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8/19/2019 Salud Public a 3
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Gerencia Regional de
Salud Lambayeque
ANALISIS DE LA SITUACION
DE SALUD
Magister Oscar Reluz Salazar
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LA SALUD
•Salud: Resultante de la interacción de
múltiples factores sociales, económicos,
políticos, culturales, biológicos, psicológicos y
ambientales.
•La forma en que interactúan determinan
finalmente el estado de salud que es
susceptible de medirse.
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SALUD
• Definición de Salud OMS: “Es el estado de completo bienestar físico,mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”
• Esta concepción de lo que es salud ha conllevado a comprender que elestado de salud se ve influido de manera poderosa, por la educación,ingresos , alimentación, habitación, agua, servicios sanitarios entreotras, además del cuidado propio de la salud.
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SITUACIÓN DE SALUD
•Es la resultante de las acciones ejecutadas portodos los actores sociales, con el propósito deproporcionar las mejores opciones, es decir lasmás saludables a todos los ciudadanos, paraque desarrollen individual y colectivamentesus potencialidades, en aras de alcanzar elmáximo bienestar comunitario.
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Gerencia Regional de
Salud Lambayeque
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Gerencia Regional de
Salud Lambayeque
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La transformación del contexto:La Globalización
dos tendencias fundamentales de la globalización:
democratización y descentralización del poder, lainformación, la tecnología y el conocimiento
con profundas implicaciones de orden político, económico y
social;
y mayor demanda por la construcción de ciudadanía, la
participación social y el empoderamiento de la comunidad.
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El Análisis de Situación de Salud (ASIS) puedeentenderse como un concepto plural que defineprocesos analíticos y sintéticos, desarrollados paracaracterizar, medir y explicar el perfil de la salud –enfermedad de una población, incluyendo losdaños y problemas de salud, así como susdeterminantes, sean estos competencia del sector salud o de otros sectores, y, la respuesta social a
estos problemas de salud.
CONCEPTO DE ASIS
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ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD
• Los ASIS se basan en el estudio de la interacción de lascondiciones de vida y los procesos de salud/enfermedad de unapoblación en una unidad geográfico -política.
CONDICIONES DE VIDA
• Las condiciones de vida expresan la forma como se articula la
población en el proceso general reproductivo del conjunto de la
sociedad, tienen un carácter dinámico, pueden mejorarse o
deteriorarse por efectos de cambios en los procesos naturales y
sociales que caracterizan a la sociedad, o bien por respuestas
compensatorias que desarrollan los individuos y los grupos
sociales.
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Subsistema Psico - Biológico
Subsistema Servicios de Salud
Subsistema Ecológico
Subsistema Socio -
Económico
Subsistema Político
ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD
(Enfoque Sistémico)
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¿Cuáles son los propósitos de
ASIS?• Contribuir con la información que el componente técnicorequiere para los procesos de conducción, gerencia y toma dedecisiones en salud .
• La definición de necesidades, prioridades y políticas en salud yla evaluación de su pertinencia.
• La formulación de estrategias de promoción, prevención ycontrol de daños a la salud y la evaluación de su pertinencia ycumplimiento.
• La construcción de escenarios prospectivos de salud.
Es decir, los ASIS sirven para la negociación política, laconducción institucional, la movilización de recursos y ladiseminación de información en salud
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OBJETIVOS DEL ASIS
Generales• Determinar los principales necesidades yproblemas de salud de la población.
• Homogenizar poblaciones según sus condiciones de vida, mediantecriterios de estratificación.
• Identificar las brechas sanitarias entre los diferentes estratospoblacionales y explicar los factores determinantes.
Específicos• Jerarquizar y priorizar problemas de salud de la población.
• Contribuir al diseño de las estrategias mas costo efectivas de acuerdoa los diferentes escenarios epidemiológicos, así como a ladeterminación de las actividades de salud que permitan la reducción delas brechas sanitarias.
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La meta principal de los ASIS escontribuir a la toma racional dedecisiones para la satisfacción de las
necesidades de salud de la poblacióncon un máximo de equidad, eficienciay participación social.
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¿Cuáles son los diferentes tipos deASIS?
•Análisis de tendencias: tienen como propósitoidentificar y determinar las condiciones decambios en los procesos de salud-enfermedad de
una población, usualmente de mediano y largoplazo.•Análisis de coyuntura: responden a un contexto ysituaciones definidas de corto plazo que permitenorientar cursos de acción dependiendo de
condiciones de viabilidad y factibilidad de lacoyuntura política existente.
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EL ASIS COMO PROCESO
Este planteamiento del ASIS-Proceso (o proceso deASIS) trasciende el de ASIS-Producto, que es el quemás se ha extendido hasta ahora, e involucra no sólo elproducto (ya hoy reconocido) ASIS anual de cadaDirección de Salud (DISA) o del país, sino también: La dinámica de obtención del mismo La instalación y uso sostenido de las Salas de Situación de Salud La integración de información en un sistema de manejo estandarizado La producción de informes específicos Una serie de elementos articulados, mediante un Sistema de
Inteligencia Sanitaria.
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IDENTIFICACION DE COMPONENTES E INDICADORES
IDENTIFICACION DE FUENTES DE DATOS
RECOLECCION DE DATOS
PROCESAMIENTO DE DATOS
ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION
IDENTIFICACION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS
IDENTIFICACION DE INEQUIDADES
PLAN LOCAL DE SALUD
PASOS PARA LA ELABORACION Y APLICACIÓN DELASIS
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ASIS y el ciclo de la información
DatoDato
InformaciónInformación
ConocimientoConocimiento
DecisiónDecisión
AcciónAcciónAcción
RealidadRealidad
ASISASIS
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FACTORES CONDICIONANTES DESALUD
OB JETI
V O
Identificar el nivel de vida
de la poblacióndel ámbito local,
regional o nacional.
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En relación con la localidad o región a estudiar
Describir y Analizar :1. El entorno geográfico.
2. La dinámica poblacional.
3. El perfil social y económico.
4. El perfil educacional.
5. Las características generales de la población.
6. Establecer los riesgos poblacionales en función del
análisis demográfico y socioeconómico.
OBJETIVOS
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DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DELENTORNO GEOGRÁFICO DE LA REGIÓN
VARIABLE INDICADOR FUENTE DEINFORMACIÓN
Superficie Territorial Extensión Geográfica INEI
Uicación Ubicación Geográfica INEI
Urbanidad/Ruralidad Porcentaje de PoblaciónUrbana y Rural
INEI
Clima Estaciones / T° / Nivel deLluvias / Humedad
INEI
Topografía Accidentes GeográficosZonas de Desastre
INEI
Medios de Comunicación Via Aérea, TerrestreFluvial
INEI
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
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DESCRIPCIÓN Y ANÁLISISDE LA DINÁMICA POBLACIONAL
VARIABLE INDICADOR FUENTE DEINFORMACIÓN
PoblaciónDensidad Poblacional
Población TotalHabitante x Km2
INEI
Crecimiento Poblacional
Sexo
Tasa de Crecimiento Inte.
Pob. X Sexo / Índice Mas.
INEI
Grupos de Edad % sobre total de c/ grupo<1,1-4,5-14,15-49,50-64
INEI - MINSA
Grupos Especiales %MEF, %Gest.,%Adoles. INEI - MINSA
Natalidad / Fecundidad
Mortalidad
Tasa Bruta Natalidad,
TasaGlobal Fecun.,Tasa MG
INEI - MINSA
Migración (Interna yExterna)
Tasa Neta de Migración INEI
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
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DINAMICA POBLACIONAL
INDICADOR VARIABLES FORMULATasa de Natalidad • N° de Nacimientos
• Población TotalN° de nacimientos---------------------- x 100Población Total
Tasa de Mortalidad
General
• N° de Muertes Totales
• Población total
N° Muertes Totales
------------------------ x 100,000Población Total
Tasa de MigraciónNeta
• N° de personas quehan emigrado fuera dela zona
• N° de personas quehan inmigrado a lazona• Población Total
N° emigrantes - N° inmigrantes-------------------------------------- x 1,000Población Total
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DESCRIPCIÓN Y ANÁLISISDEL PERFIL EDUCACIONAL
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INDICADORFUENTE DE
INFORMACIÓN
Alfabetismo Tasa de Analfabetismo
General y por Sexo
INEI – MIN.EDU.
USES
Escolaridad Años Promedio Escolaridad deMujer y Varon. Tasa Deserción
INEI – MIN. EDU.USES
Instrucción % Pob. Con Educación Primaria,
Secundaria, Superior
INEI – MIN.EDU.
USES
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PERFIL EDUCACIONAL
INDICADOR VARIABLES FORMULA
Tasa de Analfabetismo
• N° de Personas mayoresde 15 años que saben leer • N° Total de personasmayores de 15 años
N° de personas > 15años que leen----------------------------------------- x 100N° de personas > de 15 años
Años promedio deEscolaridad de lamujer
• Sumatoria de N° de añosde asistencia a escuela detodas las mujeres > 15años• N° Mujeres > de 15 años
Sumatoria años de escolaridad demujeres < 15 años--------------------------------------- x100,000N° mujeres de 15 años
Porcentaje dePoblación conEducaciónSuperior
• N° de personas < de 15años que tienen educaciónsuperior • N° de personas > de 15años
N° personas > 15 años con edu. Sup.-------------------------------------- x 1,000N° de personas > 15 años
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DESCRIPCIÓN Y ANÁLISISDEL PERFIL SOCIO ECONÓMICO
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INDICADORFUENTE DE
INFORMACIÓN
Etnia Listado de GruposEtnicos y/o Comunidades
INEI – Gbo. Reg.
Trabajo Población por CategoríaOcupacional
INEI – Min. Trabajo
Acceso a Servicios % Hogares con AguaPotable, DesagueElectricidad, Eliminación
de Residuos Sólidos
INEI – Gob. Reg.ENAHO - Censos
Pobreza Hogares en Situación dePobreza y PobrezaExtrema
ENDES – ENAHO -Censos
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PERFIL DE SALUD
OB
JETI
V O
Determinar los principales
indicadores de salud de lapoblación en cada una de
las zonas o localidadesde la región.
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Alcances Analíticos del Objetivo
Describir y Analizar:
1. La morbilidad de la localidad o región.
2. La mortalidad de la localidad o región.
EQUIPAMIENTO SOCIALOB JETI
V O
Determinar lapotencialidad
del equipamiento social enel ámbito de la localidad o
región de estudio.
ALCANCES ANALÍTICOS DELOBJETIVO
IDENTIFICAR: LA DISPONIBILIDAD DERECURSOS SOCIALES
DE OTRAS INSTITUCIONESPÚBLICAS Y PRIVADAS DEL
ÁMBITO LOCAL YREGIONAL.
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AREA CAPACIDAD
INSTALADA
FUENTE DE
INFORMACIÓNInfraestructuraEducativa
Inf. Educ. Superior Inf. Edu. Escolar
INEI / Min. Educ.Univer. / Ins. Tec.
Infraestructura Vial yComunicacional
Carreteras y Medios deTransporteMedios Locales de
Comunicación
INEI / Min. Trans.Gbos. Locales
InfraestructuraInstitucional
Instituciones PúblicasInstituciones Privadas
INEI / Gbo. Reg. yLocal
Infraestructura Sanitaria MINSA / ESSALUDFFPP / Privado
INEI / DISA / GerenciaRegional / Cli./ Sanidad
RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA
Identifica el potencial de la región en cuanto a la disponibilidad de
recursos, a través de organizaciones e instituciones presentes en la
zona, de carácter privado y público y en diferentes áreas de trabajo
como: salud, educación, transportes, comunicaciones, etc.
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EQUIPAMIENTO DE LOS SERVICIOSDE SALUD
OB JETI
V
O
Determinar las característicasde la oferta y la demanda de los
servicios de salud del MINSA en cada una de las zonas olocalidades de la región a
estudiar.
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INSTITUCIÓNCAPACIDADINSTALADA
FUENTE DEINFORMACIÓN
MINSA Hospitales / CS / PS DISA
ESSALUD Hospitales / CM / PS Gerencia Regional
FFAA Y POLICIALES Hospital, PoliclínicoP.S.
Sanidad Policial
SECTOR PRIVADO Clínicas, CentrosMédicos Parroquiales yMunicipales
Instituciones Privadas
ONGs Consultorios, C.M. Gbo. Local
MEDICINATRADICIONAL
Promotor, Partera,Huesero
Comunidad
INFRAESTRUCTURA SANITARIA
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ASIS: Herramienta para la gestión en salud
Análisis de Situación de SaludI
Definición de EscenariosII
Determinación de PrioridadesIII
Definición de Intervenciones yEstrategiasIV
Acuerdos de GestiónV
Evaluación: Auditoria Técnica yRendición de cuentas
VI
Aspectos Sociales yEconómicos
SituaciónSalud - Enfermedad
Respuesta Social
Modificadores Regionales/Locales
Medición por IndicadoresEpidemiológicosPolíticas Públicas y Gobierno
Racionalidad Económica:Costos y eficienciaRacionalidad Epidemiológica:efectividad
Racionalidad Gerencial:Factibilidad y viabilidadMINSA - DISAsDISAs - Redes
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El Análisis de Situación de Salud en el PERU 1)
• El Análisis de Situación de Salud puede ser definido como una herramienta para elGobierno en Salud, en todos los niveles del sistema de salud.
• Permite la identificación de los principales problemas de salud de una población, ysirve
• de base al planeamiento estratégico en Salud.
• La ley el Ministerio de Salud 27657 en su articulo 27encarga a la Oficina Ejecutiva deAnálisis de Situación de Salud en la Oficina General de Epidemiología los siguientesobjetivos funcionales:
• Elaborar y difundir la información del Análisis de Situación de Salud del Perú y de susregiones.
• Proponer las normas para lograr la sistematización y desarrollo del análisis de situación desalud a nivel nacional y regional por las Direcciones Regionales de Salud.
• Asesorar en la propuesta de determinación de las prioridades sanitarias.
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Quiénes y cómo deberían participar enel ASIS local?
Es importante reconocer a los actores socialescomo participantes activos en la elaboración del
ASIS local Los trabajadores y autoridades de salud deben
tener contacto con aquellas personas o
instituciones que ejercen algún tipo de autoridad oinfluencia sobre la población Ello permitirá que el trabajo se realice en manera
integral posibilitando la identificación de losdiferentes actores sociales dentro de la localidad; y
potenciales aliados en la superación de la situaciónencontrada
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Quiénes y cómo deberían participar enel ASIS local?
• Luego de indentificados los actores sociales que existen en lalocalidad, resulta conveniente agruparlos según su afinidadfuncional y su importancia.
• Instituciones de salud: (posta del MINSA y el consultorio a cargo de unaONG).
• Organizaciones locales: (Club de madres, asociación de agricultores, la
casa cuna)• Instituciones de educación: (escuela primaria y la secundaria )• Instituciones del estado: (municipalidad, albergue de niños, la
comisaria)• Instituciones religiosas:(iglesia católica, evangélica o de otra
denominación).
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Quiénes y cómo deberían participar en elASIS local?
• Los actores sociales relevantes casi siempre brindaninformación cualitativa y esto permite hacer el ASISmás completo por que no sólo se quedara enidentificar y cuantificar la magnitud de los problemas
sino también encontrar las posibles explicaciones delos mismas.
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Usos del ASIS
Identificación de Necesidades y Problemasde SaludDeterminación de Prioridades de SaludFormulación de estrategias de intervención
Evaluación de las acciones de saludConstrucción de escenarios prospectivos desalud/enfermedadDefinición de Políticas en Salud
Conducción, Gestión y Planificación en salud
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Partes o Componentes del ASIS
• Análisis de Factores Condicionantes (Geopoblacional y Socio Económicos).
• Análisis del proceso salud-enfermedad (morbilidad y Mortalidad).
• Análisis de la respuesta social con énfasis en los servicios de salud).
• Integración de los componentes del ASIS.
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SocioDemográfico
Perfil
de Salud
Sistema
de Salud
VIGILANCIA DELA SALUD
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Tamaño y
crecimiento
Estructura poredad y sexo
Distribución
espacial
Estructura
y funciónfamiliar
Estructura y
función socialMigración
SocioDemográfico
Vigilancia de la Salud
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Sistemade Salud
Serviciosde Salud
Serviciosextra-sectoriales
PolíticasRecursos
Vigilancia de la Salud
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Inequidadesen Salud
Factoresde Riesgo
Calidad de VidaRelacionada con
la Salud
Perfilde Salud
Pérdidas dela Salud
Vigilancia de la Salud
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CAPITULO 1: CONDICIONANTES Y DETERMINANTES DE LA SITUACIÓN DE SALUD
1.1. Características geográficas1.1.1. Superficie territorial: características, área1.1.2. Altitud, latitud1.1.3. Temperatura y humedad1.1.4. Climas y estacionalidad
1.2. Características demográficas1.2.1. Tamaño poblacional, densidad poblacional1.2.1. Estructura poblacional
- Distribución por grupos de edad y sexo- Distribución por sectores o localidades- Pirámide poblacional
1.2.2. Dinámica poblacional- Mortalidad y emigración- Natalidad y inmigración
1.3. Características Sociales y Económicas1.3.1. Niveles de pobreza1.3.2. Dependencia económica1.3.3. Dinámica económica, áreas productivas e ingreso percápita1.3.4. Características culturales y religiosas
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CAPITULO 2: ANÁLISIS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
2.1. Análisis de la estructura de la Mortalidad2.1.1. Causas de muerte en población general y según sexo2.1.2. Mortalidad según estratos de pobreza2.1.3. Mortalidad en la niñez (0 a 4 años)2.1.4. Mortalidad en la población escolar primaria (5 a 9 años)2.1.5. Mortalidad el la adolescencia (10 a 14 y 15 a 19 años)2.1.6. Mortalidad en la población adulta (20 a 59 años)
2.1.7. Mortalidad en el adulto mayor (60 años y más)2.1.8. Mortalidad según Años Potenciales de Vida Perdidos
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CAPITULO 2: ANÁLISIS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
2.2. Análisis de la estructura de la Morbilidad2.2.1. Morbilidad expresada como demanda en el Ministerio de Salud2.2.2. Enfermedades bajo vigilancia epidemiológica2.2.3. Tuberculosis2.2.4. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) – VIH/SIDA2.2.5. Rabia y otras Zoonosis2.2.6. Enfermedades transmisibles de interés regional
2.2.7. Infección Respiratoria Aguda2.2.8. Enfermedades transmitidas por agua y alimentos2.2.9. Enfermedades No Transmisibles2.2.10. Enfermedades Nutricionales2.2.11. Violencia
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CAPITULO 2: ANÁLISIS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
2.3. Situación de salud de ciertos grupos vulnerables2.3.1. La salud de los trabajadores
2.3.2. La salud de los discapacitados
2.3.3. La salud de las poblaciones dispersas
2.3.4. La salud de los indígenas
2.3.5. La salud del adolescente
2.3.6. La salud de la mujer y el problema de la mortalidad materna2.3.7. La población privada de libertad
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CAPITULO 3: RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD
3.1. Reforma del sector Salud3.2. Focalización del gasto público en salud3.3. Recursos del Sector Salud (Características de la Oferta)
3.3.1. Infraestructura sanitaria (Pública y No Pública)3.3.2. Niveles de atención (categorización - acreditación)3.3.3. Accesibilidad3.3.4. Calidad
3.4. Características de la demanda de salud3.4.1. Percepción de enfermedad y demanda de
atención según ámbito,3.4.2. Extensión de uso
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INDICADORES BÁSICOS DEL ASIS
DEMOGRAFICOS1. Distribución de la población por edad y sexo
2. Población por Estado Civil
3. Tasa bruta de natalidad
4. Tasa de mortalidad general
EMPLEO
5. Ingreso promedio de los hogares
6. Tasa de desocupación7. % Hogares pobres e indigentes
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INDICADORES BÁSICOS DEL ASIS
SALUD
8. Tasa de mortalidad infantil9. Mortalidad materna10. Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años11. Tasa de defunciones por EDA en menores de 5 años12. Tasa de defunciones por IRA en menores de 5 años13. Tasa de prevalencia de EDA14. Tasa de prevalencia de IRA15. Control prenatal
16. Atención al parto por personal capacitado17. Atención al parto por personal comunitario18. Cobertura de TT a MEF y embarazadas19. Control al niño sano menor de 1 año20. Control al niño sano de 1 a 5 año21. Cobertura con vacuna BCG22. Cobertura con vacuna DPT23. Cobertura con vacuna Antipoliomielítica24. Cobertura con vacuna Antisarampionosa25. Tasa de uso de Sales de Rehidratación Oral
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INDICADORES BÁSICOS DEL ASIS
LACTANCIA MATERNA26. Exclusiva a los 4 y 6 meses
27. Continuada a los 12 y 24 meses
NUTRICIÓN
28. Porcentaje de desnutrición en niños menores de 5 años29. Porcentaje de niños con Bajo Peso al nacer
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INDICADORES BÁSICOS DEL ASIS
SANEAMIENTO AMBIENTAL
30. Porcentaje de viviendas con hacinamiento
31. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua segura
32. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua servidas
33. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de servicios higiénicos
34. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de energía eléctrica
35. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de recolección de basura
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INDICADORES BÁSICOS DEL ASIS
EDUCACION
36. Población por nivel de instrucción
37. Años promedio de escolaridad
38. Tasa de Analfabetismo
39. Tasa de Escolarización Inicial
40. Tasa Neta de Escolarización Primaria
41. Tasa Neta de Escolarización Media
DESARROLLO INFANTIL
42. Población de menores de 6 años atendidos por un Centro de Cuidado Diario
43. Menores de 6 años atendidos por un Centro de Cuidado Diario que tengan incapacidad auditiva y /o visual
44. Nivel de Desarrollo General de menores de 6 años atendidos por un Centro de Cuidado Diario
45. Nivel de Desarrollo General de menores de 6 años a nivel comunitario y no atendidos por un Centro de
Cuidado Diario
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
46. Porcentaje de Mujeres Jefes de Hogar
47. Número de Organizaciones por tipo
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Indicadores del Estado de Salud y Algunos desus Determinantes
Determinantes Ambientales
• Indicadores incluyen: población con acceso a servicios como aguapotable, alcantarillado o eliminación de excretas, niveles de
mercurio en agua, % de análisis de agua aceptables.
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Determinantes Sociales
1. Indicadores demográficos
• Población por edad y sexo, tasa cruda de natalidad, tasa de
fertilidad, población urbana, esperanza de vida al nacer.2. Indicadores socioeconómicos
• Población alfabeta (15+ años), crecimiento medio anual delPIB, disponibilidad de calorías, razón de ingreso 20%
superior/20% inferior
Indicadores del Estado de Salud y Algunos
de sus Determinantes
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3. Determinantes de comportamiento
• Indicadores incluyen: Proporción de fumadores regulares, uso de contraceptivos.
4. Determinantes relacionados con el Sistema de Salud
• Indicadores incluyen: Recursos humanos por 10.000 hab., cobertura de
inmunización en niños menores de 1 año, % partos atendidos por personalcapacitado
Indicadores del Estado de Salud y Algunos
de sus Determinantes
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5. Indicadores del Estado de Salud
Salud percibida
• Satisfacción: Proporción de la población de 15 años o
más que refiere no estar satisfecha con su vidasocial.
• Calidad de Vida: Proporción de la población que refieretener salud razonablemente buena o pobre.
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5. Indicadores del Estado de Salud
Salud objetiva
Mortalidad Mortalidad materna, mortalidad infantil, defunciones registradas por homicidio, tasas
de mortalidad por enfermedades transmisibles.
Morbilidad Incidencia de sarampión, casos confirmados de dengue, tasa de incidencia anual de
SIDA, incidencia de cáncer.
Discapacidad Prevalencia de diferentes tipos de discapacidad en una población dada, Número medio
de días de escuela, trabajo, trabajo de hogar y otros roles sociales perdidos por año enuna población definida
Indicadores del Estado de Salud y Algunosde sus Determinantes