. Edad " 65 1

2. 3 o más Factores de Riesgo 13. EC conocida (estenosis " 50%) 1

4. Uso de AAS en los 7 días previos 1

5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 16. Desviación ST " 0.5 mm 1

7. ! de marcadores cardíacos 1

SCORE (0-7)

Antman et al JAMA 2000;284:835

32

Agrupación de pacientes según puntaje TIMI

en grupos de riesgo

29,9

47,6

22,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

N 179 464 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

0 a 2 puntos

3 a 4 puntos

5 a 7 puntos

%

Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI


17

33

Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo

(muerte, IAM, isquemia recurrente)

9,5

15,1

20

0

5

10

15

20

25

N 179 285 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

0 a 2 puntos3 a 4 puntos

5 a 7 puntos

* OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58

OR1.69,CI 95% 0.93-3.07

%

Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI

34

Angina Inestable: Mortalidad a 90 días

0

1

2

3

4

5

6

7

8

3.0

7.4

< 70 años > 70 años

*p <0.0001

(n = 4115pts.)

Registro PEPA, Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1564-1572)

Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada

*


18

35

Aspirina. Evidencia

36





Electrocardiograma

Marcadores daño Miocardio

Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama

Anticoagulación Reperfusión


19

37

Infarto Agudo al Miocardio

OBJETIVOS DE LA REPERFUSIÓN

• Recuperar el flujo sanguíneo

del vaso ocluido

• Rescatar músculo amenazado

• Disminuir tamaño del infarto

MEJOR F(X) SISTÓLICA

( F E % )

Disminución Mortalidad

METODOS DEREPERFUSIÓN

• TROMBOLISIS

• ANGIOPLASTIA

• CIRUGÍA

38

Accidente Placa

Oclusión Coronaria

Infarto AgudoMiocardio

ReperfusiónTardía

Dilatación VI

Disfunción VI Remodelación VI

Muerte

Falla de BombaInestabilidad

Eléctrica

ReperfusiónPrecoz

Síndrome Coronario Agudo con ascenso ST


20

39

Sindrome Coronario Agudo

Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada

ASA , B-BloqueadoresTNT , Bloq del Calcio

Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía

Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva

Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST

REPERFUSIÓN

supradesn ST

ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones

HOSPITALIZACIÓN

Angor de Reposo

40

Indicación de terapia de reperfusión

• Angor de Reposo Prolongado ( 20 minutos )

( NO cede a Nitritos )

• Supradesnivel S - T de mas de 1mm en 2 o mas derivacionescontiguas o presencia de Bloqueo de rama

Con menos de 12 Hrs. de evolución o Persistencia del dolor


21

41

Infarto AnteriorAscenso S-T V2-V3-V4-V5

42

Infarto InferiorAscenso S-T D2-D3 – Avf, infradesnivel S-T Avl , D1, V2 y V3


22

43

Infarto Inferior Supradesnivel S-T D2-D3-AVF e infradesnivel S-T D1, AVL , V1-V2-V3-V4

44

Contra - indicaciones Trombolísis

Absolutas

1. Hemorragia o Tumor Cerebral

2. AVE isquémico en el año previo

3. Hemorragia Digestiva activa

4. Sospecha de Disección Aórtica

Relativas

1. HTA no controlada (mayor 180/110)2. Historia de patología cerebro-vascular3. Uso TAC oral con INR mayor 2.04. Embarazo5. Ulcera péptica activa6. Trauma reciente 2-4 sem, ( TEC)7. RCP de más de 10 minutos8. Punción de vasos no compresibles9. Hemorragia digestiva 2-4 sem previas10. HTA severa previa


23

45ISIS - 2 Lancet 1988 ; 2 : 349 - 360

ISIS - 2 Aspirina, SK, ambos o ninguno

17.187 pacientes randomizados

(35 dias)

46

CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: TROMBOLISIS

• DESCENSO DEL DOLOR MAYOR AL 50% EN 90’

• DESCENSO S - T MAYOR AL 50% A LOS 90´

• PRESENCIA DE ONDA T NEGATIVA EN 24 HRS.

• ALZA ENZIMÁTICA PRECOZ ( CK ), EN MENOS 12 HRS

CLÍNICOS :

ANGIOGRÁFICO :

• FLUJO TIMI 3 A LOS 90’


24

47

Evolución Eléctrica de Trombolisis exitosa

Ingreso

60 minutos

90 minutos

48

Dolor S - T

Peak CK Inversión T

Criterios de Reperfusión

Grupo GEMI. Am Heart J 1999; 138 : 533 - 539


25

49

Complicaciones Trombolisis

• Hemorragias - Menores : No requieren transfusión No comprometen la vida

(equimosis, hematomas, mucosas, epistaxis, gingivorragía, sitios de punción )

- Mayores : Requieren transfusión, y Comprometen la vida

( hemorragia digestiva, intracerebral )

• No Hemorrágicas Hipotensión, nauseas y vómitos Alergias (SK)

50

PTCA


26

51

PTCA

52

Angioplastia Primaria

• Mas rápida reperfusión

• Mayor tasa de permeabilidad

• Mayor tasa flujo TIMI 3

• Menor Mortalidad

• Poca disponibilidad

• Equipo de salud entrenado

( médico, tecnólogo, enfermera, paramed.)

• Infraestructura adecuada


27

53

1,0

3,74,0

6,4

14,1

0

5

10

15

20

25

60 61-75 76-90 91

Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

P=0.00

1

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importancia Tiempo Puerta -Balón:Mortalidad a 30 días GUSTO-IIb Trials

Mo

rtality

(%

)

>< PTCA not

performed

54

Permeabilidad y Modo de Reperfusión

0

20

40

60

80

100

0 30 45 60 75 90 120 150

Pa

ten

cy

Ra

te (

%)

Fibrinolysis

PTCA at 75minutes

PTCA at 120minutes

Time (minutes)

90-minute

patency

!

EDarrival

!

Drug

administration

Adapted from Gibson CM. Ann Intern Med. 1999;130:841-847.


28

55

Sindrome Coronario Agudo

Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada

ASA , B-BloqueadoresTNT ,

Estatinas - IECA

Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía

Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva

Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST

REPERFUSIÓN

supradesn ST

ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones

HOSPITALIZACIÓN

Angor de Reposo

Aspirina 100 mBbloqueadores• Propranolol• Atenolol• Metoprolol• Carvedilol

NitritosEstatinas

56

Manejo del Síndrome Coronario Agudo sin ascenso ST


ECG sin ascenso ST

Normal Onda T (-) Infradesnivel ST

Hospitalizar Condición Hemodinámica

Estratificar RiesgoAAS, TNT, ß-B

Estatinas

ANTICOAGULACIÓN


29

57

Manejo del Paciente con Angor de reposo yelevación ST o nuevo Bloqueo de rama

Elevación ST o nuevo

bloqueo de rama

Inicio TROMBOLISISAntes de 30 minutos

Angioplastia Primaria

antes de 90± 30 minutos

Marcadores daño Miocardico

U Coronaria

Hospitalización

Aspirina Nitroglicerina Beta- Bloqueo

Contraindicación de Trombolisis

Se prefiere la Angioplastía:1. Infarto anterior extenso2. Infarto inferior +VD3. Hipotensión4. Killip 2 o mayor5. Contraindicación Trombolísis6. Alergia SK

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